Trị liệu tâm lý trẻ em và thiếu niên

TRỊ LIỆU TÂM LÝ TRẺ EM VÀ THIẾU NIÊN BS. NGUYỄN MINH TIẾN PHẦN 1 : TRỊ LIỆU CÁ NHÂN LỊCH SỬ Việc thực hành trị liệu tâm lý cho trẻ em bắt nguồn từ nhiều lý thuyết khác nhau. Cho đến đầu thập niên 1970, các lý thuyết phân tâm học (psychoanalysis) và tâm động học (psychodynamic) vẫn là nền tảng cho việc trị liệu tâm lý trẻ em ở các bệnh viện và phòng khám. Liệu pháp Roger lấy đứa trẻ làm trọng tâm (child-centered therapy) được áp dụng chủ yếu bởi các nhà tâm lý học đường (school psychologist). Việc tham vấn và trị liệu tâm lý cho trẻ em chịu ảnh hưởng bởi các trường phái phân tâm học, với sự tham gia của “bộ ba” gồm bác sĩ tâm thần, nhà tâm lý và nhân viên xã hội, nhấn mạnh vào trò chơi trị liệu (play therapy), làm việc với phụ huynh và tham vấn giáo dục trong thời gian lâu dài, và các liệu pháp dành cho người lớn thường được cải biên rất ít khi áp dụng cho trẻ em. Hiện nay, nhiều lý thuyết và kỹ thuật trị liệu sẵn có cho phép điều trị được một số lượng lớn các trường hợp tâm bệnh ở trẻ em. Do ảnh hưởng của tâm thần học cộng đồng (community psychiatry) nên có sự nhấn mạnh vào việc chăm sóc đứa trẻ bị rối nhiễu trên cơ sở ngoại trú, thời gian trị liệu ngắn hơn, cùng những biện pháp can thiệp định hướng theo vấn đề (problem-oriented intervention), quan tâm nhiều hơn đến các yếu tố gây stress từ môi trường sống, quan hệ gia đình và các xung đột hữu thức (conscous conflict), nhấn mạnh hơn đến mối quan hệ giữa đứa trẻ và nhà trị liệu. KHÁC BIỆT GIỮA TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN Có những nguyên tắc chung cho trị liệu tâm lý ở trẻ em và người lớn, nhưng biện pháp cần được cải biên cho phù hợp với việc áp dụng ở trẻ em. Trước tiên, đứa trẻ hiếm khi trực tiếp đòi hỏi việc trị liệu, mà thường là do cha mẹ đưa trẻ đến nhà trị liệu. Việc tr liệu vừa phải giải quyết những yêu cầu của phụ huynh, vừa phải thiết lập mối quan hệ trị liệu với đứa trẻ. Kế đến, phụ huynh của trẻ cũng phải tham gia vào quá trình trị liệu. Phụ huynh phải bảo đảm việc thay đổi mô trường sống của đứa trẻ để tạo điều kiện tốt cho sự thay đổi hành vi nơi đứa trẻ. Dù rằng trẻ được xem là “ngườ bệnh” nhưng nhà trị liệu phải xem cả đứa trẻ và phụ huynh của trẻ như những đối tượng cần được trị liệu. Sau cùng, nhà trị liệu tâm lý cho trẻ em cần phải năng động hơn. Nhà trị liệu cần gắn bó trực tiếp hơn với đứa trẻ, cần bắt đầu bằng những chủ đề “bên ngoài” mối quan hệ giữa đứa trẻ và nhà trị liệu, cả hai cùng nói chuyện và chọn lựa trò chơi, và trong vài trường hợp, có thể hạn chế những hành vi không thích đáng. NHỮNG MỤC ĐÍCH CỦA TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM Mục đích của trị liệu tâm lý phụ thuộc vào mô hình trị liệu, nhà trị liệu, bản thân đứa trẻ và gia đình của trẻ. Một mục đích cơ bản của hầu hết mô hình trị liệu là nhằm làm giảm sự đau khổ của trẻ và tạo điều kiện cho sự hồ phục; nói chung là làm giảm các triệu chứng của rối nhiễu tâm lý ở trẻ. Những mục đích khác gồm: tạo điều kiện cho trẻ phát triển một cách bình thường, giúp trẻ học được những kỹ năng thích nghi và đương đầu với các vấn đề cảm xúc và các vấn đề trong giao tiếp với người khác, củng cố những thành quả trị liệu và duy trì chúng sau khi trị liệu. Những mục đích lâu dài và những mục tiêu ngắn hạn phải được cụ thể hóa trong từng trường hợp, xem xét phạm vi và mức độ nghiêm trọng của từng vấn đề, cùng khả năng của đứa trẻ, gia đình, cộng đồng và của nhà trị liệu Để đạt đến sự thay đổi hành vi tối ưu cần kết hợp nhiều phương pháp trị liệu khác nhau. Nhà trị liệu càng có nhiều kỹ năng, kinh nghiệm và linh động trong làm việc với trẻ, thì kết quả trị liệu càng cao. CHƠI Chơi là một thành phần không thể thiếu trong hầu hết các liệu pháp tâm lý ở trẻ em. Chơi giúp tạo nên một mô trường tự nhiên mà qua đó những suy nghĩ, cảm giác, những mối mâu thuẫn và nỗi sợ hãi bị dồn nén của đứa trẻ có thể được giải bày. Nhà trị liệu có thể dùng môi trường vui chơi của trẻ để áp dụng các chủ đề của việc trị liệu, biết được những tình huống gây ra sự rối nhiễu của đứa trẻ, hiểu được cách thức suy nghĩ, cảm giác và ứng xử của đứa trẻ trong những tình huống đó. Chơi cũng giúp bản thân đứa trẻ hiểu được những suy nghĩ, cảm giác và hành vi ứng xử của chính mình trong từng tình huống nhất định. Qua chơi, trẻ cũng sẽ phát triển được các kỹ năng ứng xử trong những tình huống đó. CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦN THIẾT Trị liệu tâm lý cho người lớn đơn giản chỉ cần một văn phòng làm việc với bàn, ghế, chiếc ghế dài (sofa), cùng sự bảo đảm bí mật cho thân chủ. Trong trị liệu tâm lý cho trẻ em đòi hỏi phương tiện trang bị nhiều hơn. Một phòng trò chơi trị liệu điển hình phải có đủ những đồ chơi, trò chơi, con rối, cùng các vật liệu để trẻ có thể thao tác bằng tay như đất sét, bột nặn, bút chì, giấy vẽ, bút màu, và đặc biệt là những “ngôi nhà búp bê” (dol house). Cũng cần có những hộp đựng cát, vật dụng để chơi với nước như thau, chậu, bình, lọ... và màu vẽ mà trẻ có thể dùng các ngón tay nhúng vào để vẽ tự do. Nhà trị liệu áp dụng phương pháp không hướng dẫn (nondirective approach), hạn chế hoặc tránh việc “diễn giải” trò chơi cho đứa trẻ và thường đưa ra rất nhiều loại đồ chơi khác nhau. Điều cần nhớ là chơi quan trọng hơn công việc trị liệu; hay nói cách khác: Chơi là phương pháp trị liệu cho trẻ em. Một số trường hợp trị liệu theo kiểu phân tâm học cũng bố trí phòng chơi sao cho đứa trẻ có thể giải bày những huyễn tưởng (fantasy). Một số đồ chơi khác có thể thêm vào như những búp bê có hình những giống dân khác nhau, vai trò khác nhau (cảnh sát, bác sĩ, người lính...), những con thú, con rối... Phòng chơi cần tạo cho trẻ có cảm giác riêng tư, an toàn, và trẻ được tự do sáng tạo trong việc sử dụng những vật liệu chơi để giao tiếp với nhà trị liệu. QUAN HỆ VỚI NHÀ TRỊ LIỆU Hiện tượng chuyển di (transference) và vai trò của nó trong trị liệu tâm lý trẻ em khác biệt rất nhiều so với ngườ lớn. Đây là một khái niệm trong phân tâm học và liệu pháp tâm động học (dynamic psychotherapy), hiện vẫn được xem xét đến trong tất cả các liệu pháp tâm lý cho trẻ em. Theo lý thuyết học tập (learning theory), cách thức đáp ứng và kỳ vọng của một đứa trẻ có thể được đoán biết từ những lời nói và hành vi ứng xử của trẻ đối với cha mẹ của trẻ. Các phản ứng chuyển di ở trẻ em không mạnh như ở người lớn do sự hiện diện thường xuyên của cha mẹ trẻ. NHỮNG ĐÒI HỎI Ở NHÀ TRỊ LIỆU Nhà trị liệu cần phải năng động để xử lý vô số yếu tố và giả thuyết trong khi tiến hành các buổi trị liệu. Trong tr liệu tâm lý trẻ em, nhà trị liệu cần phải hết sức nhẫn nại, chịu đựng, vì trẻ em thường xuyên không ở yên một chỗ, mà hay di chuyển và hoạt động. Không cần thiết giữ “khoảng cách” giữa nhà trị liệu và trẻ. Trẻ cũng thường biểu hiện những hành vi bất chợt và không tự chủ để giải tỏa những nỗi lo âu và sợ hãi không nói thành lời Những tình huống như vậy đòi hỏi nhà trị liệu phải hết sức trầm tĩnh và tỉnh táo. Ngoài ra, nhà trị liệu tâm lý cũng phải thường xuyên duy trì mối giao tiếp với phụ huynh, trường học của trẻ và các cơ quan chăm sóc trẻ em khác để cùng phối hợp trị liệu. CÁC MỨC ĐỘ PHÁT TRIỂN Trẻ em có tiềm năng phát triển theo những chiều hướng khác nhau, với những khả năng và nhu cầu tùy theo giai đoạn phát triển của lứa tuổi. Mức độ phát triển của đứa trẻ đóng một vai trò rất quan trọng trong việc xác định những nhu cầu của việc trị liệu. Trẻ em thường có khuynh hướng phóng chiếu ra bên ngoài những xung đột nội tâm và thường tìm kiếm những giải pháp đơn giản để giải quyết các vấn đề của bản thân. Trẻ thường bị hạn chế khả năng “tự quan sát” chính mình. Vì thế, kỹ thuật trị liệu cũng cần được điều chỉnh cho phù hợp với giai đoạn phát triển về nhận thức, cảm xúc, tâm lý-xã hội của từng đứa trẻ. MỤC ĐÍCH TRỊ LIỆU Trị liệu tâm lý cá nhân ở trẻ em chủ yếu nhằm “tập luyện” (habilitation) hơn là để “phục hồi” (rehabilitation). Việc trị liệu nhằm tạo điều kiện giúp trẻ phát triển bình thường, đặc biệt là phát triển tính tò mò về bản thân mình và thế giới xung quanh; giúp trẻ phát triển những hành vi thích nghi, và tạo môi trường tốt cho sự trưởng thành của trẻ. TRỊ LIỆU Việc hoạch định kế hoạch trị liệu bắt đầu ngay từ khi tiếp xúc lần đầu tiên với trẻ, cha mẹ hoặc người thân của trẻ. Kế hoạch trị liệu bao gồm một sự đánh giá về đứa trẻ để xác định đâu là “vấn đề”, những chẩn đoán phân biệt, những ưu điểm và nhược điểm, các triệu chứng chính, và xác định các giai đoạn của việc trị liệu. Việc tham vấn hoặc trị liệu tâm lý cá nhân cần xem xét các yếu tố sau: 1. Nội tâm, tức là cách thức mà đứa trẻ suy nghĩ, cảm giác, cùng những quan tâm và sự tham gia của đứa trẻ vào thế giới xung quanh; 2. Hành vi, tức là cách thức và thái độ của đứa trẻ trong việc đáp ứng với những tình huống nhất định, kể cả những tình huống đã gây ra vấn đề cho trẻ lẫn tình huống kích thích các đáp ứng tích cực và sự thỏa mãn nơi đứa trẻ; 3. Trí tuệ - nhận thức, những ưu điểm và nhược điểm của trí khôn của trẻ, mà nhờ đó trẻ có thể thích nghi được với những nhu cầu của đời sống hằng ngày; 4. Gia đình và cộng đồng, những nguồn lực hỗ trợ từ xã hội hoặc những nguy hiểm có thể gặp phải; 5. Tình trạng thể chất, tức những vấn đề sức khỏe có thể hạn chế hoặc tạo điều kiện tốt cho trị liệu tâm lý. PHỎNG VẤN PHỤ HUYNH Nhà trị liệu tâm lý cho trẻ em phải làm việc với đứa trẻ và gia đình của trẻ để xác định những vấn đề của trẻ là gì, tại sao có, xảy ra cách nào và theo một trình tự ra sao. Qua phỏng vấn phụ huynh, mối quan hệ trị liệu sẽ được thiết lập. Phỏng vấn phụ huynh là gặp gỡ phụ huynh, có hoặc không có sự hiện diện của đứa trẻ, xem xét và đánh giá những vấn dề mà phụ huynh nêu ra trong việc nuôi dạy trẻ, những diễn tiến trước kia và tình hình hiện tại. Phỏng vấn phụ huynh cũng xem xét những kết quả trắc nghiệm và đánh giá trước đó (nếu có), đồng thời đánh giá tình trạng của đứa trẻ, gia đình và cộng đồng nơi trẻ sống. Việc phỏng vấn cũng chuẩn bị cho phụ huynh tiếp nhận những khuyến cáo trị liệu sau đó. TRỊ LIỆU BẰNG THUỐC Nhà trị liệu thường phối hợp nhiều phương pháp trị liệu khác nhau, do vậy có lúc việc trị liệu bằng thuốc cũng được xem xét đến khi cần thiết (Do Bác sĩ tâm thần đảm trách). Thái độ của trẻ, người chăm sóc trẻ và giáo viên của trẻ trong việc tiếp nhận trị liệu bằng thuốc có ảnh hưởng đến đáp ứng của trẻ với điều trị, cả trị liệu tâm lý và trị liệu bằng thuốc. Nhiều nhà trị liệu cho rằng việc dùng thuốc có tác dụng tích cực trên quá trình trị liệu, rút ngắn thời gian trị liệu, và làm giảm khả năng bỏ trị. Chỉ định dùng thuốc là do thầy thuốc quyết định. CÁC MÔ HÌNH TRỊ LIỆU TÂM LÝ Ở TRẺ EM TRỊ LIỆU PHÂN TÂM Kỹ thuật phân tâm được xem là sự kết hợp giữa khoa học và nghệ thuật. Mỗi trường hợp phân tâm là một hiện tượng độc đáo, có một không hai. Tâm bệnh được hiểu là những xung đột hướng vào thế giới nội tâm của trẻ. Nền tảng cơ bản là lý thuyết của Freud. Tình trạng rối nhiễu tâm lý và hành vi của trẻ được xem là kết quả của những tương tác giữa trẻ với môi trường sống dẫn đến sự mất cân bằng và biến đổi trong quá trình phát triển. Đối với Melanie Klein, chơi trong tình huống phân tâm sẽ thể hiện biểu tượng của những huyễn tưởng hung tính và huyễn tưởng tính dục, đồng thời góp phần tạo nên tình trạng chuyển di giữa đứa trẻ và nhà phân tâm. Sự can thiệp bằng phương pháp phân tâm giúp tháo bỏ những hàng rào ngăn cản sự phát triển bình thường của cái Tôi của đứa trẻ. Chỉ định chính của trị liệu phân tâm ở trẻ em là tình trạng nhiễu tâm cắm chốt (fixed neurosis) gây cản trở cho sự phát triển của trẻ. Trẻ cần có một trí thông minh nhất định, khả năng dung nạp với sự hụt hẫng và khả năng kiểm soát các xung động. Phân tâm không được chỉ định ở những trẻ có các triệu chứng thoái lùi (regressive symptom) do rối nhiễu phát triển tạm thời. Trẻ chậm khôn cũng không có chỉ định. Cha mẹ cần nhận biết được những nỗi khổ của trẻ, mong muốn trẻ được trị liệu thành công và hợp tác tốt với nhà trị liệu trong việc nêu vấn đề và cung cấp thông tin. Phụ huynh cũng phải có khả năng “nới lỏng” những gắn bó với trẻ và đương đầu với những thay đổi dược dự kiến. Chống chỉ định đối với trị liệu phân tâm trẻ em tùy thuộc vào quan điểm của nhà trị liệu. Những người theo trường phái Freud cho rằng trẻ không nói được và những trẻ có cha mẹ không hợp tác là những trường hợp khó áp dụng trị liệu phân tâm. Các nhiễu tâm và loạn tâm giáp ranh (bordeline) cũng được xem là chống chỉ định. Những tác giả khác lại xem những trẻ thiếu một cái Tôi mạnh mẽ để có thể biểu lộ các xung đột hoặc bộc lộ thế giới nội tâm thông qua lời nói hoặc trò chơi, những trẻ thiếu khả năng tự kiểm soát và tự quan sát, là những đối tượng khó áp dụng trị liệu phân tâm. Thực hiện Kiến thức, kỹ năng, tình cảm của nhà phân tâm là những công cụ chính của trị liệu phân tâm. Mỗi giai đoạn phát triển của đứa trẻ được tiếp cận theo những cách thức khác nhau. Diễn giải Việc diễn giải được xem là kỹ thuật cơ bản của phân tâm học trẻ em. Nhà phân tâm diễn giải những ý nghĩa của lời nói, hành vi và trò chơi của đứa trẻ. Sự thấu cảm của nhà trị liệu cũng là một công cụ quan trọng. Đứa trẻ được tạo điều kiện để phóng chiếu cái thế giới nội tâm của trẻ thông qua trò chơi và những đồ chơi. Nhà trị liệu chú trọng đến các vấn đề nội tâm của đứa trẻ và sẽ thực hiện những thay đổi cần thiết. Ở trẻ lớn, nhà trị liệu sẽ giúp trẻ dùng lời nói để diễn đạt, nhưng không dùng những diễn giải quá phức tạp đối với trẻ. Công việc của nhà trị liệu là phải hiểu và sử dụng tình cảm, trò chơi, lời nói để thay thế cho kỹ thuật liên tưởng tự do dùng ở thiếu niên và người lớn. Quan hệ giữa nhà trị liệu và gia đình của đứa trẻ Sự cộng tác trị liệu phải được thiết lập giữa đứa trẻ, cha mẹ trẻ và nhà trị liệu. Mối quan hệ này giúp duy trì sự thăng bằng giữa cảm giác thỏa mãn và hụt hẫng ở đứa trẻ. Trong khi trẻ chơi, nhà trị liệu đóng vai trò người quan sát chứ không phải người cùng chơi với trẻ. Kỹ thuật Chơi ở trẻ em đóng vai trò như liên tưởng tự do trong trị liệu phân tâm ở người lớn. Trong phòng trị liệu, đứa trẻ được tự do hoạt động, chơi và nói. Giấc mơ được xem là con đường trực tiếp nhất để đi đến cõi vô thức của trẻ. Trẻ nhỏ thường hành động như thể giấc mơ là thật, và nhà trị liệu phải đáp ứng với trẻ theo cùng một mức độ như thế. Muốn diễn giải, nhà trị liệu cần phải dựa vào những tư liệu từ lời nói và các biểu lộ tích cực từ đứa trẻ vì trẻ không có khả năng liên tưởng tự do. Nhà trị liệu cần phải đối chất các tư liệu được ghi nhận qua trò chơi, hành vi hoặc lời nói của trẻ. Điều này giúp hiểu và diễn giải được các cơ chế phòng vệ của đứa trẻ. Bằng nhiều cách, nhà trị liệu Những nguyên lý cơ bản của trị liệu theo hướng tâm động học ... - tailieumienphi.vn