Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Một số đặc điểm dịch tễ học của nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại bệnh viện Việt Đức-Hà Nội, 2010-2011

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những nguyên nhân chính gây tỷ lệ mắc, tử vong cao ở trên thế giới. NKBV thường gây nên do các vi khuẩn kháng đa kháng sinh, gây rất nhiều khó khăn cho công tác điều trị, kéo dài thời gian mắc bệnh, nguy cơ tử vong cao. Hiện nay carbapenem là nhóm kháng sinh mạnh nhất “thuộc nhóm lựa chọn cuối cùng” để điều trị cho các trường hợp bị NKBV nặng cũng đang mất dần hiệu lực. Đặc biệt năm 2008, giới khoa học đã công bố thông tin chấn động về việc phát hiện ra các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen mới New Delhi metallo-beta-lactamase-1 (NDM-1) ở bệnh nhân người Thụy Điển có tiền sử chữa bệnh tại Ấn Độ có tính kháng kháng sinh rất mạnh, dẫn đến nguy cơ làm giảm hiệu quả và vô hiệu hóa nhóm kháng sinh hết sức quan trọng này trong thực hành lâm sàng và hiện tại các chủng vi khuẩn này đã lâylan ra nhiều quốc gia trên thế giới. Ở Việt Nam, hai căn nguyên gây NKBV thường gặp là P. aeruginosa và A. baumannii được đánh giá ở 6 bệnh viện năm 2008 đã kháng kháng sinh nhóm carbapenem lần lượt là 20% và 50%. Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa đầu ngành mỗi năm bệnh viện thực hiện khoảng 28.000 ca phẫu thuật và luôn trong tình trạng quá tải, gây nhiều khó khăn cho công tác phòng chống nhiễm khuẩn. Kháng sinh nhóm carbapenem hiện được sử dụng thường xuyên, điều này sẽ dẫn đến nguy cơ cho các vi khuẩn kháng lại nhóm kháng sinh này. Cho đến nay chưa có nghiên cứu đầy đủ, toàn diện về tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn nói chung và đặc biệt là về vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. Đây là vấn đề rất mới và hầu như chưa có nghiên cứu này tại Việt Nam.Việc có những hiểu biết cơ bản và chuyên sâu về vấn đề này bao gồm : dịch tễ học, lâm sàng, các yếu tố nguy cơ, đặc điểm về vi sinh và sinh học phân tử của vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 là hết sức cấp thiết và vô cùng quan trọng trong giai đoạn hiện nay, qua đó sẽ giúp cho các nhà chuyên môn và quản lý y tế trong việc định hướng sử dụng thuốc và đưa ra các giải pháp khống chế sự lây lan của vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 trong bệnh viện và cộng đồng tại Việt Nam. Chính vì sự cần thiết và ý nghĩa thực tiễn đã nêu ở trên chúng tôi tiến hành đề tài “Một số đặc điểm dịch tễ học của nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại bệnh viện Việt Đức-Hà Nội, 2010-2011” với 3 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 phân lập tại bệnh viện Việt Đức-Hà Nội. 2. Mô tả tình trạng ô nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 trong một số mẫu môi trường bệnh viện Việt Đức. 3. Xác định một số đặc điểm sinh học phân tử của một số chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Là một trong những nghiên cứu đầu tiên về vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại Việt Nam. 2. Kết quả nghiên cứu đã đưa ra được bằng chứng đầu tiên về sự có mặt của vi khuẩn kháng carbapenem “kháng sinh mạnh nhất hiện nay” mang gen NDM-1 tại Việt Nam. Đây là vấn đề cựu kỳ nghiêm trọng và là thách thức lớn đối với ngành y tế Việt Nam. 3. Một số đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại bệnh viện Việt Đức. 4. Tình trạng ô nhiễm vi khuẩn kháng carbapenm mang gen NDM-1 trong môi trường bệnh viện Việt Đức. 5. Một số đặc tính sinh học phân tử của các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án bao gồm 124 trang. Phần đặt vấn đề 3 trang; Kết luận 2 trang; Kiến nghị 1 trang; Những đóng góp mới 1 trang; Đề xuất 1 trang; Luận án có 4 chương: Chương 1: Tổng quan 42 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 37 trang; Chương 4: Bàn luận 20 trang, có 23 bảng, và 31 hình, phụ lục và 144 tài liệu tham khảo với 2 tài liệu tiếng Việt và 142 tài liệu tiếng Anh. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Nhiễm khuẩn bệnh viện Hiện nay NKBV là một vấn đề nghiêm trọng tác động đến sức khoẻ toàn cầu. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới từ năm 1995 đến 2010 cho thấy: Tỷ lệ NKBV tính chung cho các quốc gia có thu nhập cao khoảng 7,6%. Tỷ lệ NKBV ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp từ 5,7% đến 19,9%. Đặc biệt trong 10 năm vừa qua, các vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân quan trọng gây NKBV đã kháng lại các nhóm kháng sinh thế thệ mới như cephalosporin và carbapenem và gia tăng một cách nhanh chóng trên toàn thế giới đã đe doạ đến hiệu quả điều trị cho bệnh nhân tại các bệnh viện. 1.2. Kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Việc phát minh ra kháng sinh ở thế kỷ 20 đã đóng một vai trò quan trọng trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng và làm giảm tỷ lệ tử vong của các bệnh nhiễm trùng. Tuy nhiên hiện nay sự gia tăng tỷ lệ các vi khuẩn kháng kháng sinh trong bệnh viện và cộng đồng là một mối lo ngại và thách thức lớn đối với nền y học. 1.2.1. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 3 1.2.1.1. Sự phát triển đặc tính kháng kháng sinh của vi khuẩn Dưới áp lực chọn lọc tự nhiên đã giúp vi khuẩn có khả năng chống lại tác dụng của kháng sinh, do vậy sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường xuất hiện rất nhanh ngay sau khi kháng sinh được đưa vào sử dụng. Trong thời gian gần đây, một số chủng vi khuẩn Gram âm gây NKBV đã kháng lại tất cả các loại kháng sinh bao gồm cả các kháng sinh mạnh nhất hiện nay như cephalosporin và carbapenem. 1.2.1.2. Phân loại đề kháng: Bao gồm đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được liên quan đến sự thay đổi nhiễm sắc thể của vi khuẩn hoặc do được truyền các gen kháng kháng sinh nằm trên các plasmid. 1.2.1.3. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn: Có rất nhiều cơ chế tham gia vào tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn bao gồm: thay đổi đích tác động, tạo ra các enzyme phân huỷ kháng sinh, ngăn cản khả năng gắn vào tế bào vi khuẩn và làm thay đổi đường chuyển hóa tạo ra các isoenzym. 1.3. Kháng sinh nhóm carbapenem: Kháng sinh thuộc nhóm carbapenem có cấu trúc tương tự như penicillin nhưng nguyên tố lưu huỳnh được thay thể bằng nguyên tố các bon ở vị trí 1 và có khả năng tiêu diệt các vi khuẩn kháng kháng sinh phổ rộng sinh enzym beta-lactamase. 1.3.1. Tình hình vi khuẩn kháng carbapenem trên thế giới Kháng carbapenem do enzym carbapenemase nhóm A bao gồm NmcA/IMI, SME, GES và KPC. Các enzym này có khả năng ly giải nhiều loại kháng sinh nhóm beta-lactam. Tuy nhiên chỉ có KPC có tác động quan trọng nhất trên lâm sàng, phát hiện lần đầu tiên trên chủng K. pneumoniae tại Mỹ năm 1996 và đến năm 2004 khoảng 1/3 số chủng K. pneumoniae phân lập tại Brooklyn-New York mang gen này. Hiện nay NKBV do K. pneumoniae mang gen KPC được ghi nhận ở nhiều quốc gia trên thế giới như ở châu Âu và Nam Mỹ. Kháng carbapenem do enzym nhóm B (metallo-beta-lactamases, MBL): MBL được phát hiện lần đầu tiên trên B. cereus có khả năng ly giải hầu hết các kháng sinh phổ rộng. Sau đó nhiều nghiên cứu đã phát hiện sự lây lan nhanh chóng của các gen mã hóa MBLs sang nhiều loại vi khuẩn Gram âm phân lập trên bệnh nhân NKBV ở nhiều quốc gia. Các enzym thường gặp bao gồm IMP (phát hiện tại Nhật Bản, Trung Quốc và Hy Lạp), VIM (gây các vụ dịch ở Nam Âu và Đài Loan) và enzym mới NDM-1 sẽ được trình bày ở phần cuối của chương tổng quan. Enzym nhóm D (OXA-type): OXA-48 được phát hiện lần đầu tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2003, sau đó được phát hiện tại nhiều quốc gia ở châu Âu như Pháp, Đức, Hà Lan. OXA-181 là một dạng đột biến của OXA-48 được phát hiện ở Ấn Độ. 4 Hiện nay, hầu hết các quốc gia trên thế giới đều ghi nhận sự có mặt của các chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem. Tuy nhiên không thể thống kê được tỷ lệ mắc do phần lớn các quốc gia đều không có các báo cáo đầy đủ về mức độ nhạy cảm kháng sinh của loại vi khuẩn này. Sự lây lan và gia tăng một cách nhanh chóng các vi khuẩn kháng carbapenem là mối đe dọa đến công tác điều trị tại các bệnh viện. 1.3.2. Tình hình kháng carbapenem tại Việt Nam Nhiều báo cáo cho thấy các vi khuẩn gram âm căn nguyên gây NKBV thường gặp tại Việt Nam đã kháng lại kháng sinh ở mức độ cao. Theo báo cáo ở 6 bệnh viện năm 2008 hai loại vi khuẩn là P. aeruginosa và A. baumannii đã kháng lại carbapenem là 20% và 50%. Tuy nhiên các số liệu này chưa đủ để đánh giá thực sự mức độ kháng carbapenem ở Việt Nam, do không có các báo cáo đầy đủ về mức độ nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn. 1.4. Các kỹ thuật phát hiện vi khuẩn kháng carbapenem: khoanh giấy kháng sinh khuếch tán, MIC và kỹ thuật E-test. 1.5. Kỹ thuật phát hiện vi khuẩn sinh carbapenemase: Hodge cải tiến, thử nghiệm tính nhạy cảm của các enzym với EDTA (IMP-EDTA) và các kỹ thuật sinh học phân tử: PCR, cloning và giải trình tự gen. 1.6. Các kỹ thuật sinh học phân tử nghiên cứu vi khuẩn kháng kháng sinh: Kỹ thuật PCR, RAPD-PCR, PFGE, Ribotyping, RFLP và giải trình tự gen và kỹ thuật phân tích plasmid mang gen kháng kháng sinh (plasmid-typing, southern-blotting, giải trình tự plasmid và khả năng truyền plasmid). 1.7. Vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 1.7.1. Tình hình nghiên cứu ngoài nước NDM-1 là enzym mới được Yong D và cộng sự công bố lần đầu tiên năm 2008 đã thu hút được sự quan tâm một cách mạnh mẽ của các nhà khoa học, các chính trị gia và công chúng do các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 kháng carbapenem là nhóm kháng sinh mạnh nhất hiện nay và hiện chưa có kháng sinh thay thế và gen NDM-1 có khả năng truyền nhanh chóng cho các loài vi khuẩn thông qua các plasmid. Tại châu Âu từ 2008 đến 2010 có 13 quốc gia phát hiện được 77 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. Hiện nay nhiều quốc gia trên thế giới đã công bố sự có mặt của vi khuẩn mang gen NDM-1 như Úc, Trungquốc và Mỹ. Tại Anh độ tuổi mắc từ 2-87 tuổi và tỷ xuất về nam/nữ là 0,62. Có nhiều loại vi khuẩn khác nhau mang gen NDM-1 như K. pneumonia, E. coli, và Enterobacter spp.... Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm các vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 ở châu Âu bao gồm: tiền sử điều trị ở Ấn Độ và Pakistan hoặc nằm điều trị tại khoa có bệnh nhân có tiền sử điều trị tại Ấn Độ. Tại Ấn Độ và Pakistan nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 có 5 xu hướng xảy ra ở cộng đồng và lây lan qua đường lây truyền phân-miệng và đã được minh chứng sự tồn tại của vi khuẩn mang gen NDM-1 trong môi trường của thủ đô New Delhi-Ấn Độ và các vi khuẩn có gen NDM-1 trong phân ở Pakistan. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 tương tự như các bệnh nhân nhiễm các vi khuẩn kháng kháng sinh nhóm carbapenem do các enzyme khác. Nhiều kỹ thuật sinh học phân tử đã được áp dụng để phân tích các đặc tính của vi khuẩn mang gen NDM-1 cho thấy: nhiều loại plasmid mang gen NDM-1 có khả năng truyền cho vi khuẩn khác loài và đã chứng minh sự lây truyền của các chủng K. pneumoniae ra các thành phố của Ấn Độ và sang Anh. 1.7.2. Tình hình nghiên cứu trong nước Đây là vấn đề mới chưa có nghiên cứu nào về NDM-1 được công bố tại Việt Nam. Các nghiên chỉ bắt đầu được tiến hành sau công bố thứ 2 về NDM-1 trên tạp chí lancet vào cuối năm 2010. Hiện nay các nhóm nghiên cứu về NDM-1 đã cùng hợp tác nghiên cứu với đầu mối là viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương nhằm xác định tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng, phác đồ điều trị bệnh nhân NKBV với vi khuẩn mang gen NDM-1. Các yếu tố nguy cơ, vấn đề ô nhiễm trong môi trường, người lành mang vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1, các đặc điểm sinh học phân tử, qua đó dự đoán nguồn gốc, khả năng lây lan và đề xuất các biện pháp phòng chống sự lây lan của vi khuẩn này. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Việt Đức-Hà Nội 2.2. Thiết kế nghiên cứu: Dịch tễ học mô tả và phân tích 2.3. Thời gian nghiên cứu: Mục tiêu 1 (8/2010 đến 12/2011). Mục tiêu 2 (7 đến 12/2011). Và mục tiêu 3 (1/1/2012 đến 30/6/2013) 2.4. Đối tượng nghiên cứu 2.4.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1: Bệnh nhân NKBV kháng carbapenem mang gen NDM-1được xác định bằng PCR và giải trình tự gen. Đối tượng nghiên cứu cho nghiên cứu bệnh chứng: Ca bệnh (bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1). Ca chứng (1 ca bệnh sẽ chọn 2 ca chứng là bệnh nhân có kết quả âm tính với vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 đứng sau bệnh nhân nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 trong danh sách nghiên cứu và không phân biệt tuổi, giới. 2.4.2. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2: Mặt bàn, bề mặt sàn buồng bệnh, bề mặt giường bệnh, nhà vệ sinh, tủ cá nhân, máy hút đờm dãi, rác thải y tế... 2.4.3. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 3: Các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 phân lập được tại mục tiêu 1-2. 2.5. Cỡ mẫu Nghiên cứu ... - tailieumienphi.vn