Xem mẫu
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
LU N VĂN T T NGHI P
TÀI: “ ánh giá th c tr ng tri n
khai b o hi m y t HS - SV t i cơ quan
B o hi m xã h i Vi t Nam”
SVTH: Lê Thùy Dung
1
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
M CL C
L im u ........................................................................................................ 4
I. S c n thi t khách quan c a BHYT i v i h c sinh – sinh viên. ....... 6
1. S c n thi t ph i tri n khai BHYT HS – SV. ........................................ 6
II. N i dung cơ b n c a BHYT. ................................................................ 10
1. N i dung cơ b n c a BHYT trên th gi i. .......................................... 10
1.1. i tư ng tham gia BHYT. ............................................................ 10
1.2.Ph m vi BHYT. ................................................................................ 11
1.3. Phương th c BHYT. ....................................................................... 11
1.4. Phí BHYT ......................................................................................... 12
1.5. Qu BHYT. ...................................................................................... 13
2. N i dung cơ b n c a BHYT Vi t Nam............................................. 13
2.1. i tư ng tham gia........................................................................... 14
2.2. Ph m vi BHYT ................................................................................ 15
2.3.Phương th c BHYT ......................................................................... 16
2.4. Phí BHYT . ....................................................................................... 18
2.5.Qu n lý và s d ng qu BHYT....................................................... 18
2.5.1. Ngu n hình thành qu BHYT ................................................ 18
2.5.2. Qu n lý và s d ng qu BHYT. ............................................. 19
2.6.Quy n và trách nhi m c a các bên tham gia BHYT .................... 20
2.6.1. i v i ngư i tham gia BHYT ................................................ 20
2.6.2. i v i cơ quan, ơn v và ngư i s d ng lao ng ............. 20
2.6.3. i v i cơ quan BHYT. ............................................................ 21
2.6.4. i v i cơ s KCB .................................................................... 22
2.7. T ch c, qu n lý BHYT. ................................................................. 23
III . N i dung cơ b n c a BHYT HS - SV Vi t Nam. ....................... 24
1. i tư ng tham gia.................................................................................. 24
2. Ph m vi c a BHYT HS-SV ................................................................... 24
3. Phí và qu BHYT HS-SV ...................................................................... 26
3.1. Phí BHYT HS-SV ............................................................................ 26
3.2 Qu BHYT HS-SV ........................................................................... 28
4. Quy n l i và trách nhi m c a các bên tham gia BHYT HS-SV ........ 29
4.1. i v i h c sinh - sinh viên............................................................ 29
4.2. i v i nhà trư ng. ......................................................................... 32
4.3. i v i các cơ s khám ch a b nh. ............................................... 32
4.4. i v i cơ quan BHXH. .................................................................. 33
2
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
5. In n và phát hành th . .......................................................................... 34
6. T ch c th c hi n. .................................................................................. 35
7. M i quan h gi a BHYT HS-SV và YTH ......................................... 35
7.1. BHYT HS-SV tác ng n YTH ............................................... 37
7.2. YTH tác ng n BHYT HS-SV ............................................... 37
III. So sánh BHYT HS - SV c a BHXH Vi t Nam v i b o hi m h c sinh
c a các Công ty B o hi m thương m i..................................................... 38
1.Gi ng nhau. .............................................................................................. 38
2. Khác nhau. .............................................................................................. 38
I. Các qui nh pháp lý v BHYT HS – SV. ............................................. 41
II. Các y u t nh hư ng n nhu c u và kh năng tham gia BHYT
HS-SV .......................................................................................................... 44
1. Nhu c u BHYT HS-SV .......................................................................... 44
2. Các nhân t nh hư ng n kh năng tham gia BHYT HS-SV ........ 45
2.1 Kh năng tài chính. ......................................................................... 45
2.2. Kh năng ti p c n các d ch v y t ................................................ 46
2.3. Dân s ............................................................................................... 47
II. Th c t th c hi n BHYT HS-SV t i b o hi m xã h i vi t nam trong
giai o n 1998 – 2004 ................................................................................. 48
1.Thu n l i và khó khăn trong vi c th c hi n......................................... 48
1.1.Thuân l i. .......................................................................................... 48
1.2.Khó khăn. .......................................................................................... 50
2. Tình hình h c sinh - sinh viên tham gia BHYT. ................................ 53
3. Tình hình thu, chi Qu BHYT HS-SV qua các năm........................... 57
3.1. Tình hình thu BHYT HS – SV. ...................................................... 58
3.2. Tình hình chi BHYT HS – SV. ....................................................... 62
III. ánh giá k t qu và hi u qu ho t ng BHYT HS - SV t i BHXH
Vi t Nam...................................................................................................... 67
I.Quan i m nh hư ng c a ng và Nhà nư c ta trong vi c t ch c
th c hi n BHYT HS - SV t nay n 2010. ............................................. 74
1. Quan i m nh hư ng c a ng và Nhà nư c .................................. 74
2.Phương hư ng chung và d ki n k ho ch t nay n 2010. ............. 76
II. M t s ki n ngh i v i các bên có liên quan. ................................... 77
1. i v i Nhà nư c. .................................................................................... 77
2. i v i cơ quan B o hi m xã h i Vi t Nam. ........................................ 81
3. i v i B Y t . ........................................................................................ 88
4. i v i nhà trư ng. ................................................................................. 89
5. i v i chính quy n các c p ................................................................... 90
Ph n k t lu n .................................................................................................. 91
3
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
L IM U
M t xã h i phát tri n trư c h t ph i có nh ng con ngư i kho m nh. Có
s c kho con ngư i m i có th th c hi n các ho t ng s ng ph c v cho
chính b n thân mình và cho c ng ng. Nhưng không ph i lúc nào con ngư i
cũng kho m nh và không ph i ai cũng có kh năng chi tr chi phí khám ch a
b nh khi không may g p r i ro b t ng như m au, b nh t t … Chính vì v y
h u h t các qu c gia trên th gi i u tri n khai BHYT nh m giúp và t o
ra s công b ng trong chăm sóc s c kho i v i ngư i b nh.
nư c ta BHYT ư c th c hi n t năm 1992, tuy ã t ư c nhi u
k t qu nhưng còn r t nhi u khó khăn do nhi u nguyên nhân khác nhau. M c
dù v y t i ih i ng IX, Nhà nư c ta ã quy t tâm n 2010 nư c ta s
ti n t i BHYT toàn dân, t o i u ki n chăm sóc s c kho c ng ng mà
không phân bi t a v , gi i tính, nơi cư trú …Mu n t ư c m c tiêu này
ph i t ng bư c tăng nhanh i tư ng tham gia, c bi t là trú tr ng BHYT t
nguy n b i l di n b t bu c tham gia BHYT c a nư c ta chưa nhi u. Hơn 80
tri u dân m i ch có trên 30 tri u ngư i có th BHYT b t bu c, còn l i u
thu c di n t nguy n, trong ó h c sinh - sinh viên chi m hơn 20% dân s
kho ng 23 tri u ngư i v n ch n m trong di n v n ng tham gia.
Là th h tr c a t nư c, h c sinh; sinh viên c n ư c quan tâm chăm
sóc s c kho c a c c ng ng s n sàng gánh vác trách nhi m l n lao
trong tương lai. Ngay t khi thành l p, B o hi m Y t Vi t Nam ã quan tâm
n vi c tri n khai BHYT HS-SV. Sau hơn 10 năm th c hi n, BHYT HS-SV
ã ch ng t ư c vai trò không th thi u c a mình, em mu n ánh giá chính
xác nh ng gì ã t ư c trong 10 năm qua và nhìn nh n nh ng m t còn h n
4
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
ch trong vi c tri n khai. Chính vì v y em ã ch n tài: “ ánh giá th c
tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan B o hi m xã h i Vi t Nam”
Em ch n tài này v i m c ích nghiên c u t k t qu th c t và th c
tr ng tri n khai ưa ra các gi i pháp nh m thúc y s phát tri n c a
BHYT HS-SV góp ph n th c hi n th ng l i m c tiêu ti n t i BHYT toàn dân
mà toàn ng, toàn dân ã t ra.
N i dung chuyên c a em g m 3 chương:
Chương I : Lý lu n chung v BHYT HS-SV
Chương II : Th c tr ng tri n khai BHYT HS-SV
Chương III : Gi i pháp phát tri n BHYT HS-SV t i B o hi m xã h i
Vi t Nam.
5
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
CHƯƠNG I
CƠ S LÝ LU N C A BHYT HS - SV
I. S C N THI T KHÁCH QUAN C A BHYT IV IH C
SINH – SINH VIÊN.
1. S c n thi t ph i tri n khai BHYT HS – SV.
Ra i t cu i th k XIX, BHYT là m t trong nh ng bi n pháp hi u
qu nh t nh m giúp m i ngư i khi g p r i ro v s c kho trang tr i ph n
nào chi phí khám ch a b nh giúp n nh i s ng góp ph n b o m an toàn
xã h i.
Ngày nay, BHYT có ý nghĩa quan tr ng hơn khi chi phí y t và nhu c u
khám ch a b nh ngày càng tăng. không ai có th ph nh n nh ng thành t u
c a ngành y h c m ra cho con ngư i nh ng hy v ng m i , nhi u b nh hi m
nghèo ã tìm ư c thu c phòng và ch a b nh. Nhi u trang thi t b y t hi n
i ư c ưa vào chu n oán và i u tr . Nhi u công trình nghiên c u v
các lo i thu c c tr ã thành công. Tuy nhiên không ph i ai cũng có th ti p
c n v i nh ng thành t u ó c bi t là nh ng ngư i nghèo. i a s ngư i
dân bình thư ng không có kh năng tài chính khám ch a b nh, còn
nh ng ngư i khá gi hơn cũng có th g p “ b y ” ói nghèo b t c khi nào.
BHYT là s san s r i ro c a m i ngư i trong c ng ng, là gi i pháp
6
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
h u hi u m i ngư i vư t qua b nh t t. Theo ó ngư i kho m nh
gíup ngư i b b nh v m t tài chính h ư c s d ng thu c men, trang
thi t b y t s m bình ph c s c kho . Trên th gi i, không m t qu c gia nào
có th kh ng nh ngân sách nhà nư c chăm lo s c kho cho toàn c ng
ng mà không có s huy ng c a các thành viên trong xã h i. Càng ngày
BHYT càng kh ng nh vai trò không th thi u c a mình trong i s ng con
ngư i.
BHYT là c n thi t v i t t c m i ngư i do nó có tác d ng r t thi t th c.
H u h t các qu c gia trên th gi i u ã tri n khai BHYT dư i nhi u hình
th c t ch c khác nhau. Tuy nhiên dù tri n khai dư i hình th c nào thì BHYT
cũng có chung nh ng tác d ng sau:
M t là giúp nh ng ngư i tham gia BHYT kh c ph c khó khăn v kinh
t khi b t ng b m au, b nh t t.
Chi phí khám ch a b nh là m i lo r t l n i v i m i con ngư i. Khi b
m au, h không th tham gia lao ng ho c lao ng v i hi u qu th p d n
n thu nh p b m t ho c gi m. Trong khi ó chi phí y t ngày càng tăng gây
khó khăn, nh hư ng n ngân sách c a m i gia ình. Nh có BHYT mà
ngư i b nh yên tâm ch a b nh vì khó khăn c a h ã ơc nhi u ngư i san
s .T ó h s n sàng ch a b nh cho n khi kh i h n.
Tham gia BHYT s giúp ngư i b nh gi i quy t ư c m t ph n khó
khăn kinh t vì chi phí khám ch a b nh ã ư c cơ quan BHYT thay m t
thanh toán v i các cơ s khám ch a b nh. H s nhanh chóng kh c ph c h u
qu và k p th i n nh cu c s ng, t o cho h s yên tâm, l c quan trong cu c
s ng. V i ngư i lao ng thì h yên tâm lao ng s n xu t t o ra c a c i v t
ch t làm giàu cho h t ó làm giàu cho xã h i.
Hai là làm tăng ch t lư ng khám ch a b nh và qu n lý y t .
BHYT và v n chăm sóc s c kho c ng ng luôn có m i liên h ch t
7
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
ch v i nhau. Ch t lư ng khám ch a b nh nh hư ng tr c ti p nv n
chăm sóc s c kho c ng ng, tăng ch t lư ng khám ch a b nh là m c tiêu
hàng u c a BHYT. Trong các kho n chi thì chi cho ho t ng khám ch a
b nh, nâng c p và m r ng cơ s khám ch a b nh là m t trong nh ng kho n
chi thư ng xuyên , chi m t tr ng l n nh t. Ch t lư ng khám ch a b nh có t t
thì m i thu hút ư c các i tư ng tham gia BHYT. Ngư c l i, nh có BHYT
m i có ngu n tài chính u tư cho công tác khám ch a b nh. M t trong
nh ng nguyên t c c a BHYT là s ông nên s óng góp c a m t ngư i là
nh bé nhưng c a c c ng ng thì r t l n nên ngu n tài chính là r t l n. Tăng
ch t lư ng khám ch a b nh ch có th b n v ng và lâu dài thì ph i d a vào
ngu n kinh phí t s óng góp c a ngư i tham gia thông qua phí b o hi m.
Qua ó công tác qu n lý y t cũng ơn gi n và d dàng hơn.
Ba là t o ra s công b ng trong khám ch a b nh.
BHYT là phân ph i l i thu nh p gi a nh ng ngư i tham gia. Tham gia
BHYT, ngư i b nh ư c chi t theo phác i u tr riêng c a t ng ngư i ch
không phân bi t a v giàu nghèo. BHYT ho t ng theo nguyên t c có óng
có hư ng và mang tính nhân văn sâu s c. Ai cũng ư c m b o quy n l i khi
tham gia tránh tình tr ng tiêu c c vì b cơ quan BHYT giám sát ch t ch .
B n là góp ph n làm gi m gánh n ng cho ngân sách Nhà nư c.
Ngu n thu ch y u c a ngân sách Nhà nư c là t thu nhưng có r t
nhi u kho n chi c n n ngu n ngân sách này. Trong xu th h i nh p kinh t
qu c t , hàng rào thu quan d n ư c gi m b t th m chí là bãi b . Vì v y
chăm sóc y t không th d a vào nh n vi n tr c a Nhà nư c. M t trong
nh ng phương pháp em l i hi u qu cao nh t là BHYT, Nhà nư c và nhân
dân cùng chi tr . Như v y, BHYT có h ch toán thu chi c l p v i ngân sách
Nhà nư c s làm gi m ư c gánh n ng r t l n cho ngân sách trong vi c m
b o ho t ng cho ngành y t .
8
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
Như v y, m i l a tu i u có th tham gia BHYT b o v s c kho
cho mình. Tu i h c sinh là m t quãng th i gian dài không th thi u trong s
phát tri n c a m i con ngư i. tu i này cơ th các em phát tri n chưa
hoàn ch nh, các em còn r t hi u ng, chưa nh n th c v các nguy hi m có
th x y ra vì v y r t d g p r i ro có th d n n h u qu n ng n sau này.
N u không có s quan tâm úng n iv iv n chăm sóc s c kho ngay
t khi còn nh thì các em s không có i u ki n t t ti p thu ki n th c
làm hành trang bư c vào i. Có s c kh e t t các em m i phát tri n m t cách
toàn di n, m i có th ti p thu h t kh i ki n th c mà các th y, các cô truy n t
khi còn ng i trên gh nhà trư ng. Như v y th h tr s có năng l c
gánh vác tr ng trách l n là chèo lái con tàu t nư c trong tương lai.
N u các em không may m c b nh ph i n m vi n i u tr thì cha m các
em không yên tâm làm vi c và ph i ngh vi c chăm sóc cho các em. Như
v y cha m các em m t ph n thu nh p c ng thêm chi phí KCB s làm cho
kinh t gia ình g p nhi u khó khăn. Có BHYT thì chi phí KCB này s ưc
chia s v i nhi u ngư i do v y cha m các em s gi m ư c gánh n ng kinh
t r t l n. Cha m các em cũng không ph i m t th i gian ưa các em i
khám s c kho nh kỳ và yên tâm khi các em không may g p r i ro trong khi
ang h c t p t i trư ng vì ã có y t trư ng h c m nh n. Con em mình ư c
chăm lo s c kho thì cha m s toàn tâm toàn ý tham gia lao ng s n xu t
góp ph n n nh kinh t gia ình và làm giàu cho xã h i.
BHYT HS-SV là m t gi i pháp cơ b n chăm sóc s c kho cho h c
sinh - sinh viên. ây là i tư ng g n li n v i trư ng h c nên công tác chăm
sóc s c kho cho các em cũng g n li n v i công tác YTH . Hi n nay nhi u
nư c trên th gi i, công tác chăm sóc s c kho h c sinh t i các trư ng h c r t
ư c chú tr ng. M t s nư c như: Anh, M , Nh t, Philippin…h th ng
9
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
YTH ph t tri n m nh và ho t ng r t có hi u qu trong vi c chăm sóc s c
kh e cũng như giáo d c ki n th c s c kho cho h c sinh.
BHYT HS - SV là chăm lo cho th h tr m t cách toàn di n, không
nh ng chăm lo v m t s c kho mà còn giáo d c nhân cách và l i s ng nhân
ái. Tham gia BHYT các em s th y ư c tác d ng c a BHYT iv im i
ngư i xung quanh, v i b n bè mình và chính b n thân mình. Thông qua
BHYT các em s h c ư c cách chia s khó khăn, ng c m v i ngư i không
may g p r i ro. Nhân cách s ng t t p y s hình thành trong các em, theo
các em i h t cu c i và truy n t i này sang i khác.
Nói tóm l i, cũng như s c n thi t ph i th c hi n BHYT nói chung,
BHYT HS-SV cũng r t c n thi t ph i tri n khai vì tương lai c a các em và vì
m t xã h i phát tri n.
II. N I DUNG CƠ B N C A BHYT.
1. N i dung cơ b n c a BHYT trên th gi i.
1.1. i tư ng tham gia BHYT.
i tư ng c a BHYT là s c kho c a con ngư i, b t kỳ ai có s c kho
và có nhu c u b o v s c kho cho mình u có quy n tham gia BHYT. Như
vy i tư ng tham gia BHYT là t t c m i ngư i dân có nhu c u BHYT cho
s c kho c a mình ho c m t ngư i i di n cho m t t p th , m t cơ quan
… ng ra ký k t h p ng BHYT cho t p th , cơ quan y.
Trong th i kỳ u m i tri n khai BHYT , thông thư ng các nư c u
có hai nhóm i tư ng tham gia BHYT là b t bu c và t nguy n. Hình th c
b t bu c áp d ng i v i công nhân viên ch c nhà nư c và m t s i tư ng
như ngư i v hưu có hư ng lương hưu,nh ng ngư i thu c di n chính sách xã
h i theo qui nh c a pháp lu t ... hình th c t nguy n áp d ng cho m i thành
10
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
viên khác trong xã h i có nhu c u và thư ng gi i h n trong tu i nh t nh
tuỳ theo t ng qu c gia.
1.2.Ph m vi BHYT.
Mi i tư ng tham gia BHYT khi không may g p r i ro v m au,
b nh t t i KCB u ư c cơ quan BHYT xem xét chi tr b i thư ng nhưng
không ph i m i trư ng h p u ư c chi tr và chi tr hoàn toàn chi phí KCB,
BHYT ch chi tr trong m t ph m vi nh t nh tuỳ i u ki n t ng nư c.
BHYT là ho t ng thu phí b o hi m và m b o thanh toán chi phí y
t cho ngư i tham gia b o hi m. M c dù m i ngư i dân trong xã h i u có
quy n tham gia BHYT nhưng th c t BHYT không ch p nh n b o hi m
thông thư ng cho ngư i m c b nh nan y n u không có tho thu n gì thêm.
Nh ng ngư i ã tham gia BHYT khi g p r i ro v s c kho u ưc
thanh toán chi phí KCB v i nhi u m c khác nhau t i các cơ s y t . Tuy
nhiên n u KCB trong các trư ng h p c tình t hu ho i b n thân trong tình
tr ng không ki m soát ư c hành ng c a b n thân, vi ph m pháp lu t … thì
không ư c cơ quan BHYT ch u trách nhi m.
Ngoài ra, m i qu c gia u có nh ng chương trình s c kho qu c gia
khác nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhi m chi tr i v i ngư i
ư c BHYT n u h KCB thu c chương trình này.
1.3. Phương th c BHYT.
Căn c vào m c thanh toán chi phí KCB cho ngư i có th BHYT thì
BHYT có nhi u phương th c thanh toán khác nhau, c th là:
- BHYT tr n gói là phương th c BHYT trong ó cơ quan BHYT s
ch u trách nhi m v m i chi phí y t thu c ph m vi BHYT cho ngư i
ư c BHYT.
- BHYT tr n gói tr các i ph u thu t là phương th c BHYT trong
ó cơ quan BHYT s ch u trách nhi m v m i chi phí y t thu c
11
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
ph m vi BHYT cho ngư i ư c BHYT , tr các chi phí y t cho các
cu c i ph u ( theo quy nh c a cơ quan y t ).
- BHYT thông thư ng là phương th c BHYT trong ó trách nhi m
c a cơ quan BHYT ư c gi i h n tương x ng v i trách nhi m và
nghĩa v c a ngư i ư c BHYT.
i v i các nư c phát tri n có m c s ng dân cư cao , ho t ng BHYT
ã có t lâu và phát tri n có th th c hi n BHYT theo c ba phương th c trên.
i v i các nư c ang phát tri n, m i tri n khai ho t ng BHYT thư ng áp
d ng phương th c BHYT thông thư ng.
i v i phương th c BHYT thông thư ng thì BHYT ư c t ch c
dư i hai hình th c ó là BHYT b t bu c và BHYT t nguy n. BHYT b t
bu c ư c th c hi n v i m t s i tư ng nh t nh ư c qui nh trong các
văn b n pháp lu t v BHYT. Dù mu n hay không nh ng ngư i thu c i
tư ng này u ph i tham gia BHYT, s còn l i không thu c i tư ng b t
bu c tuỳ theo nhu c u và kh năng kinh t có th tham gia BHYT t nguy n.
1.4. Phí BHYT
Phí BHYT là s ti n mà ngư i tham gia BHYT ph i óng góp hình
thành qu BHYT.
Phí BHYT ph thu c vào nhi u y u t như: xác su t m c b nh, chi phí
yt , tu i tham gia BHYT …ngoài ra có th có nhi u m c phí khác nhau
cho nh ng ngư i có kh năng tài chính khác nhau trong vi c n p phí l a
ch n…Trong ó chi phí y t là y u t quan tr ng nh t và nó ph thu c vào các
y u t sau: t ng s lư t ngư i KCB , s ngày bình quân c a m t t i u tr ,
chi phí bình quân cho m t l n KCB, t n su t xu t hi n các lo i b nh…
Phí BHYT thư ng ư c tính trên cơ s các s li u th ng kê v chi phí y
t và s ngư i tham gia BHYT th c t trong th i gian li n ngay trư c ó. Phí
12
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
BHYT bao g m c chi phí qu n lý cho cơ quan, t ch c ng ra th c hi n và
thư ng tính cho m t năm. Vi c tính phí không h ơn gi n vì nó v a ph i m
b o chi tr chi phí KCB c a ngư i tham v a ph i m b o quy n l i t i
thi u v i m c phí tương ng.
1.5. Qu BHYT.
T t c nh ng ngư i tham gia BHYT u ph i óng phí và Qu BHYT
ư c hình thành t ph n óng góp này.
Qu BHYT là m t Qu tài chính t p trung có quy mô ph thu c vào s
lư ng thành viên óng góp và m c óng góp vào qu c a các thành viên
ó. Thông thư ng, v i m c ích nhân o, không t m c ích kinh doanh lên
hàng u, Qu BHYT ư c hình thành ch y u t hai ngu n chính là do
ngư i s d ng lao ng và ngư i lao ng óng góp, ho c ch do s óng góp
c a ngư i tham gia BHYT.
Ngoài ra Qu BHYT còn ư c b sung b ng m t s ngu n khác như:
s h tr c a Ngân sách Nhà nư c, s óng góp và ng h c a các t ch c t
thi n, lãi do u tư t ph n qu nhàn r i theo qui nh c a lu t b o hi m ho c
theo qui nh trong các văn b n pháp lu t v BHYT.
Sau khi hình thành qu , qu BHYT ư c s d ng như sau:
- Chi thanh toán chi phí y t cho ngư i ư c BHYT
- Chi d tr , d phòng dao ng l n
- Chi phòng h n ch t n th t
- Chi qu n lý
T l và quy mô các kho n chi này thư ng ư c qui nh trư c b i cơ
quan BHYT và có th thay i theo t ng i u ki n c th .
2. N i dung cơ b n c a BHYT Vi t Nam.
Vi t Nam, BHYT ư c t ch c th c hi n t năm 1992 theo Ngh
nh 299/H BT ( nay là Chính ph ) ngày 15/8/1992 ban hành i u l BHYT.
13
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
Sau m t th i gian th c hi n ã s a i, b sung theo Ngh inh 58/CP ngày
13/8/1998 c a Chính ph ban hành v i u l BHYT, BHYT Vi t Nam v cơ
b n cũng th ng nh t v i các nư c.
2.1. i tư ng tham gia.
Theo Ngh inh 58 thì BHYT Vi t Nam cũng ư c th c hi n dư i hai
hình th c là b t bu c và t nguy n.
* i tư ng tham gia b t bu c g m:
- ngư i lao ng Vi t Nam làm vi c trong:
+ các doanh nghi p nhà nư c, k c các doanh nghi p thu c l c
lư ng vũ trang.
+ các t ch c kinh t thu c cơ quan hành chính s nghi p, cơ quan
ng, các t ch c chính tr – xã h i.
+ các doanh nghi p có v n u tư nư c ngoài, khu ch xu t, khu
công nghi p t p trung, các cơ quan, t ch c nư c ngoài, t ch c qu c t t i
Vi t Nam, tr trư ng h p các i u ư c qu c t mà Vi t Nam ký k t ho c tham
gia có qui nh khác
+ các ơn v , t ch c kinh t ngoài qu c doanh có t 10 lao ng
tr lên.
- cán b , công ch c làm vi c trong các cơ quan hành chính, s nghi p,
ngư i làm vi c trong các cơ quan ng, các t ch c chính tr - xã h i, cán b
xã, phư ng, th tr n hư ng sinh ho t phí hàng tháng theo qui nh t i Ngh
nh s 09/1998/N - CP ngày 23/1/1998 c a Chính ph , ngư i làm vi c t a
các cơ quan dân c t Trung ương n c p xã, phư ng.
- ngư i ang hư ng ch hưu trí, hư ng tr c p b o hi m xã h i hàng
tháng do suy gi m kh năng lao ng.
- ngư i có công v i các m ng theo qui nh c a pháp lu t
- các i tư ng b o tr xã h i ư c Nhà nư c c p kinh phí thông qua
14
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
b o hi m xã h i.
* i tư ng tham gia BHYT t nguy n g m:
t tc m i i tư ng trong xã h i, k c ngư i nư c ngoài n làm vi c,
h c t p, du l ch t i Vi t Nam.
Chính ph khuy n khích vi c m r ng và a d ng hoá các lo i hình b o
hi m y t t nguy n, ng th i khuy n khích H i ch th p , các H i t
thi n, t ch c qu n chúng, t ch c kinh t c a Nhà nư c và tư nhân óng góp
mua th BHYT cho ngư i nghèo. U ban nhân dân các c p có trách nhi m
quan tâm, t o i u ki n thu n l i nhân dân a phương ư c tham gia
BHYT t nguy n.
2.2. Ph m vi BHYT
Ngư i có th BHYT b t bu c ư c hư ng ch BHYT khi KCB
ngo i trú và n i trú g m:
- khám b nh, ch n oán và i u tr
- xét nghi m,chi u ch p X – quang, thăm dò ch c năng
- thu c trong danh m c theo qui nh c a B Y t
- máu, d ch truy n
- các th thu t, ph u thu t
- s d ng v t tư, thi t b y t và giư ng b nh
Ngư i có th BHYT t nguy n ư c qu BHYT chi tr các chi phí
KCB phù h p v i m c óng và lo i hình BHYT t nguy n ã l a ch n. N u
m c óng BHYT t nguy n tương ương m c óng BHYT b t bu c bình
quân trong khu v c thì ngư i có th BHYT t nguy n s ư c hư ng ch
BHYT như ngư i có th BHYT b t bu c.
Trong trư ng h p b nh vư t quá kh năng chuyên môn c a cơ s KCB
ngư i có th BHYT ư c quy n chuy n vi n lên tuy n trên. Tuy nhiên Qu
BHYT không thanh toán trong các trư ng h p sau:
15
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
- i u tr b nh phong, s d ng thuôc i u tr các b nh lao, s t rét, tâm
th n phân li t, ng kinh, d ch v k ho ch hoá gia ình ( vì ây là chương
trình s c kho qu c gia ư c ngân sách Nhà nư c ài th )
- phòng và ch a b nh d i, phòng b nh, xét nghi m, ch n oán và i u
tr nhi m HIV – AIDS, l u, giang mai
- tiêm ch ng phòng b nh, i u dư ng, an dư ng, khám s c kho i u tr
vô sinh
- ch nh hình và t o hình th m m , làm chân tay gi , m t gi , răng gi ,
kính m t, máy tr thính, thu tinh th nhân t o, kh p nhân t o, van tim nhân
to
- các b nh b m sinh và d t t b m sinh
- b nh ngh nghi p, tai n n lao ng, tai n n giao thông, tai n chi n
tranh và thiên tai
- t t , c ý gây thương tích, nghi n ch t ma tuý, vi ph m pháp lu t
2.3.Phương th c BHYT
BHYT Vi t Nam ư c th c hi n theo phương th c BHYT thông
thư ng, chi phí KCB cho ngư i có th BHYT b t bu c ư c thanh toán theo
m c: 80% chi phí KCB s do Qu BHYT chi tr còn 20% ngư i b nh t tr
cho cơ s KCB.
i tư ng thu c di n ưu ãi xã h i qui nh t i Pháp l nh ưu ãi ngư i
ho t ng cách m ng, li t s và gia ình li t s , thương b nh binh … ư c qu
BHYT chi tr 100% chi phí KCB
N u s ti n mà ngư i b nh t tr 20% chi phí KCB trong năm ã vư t
quá 6 tháng lương t i thi u thì các chi phí KCB ti p theo trong năm s ưc
qu BHYT thanh toán toàn b .
i v i ngư i tham gia BHYT t nguy n thì m c hư ng s do Liên B
Y t – Tài chính qui nh áp d ng cho t ng a phương sau khi có s tho
16
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
17
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
thu n c a U ban nhân dân t nh, thành ph tr c thu c Trung ương.
2.4. Phí BHYT .
Ngư i có tham gia BHYT b t bu c có m c óng b ng 3% lương làm
căn c óng qui nh cho t ng trư ng h p c th trong ó cá nhân tham gia
óng 1% còn ngư i s d ng lao ng, cơ quan s d ng công ch c, viên ch c,
cơ quan c p sinh ho t phí óng 2%.
i v i ngư i hư ng sinh ho t phí là i bi u H i ng nhân dân
ương nhi m các c p không thu c biên ch Nhà nư c m c óng là 3% m c
lương t i thi u hi n hành do cơ quan c p sinh ho t phí óng.
i v i ngư i có công v i cách m ng, i tư ng thu c di n b o tr xã
h i thì m c óng b ng 3% m c lương t i thi u hi n hành do cơ quan tr c ti p
qu n lý kinh phí c a i tư ng óng.
Ngư i ang hư ng tr c p hưu, hư ng các ch BHXH thì m c óng
b ng 3% ti n lương hưu, ti n tr c p BHXH hàng tháng và do cơ quan
BHXH tr c ti p óng.
Ngư i tham gia BHYT t nguy n có m c óng do Liên B Y t - Tài
chính qui nh áp d ng cho t ng a phương.
2.5.Qu n lý và s d ng qu BHYT
2.5.1. Ngu n hình thành qu BHYT .
Qu BHYT ư c qu n lý t p trung, th ng nh t trong toàn b h th ng
BHYT Vi t Nam, h ch toán c l p v i Ngân sách Nhà nư c và ư c Nhà
nư c b o h .
Qu BHYT ư c hình thành t các ngu n sau:
- thu t các i tư ng tham gia BHYT theo qui nh.
- các kho n vi n tr t các t ch c Qu c t
- các kho n vi n tr t các t ch c t thi n trong và ngoài nư c.
- ngân sách Nhà nư c c p
18
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
- lãi do ho t ng u tư
- các kho n thu khác ( n u có )
Qu BHYT t nguy n ư c h ch toán và qu n lý c l p v i Qu
BHYT b t bu c nh m ph c v cho công tác tri n khai BHYT t nguy n.
2.5.2. Qu n lý và s d ng qu BHYT.
Hàng năm qu BHYT b t bu c dành 91,5% cho qu KCB trong ó
dành 5% l p qu d phòng KCB.
Qu KCB trong năm không s d ng h t ư c k t chuy n vào qu d
phòng. N u trư ng h p chi phí KCB trong năm vư t quá kh năng thanh toán
c a qu KCB thì ư c b sung t qu d phòng.
Dành 8,5% cho chi qu n lý thư ng xuyên c a h th ng BHYT Vi t
Nam theo d toán hàng năm ư c c p có th m quy n phê duy t và ch chi
tiêu c a Nhà nư c qui nh.
Ti n t m th i nhàn r i ( n u có ) c a qu BHYT ư c mua tín phi u,
trái phi u do Kho b c Nhà nư c, ngân hàng thương m i qu c doanh phát hành
và ư c th c hi n các bi n pháp khác nh m b o t n và tăng trư ng qu nhưng
ph i m b o ngu n chi tr khi c n thi t.
Ngu n thu BHYT t nguy n ư c h ch toán riêng và s d ng chi
cho các n i dung sau:
- chi tr chi phí KCB cho ngư i có th BHYT t nguy n theo qui nh
- chi cho các i lý thu, phát hành th BHYT t ngu ên
- chi qu n lý thư ng xuyên c a cơ quan BHYT
BHYT Vi t Nam ch u trách nhi m qu n lý th ng nh t qu BHYT t
nguy n. Liên B Y t – Tài chính qui nh chi ti t và hư ng d n s d ng qu
BHYT t nguy n.
Liên B Y t – Tài chính ban hành quy ch qu n lý tài chính iv i
BHYT Vi t Nam.
19
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
- ánh giá th c tr ng tri n khai BHYT HS - SV t i cơ quan BHXH Vi t Nam
2.6.Quy n và trách nhi m c a các bên tham gia BHYT
2.6.1. i v i ngư i tham gia BHYT
a. Quy n l i
Khi tham gia BHYT ngư i có th BHYT ư cb o m các quỳên l i
sau:
- ơc KCB theo ch BHYT qui nh
- ch n m t trong các cơ s KCB ban u thu n l i t i nơi cư trú ho c
nơi công tác theo hư ng dân c a cơ quan BHYT qu n lý, chăm sóc s c
kho và KCB
- ư c thay i nơi ăng ký KCB ban u vào cu i m i quý.
- ư c thanh toán vi n phí theo ch BHYT khi sinh con th nh t và
th hai
- yêu c u cơ quan BHYT b o m quy n l i theo qui nh c a i ul
BHYT
- khi u n i v i các cơ quan nhà nư c có th m quy n khi ngư i s d ng
lao ng, cơ quan BHYT , các cơ s KCB vi ph m i u l BHYT d n n
vi c quy n l i c a h không ư c m b o.
b. Trách nhi m
Khi tham gia BHYT ngư i tham gia cũng ph i có các trách nhi m sau:
- óng BHYT y và úng th i h n
- xu t trình th BHYT khi n KCB
- b o qu n và không cho ngư i khác mư n th BHYT
2.6.2. i v i cơ quan, ơn v và ngư i s d ng lao ng
a. Quy n l i
- t ch i th c hi n nh ng yêu c u c a cơ quan BHYT và các cơ s
KCB không úng v i quy nh c a i u l BHYT.
20
Lê Thuỳ Dung – B o hi m 43A
nguon tai.lieu . vn
