1. Trang Chủ
  2. Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học
  3. Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ

Luận án Tiến sĩ Y học Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò; Đánh giá kết quả ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIÊN QUÂN

Thể loại Tài liệu miễn phí Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học

Số trang 159

Ngày tạo 4/11/2023 2:16:54 AM +00:00

Loại tệp PDF

Kích thước 4.38 M

Tên tệp

Tải Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng vạt da ... (.pdf)

Xem mẫu

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIÊN QUÂN Y LÊ TÔN DŨNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CHẨM CỔ LƯNG CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021
  2. i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIÊN QUÂN Y LÊ TÔN DŨNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA CHẨM CỔ LƯNG CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình, tái tạo và thẩm mỹ Mã số: 9 72 01 19 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN GIA TIẾN 2. PGS.TS. VŨ QUANG VINH HÀ NỘI - 2021
  3. ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án tiến sĩ: “Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ” là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và tài liệu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ luận án nào khác. Tất cả những tham khảo và kế th ừa đều được trích dẫn và tham chiếu đầy đủ. Tác giả luận án Lê Tôn Dũng
  4. iii MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... vi DANH MỤC BẢNG ......................................................................................vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. ix DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... x ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. Đặc điểm sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ và phương pháp điều trị ....... 3 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý vùng cằm cổ .................................................... 3 1.1.2. Phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ ........................................ 4 1.1.3. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ ....... 5 1.1.4. Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ ............... 7 1.2. Các vạt da vùng lưng ứng dụng điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ . 10 1.2.1. Khái niệm về vùng cấp máu của vạt da .......................................... 10 1.2.2. Đặc điểm cấp máu cho da vùng lưng ............................................. 13 1.2.3. Vạt da cân nhánh xuyên vùng lưng trong phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ ............................................................................................ 14 1.2.4. Xu thế hiện nay trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ ...... 21 1.3. Tình hình nghiên cứu, ứng dụng vạt chẩm cổ lưng ............................... 22 1.3.1. Trên thế giới .................................................................................. 22 1.3.2. Tình hình nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng tại Việt Nam .................... 26 1.4. Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong khảo sát mạch máu của vạt chẩm cổ lưng ........................................................... 26 1.4.1. Trên thế giới .................................................................................. 26 1.4.2. Ở Việt Nam.................................................................................... 27 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 29 2.1.1. Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò ................ 29
  5. iv 2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng ..................................................................... 29 2.1.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................. 29 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 31 2.2.1. Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò............................... 31 2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng............................................................... 37 2.3. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 58 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 59 3.1. Đặc điểm giải phẫu của nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai ............................................................................ 59 3.1.1. Kết quả khảo sát nhánh xuống động mạch chẩm ............................ 59 3.1.2. Kết quả khảo sát nhánh lên của động mạch mũ vai ........................ 66 3.2. Kết quả ứng dụng vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ .............................................. 68 3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .................................................... 68 3.2.2. Kết quả trong và sau phẫu thuật ..................................................... 74 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................. 82 4.1. Nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò ................................................................................................... 82 4.1.1. Vai trò của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong nghiên cứu vạt da nhánh xuyên .................................................................. 82 4.1.2. Khảo sát nhánh xuống ĐM chẩm trên hình ảnh chụp MDCT ......... 84 4.1.3. Khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai trên hình ảnh chụp MDCT . 88 4.2. Nghiên cứu lâm sàng ............................................................................ 89 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 89 4.2.2. Lý do chọn vạt ............................................................................... 95 4.2.3. Cơ sở khoa học về độ tin cậy của vạt ............................................. 97 4.2.4. Thiết kế vạt .................................................................................. 102 4.2.5. Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ.................................................... 103
  6. v 4.2.6. Phẫu tích vạt chẩm cổ lưng .......................................................... 104 4.2.7. Về kích thước vạt ......................................................................... 105 4.2.8. Về xử trí nơi cho vạt .................................................................... 105 4.2.9. Hiệu quả của kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong mở rộng kích thước vạt da chẩm cổ lưng .................................................... 107 4.2.10. Về đánh giá kết quả.................................................................... 110 4.2.11. Về thất bại và biến chứng ........................................................... 112 4.2.12. Một vài điểm lưu ý khi ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng nối mạch vi phẫu tại đầu xa trên lâm sàng ...................................................... 113 KẾT LUẬN .................................................................................................. 119 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 121 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. PHỤ LỤC ..........................................................................................................
  7. vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên viết tắt Phiên giải tiếng anh Phiên giải tiếng việt CCL Chẩm cổ lưng MDCT Multi detector-row Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu computed tomography dò DSA Digital subtraction Chụp mạch số hóa xóa nền angiography ĐM Động mạch MRI Magnetic resonance Chụp cộng hưởng từ hạt nhân imaging PGE1 Prostaglandin E1 SBA Số bệnh án WK Wolf-Krause CTA Computed tomography Chụp cắt lớp vi tính mạch máu angiography
  8. vii DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1. Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò khảo sát nhánh xuống động mạch chẩm .................................................................................. 32 Bảng 2.2. Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai ................................................................................ 36 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của đối tượng khảo sát ................................. 59 Bảng 3.2. Chiều dài của nhánh xuống động mạch chẩm ............................. 59 Bảng 3.3. Đường kính của nhánh xuống ĐM chẩm tại nguyên ủy .............. 61 Bảng 3.4. Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm đến mỏm chũm cùng bên ............................................................................ 61 Bảng 3.5. Khoảng cách từ nguyên ủy đến ụ chẩm ngoài ............................. 61 Bảng 3.6. Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm đến đường giữa ........................................................................................... 63 Bảng 3.7. Khoảng cách từ vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da đến mỏm chũm cùng bên ..................................................................................... 63 Bảng 3.8. Khoảng cách từ vị trí ĐM lên da đến ụ chẩm ngoài .................... 65 Bảng 3.9. Khoảng cách từ vị trí động mạch xuyên lên da đến đường giữa .. 65 Bảng 3.10. Khoảng cách từ vị trí ĐM xuyên qua cân lên da đến bề mặt da . 65 Bảng 3.11. Đặc điểm tuổi giới đối tượng khảo sát động mạch mũ vai ......... 66 Bảng 3.12. Số lượng nhánh xuyên động mạch mũ vai ................................. 66 Bảng 3.13. Chiều dài nhánh lên động mạch mũ vai..................................... 66 Bảng 3.14. Đường kính nhánh lên động mạch mũ vai tại nguyên ủy ........... 67 Bảng 3.15. Đường kính nhánh lên ĐM mũ vai tại vị trí xuyên cân lên da ... 68 Bảng 3.16. Tuổi và giới của người bệnh ..................................................... 68 Bảng 3.17. Lý do vào viện của bệnh nhân ................................................... 69 Bảng 3.18. Phân bố vị trí sẹo vùng cằm cổ ................................................. 70
  9. viii Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.19. Tính chất sẹo vùng cằm cổ ........................................................ 70 Bảng 3.20. Đặc điểm hình thái sẹo vùng cằm cổ ......................................... 70 Bảng 3.21. Màu sắc sẹo vùng cằm cổ ......................................................... 71 Bảng 3.22. Đặc điểm cảm giác sẹo vùng cằm cổ ......................................... 71 Bảng 3.23. Thời gian từ khi bỏng đến khi phẫu thuật .................................. 72 Bảng 3.24. Ảnh hưởng của sẹo đến các cơ quan lân cận ............................. 73 Bảng 3.25. Đặc điểm vô cảm trong phẫu thuật ............................................ 74 Bảng 3.26. Góc xoay của vạt ...................................................................... 75 Bảng 3.27. Thời gian phẫu thuật ................................................................. 75 Bảng 3.28. Kích thước vạt da cân CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa ...... 75 Bảng 3.29. Tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình tổn thương vùng cằm cổ .. 76 Bảng 3.30. Tình trạng nơi cho vạt ............................................................... 76 Bảng 3.31. Thời gian liền vết mổ (ngày) ..................................................... 76 Bảng 3.32. Đánh giá kết quả gần ................................................................ 78 Bảng 3.33. Đánh giá kết quả gần cải thiện góc α trước và sau phẫu thuật ... 78 Bảng 3.34. Đánh giá kết quả xa .................................................................. 80 Bảng 3.35. Đánh giá kết quả xa cải thiện góc α trước và sau phẫu thuật ..... 80 Bảng 3.36. Nhận định chủ quan của BN về mặt chức năng và thẩm mỹ ...... 80 Bảng 3.37. Liên quan của di chứng bỏng với công việc trước và sau phẫu thuật ..................................................................................................... 81 Bảng 4.1. So sánh kích thước vạt chẩm cổ lưng có nối mạch đầu xa và vạt chẩm cổ lưng có trì hoãn .................................................................... 109 Bảng 4.2. Tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình vùng cằm cổ giữa vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa và vạt chẩm cổ lưng có trì hoãn . 110
  10. ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng ................................ 69 Biểu đồ 3.2. Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức năng vùng cằm cổ ....................................................................................................................... 72
  11. x DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Sơ đồ mô phỏng góc α .................................................................. 5 Hình 1.2. Sẹo di chứng bỏng vùng căm cổ .................................................... 6 Hình 1.3. Các vùng cấp máu cho da ............................................................ 13 Hình 1.4. Cấp máu cho da vùng lưng .......................................................... 13 Hình 1.5. Các nhánh xuyên da của động mạch mũ vai] ............................... 15 Hình 1.6. Thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả ............................................ 16 Hình 1.7. Vùng cấp máu của nhánh da động mạch mũ vai .......................... 16 Hình 1.8. Các nhánh xuyên của động mạch liên sườn ................................. 18 Hình 1.9. Vùng cấp máu của các nhánh xuyên động mạch gian sườn ......... 18 Hình 1.10. Vùng cấp máu động mạch cổ nông ............................................ 20 Hình 1.11. Vùng cấp máu của động mạch chẩm ......................................... 21 Hình 2.1. Các phương tiện, dụng cụ được sử dụng tại ................................. 30 Hình 2.2. Đường đi và chiều dài nhánh xuống của động mạch chẩm .......... 33 Hình 2.3. Đường kính nhánh xuống tại nguyên ủy ...................................... 33 Hình 2.4. Tương quan của nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm với các mốc giải phẫu lân cận....................................................................... 34 Hình 2.5. Tương quan của vị trí động mạch xuyên cân lên da với các mốc giải phẫu lân cận .............................................................................. 35 Hình 2.6. Hệ thống các nhánh của ĐM mũ vai trên phim chụp MDCT ....... 36 Hình 2.7. Các đặc điểm của nhánh lên của động mạch mũ vai .................... 37 Hình 2.8. Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt sẹo, ghép da dày toàn lớp ...... 39 Hình 2.9. Sẹo lồi ......................................................................................... 39 Hình 2.10. Sẹo phì đại ................................................................................ 39 Hình 2.11. Sẹo vùng cằm cổ sau bỏng gây co kéo miệng, môi, mí dưới ...... 40 Hình 2.12. Sơ đồ mô phỏng góc α ............................................................... 41
  12. xi Hình Tên hình Trang Hình 2.13. Đánh giá vùng cho vạt ............................................................... 41 Hình 2.14. Chụp ảnh bệnh nhân các tư thế trước mổ ................................... 42 Hình 2.15. Cắt bỏ tổ chức sẹo vùng cổ, giải phóng co kéo các cơ quan ....... 44 Hình 2.16. Cắt sẹo, giải phóng co kéo các mép da, bóc tách bó mạch nhận 45 Hình 2.17. Thiết kế vạt da vùng lưng .......................................................... 46 Hình 2. 18. Phẫu tích cuống mạch mũ vai ................................................... 47 Hình 2.19. Vạt da được làm mỏng bằng kéo và thắt cuống mạch mũ vai .... 48 Hình 2.20. Khâu kín vùng cho vạt............................................................... 49 Hình 2.21. Ghép da mỏng vùng cho vạt ...................................................... 49 Hình 2.22. Nối vi phẫu bó mạch mặt và bó mạch mũ vai ............................ 50 Hình 2.23. Xoay vạt che phủ tổn khuyết ..................................................... 50 Hình 2.24. Vạt sống hoàn toàn sau phẫu thuật ............................................ 52 Hình 2.25. Vùng cho vạt nhiễm khuẩn sau ghép da tự do, vết mổ liền thì hai 53 Hình 2.26. Kết quả gần ............................................................................... 55 Hình 2.27. Kết quả xa ................................................................................. 56 Hình 3.1. Đường đi và chiều dài nhánh xuống của động mạch chẩm .......... 60 Hình 3.2. Đường kính nhánh xuống ĐM chẩm tại nguyên ủy trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò ............................................................ 60 Hình 3.3. Tương quan của nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm ......... 62 Hình 3.4. Tương quan của vị trí động mạch xuyên cân lên da với các mốc giải phẫu lân cận .............................................................................. 64 Hình 3.5. Các đặc điểm của nhánh lên của động mạch mũ vai .................... 67 Hình 4.1. Sẹo vùng cằm cổ sau bỏng gây co kéo miệng, răng, mí dưới ....... 93 Hình 4.2. Sơ đồ cấp máu vùng chẩm cổ lưng ............................................ 107
  13. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng là một bệnh lý thường gặp, do nhiều tác nhân gây ra. Tổn thương bỏng thường để lại nhiều di chứng nặng nề làm cho người bệnh giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt, lao động thậm chí gây tàn phế [1]. Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1], [2]. Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con người, nên tổn thương bỏng vùng này thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý người bệnh [3]. Do tính chất đặc thù của da vùng cằm cổ, chất liệu thay thế sau khi cắt bỏ sẹo phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ, đồng thời phải đạt được độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng như hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình được các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2], [3]. Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ đã được các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ vạt da cơ ngực lớn, vạt cổ nông, vạt da cơ lưng to....[4], [5], [6]. Mặc dù các vạt này đạt được yêu cầu về phục hồi chức năng nhưng chưa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và kích thước hạn chế, không đủ che phủ khuyết tổn khi cắt bỏ sẹo rộng vùng cằm cổ. Hyakusoku H. và cộng sự (1994) đã thành công khi sử dụng một dạng vạt mới với tên gọi vạt chẩm cổ lưng "siêu mỏng" cuống hẹp, có nối vi phẫu tại đầu xa để mở rộng kích thước của vạt, loại vạt này đã góp phần giải quyết được những hạn chế của nhiều phương pháp tạo hình khác và dần dần chứng tỏ được sự ưu việt của nó trong tạo hình vùng cằm cổ [7], điều này cũng một lần nữa được khẳng định bởi Ogawa R. và cộng sự năm 2002 [8]. Vạt được thiết kế dựa trên vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm và nhánh lên của
  14. 2 động mạch mũ vai. Tuy đã áp dụng thành công trên lâm sàng cùng với nhiều nghiên cứu về giải phẫu nhằm mô tả các đặc điểm của hai nhánh động mạch này song các thông tin được mô tả còn rời rạc, không thống nhất. Ở Việt Nam, việc nghiên cứu vạt chẩm cổ lưng trong tạo hình vùng cằm cổ mới đạt được những kết quả bước đầu. Tác giả Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) đã công bố một nghiên cứu về ứng dụng vạt chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong tạo hình điều trị sẹo rộng co kéo vùng cằm cổ do di chứng bỏng nhưng chưa mô tả một cách đầy đủ chính xác các đặc giải phẫu của mạch máu nuôi vạt. Thêm nữa, khi ứng dụng trên lâm sàng, tác giả nhận thấy có tới 6,89% trường hợp vạt bị hoại tử. Điều này đặt ra những yêu cầu bức thiết về hoàn thiện kỹ thuật khai thác, sử dụng vạt trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc về đặc điểm cấu trúc mạch máu nuôi vạt. Ngoài ra, chỉ có tác giả Nguyễn Thanh Hải công bố một nghiên cứu về sử dụng vạt chẩm cổ lưng có trì hoãn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ [2], [3]. Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ”. Nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên của động mạch mũ vai trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò. 2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ.
  15. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý vùng cằm cổ * Vùng cằm cổ có thể được phân chia làm ba vùng: Vùng dưới cằm- vùng dưới hàm hai bên được xác định bởi giới hạn trên là bờ dưới xương hàm dưới, bờ dưới là giới hạn trên của vùng cổ trước, giới hạn bên là phía trước cơ ức đòn chũm [9]. Vùng cổ trước: Giới hạn trên là xương móng, ở dưới là bờ trên xương ức và xương đòn, hai bên là bờ sau cơ ức đòn chũm. Vùng cổ bên: giới hạn từ bờ sau cơ ức đòn chũm tới bờ trên cơ thang. * Về cấu trúc giải phẫu: Da vùng cổ rất rộng, mỏng, đàn hồi, có thể căng ra và cũng có thể trùng lại rất nhiều, di động đặc biệt là da vùng cổ trước [10]. Dưới da là lớp cơ bám da rộng bao phủ toàn bộ vùng cằm cổ. Các cơ vùng cằm cổ xếp làm 3 lớp: Lớp nông có cơ ức đòn chũm và cơ bậc thang. Lớp giữa gồm 4 cơ dưới móng. Lớp sâu có các cơ bên và trước cột sống. Các cơ vùng dưới hàm- dưới cằm, gồm các cơ trên móng [11]. Các cân ở cổ: Mỗi lớp cơ ở cổ đều có một cân che phủ, có 3 cân cổ: cân cổ nông, cân cổ giữa và cân cổ sâu [11]. Các động mạch cấp máu cho vùng cằm cổ đều tách gián tiếp hoặc trực tiếp từ động mạch dưới đòn, động mạch cảnh ngoài: động mạch mặt, động mạch dưới hàm, động mạch giáp trên và động mạch cổ ngang [11]. Tĩnh mạch: Gồm các tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài cùng với các tĩnh mạch cảnh khác và các nhánh tĩnh mạch cùng tên đi kèm với các
  16. 4 động mạch. Các tĩnh mạch đã đều đổ vào hội lưu Pirôgôp. Các tĩnh mạch ở cổ nối tiếp rộng rói với nhau không những ở cùng một bên mà cả với bên đối diện nên có thể thay thế cho nhau nếu một tĩnh mạch bị tắc hay bị thắt [12]. Thần kinh chi phối: chi phối cảm giác do các dây thần kinh cổ, chi phối vận động do dây XII,XI, dây cổ II. * Chức năng sinh lý vùng cằm cổ: Hoạt động của các nhóm cơ ở cằm cổ giúp cho cổ vận động linh hoạt theo không gian 3 chiều: cúi, gập, ngửa, quay phải, quay trái, nghiêng phải, nghiêng trái [11], [13]. Các vận động này đa dạng, kéo theo sự vận động linh hoạt của da. Vận động cổ theo hai trục chính: + Trục ngang (nhìn nghiêng): Khi đầu ở tư thế giải phẫu, chiều cao cổ trung bình với nam là 18cm, với nữ là 16cm. Khi cúi đầu, cằm có thể gập tới hõm ức với góc tối đa: 70 º. Khi ngửa đầu, có thể nhìn lên với góc ngửa tối đa: 80 º. Như vậy, góc vận động trung bình của cổ theo trục ngang đạt tới 150 º. + Trục dọc (nhìn thẳng): là các vận động xoay tròn quanh trục (phải, trái), giúp có thể nhìn về hai phía (góc vận động: 50 º cho mỗi phía). Vận động nghiêng sang phải hoặc sang trái, tại có thể gập sát vai cùng bên với góc: 25 độ mỗi bên [14]. 1.1.2. Phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ Nói chung, việc dựa vào các cách phân loại để tính toán kế hoạch tạo hình đều chỉ là tương đối, rất khó tính toán một cách chính xác tuyệt đối, đòi hỏi người phẫu thuật viên phải nhạy bén, có cách nhìn tổng quát cả về yếu tố toàn thân và tại chỗ để đưa ra sự lựa chọn phương pháp điều trị cho phù hợp với từng trường hợp cụ thể. Phân loại hay được áp dụng trong lâm sàng nhất là phân loại của Bạch Quang Tuyến năm 1999 [15].
  17. 5 * Phân loại của Bạch Quang Tuyến (1999): Tác giả phân độ như sau [15]: + Độ I: chiều ngang sẹo không vượt quá 5cm, góc α = 90-75º + Độ II: chiều ngang sẹo từ 5-10 cm, góc α = 75- 60º + Độ III: chiều ngang sẹo từ 10-20 cm, góc α < 60º Hình 1.1. Sơ đồ mô phỏng góc α Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2018) [3] Góc α được mô tả là góc cằm cổ hay góc tạo bởi trục của xương hàm dưới và trục của cổ. Việc xác định góc này ở các tư thế khác nhau có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá mức độ hoạt động của cổ cũng như hiệu quả của phương pháp điều trị. 1.1.3. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ Trên thực tế đây là một bệnh cảnh lâm sàng hay gặp, chiếm 10-15% trong tổng số các di chứng bỏng [1]. Theo Trần Thiết Sơn, bỏng chiếm 5-10% trong số các cấp cứu ngoại khoa và để lại di chứng nặng nề, không chỉ ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ và chức năng mà còn gây ra những rối loạn tâm lý và ảnh hưởng khả năng hòa nhập cộng đồng, tuy vậy, có rất ít tác giả đề cập tới việc ảnh hưởng của nó tới chất lượng cuộc sống cũng như những khó khăn khi điều trị, đặc biệt với các trường hợp sẹo rộng, co kéo phức tạp [16]. Do vùng cằm- cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con người, nên tổn thương bỏng vùng này thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý người bệnh. Rất nhiều trường
  18. 6 hợp sau bỏng trở nên tàn phế, không thể tự kiếm sống để nuôi chính bản thân mình, sống luôn phải dựa vào sự giúp đỡ của gia đình, người thân. Nhiều người phải thay đổi nghề nghiệp cho phù hợp với hoàn cảnh. Hình 1.2. Sẹo di chứng bỏng vùng căm cổ *Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Hải (2018) [3] Do tính chất đặc thù vùng cằm cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt được độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng như hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình được các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2]. Khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ, các phẫu thuật viên tạo hình phải đối mặt với rất nhiều thách thức khác nhau: Trước tiên, vùng cằm cổ là một vùng có biên độ vận động rất lớn theo các hướng trong không gian ba chiều. Chỉ cần một tổ chức sẹo có kích thước nhỏ nhưng sau khi cắt bỏ, sự co kéo về các hướng của mép da lành xung quanh làm cho kích thước của tổn khuyết tăng lên, có thể tới gấp 2, gấp 3 lần kích thước tổn khuyết ban đầu. Nên không thể căn cứ vào kích thước của sẹo ban đầu mà xác định được ngay kích thước của chất liệu tạo hình
  19. 7 được sử dụng. Thứ hai, đây là vùng có yêu cầu về mặt thẩm mỹ rất lớn, chỉ cần sẹo nhỏ hoặc một đường khâu cũng gây mất thẩm mỹ nghiêm trọng, dễ bị lộ, ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh. Hơn nữa, vùng này còn có góc cằm cổ là đường nét tự nhiên tạo bởi xương hàm dưới và các tổ chức cơ, cân, da phía trên. Đây cũng là vấn đề khó để tái tạo hoàn chỉnh khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ. 1.1.4. Các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1.1.4.1. Cắt sẹo khâu tạo hình Chỉ áp dụng đối với những sẹo nhỏ mà không có sự thiếu hụt về chiều cao cằm-cổ, da xung quanh sẹo có thể xê dịch dễ dàng mà không làm biến dạng hay lệch lạc các cấu trúc giải phẫu xung quanh [2]. Có thể áp dụng các phương pháp như tạo hình theo kỹ thuật z- plasty. 1.1.4.2. Ghép da tự do Được áp dụng rộng rãi vào đầu thế kỷ XIX cho các loại di chứng bỏng (Boronio.G (1804), Bunger (1823), Hoffacker (1828)...) [2]. Tuỳ vào độ dày của mảnh ghép các tác giả chia thành hai loại: ghép da mỏng và ghép da dày toàn bộ. - Ghép da mỏng: Được Brown đề xuất vào năm 1929 nhưng phải đến năm 1939 việc ghép da tự do mới được áp dụng vào vùng cổ. Ưu điểm: da ghép dễ sống, che phủ được những tổn khuyết rộng, nơi cho da không cần phải chăm sóc gì đặc biệt. Nhược điểm: Mảnh ghép kém thẩm mỹ, màu sắc không phù hợp, da ghép bị co rút, chịu đựng chấn thương kém, dễ bị loét sau va chạm mạnh. - Ghép da dầy toàn bộ (Wolfe-Krause): Kỹ thuật ghép da được sử dụng từ thế kỷ 19, trường hợp đầu tiên được ghép da dày toàn lớp từ cánh tay đưa lên mặt thực hiện bởi Warren và Pancoast ở hai trung tâm y khoa khác nhau ở Mỹ những năm 1840 [17]. Mặc dù đã được mô tả và ứng dụng từ rất sớm vào
  20. 8 những năm 1875-1893 nhưng phải sau khoảng một thế kỷ, nhờ các công trình nghiên cứu của Peacok (1984), Levignac (1991), phương pháp ghép da dày toàn bộ mới thực sự có chỗ đứng trong phẫu thuật tạo hình vùng cổ [2]. Đã có nhiều tác giả công bố các nghiên cứu khác nhau ứng dụng ghép da dày toàn lớp trong tạo hình vùng cằm cổ mặt [18]. Ưu điểm: cung cấp được một diện da che phủ lớn. Màu sắc mảnh ghép tương đối phù hợp, chịu được chấn thương tốt hơn ghép da mỏng. Nhược điểm: độ bám dính của mảnh ghép tương đối kém vì vậy yêu cầu nền ghép phải ở tình trạng tốt nhất. Vẫn có sự thay đổi về màu sắc da ghép và co hẹp thứ phát sau phẫu thuật. 1.1.4.3. Vạt da tại chỗ Vạt da ngẫu nhiên: Thường được áp dụng trong phẫu thuật tạo hình vùng cằm-cổ. Vạt được lấy từ vùng da lân cận quanh tổn thương để che phủ khuyết sau cắt bỏ sẹo [2]. Ưu điểm của loại vạt này là vạt dễ thiết kế và bóc tách, tỷ lệ sống cao, tiện dụng song loại vạt này cũng có nhiều nhược điểm như: chỉ áp dụng được với những sẹo nhỏ, cần đảm bảo tỷ lệ giữa chiều dài và chiều rộng vạt (không quá 2:1)… Vạt da cân, da cơ có cuống mạch nuôi hằng định: Nuôi dưỡng cho toàn bộ tổ chức vạt do một bó mạch chi phối, chính vì vậy kích thước của các lọai vạt da này không phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài trên chiều rộng. Diện tích vạt phụ thuộc vào vùng cấp máu của bó mạch đó cho vạt vì vậy các vạt này vẫn hạn chế về diện tích, với những khuyết thiếu rộng sẽ bị hạn chế khi sử dụng, hơn nữa nếu là vạt da cơ sẽ dầy cộm nên khó đạt yêu cầu thẩm mỹ. Một số vạt hay được sử dụng như: Vạt da cân thượng đòn, vạt da cơ lưng to, vạt cổ nông, vạt cơ thang [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]. 1.1.4.4. Kỹ thuật giãn tổ chức Khái niệm về giãn mô đã được nghiên cứu từ hàng ngàn năm trước. Giãn
nguon tai.lieu . vn
Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Công nghệ thông tin Kinh tế - Thương mại Tài chính - Ngân hàng Kiến trúc - Xây dựng Điện-Điện tử-Viễn thông Cơ khí - Chế tạo máy Công nghệ - Môi trường Báo cáo khoa học Quản trị kinh doanh Khoa học xã hội Khoa học tự nhiên Nông - Lâm - Ngư Y khoa - Dược