1. Trang Chủ
  2. Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học
  3. Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực

Luận án Tiến sĩ Y học Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực trình bày các nội dung chính sau: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy; Đánh giá kết quả can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÂM TRIỀU PHÁT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THI

Thể loại Tài liệu miễn phí Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học

Số trang 182

Ngày tạo 4/11/2023 1:03:21 AM +00:00

Loại tệp DOCX

Kích thước 4.47 M

Tên tệp

Tải Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuậ... (.pdf)

Xem mẫu

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÂM TRIỀU PHÁT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
  2. Hà Nội ­ 2022
  3. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC  PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÂM TRIỀU PHÁT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP  ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ  PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán bộ hướng dẫn khoa học 1. PGS.TS. Trần Quyết Tiến 2. GS.TS. Nguyễn Trường Giang
  4. Hà Nội ­ 2022
  5. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự  hướng  dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực chưa từng được ai công  bố. Nếu có gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả   Lâm Triều Phát
  6. MỤC LỤC Trang TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  7. DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT  Tiếng Anh Tiếng Việt BMI Body mass Index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính Chụp động mạch số hóa xóa  DSA Digital Subtraction angiography nền ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ESC The European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch Châu Âu Cục quản lý Thực phẩm và  FDA Food and Drug Administration Dược phẩm Hoa Kỳ HR Hazard ratio Tỉ số rủi ro MSCT Multislice Computer Tomography Chụp cắt lớp đa dãy MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ MPR Multiplanar Reconstruction Dựng hình đa mặt phẳng Hiệp   hội   Phẫu   thuật   viên  STS Society of Thoracic Surgoens Lồng ngực Hoa Kỳ TAAs Thoracic aortic aneurysm Phình động mạch chủ ngực TEVA Thoracic   Endovascular   Aneurysm  Can thiệp nội mạch điều trị  R Repair phình động mạch chủ ngực
  8. DANH MỤC CÁC BẢNG   Bảng 4.4. Sự thay đổi kích thước túi phình theo thời gian sau can  thiệp………...129 Bảng 4.5. Thay đổi kích thước túi phình sau đặt ống ghép nội  mạch…………….130
  9. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
  10. DANH MỤC HÌNH
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ  ngực (ĐMCN) được định nghĩa khi kích thước  ĐMCN tăng hơn 1,5 lần kích thước ĐMCN bình thường  [Raimund E., Victor A., Catherine B., et al. (2014). ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). J European heart journal., 35(41): 2873 ­ 2926.]. Đa số  bệnh nhân (BN) phình ĐMCN không có  triệu chứng,  được phát hiện tình cờ  qua các phương tiện chẩn  đoán hình  ảnh như  X­quang ngực và chụp cắt lớp  điện toán. Bệnh lý  phình  ĐMCN  gây ra hậu quả nặng nề và tàn tật cao nếu không được phát hiện và điều trị  kịp thời Tại một số nước phát triển, tỷ lệ tử vong do biến chứng của phình  động mạ.ch chủ  tăng lên rõ rệt như  Đan Mạch là 2,4%, Hungary là 2,1%,  Nhật Bản 0,5% và Romani là 1,3%, trong đó độ tuổi tử vong hay gặp từ 75  đến 79 tuổi [David S., Edward C., Philip S., et al. (2014). Mortality from thoracic aortic   diseases   and   associations   with   cardiovascular   risk   factors.   J   Circulation., 130(25): 2287 ­ 2294.]. Phình động mạch chủ ngực với đường kính lớn (> 60  mm)   có   nhiều   biến   chứng   như   vỡ   (3,6%),   lóc   tách   (3,7%)   và   tử   vong   (10,8%)   [John   A.   E.   (2002).   Natural   history   of   thoracic   aortic   aneurysms: indications   for   surgery,   and   surgical   versus   nonsurgical   risks.   J   The   Annals   of thoracic surgery., 74(5): 1877 ­ 1880.].  Trước  đây,  điều trị  phình  ĐMCN chủ  yếu là phẫu thuật thay  đoạn  phình bằng ống ghép nhân tạo với tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cao,  thời gian nằm hồi sức và nằm viện lâu, đặc biệt là các bệnh nhân có nguy  cơ  phẫu thuật cao do lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp. Tác giả  Jennifer H. 
  12. thấy rằng tỉ lệ tử vong sau mổ trong 30 ngày đầu là 9,1% và tỷ lệ đột quỵ  hậu phẫu là 5,8% [Jennifer H., May K. L., Caroll C., et al. (2014). Long­term outcomes after thoracic aortic surgery: a population­based study. J The Journal of thoracic cardiovascular surgery., 148(1): 47 ­ 52.]. Năm 1990, Parodi và cộng sự  tiến hành thành công trường hợp đặt   ống ghép nội mạch điều trị  phình động mạch chủ  bụng đầu tiên trên thế  giới tại Viện tim mạch Buenos Aires, Argentina [ Parodi J. C., Palmaz J. C., Barone H. D. (1991). Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. J Annals of vascular surgery., 5(6): 491 ­ 499. ]. Năm 1994, bác  sĩ Michael Dake ở  trường đại học Stanford, Hòa Kỳ  và cộng sự đã báo cáo  những trường hợp đầu tiên được điều trị  phình ĐMCN đoạn xuống bằng  phương  pháp can  thiệp  đặt  ống ghép  nội  mạch. Kết quả  ban  đầu  của  nghiên cứu cho thấy can thiệp đặt ống ghép nội mạch có tỷ lệ tử vong chu  phẫu thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ  mở  kinh điển  [6]. Năm 1999, cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa kỳ đã chính thức  công nhận lưu hành sản phẩm ống ghép nội mạch, đã tạo thuận lợi cho sự  phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật này. Với những kết quả  ưu việt về hậu  phẫu, tỷ lệ tử vong thấp, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục nhanh, từ đó   đến nay, can thiệp đặt  ống ghép nội mạch điều trị  phình động mạch chủ  ngực là phương pháp điều trị được ưu tiên chọn lựa so với phẫu thuật mổ  mở  kinh điển tại các nước trên thế  giới. Tuy nhiên, phình ĐMCN có liên  quan đến các nhánh động mạch (ĐM) nuôi não hoặc nuôi tạng vẫn còn là  thách thức do không thể  thực hiện được bằng phương pháp can thiệp nội  mạch  đơn  thuần  vì  sẽ   che  lấp  các   ĐM   này  khi  đặt  ống  ghép.   Khuynh  hướng hiện nay là kết hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch (Hybrid)  
  13. nhằm tránh cho bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn với nhiều   nguy cơ.   Tại Việt Nam, nhiều trung tâm trong nước như Bệnh viện Việt Đức,   Bạch Mai, Trung  Ương Huế, Bình Dân, Đại học Y Dược Thành phố  Hồ  Chí Minh… cũng đã thực hiện kỹ thuật này. Mặc dù đến nay đã có một số  công trình nghiên cứu được công bố, tuy nhiên số lượng BN còn ít và chưa   có nghiên cứu hệ  thống đánh giá kết quả  can thiệp nội mạch động mạch   chủ đoạn ngực trên bệnh nhân Việt Nam. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng   tôi đã tiến hành đặt  ống ghép nội mạch từ  tháng 05/2012 và đã thu được  một số kết quả ban đầu rất khả  quan. Việc đánh giá kết quả  điều trị  của  một kỹ  thuật mới là cần thiết để  đưa ra một tổng kết đầy đủ, các biến   chứng cũng như  ưu thế, nhược điểm cúa kỹ  thuật can thiệp đặt ống ghép  nội mạch điều trị phình ĐMCN. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này  nhằm các mục tiêu sau: 1. Nhận  xét  một  số   đặc  điểm lâm sàng, cận lâm sàng  ở  bệnh   nhân   đặt  ống ghép nội mạch điều trị  phình động mạch chủ  ngực tại Bệnh   viện Chợ Rẫy. 2. Đánh  giá kết quả  can thiệp  đặt  ống ghép nội mạch điều trị   phình động mạch chủ ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu  ứng dụng trong điều trị  bệnh phình động  mạch chủ  ngực
  14. Động mạch chủ  ngực là động mạch chính của hệ  tuần hoàn và là   mạch máu lớn nhất trong cơ  thể. Xuất phát từ  tâm thất trái, ĐMCN chạy   lên trên ngang mức đốt sống ngực số  4 thì vòng sang trái rồi quặt xuống   dưới, đi dọc theo cột sống ngực, qua cơ  hoành xuống  ổ  bụng và đổi tên  thành động mạch chủ  bụng. ĐMCN được chia thành 4 đoạn: gốc động  mạch chủ (ĐMC), động mạch chủ lên, quai động mạch chủ và động mạch  chủ ngực xuống. Mỗi đoạn có liên quan, phân nhánh cũng như bệnh lý đặc  trưng khác nhau. Thành  động mạch chủ  dày, rất  đàn hồi và  được nuôi  dưỡng  bởi   các  mạch  nuôi  mạch  (vaso  vasorum).  Kích  thước  ĐMC   của   người Việt Nam qua phẫu tích tử thi có liên quan trực tiếp với chiều cao và  cân nặng, với đường kính trung bình từ 1,2 cm tới 3 cm, gốc ĐMC có kích   thước lớn nhất và nhỏ nhất là ĐMC bụng [7]. 1.1.1. Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ ­  Động mạch chủ  lên:  xuất phát từ  khớp nối xoang  ống đi lên trên  hướng sang phải đến động mạch thân cánh tay đầu (tương  ứng đốt sống  ngực V). Động mạch chủ  lên nằm trong trung thất giữa và được màng  ngoài tim bao bọc cùng với thân động mạch phổi.  Ở  người Việt Nam trên  phim chụp cắt lóp vi tính (CLVT), động mạch  chủ  lên đường kính trung  bình là 28 mm và là phần nằm ra trước của ĐMC [8]. Phần đầu của động  mạch chủ lên nằm sau thân động mạch phổi, phía trước tiểu nhĩ trái. Phần   cuối nằm trước động mạch phổi và phế quản chính phải. Động mạch chủ  lên không phân nhánh. ­ Quai động mạch chủ: nối tiếp với ĐMCN lên, quai ĐMC chạy sang  trái và hướng ra sau tạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản  chính trái. Quai ĐMC nằm ngang mức đốt sống ngực 4 và là phần ngắn  nhất của ĐMC. Ở người Việt Nam, quai ĐMC có đường kính trung bình là  
  15. 24 mm [8]. Mặt trước có dây thần kinh hoành trái, thần kinh lang thang trái  và các nhánh tim của thần kinh lang thang trái. Phía sau là khối khí quản và   thực quản. Phía dưới liên quan với chỗ phân chia của thân động mạch phổi,   có dây chằng động mạch là di tích của ống động mạch, phế quản chính trái  và thần kinh quặt ngược thanh quản trái. Phía trên là các nhánh bên của quai  ĐMC và trước các nhánh bên này là tĩnh mạch tay đầu trái. + Thông thường có 3 nhánh bên lớn xuất phát từ  quai ĐMC là thân  ĐM cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái.  Các nhánh bên này là nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ và chi trên [9], [10]. Hình 1.1. Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ * Nguồn: theo Kelley J.D. (2020) [10] + Các bất thường giải phẫu của quai ĐMC:  có thể  có những biến  thể về mặt giải phẫu, do sự tăng lên hoặc giảm xuống số lượng các nhánh   xuất phát từ quai ĐMC. Theo các tác giả Bahman J.K., Julia D.  và cộng sự, 
  16. các biến thể  của quai ĐMC có thể  được chia thành 4 loại như  sau [11],  [Julia   D.,   Alan   S.C.,   Bulat   A.   Z.,   et   al.   (2015).   Atypical   aortic   arch   branching variants:   a   novel   marker   for   thoracic   aortic   disease.   J   The   Journal   of   thoracic cardiovascular surgery., 149(6): 1586 ­ 1592.]: •  Loại A: quai ĐMC bình thường, với 3 nhánh là thân cánh tay đầu  phải, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái. Đây là loại  thường gặp nhất, chiếm 84,9% các trường hợp quai ĐMC  ở  người bình  thường. • Loại B: quai ĐMC dạng của bò, với 2 nhánh là thân cánh tay đầu và  động mạch dưới đòn trái, động mạch cảnh chung trái có chung chỗ  xuất  phát với thân cánh tay đầu, chiếm 12,8% các trường hợp. •  Loại C: quai ĐMC có 4 nhánh là thân cánh tay đầu, động mạch  cảnh chung trái, động mạch đốt sống trái và động mạch dưới đòn trái. Loại   này chiếm 0,9% các trường hợp quai ĐMC ở người bình thường. • Loại D: động mạch dưới đòn phải xuất phát từ ĐMC ngực xuống, đi  sau khối khí thực quản và vòng sang phải, chiếm 1,8% các trường hợp.
  17.   Loại A  Loại B Loại C Loại D Hình 1.2. Bất thường giải phẫu của quai động mạch chủ * Nguồn: theo Julia D. và cộng sự (2015) [Julia D., Alan S.C., Bulat A. Z., et al. (2015). Atypical aortic arch branching variants: a novel marker for thoracic aortic disease. J The Journal of thoracic cardiovascular surgery., 149(6): 1586 ­ 1592.] 1.1.2. Động mạch chủ xuống Tiếp tục với quai động mạch chủ  từ  sườn trái D4 đến lỗ  cơ  hoành,  lúc đầu ĐMC  ở  bên trái thực quản đi xuống dưới, chếch vào trong và bắt   chéo sau thực quản ở gần lỗ cơ hoành.  ­ ĐMC xuống chia ra các nhánh sau: ĐM phế  quản, các ĐM trung  thất rất nhỏ đi vào màng phổi nuôi màng tim, các nhánh thực quản và ĐM  gian sườn sau dưới (9 hoặc 10 nhánh) [9]. Ở người Việt Nam, đường kính   trung bình ĐMC ngực xuống là 22 mm [8]. Phía trước ĐMC ngực xuống liên  quan với cuống phổi trái và thực quản, phía sau liên quan với cột sống ngực,   bên phải liên quan với ống ngực và tĩnh mạch đơn, bên trái liên quan với tĩnh  mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ. ­ Các động mạch Adamkiewicz: tủy sống nhận máu nuôi từ 3 nguồn  chính: động mạch tủy trước cấp máu 2/3 trước tủy và 2 động mạch tủy sau  cung cấp máu cho phần còn lại.  + Động mạch Adamkiewicz là động mạch rễ tủy trước lớn chiếm ưu  thế nhất và tưới máu chính cho tủy sống từ vùng T8 đến chóp tủy [13]. Vị  trí xuất phát của các ĐM này thay đổi khá nhiều, trải dài từ vùng giữa ngực   đến vùng thắt lưng: Từ  các động mạch liên sườn T3 đến T12 và L1 đến  L4. Thông thường, động mạch Adamkiewicz xuất phát từ  lỗ  T8 và L1 từ  các   động   mạch   liên   sườn   trái.   Đường   kính   trung   bình   của   động   mạch  Adamkiewicz từ 0,8 ­ 1,3 mm. Nhận diện các động mạch Adamkiewicz và 
  18. bảo tồn hoặc tái tạo lại các động mạch này khi cần thiết có thể giúp giảm  tỉ  lệ  tai biến mạch máu tủy và cải thiện kết quả  phẫu thuật động mạch   chủ ngực ­ bụng cũng như can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình  động mạch chủ ngực (TEVAR). +   Trong   nghiên   cứu   gộp   về   các   biến   thể   của   động   mạch  Adamkiewicz, Dominik T. và cộng sự  báo cáo kết quả  như  sau [14]: Các  ĐM Adamkiewicz xuất phát từ bên trái là 76,6% và 23,4% xuất phát từ bên  phải. Động mạch Adamkiewicz xuất phát  ở  ngang mức T8 ­ L1 là 89%,  trong đó vị  trí thường gặp nhất là ngang mức T9 (22,2%), sau đó là T10   (21,7%) và T11 (18,7%).   Hình 1.3. Động mạch Adamkiewicz  * Nguồn: theo Dominik T. và cộng sự (2019) [14] 1.1.3. Động mạch đường vào (động mạch chậu­đùi): Động mạch chủ bụng đi bên trái cột sống, đến đốt sống thắt lưng 4­ 5 chi ra thành hai ĐM chậu gốc trái và phải, góc chia từ 68­80 độ. Từ chỗ  phân chia, ĐM chậu chung chạy xuống dưới và sang bên một đoạn dài 5­ 6cm thì chia thành hai động mạch chậu ngoài và trong. Đường kính trung  bình của ĐM chậu chung phải là 0,89cm và trái là 0,83cm qua phân tích trên  giải phẫu tử thi [15]. ĐM chậu trong chia các nhánh cấp máu cho các tạng  
  19. vùng chậu góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ  trong những trường hợp   bệnh lý. ĐM chậu ngoài chạy tiếp theo ĐM chậu chung, xuyên qua vùng  tiểu khung theo hướng từ sau ra trước, đến phía sau điểm giữa dây chằng   bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung. Đường kính ĐM chậu ngoài trung bình  là 0.8cm.  ĐM đùi chung chạy tiếp  ĐM chậu ngoài, đi theo một cung thẳng  cong vào phía trong của đầu dưới xương đùi, ĐM nằm giữa, thần kinh đùi  nằm ngoài và tĩnh mạch đùi nằm trong.  Đến khoảng 4cm dưới dây chằng  bẹn thì chia thành hai ĐM đùi nông và đùi sâu. Đường kính trung bình ĐM  đùi chung khoảng 0.82cm [15]. ĐM đùi chung sát dưới da, kích thước lòng  mạch lớn nên dễ tiến hành chọc kim trong can thiệp nội mạch, đường tiếp  cận với tổn thương ngắn, ngoài ra ĐM đùi được bao quanh bởi hệ  thống  cân cơ  rất chắc (dây chằng bẹn) đóng vai trò như  một băng ép cầm máu   trong quá trình tiến hành thủ thuật và sau can thiệp. 
  20. Hình 1.4: Động mạch chậu­đùi. * Nguồn: theo Frank H.N. (2015) [16]. 1.2. Bệnh phình động mạch chủ ngực 1.2.1. Định nghĩa và phân loại phình động mạch chủ ngực Phình ĐMCN được xác định khi đường kính động mạch chủ ngực tại  vị trí có phình đo được trên phim cắt lớp vi tính lớn hơn 1,5 lần đoạn động  mạch chủ  ngực bình thường [17]. Kích thước ĐMCN thay đổi phụ  thuộc  vào nhiều yếu tố: độ tuổi, giới tính, chủng tộc…. Bệnh thường gặp ở nam  nhiều hơn nữ với tỉ lệ hiện mắc ở nam là 1,3 ­ 8,9% và ở nữ là 1,0 ­ 2,2%. Theo Hội Tim mạch học Việt Nam đường kính trung bình ĐMC là 14  ­ 30 mm, khác nhau ở từng đoạn ĐMC ngực:
nguon tai.lieu . vn
Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Công nghệ thông tin Kinh tế - Thương mại Tài chính - Ngân hàng Kiến trúc - Xây dựng Điện-Điện tử-Viễn thông Cơ khí - Chế tạo máy Công nghệ - Môi trường Báo cáo khoa học Quản trị kinh doanh Khoa học xã hội Khoa học tự nhiên Nông - Lâm - Ngư Y khoa - Dược