1. Trang Chủ
  2. Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học
  3. Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thay đổi một số cytokine và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến mụn mủ bằng acitretin

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thay đổi một số cytokine và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến mụn mủ bằng acitretin

Luận án Tiến sĩ Y học Nghiên cứu thay đổi một số cytokine và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến mụn mủ bằng acitretin trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến mụn mủ; Xác định mối liên quan của một số cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ) với đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến mụn mủ trước và sau điều trị; Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến mụn mủ bằng acitretin. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU

Thể loại Tài liệu miễn phí Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học

Số trang 156

Ngày tạo 4/11/2023 12:57:45 AM +00:00

Loại tệp PDF

Kích thước 3.16 M

Tên tệp

Tải Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thay đổi một số ... (.pdf)

Xem mẫu

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗ NGUYỄN THỊ THU HOÀI NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN MỤN MỦ BẰNG ACITRETIN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022
  2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗∗ NGUYỄN THỊ THU HOÀI NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VẢY NẾN MỤN MỦ BẰNG ACITRETIN Chuyên ngành: DA LIỄU Mã số: 62 72 01 52 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BÙI THỊ VÂN PGS.TS. LÊ HỮU DOANH HÀ NỘI - 2022
  3. LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Thị Thu Hoài, nghiên cứu sinh khóa 2, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, chuyên ngành Da liễu, xin cam đoan: • Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Bùi Thị Vân, PGS.TS. Lê Hữu Doanh. • Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. • Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà nội, ngày 1 tháng 8 năm 2022 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Thu Hoài
  4. MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC VÀ KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................3 1.1. Bệnh vảy nến mụn mủ..........................................................................................3 1.1.1. Tình hình bệnh vảy nến mụn mủ ......................................................................3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến mụn mủ ..........................................................4 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng ..........................................................................................15 1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................................22 1.1.5. Điều trị vảy nến mụn mủ.................................................................................23 1.2. Các cytokine liên quan trong sinh bệnh học bệnh vảy nến mụn mủ..................29 1.2.1. Interferon-γ (INF-γ) ........................................................................................30 1.2.2. Yếu tố hoại tử khối u (TNF-α: necrosis factor-α) ...........................................30 1.2.3. Interleukin- 17 (IL-17) ....................................................................................31 1.2.4. Interleukin -22 (IL-22) ....................................................................................31 1.2.5. Interleukin- 1 (IL-1) ........................................................................................32 1.2.6. Interleukin- 2 (IL-2) ........................................................................................32 1.2.7. Interleukin- 4 (IL-4) ........................................................................................33 1.2.8. Interleukin- 6 (IL-6) ........................................................................................33 1.2.9. Interleukin-8 (IL-8) .........................................................................................33 1.2.10. Interleukin- 11 (IL-10) ..................................................................................34 1.2.11. Interleukin- 12 (IL-12) ..................................................................................34 1.3. Vai trò của acitretin trong điều trị vảy nến mụn mủ toàn thân ................................35 1.3.1. Đặc tính dược động học ..................................................................................35 1.3.2. Cơ chế tác dụng của acitretin ..........................................................................35
  5. 1.3.3. Tác dụng không mong muốn ..........................................................................37 1.4. Các nghiên cứu về điều trị vảy nến mụn mủ bằng retinoid ...............................38 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ...........................................................................38 1.4.2. Các nghiên cứu về vảy nến mụn mủ ở Việt Nam ...........................................39 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................40 2.1. Đối tượng và chất liệu nghiên cứu .....................................................................40 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................40 Nhóm nghiên cứu (NNC) ..........................................................................................40 2.1.2. Chất liệu nghiên cứu .......................................................................................41 2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................42 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .........................................................................................43 2.3. Các bước tiến hành .............................................................................................43 2.3.1. Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng trong bệnh vảy nến mụn mủ ..............................................................................................................................43 2.3.2. Xác định mối liên quan của một số cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α và INF-γ) với đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến mụn mủ toàn thân trước và sau điều trị ...................................................................................................44 2.3.3. Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh vảy nến mụn mủ bằng acitretin ...............44 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................55 3.1. Một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến mụn mủ .................55 3.1.1. Một số yếu tố liên quan ...................................................................................55 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..........................................................................................61 3.2. Mối liên quan của một số cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF- α, INF-γ) với đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân trước và sau điều trị .................................................................................................................64 3.2.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng ......................................64
  6. 3.2.2. Mối liên quan của một số cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ) với đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân trước điều trị bằng acitretin ................................................................................................65 3.2.3. Mối liên quan của một số cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ) với đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân sau điều trị bằng acitretin ................................................................................................79 3.3. Kết quả điều trị ...................................................................................................83 3.3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ...............................................................83 3.3.2. Kết quả điều trị ................................................................................................83 3.3.3. Kết quả tác dụng không mong muốn ..............................................................87 Chương 4 . BÀN LUẬN ..........................................................................................88 4.1. Một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến mụn mủ .................88 4.1.1. Một số yếu tố liên quan ...................................................................................88 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng vảy nến mụn mủ ..............................................................98 4.2. Mối liên quan của một số cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF- α, INF-γ) với đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân trước và sau điều trị ...............................................................................................................100 4.2.1. Mối liên quan của một số cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ) với đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân trước điều trị bằng acitretin .....................................................................................101 4.2.2. Mối liên quan của một số cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ) với đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân sau điều trị bằng acitretin ..............................................................................................116 4.3. Hiệu quả điều trị vảy nến mụn mủ toàn thân bằng acitretin ............................119 4.3.1. Kết quả điều trị ..............................................................................................119 4.3.2. Kết quả tác dụng không mong muốn ............................................................122 KẾT LUẬN ............................................................................................................123 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................125
  7. DANH MỤC VÀ KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHỮ VIẾT TẮT THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT aa Acid amin APC Antigen presenting cell Tế bào trình diện kháng nguyên AICAR Aminomidazol carboxamid ribonucleotid transformylase ACH Acrodermatitis continua of Viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau Hallopeau BC Bạch cầu BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính BN Bệnh nhân CD Cluster of differentiation Cụm biệt hóa DITRA Deficiency of interleukin-36 Thiếu hụt IL-36 receptor antagonist DC Dendritic cell Tế bào đuôi gai ĐTB Đại thực bào EGF Epidermal growth factor Yếu tố phát triển thượng bì ERKs extracellular signal-regulated MAP- enzym điều chỉnh tín hiệu 2 kinases ngoại bào FGT-α Factor growth transfer –α Yếu tố chuyển đổi tăng trưởng α GPP Generalized pustular psoriasis Vảy nến mụn mủ toàn thân HbsAg Hepatitis B surface antigen Kháng nguyên bề mặt viêm gan B HC Hồng cầu HDL-C High densitylipoprotein Cholesterol lipoprotein tỷ
  8. CHỮ VIẾT TẮT THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT Cholesterol trọng cao HIV Human Immunodeficiency Virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở người HLA Human leucocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu người ICAM-1 Intercellular adhesion molecule 1 Phân tử kết dính liên bào 1 Ig (A, G, M, E) Immunoglobulin (A, G, M, E) Globulin miễn dịch A, G, M, E IL Interleukine IL-2R IL-2 receptor Thụ thể IL-2 IL36RN Interleukiene 36 receptor antagonist Thụ thể đối kháng IL-36 GM- CSF Granulocyte-macrophage colony- Yếu tố kích hoạt bạch cầu stimulating factor PPPP Palmoplantar pustular psoriasis Vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân sIL-2R Soluble IL-2R Thụ thể IL-2 hòa tan SGOT Serum glutamat oxaloacetat transaminase SGPT Serum glutamat pyruvat transaminase IFN-α,β,γ Interferon-α,β,γ KN Kháng nguyên KT Kháng thể LDL-C Low densitylipoprotein Cholesterol Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp MHC Major histocopatibility Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu MTX Methotrexate
  9. CHỮ VIẾT TẮT THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT MAPKs Protein hoạt hóa mitogen. NK Natural killer Tế bào chết tự nhiên NF ‑ κB Yếu tố nhân κB PASI Psoriasis area and severity index Chỉ số đánh giá mức độ bệnh vảy nến PV Psoriasis vulgaris Vảy nến thông thường PUVA Psoralen UVA Pso+GGP Vảy nến mụn mủ có tiền sử vảy nến thông thường Pso-GGP Vảy nến mụn mủ không có tiền sử vảy nến thông thường TC Tiểu cầu Th T helper T hỗ trợ Treg T điều hòa TGF-α,β Transforming growth factor α,β Yếu tố chuyển đổi phát triển TNFα,β Tumor necrosis factor α,β Yếu tố hoại tử khối u α,β SAPHO Synovitris acne pustulosis hyperostosis osteitis SKALP Skin-derived antileukoproteinase Da tiết enzym ức chế protein bạch cầu UVA, B Ultraviolet A, B Tia cực tím A, B XQ Xquang VNMM Vảy nến mụn mủ VNMMTT Vảy nến mụn mủ toàn thân VNTT Vảy nến thông thường
  10. DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Điểm đánh giá mức độ nặng của các triệu chứng da ...................... 49 Bảng 2.2. Điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh ........................................... 49 Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân vảy nến mụn mủ .................... 56 Bảng 3.2. Phân bố về tuổi khởi phát của bệnh nhân vảy nến mụn mủ ........... 57 Bảng 3.3. Phân bố trị số trung bình tuổi hiện tại, tuổi khởi phát mụn mủ và thời gian bị bệnh vảy nến mụn mủ ............................................... 58 Bảng 3.4. Các yếu tố liên quan đến khởi phát vảy nến mụn mủ sau VNTT .. 59 Bảng 3.5. Vảy nến mụn mủ có yếu tố gia đình ............................................... 60 Bảng 3.6. Bệnh kết hợp gặp trong bệnh vảy nến ........................................... 60 Bảng 3.7. Phân bố theo giai đoạn bệnh ........................................................... 61 Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng ở VNMM hoạt động ..................................... 61 Bảng 3.9. Các loại thương tổn cơ bản ở VNMM hoạt động ........................... 62 Bảng 3.10. Vị trí phân bố thương tổn ............................................................. 62 Bảng 3.11. Các thể lâm sàng vảy nến mụn mủ ............................................... 63 Bảng 3.12. Phân bố thể lâm sàng vảy nến mụn mủ giai đoạn hoạt động ....... 63 Bảng 3.13. Đặc điểm của hai nhóm NNC và NĐC ........................................ 64 Bảng 3.14. So sánh nồng độ các cytokine ở bệnh nhân VNMM toàn thân trước điều trị bằng acitretin với người khỏe mạnh (NĐC) ........... 65 Bảng 3.15. Nồng độ các cytokine theo giới tính ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ trước điều trị bằng acitretin........................................................... 66 Bảng 3.16. Nồng độ các cytokine ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ có tiền sử vảy nến (Pso+GGP) và không có tiền sử vảy nến (Pso-GGP) ............. 67 Bảng 3.17. Nồng độ các cytokine theo nhóm tuối khởi phát .......................... 69 Bảng 3.18. Nồng độ các cytokine theo nhóm tuổi .......................................... 70 Bảng 3.19. Nồng độ các cytokine theo nhóm tuối ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ có tiền sử vảy nến thông thường và không có tiền sử vảy nến ........ 71
  11. Bảng 3.20. Nồng độ các cytokine theo mức độ bệnh ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân có tiền sử vảy nến thông thường và không có tiền sử vảy nến .......................................................................................... 72 Bảng 3.21. Nồng độ các cytokine theo mức độ bệnh ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ trước điều trị bằng acitretin .................................................... 73 Bảng 3.22 Tương quan giữa nồng độ cytokin IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α và INF-γ ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân trước điều trị bằng acitretin........................................................... 78 Bảng 3.23. So sánh nồng độ các cytokine trước và sau điều trị acitretin ....... 79 Bảng 3.24. So sánh nồng độ các cytokine ở bệnh nhân VNMM toàn thân sau điều trị bằng acitretin (NNC) với người khỏe mạnh (NĐC) ........ 80 Bảng 3.25. Kết quả nồng độ các cytokine theo giới tính ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân sau điều trị bằng acitretin................................ 81 Bảng 3.26. Nồng độ các cytokine theo mức độ bệnh ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân sau điều trị ............................................................... 82 Bảng 3.27. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu (NNC) ....................................... 83 Bảng 3.28. Kết quả điều trị theo tiền sử bệnh vảy nến thông thường............. 85 Bảng 3.29. Sự thay đổi của các xét nghiệm trước sau điều trị........................ 87 Bảng 3.30. Các tác dụng không mong muốn .................................................. 87
  12. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ........................................................................ 55 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm khởi phát của vảy nến mụn mủ .................................. 57 Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa nồng độ cytokin IL-2 với số lượng bạch cầu ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân trước điều trị bằng acitretin..........74 Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa nồng độ cytokin IL-4, với số lượng bạch cầu ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân trước điều trị bằng acitretin ........... 74 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ cytokin IL-6 với số lượng bạch cầu ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân trước điều trị bằng acitretin..........75 Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa nồng độ cytokin IL-8 với số lượng bạch cầu ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân trước điều trị bằng acitretin..........75 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ cytokin IL-10 với số lượng bạch cầu ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân trước điều trị bằng acitretin ........... 76 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ cytokin IL-17 với số lượng bạch cầu ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân trước điều trị bằng acitretin ........... 76 Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ cytokin INF-γ với số lượng bạch cầu ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân trước điều trị bằng acitretin ........... 77 Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ cytokin TNF-α với số lượng bạch cầu ở bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân trước điều trị bằng acitretin .. 77 Biểu đồ 3.11. Kết quả điều trị chung .............................................................. 83 Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị theo mức độ bệnh ........................................... 84 Biểu đồ 3.13. Kết quả điều trị theo giới tính................................................... 84 Biểu đồ 3.14. Kết quả điều trị theo nhóm tuổi ................................................ 85 Biểu đồ 3.15. Kết quả điều trị theo thời gian điều trị ..................................... 86
  13. DANH MỤC ẢNH, HÌNH Hình 1.1. Tín hiệu IL-36 ................................................................................... 9 Hình 1.2. Bệnh sinh của GPP .......................................................................... 12 Ảnh 1.1. Hình ảnh mụn mủ (BN: Nguyễn Thị M.)......................................... 16 Ảnh 1.2. Hình ảnh hồ mủ (BN: Nguyễn Xuân M.)......................................... 17 Ảnh 1,3. Hình ảnh vảy nến mụn mủ hình vòng (BN: Trương Quang L.) ...... 19 Ảnh 1.4. Hình ảnh vảy nến mụn mủ lòng bàn tay/lòng bàn chân [23] ........... 20 Ảnh 1.5. Viêm đầu chi liên tục của Halloqeau (BN: Nguyễn Văn M.) .......... 21 Hình 2.1. Nguyên lý phát hiện đồng thời nhiều cytokine (minh hoạ cho 2 chất) ..47 Hình 2.2. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 54
  14. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh vảy nến là bệnh da mạn tính, tiến triển thất thường, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, mọi chủng tộc, khắp các châu lục. Bệnh chiếm khoảng 1-3% dân số thế giới tùy theo các quốc gia, chủng tộc [1], [2]. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2010, bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh [3]. Vảy nến được chia thành 2 thể lâm sàng khác nhau: vảy nến thể thông thường, vảy nến đặc biệt: vảy nến thể mủ, viêm khớp vảy nến, vảy nến thể đỏ da toàn thân. Vảy nến thể mủ là một thể lâm sàng đặc biệt và ít gặp của vảy nến [1], [2], [4]. Bệnh vảy nến mụn mủ được Von Zumbusch mô tả lần đầu năm 1910, đến nay có nhiều báo cáo ca bệnh nhưng chỉ có vài nghiên cứu có quy mô lớn về vảy nến mụn mủ [4]. Ở Nhật Bản, theo thống kê năm 1996, tỷ lệ vảy nến mụn mủ khoảng 7,46/1.000.000 dân [5]. Theo Takahashi và cộng sự, năm 2011, bệnh ảnh hưởng đến 1,3% bệnh nhân vảy nến [6]. Ở Việt Nam, vảy nến mụn mủ chiếm 1,66% tổng số bệnh nhân vảy nến tại khoa khám bệnh và 14,63% bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương [7]. Bệnh có thể tiên phát tự nhiên hoặc có thể gặp ở những bệnh nhân vảy nến thông thường sau một thời gian điều trị bệnh chuyển sang vảy nến mụn mủ [1]. Sinh bệnh học bệnh vảy nến nói chung và vảy nến mụn mủ vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ, các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến có sự ra tăng ý nghĩa các cytokine như IL-2, IL-6, IL-8, IL- 12, IL-17, IL-23… so với người bình thường và hiện nay người ta cho rằng chính các cytokine này tạo ra và duy trì các tổn thương trong bệnh vảy nến. Các cytokine này cũng tăng cao ở những bệnh nhân vảy nến mức độ nặng so với mức độ nhẹ và trung bình [2], [8], [9]. Các nhà khoa học cũng khuyến cáo có thể sử dụng các cytokine này như những marker theo dõi hữu ích bệnh nhân vảy nến
  15. 2 trong quá trình điều trị [10]. Nhiều nghiên cứu gần đây tập trung vào IL-36 Và IL-1 để giải thích về cơ chế bệnh sinh của vảy nến mụn mủ, còn các cytokine khác như IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ có liên quan đến vảy nến mụn mủ không? Điều trị vảy nến mụn mủ nói riêng còn nhiều nan giải, bệnh chưa điều trị khỏi mà chủ yếu điều trị để nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, tránh các biến chứng. Acitretin, một retinoid tổng hợp, là chất chuyển hóa có hoạt tính dược lý của etretinate. Thuốc có tác dụng làm mụn mủ xẹp và khô nhanh trong vòng 48 giờ, nhanh chóng hết mụn mủ [6], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]. Acitretin là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị vảy nến mụn mủ (nếu không có chống chỉ định). Trên thế giới, có nhiều công trình nghiên cứu về các lĩnh vực khác nhau của bệnh vảy nến như lâm sàng, xác định một số thay đổi miễn dịch trong máu và tại mô tổn thương của vảy nến. Ở Việt Nam, các nghiên cứu hầu hết tập trung vào vảy nến thể thông thường, với vảy nến mụn mủ các nghiên cứu còn hạn chế. Chưa có nghiên cứu nào xác định mối liên quan của các cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ) ở bệnh nhân trước và sau điều trị bằng thuốc toàn thân cũng như mối liên hệ lâm sàng và nồng độ các cytokine này. Xuất phát từ những lí do trên chúng tôi tiến hành đề tài: ”Nghiên cứu thay đổi một số cytokine và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến mụn mủ bằng acitretin”. Mục tiêu: 1. Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến mụn mủ. 2. Xác định mối liên quan của một số cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ) với đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến mụn mủ trước và sau điều trị. 3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến mụn mủ bằng acitretin.
  16. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh vảy nến mụn mủ 1.1.1. Tình hình bệnh vảy nến mụn mủ Bệnh vảy nến được mô tả đầu tiên trong y văn từ thời Hypocrate. Mặc dù trải qua thời gian có rất nhiều tên gọi khác nhau nhưng ngay từ đầu các tác giả đã mô tả các tổn thương giống như bệnh vảy nến hiện nay. Năm 1801, Robert Willan là người đầu tiên mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh và đặt tên là Psoriasis [1]. Năm 1910, Von Zumbusch là người đầu tiên mô tả về vảy nến mụn mủ toàn thân [2]. Ở việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên cho bệnh là “vảy nến” [1]. Tỷ lệ bệnh vảy nến khác nhau tùy theo các nước. Theo Habif- 2010 và các tác giả ở các quốc gia khác nhau cho thấy bệnh vảy nến chiếm từ 1% đến 3% dân số thế giới [1]. Tỷ lệ bệnh vảy nến thay đổi đáng kể theo các vùng địa dư như Đan Mạch 2,9%, Ai-xơ-len 2,8%, trung bình ở Bắc Âu là 2%, tại Mỹ từ 2,2% đến 2,6% và hàng năm có xấp xỉ 150.000 bệnh nhân vảy nến mới được phát hiện, tại Đông Phi và Tây Phi thấp hơn so với Mỹ, chỉ chiếm 1,3% và châu Á theo nghiên cứu của một số tác giả tỷ lệ thấp chỉ 0,4%. Bệnh vảy nến có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi, nhưng ít gặp dưới 10 tuổi, tuổi hay gặp nhất là từ 15 đến 30 tuổi. Theo Heseler và Christophers dựa trên cơ sở tuổi khởi phát, lịch sử gia đình và sự có mặt của các kháng nguyên HLA đã phân ra làm hai tuýp vảy nến có đặc điểm khác nhau. Tuổi khởi phát trước 40 tuổi được gọi là khởi phát sớm có cơ địa di truyền và nếu khởi phát sau 40 tuổi gọi là khởi phát muộn, không có cơ chế di truyền. Khởi phát sau 40 tuổi là do trong quá trình sống bị tác động của nhiều yếu tố môi trường gây đột biến gen nên không có di truyền [1]. Vảy nến mụn mủ là một thể nặng của bệnh vảy nến, nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến giảm protein máu và giảm can xi huyết, và ít gặp
  17. 4 trường hợp tử vong [20]. Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến mụn mủ khác nhau tùy theo các nước và có thể thay đổi theo từng thời kỳ. Tỷ lệ lưu hành bệnh vảy nến mụn mủ ước tính là khoảng 0,64 đến 1,8 trên một triệu người [5]. Ở Nhật Bản, tỷ lệ vảy nến mụn mủ khoảng 7,46/ 1.000.000 dân [5]. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn, từ 20- 70 tuổi, ở cả nam và nữ, ít gặp ở trẻ em. Tỷ lệ nam /nữ xấp xỉ 2/3 [5]. Theo Y. Umezawa có khoảng 1000 bệnh nhân vảy nến mụn mủ ở Nhật Bản và có khoảng 16,5 bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân (GPP- Generalized Pustular Psoriasis) mới mỗi năm từ khắp nơi trên cả nước. Tỷ lệ này tương đối cao ở nam giới trong độ tuổi từ 60 đến 65, nhưng không có xu hướng rõ ràng về tuổi tác hay giới tính đã được ghi nhận [21]. Takahashi và cộng sự, phân tích dữ liệu bệnh nhân vảy nến ở Nhật Bản đăng ký từ 2002- 2008, có 11631 bệnh nhân vảy nến từ 152 viện da liễu. Vảy nến mụn mủ toàn thân chiếm 1,3%, vảy nến mụn mủ khu trú chiếm 0,9% trên tổng số bệnh nhân vảy nến [6]. Ở trẻ em, bệnh vảy nến mụn mủ hiếm gặp, theo Morris A và cộng sự, nghiên cứu trên 1262 ca vảy nến, vảy nến mụn mủ chiếm 0,6% của tất cả các trường hợp bệnh vảy nến ở trẻ em [18]. Ở Việt Nam, vảy nến mụn mủ chiếm 1,66% tổng số bệnh nhân vảy nến tại khoa khám bệnh và 14,63% bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương [7]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến mụn mủ Cho đến nay đa số các tác giả đều cho rằng sinh bệnh học vảy nến nói chung và vảy nến mụn mủ rất phức tạp và còn nhiều vấn đề chưa được rõ. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng vảy nến mụn mủ có yếu tố di truyền [22], [23]. Các yếu tố liên quan như thuốc (thuốc corticoid, thuốc đông y,…), tress, nhiễm trùng, thuốc lá, … có thể gây kích hoạt hoặc bùng phát đợt vảy nến mụn mủ toàn thân [1].
  18. 5 1.1.2.1. Các yếu tố liên quan Các yếu tố liên quan đã được báo cáo có thể gây kích hoạt hoặc bùng phát đợt vảy nến mụn mủ toàn thân bao gồm: sử dụng corticoid và dừng corticoid đột ngột, mang thai (Impetigo Herpestiformis), nhiễm trùng, nhất là nhiễm trùng đường hô hấp trên, stress, thuốc lá, chấn thương, nhạy cảm với kim loại, các thuốc chống viêm không steroid, các thuốc khác như terbinafin [24], ustekinumab, TNFα và methotrexat [1], [4], [10], [14], [25]. - Sử dụng corticoid toàn thân trong điều trị vảy nến là nguyên nhân quan trọng của việc bùng phát đợt mụn mủ toàn thân cấp tính. Khi sử dụng corticoid toàn thân dẫn đến ức chế hệ thống viêm. Dừng đột ngột corticoid toàn thân có thể dẫn đến một quá trình viêm cấp tính như là một kích hoạt cho vảy nến mụn mủ toàn thân. Nghiên cứu hồi cứu 102 bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân, Choon và cộng sự thấy yếu tố liên quan thường gặp nhất là sử dụng corticoid toàn thân là 44% (45/102) [4], theo Borges- Costa là 50% bệnh nhân có sử dụng corticoid tại chỗ trong tuần trước khi nhập viện [8]. - Nhiễm trùng đường hô hấp trên và các nhiễm trùng khác có thể dẫn đến tăng sinh bạch cầu trung tính, nó có thể khởi phát vảy nến mụn mủ toàn thân cấp tính. Zelickson và Muller thấy 17,5% bệnh nhân vảy nến mụn mủ có yếu tố liên quan là mắc bệnh nhiễm trùng [25]. Theo Choon và cộng sự, nhiễm trùng cấp tính là yếu tố khởi phát hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh ở 16% bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân cấp tính, với 38,5% có kết quả dương tính với kháng thể kháng liên cầu [4]. Theo Takahara, cắt amiđan có kết quả chủ quan cải thiện tình trạng bệnh ở 94% bệnh nhân và cải thiện khách quan tình trạng bệnh ở 88% bệnh nhân vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân [26]. Các nhiễm trùng khác kết hợp với vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân bao gồm nhiễm trùng răng miệng như áp xe quanh cuống, viêm nha chu và sâu răng, cũng như viêm xoang [27]. Giả thuyết nhiễm trùng đóng vai trò trung tâm làm nặng thêm tình trạng bệnh vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân
  19. 6 được củng cố bởi bằng chứng về sự cải thiện tình trạng bệnh hoặc mức độ tổn thương da với mức độ nhiễm trùng của bệnh nhân [27]. Một số nghiên cứu ở Nhật Bản đề xuất chia vảy nến mụn mủ thành hai nhóm, một nhóm bệnh nhân có tiền sử mắc vảy nến thể thông thường (Generalized Pustular Psoriasis with a history of psoriasis: Pso+GPP) và nhóm thứ hai không có tiền sử của bệnh vảy nến (Generalized Pustular Psoriasis without a history of psoriasis: Pso-GPP). Vảy nến mụn mủ toàn thân thường khởi phát sớm hơn ở nhóm bệnh nhân không có tiền sử vảy nến trước đó. Yếu tố liên quan cũng khác nhau, khởi phát của đợt mụn mủ trong nhóm Pso-GPP xảy ra thường xuyên hơn sau nhiễm trùng. Trong khi nhóm Pso+GPP xảy ra thường xuyên hơn sau điều trị corticosteroid [5]. - Stress có phải là yếu tố thuận lợi gây bệnh vảy nến, hay vảy nến góp phần gây nên stress? Nhiều công bố sử dụng các tiêu chuẩn được chuẩn hóa và phương pháp phân tích thống kê, đã cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa bệnh vảy nến và stress và đã phát hiện một mối liên quan thuận chiều giữa độ nặng của các triệu chứng vảy nến và các stress tâm lý. Stress là một yếu tố làm khởi phát bệnh hoặc làm trầm trọng bệnh vảy nến đã có. Theo Choon, stress tinh thần cũng có thể gây vảy nến mụn mủ là 5% [4]. Kết quả từ bảng câu hỏi EPQ-A được cung cấp cho bệnh nhân vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân cho thấy 43% bệnh nhân thể hiện hành vi lo lắng và tâm lý rối loạn, so với chỉ 19% đối tượng nhóm chứng [28]. Những người khác đã chỉ ra rằng có tới 46% bệnh nhân báo cáo tình trạng bệnh diễn biến xấu đi trong thời kỳ căng thẳng [29]. Hiện tượng Koebner cũng có thể được liên kết với các tổn thương mới trong vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân [30]. Trong vảy nến mụn mủ lòng bàn chân tay, kích thích cơ học là thường do giày gây ra, tổn thương lòng bàn chân bệnh nhân có khuynh hướng dẫn tới khởi phát bệnh.
  20. 7 Ustekinumab, một kháng thể đơn dòng chống lại tiểu thể P40 với hai interleukin phổ biến là IL-12 và IL-23, thuốc thường được dùng để điều trị vảy nến thể mảng. Ustekinumab có thể dẫn tới thay đổi hình thái bệnh vảy nến của bệnh nhân từ vảy nến thể mảng sang vảy nến thể mủ ngay sau tiêm mũi đầu tiên hoặc làm nặng thêm tình trạng bệnh [31]. Các loại thuốc khác như terbinafine và methotrexate cũng có thể làm khởi phát bệnh vảy nến mụn mủ toàn thân cấp tính như một dạng phản ứng dị ứng thuốc [10]. Hạ canxi huyết có thể làm khởi phát vảy nến mụn mủ, mặc dù vitamin D3 làm cải thiện bệnh vảy nến, nhưng nồng độ vitamin D3 thất thường cũng gây khởi phát bệnh [10]. Thời kỳ thai nghén có thể giúp cải thiện vảy nến thể thông thường, nhưng cũng có thể gây bùng phát hoặc làm nặng thêm vảy nến mụn mủ [9]. Hiện nay người ta đã công nhận chốc dạng herpes là một nhóm nhỏ của vảy nến mụn mủ xảy ra trong thời kỳ có thai [10]. Tỷ lệ thực sự của bệnh vảy nến mụn mủ mang thai là không rõ do hầu hết là báo cáo ca bệnh. Bệnh vảy nến mụn mủ ở thời kỳ có thai có thể ảnh hưởng đến thai nhi bao gồm suy thai, thai chết lưu, dị tật thai nhi và tử vong sơ sinh sớm. Sau sinh, bệnh giảm nhanh, tuy nhiên sự tái phát của bệnh trong thai kỳ tiếp theo là phổ biến. Ảnh hưởng theo mùa cũng đã được chỉ ra làm khởi phát hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh vảy nến mụn mủ, ánh sáng mặt trời cường độ mạnh, bỏng nắng [1], [4], [14], điều kiện ẩm và nóng [27], [28]. Thuốc lá, dị ứng với kim loại, nhiễm trùng, chấn thương, stress, và thuốc cũng là những yếu tố liên quan đến khởi phát hoặc làm nặng tình trạng bệnh vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân [27], [10]. Thuốc lá được biết đến là một trong những yếu tố liên quan quan trọng nhất cho sự phát triển của vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân. Nhiều các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ ấn tượng giữa thuốc lá và vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân, theo các tác giả tỷ lệ này là giữa 33% và 95% [27], [29]. Thuốc lá đã được chỉ ra rằng có liên
nguon tai.lieu . vn
Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Công nghệ thông tin Kinh tế - Thương mại Tài chính - Ngân hàng Kiến trúc - Xây dựng Điện-Điện tử-Viễn thông Cơ khí - Chế tạo máy Công nghệ - Môi trường Báo cáo khoa học Quản trị kinh doanh Khoa học xã hội Khoa học tự nhiên Nông - Lâm - Ngư Y khoa - Dược