1. Trang Chủ
  2. Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học
  3. Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018

Luận án Tiến sĩ Y học Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018 trình bày các nội dung chính sau: Phân tích được thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018; Phân tích được một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ “Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người, là một trong những điều cơ bản để con

Thể loại Tài liệu miễn phí Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học

Số trang 169

Ngày tạo 4/11/2023 1:00:00 AM +00:00

Loại tệp DOC

Kích thước 1.52 M

Tên tệp

Tải Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hoạt động đảm bả... (.pdf)

Xem mẫu

  1. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ “Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người, là một trong những điều  cơ bản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng  trong việc phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội và bảo vệ Tổ quốc” [1]. Theo   xu thế phát triển của xã hội thì chăm sóc sức khỏe (CSSK) của con người  luôn   là   chính   sách   trọng   tâm   của   Đảng   và   Nhà   nước.   Bảo   hiểm   y   tế  (BHYT) ra đời và nhanh chóng trở thành một chính sách an sinh xã hội quan   trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính đoàn kết, tương trợ, chia sẻ cộng   đồng sâu sắc. Trong công tác CSSK, thuốc là một trong những yếu tố  quyết định   đến kết quả điều trị của bệnh nhân (BN) thông qua mô hình bệnh tật, thầy  thuốc kê đơn và khả  năng chi trả. Vì vậy, công tác đảm bảo thuốc có vai  trò quan trọng, phải luôn đáp ứng kịp thời, đầy đủ nhu cầu khám và điều trị  cho BN, đồng thời đảm bảo tiêu chí “Hợp lý, an toàn, hiệu quả” và đúng  qui định của Luật đấu thầu.  Thuốc luôn chiếm từ 40 – 60% ngân sách dành cho y tế, mặc dù công  tác đảm thuốc có nhiều tiến bộ trong thời gian qua song vẫn còn nhiều bất  cập. Một trong những nguyên nhân được xác định là công tác quản lý chưa  phù hợp [2]. Vì vậy, để  hạn chế  những bất cập trong công tác đảm bảo   thuốc thì các nhà quản lý cần làm tốt cả 4 khâu (trong quy trình): Lựa chọn,   mua, tồn trữ và cấp phát, sử dụng. Một số nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả  rõ rệt khi can thiệp vào các khâu trên như  luận án của Nguyễn Trung Hà  (2012) [3], Huỳnh Hiền Trung (2012) [4], Hoàng Thị Minh Hiền (2012) [5].  Từ năm 2015, một số cơ sở y tế (CSYT) có giường bệnh trong Quân  đội đã thí điểm nhận BN có thẻ BHYT để khám và điều trị theo Nghị định 
  2. 2 số  70/2015/NĐ­CP  [6]. Bệnh viện Quân y 105 (BVQy 105) là một trong   những đơn vị quân đội đầu tiên được Cục Quân y thí điểm thực hiện chính   sách BHYT toàn dân. Vì vậy, ngoài nhiệm vụ  CSSK cho bộ  đội và thân  nhân, bệnh viện còn CSSK cho nhân dân trong khu vực. Hiện nay, bệnh   viện đã và đang phát triển khoa học kỹ thuật toàn diện, đáp ứng được mọi   nhiệm vụ  được giao và là cơ  sở  tin cậy cho BN có nhu cầu khám và điều  trị. Tuy nhiên, trong công tác đảm bảo thuốc vẫn còn một số  tồn tại như:   Số  lượng thuốc mua và sử  dụng chưa phù hợp với kết quả  trúng thầu, tỷ  lệ sử dụng nhóm thuốc không thiết yếu cao, quá trình xây kế hoạch và sử  dụng danh mục thuốc (DMT) chưa được định lượng thông qua phân tích  ABC/VEN, chưa xây dựng được các phác đồ điều trị chuẩn… Vì vậy, luận  án được thực hiện: “Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế   tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 ­ 2018” để phân tích những bất cập  trong sử dụng thuốc và nguyên nhân của những bất cập đó, từ  đó đề  xuất  một số  giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả  trong công tác đảm bảo   thuốc cho BN có thẻ BHYT. Luận án gồm có 2 mục tiêu sau:  1. Phân tích được thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y   tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 ­ 2018. 2. Phân tích được một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm   y tế  tại Bệnh viện Quân y 105 từ  năm 2015 – 2018 và đề  xuất một số   giải pháp trong năm 2019.  Kết quả  nghiên cứu là cơ  sở  lý luận khoa học để  các nhà quản lý  nâng cao chất lượng hoạt  động đảm bảo, sử  dụng và thanh toán thuốc   BHYT tại BVQy 105 nói riêng và các bệnh viện trong Quân đội nói chung.
  3. 3 CHƯƠNG 1  TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC  1.1.1. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện ̉ ̉ ̀ ̣ ̀ Bao đam thuôc hay con goi la cung  ́ ứng thuốc là một chuỗi các hoạt  động bao gồm từ  việc lựa chọn thuốc, đến tổ  chức mua sắm, tồn trữ  và   cấp phát đến sử  dụng thuốc. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện   được mô tả theo sơ đồ (Hình 1.1) dưới đây: Hinh 1.1.  ̀ ̀ ảm bảo thuôc trong bênh viên Quy trinh đ ́ ̣ ̣ Nguồn: theo MSH (2010) [7]. Như vậy, 4 khâu trên luôn liên kết chặt chẽ, bổ sung cho nhau để tạo  nên một quy trình đảm bảo thuốc cung cấp cho nhu cầu khám chữa bệnh   (KCB).  Quy trình đảm bảo thuốc chỉ  đạt được hiệu quả  tốt khi các khâu  trong quy trình đều được quản lý chặt chẽ, theo đúng trình tự logic.
  4. 4 1.1.1.1. Lựa chon thuôc ̣ ́ Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quy trình đảm bảo thuốc cho  nhu cầu KCB nói chung và cho công tác xây dựng DMT bệnh viện nói  riêng. Theo hướng dẫn của Thông tư  số  21/2013/TT­BYT về  tổ  chức và   hoạt động  của Hội đồng Thuốc và điều trị  (HĐT&ĐT) trong bệnh viện,  HĐT&ĐT có nhiệm vụ  xây dựng DMT bệnh viện theo nguyên tắc sau và  các bước sau [8]:  * Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc:  ­ Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về  thuốc dùng  điều trị trong bệnh viện;    ­ Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật;  ­ Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng  và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở KCB; ­ Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;   ­ Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện; ­ Thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ  yếu do Bộ  Y tế  ban   hành;  ­ Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước.  * Các bước xây dựng danh mục thuốc:  ­ Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng   và giá trị  sử  dụng, phân tích ABC ­ VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc   hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các  nguồn thông tin đáng tin cậy, trong đó: + Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng   thuốc tiêu thụ  hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào 
  5. 5 chiếm tỷ  lệ  lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện. Phân hạng sản  phẩm được tính như: Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 ­ 80 %   tổng giá trị tiền; Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 ­ 20 % tổng giá   trị  tiền; Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 ­ 10 % tổng giá trị  tiền.   Thông thường, hạng A chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm   10 – 20% và còn lại là hạng C chiếm 60 ­ 80%. + Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động   mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để  mua toàn bộ  các loại thuốc như  mong muốn. Trong phân tích VEN, các  thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau:    Thuốc V (Vital drugs) ­ là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu  hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để  phục vụ  công tác khám  bệnh, chữa bệnh của bệnh viện.   Thuốc E (Essential drugs) ­ là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh  ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình  bệnh tật của bệnh viện.     Thuốc N (Non­Essential drugs) ­ là thuốc dùng trong các trường hợp   bệnh nhẹ, bệnh có thể  tự  khỏi, có thể  bao gồm các thuốc mà hiệu quả  điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương   xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc.   ­ Đánh giá các thuốc đề  nghị  bổ  sung hoặc loại bỏ  từ  các khoa lâm  sàng một cách khách quan; ­ Xây dựng DMT và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm  điều trị và theo phân loại VEN; ­ Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng DMT.
  6. 6 Như vậy, DMT bệnh viện được HĐT&ĐT xây dựng trên cơ sở DMT  thiết yếu, DMT chủ  yếu và DMT chữa bệnh được quỹ  BHYT thanh toán   do Bộ Y tế ban hành. Theo Luật Dược (2016): “Thuốc thiết yếu là thuốc đáp ứng nhu  cầu CSSK của đa số nhân dân thuộc DMT thiết yếu do Bộ  Y tế ban  hành”  [9]. Theo  Tổ  chức Y tế  Thế  giới (WHO): “Thuốc thiết yếu là  những loại thuốc đáp  ứng nhu cầu sức khỏe  ưu tiên của một nhóm  dân số cụ thể” [10].  Năm 1978,  Tuyên ngôn  Alma Ata xác định “Chăm sóc sức khỏe  ban đầu đòi hỏi một nguồn cung cấp liên tục thuốc thiết yếu” [11].  Đến năm 2019, WHO đã công bố  DMT thiết yếu lần thứ  21 với 570   khoản thuốc [12].  Việc tiếp cận các loại thuốc thiết yếu phụ  thuộc   vào bốn yếu tố:  Lựa chọn hợp lý, giá cả  phải chăng, tài chính bền   vững và hệ thống y tế đáng tin cậy [13]. Nhận rõ vai trò to lớn của thuốc thiết yếu trong CSSK nói chung  và CSSK ban đầu nói riêng, từ  năm 1985, Bộ  Y tế  đã ban hành DMT  thiết yếu lần thứ  I. Danh mục này sau đó đã được cập nhật, điều  chỉnh và ban hành vào các năm 1989, 1995, 1999 và 2005 [14].  DMT  thiết yếu lần thứ VII được ban hành gần đây nhất vào năm 2018 [20].  Trên cơ  sở  DMT thiết yếu, ngày 1/2/2008, Bộ  Y tế đã ban hành  DMT chữa bệnh chủ  yếu sử  dụng tại các cơ  sở  KCB  làm cơ  sở  để  thanh toán cho các đối tượng có thẻ  BHYT [16]. Chính sách quốc gia  về thuốc giai đoạn 1996­ 2000 đã đề  ra mục tiêu “Bảo đảm cung ứng   thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến người dân. Bảo đảm sử  dụng thuốc hợp lí, an toàn, có hiệu quả” [17]. Chính phủ đã xây dựng 
  7. 7 chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn đến   năm 2020 và tầm nhìn 2030 [18]. Từ  năm 2005 ­ 2018, Bộ  Y tế  đã ban hành 3 lần DMT thiết yếu  và 3 lần DMT chủ yếu. Kết quả tổng hợp được thể  hiện ở   bảng 1.1  dưới đây: Bảng 1.1. Danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành DMT thiết yếu DMT chủ yếu Năm Số ban hành SKM thuốc Số ban hành SKM thuốc 2005 17/2005/QĐ­BYT  325 03/2005/QĐ­BYT [21]  646 [15]  2008 05/2008/QĐ­BYT [22]  750 2013 45/2013/TT­BYT [19]  466 2014 01/2014/TTHN­BYT  1.143 [23]  2018 19/2018/TT­BYT [20] 510 SKM của DMT thiết yếu tăng dần từ  325 (năm 2005) lên 510  khoản (năm 2018), của DMT chủ yếu tăng từ 646 (năm 2005) lên 1.143  khoản  (năm  2014).  Như  vậy, DMT  thiết  yếu ngày càng tăng về  số  lượng nhằm  đảm  bảo số  chủng loại thuốc thiết  yếu cho mô  hình   bệnh tật trong nước. Trong khi đó, DMT chủ  yếu là DMT được cơ  quan BHYT thanh toán luôn có SKM cao gấp đôi DMT thiết yếu, giúp   cho thầy thuốc có nhiều sự  lựa chọn thuốc để  điều trị  cho  BN tham  gia BHYT. Bên cạnh DMT chủ  yếu, Bộ  Y tế  còn ban hành “ Thông tư  ban   hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi  
  8. 8 thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế” năm 2014 với 1.064 SKM thuốc và  “Thông tư  ban hành Danh mục và tỷ  lệ, điều kiện thanh toán đối với   thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ  và chất đánh dấu thuộc   phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế” năm 2018 với  1.030 SKM thuốc [24], [25]. 1.1.1.2. Mua thuôć Sau khi có kết quả lựa chọn thuốc, mua thuốc là bước tiếp theo  trong quy trình đảm bảo thuốc và là khâu có vai trò cụ  thể  hoá bước  lựa chọn thuốc. Mua thuốc là một phần rất quan trọng trong quản lý  đảm bảo  thuốc  ở  tất cả  các cấp độ  CSSK. Mua thuốc là một quá  trình để  đảm bảo chắc chắn đúng thuốc, đúng số  lượng, sẵn có, cho   đúng BN, với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo. Mua thuốc không chỉ  đơn thuần là hành động mua bán mà còn có sự tham gia của nhiều lĩnh  vực như  thương mại, thông tin kỹ  thuật, quản lý nguy cơ, hệ  thống  pháp luật.  Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định đúng mục tiêu,  tạo được niềm tin, kiểm soát được nguồn  đảm bảo, đánh giá đúng  được năng lực của các nhà đảm bảo, lựa chọn chiến lược mua sắm   thích hợp, đánh giá được lâm sàng cũng như hiệu quả đầu ra [26]. Quy  trình mua thuốc không đảm bảo đúng qui định sẽ   ảnh hưởng đến  chất lượng thuốc, gây thất thoát kinh phí. Mua thuốc là một trong  những hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng nhất trong hệ thống CSSK   [26], [27].  Một quy trình mua sắm thuốc hiệu quả thể hiện [28]:
  9. 9 ­ Tìm cách quản lý mối quan hệ  người bán ­ người mua một cách  minh bạch và có đạo đức; ­ Mua đúng loại thuốc với số lượng phù hợp; ­ Có được giá mua thực tế thấp nhất;  ­ Đảm bảo rằng tất cả  dược phẩm được thu mua đáp  ứng các tiêu   chuẩn chất lượng đã được công nhận;  ­ Sắp xếp giao hàng kịp thời để tránh thiếu hụt và dự trữ;  ­ Đảm bảo độ  tin cậy của nhà cung cấp đối với dịch vụ  và chất  lượng; ­ Đặt lịch mua hàng, công thức về số lượng đặt hàng và mức dự  trữ  an toàn để đạt được tổng chi phí mua hàng thấp nhất ở mỗi cấp độ của hệ  thống; ­ Đạt được các mục tiêu này theo cách hiệu quả nhất có thể. Ngày nay, việc mua sắm thuốc phải thông qua các hình thức đấu  thầu theo Luật đấu thầu. Áp dụng đấu  thầu là một công cụ  quan  trọng để  mua thuốc, được thực hiện  ở  hầu hết các nước thành viên  Liên minh châu Âu; thông qua đấu thầu lựa chọn được thuốc giá thấp  hơn và tăng tính minh bạch khi sử dụng quỹ công [29], [30]. Theo Luật đấu thầu số 43/2013: Đấu thầu là quá trình lựa chọn  nhà thầu để  ký kết và thực hiện hợp đồng cung cấp dịch vụ  tư  vấn,  phi tư  vấn, mua sắm hàng hóa, xây lắp; Lựa chọn nhà đầu tư  để  ký  kết và thực hiện hợp đồng dự  án đầu tư  theo hình thức đối tác công  tư, dự án đầu tư có sử dụng đất trên cơ sở bảo đảm cạnh tranh, công  bằng, minh bạch và hiệu quả kinh tế [31]. Từ  năm 2015 – 2018, đấu thầu mua thuốc tai cac CSYT đ ̣ ́ ược 
  10. 10 thực hiện theo Luật đấu thầu số  43/2013/­QH13  [31], Nghị  định số  63/2014/NĐCP  [32]  và  các  thông tư, công văn  hướng dẫn  theo từng  năm, cụ thể: ­ Năm 2015, các CSYT tự tổ chức đấu thầu mua sắm thuốc bằng   các hình thức đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, chỉ  định thầu,   chào hàng cạnh tranh, mua sắm trực tiếp và tự thực hiện. Trong thời  gian này, việc lập hồ sơ  mời thầu theo hướng dẫn của các Thông tư  số  01/2012/TTLT­BYT­BTC, số  36/2013/TT­BYT­BTC, số  37/2013/TT­ BYT và số 31/2014/TT­BYT [33], [34], [35], [36]. ­   Năm   2016,   thực   hiện   theo   hướng   dẫn   của   Thông   tư   số  09/2016/TT­BYT ban hành Thông tư  ban hành DMT đấu thầu, DMT  đấu thầu tập trung, DMT được áp dụng hình thức đàm phán giá. Công  tác   đấu   thầu   được   thực   hiện   theo   hướng   dẫn   của   Thông   tư   số  11/2016/TT­ BYT [37], [38]. Như  vậy, từ  năm 2016 các CSYT phải thực hiện kết quả  đấu  thầu mua sắm tập trung (cấp Quốc gia gồm: 5 khoản thuốc do Đơn  vị  mua sắm tập trung cấp quốc gia thực hiện và 59 khoản thuốc do các  chương trình, dự  án tự  thực hiện; Cấp địa phương gồm: 106 khoản  thuốc). Ngoài DMT đấu thầu tập trung, các CSYT được lựa chọn các  thuốc có trong DMT  đấu thầu chung gồm: 1.091 thuốc tân dược, 57  thuốc phóng xạ  và hợp chất đánh dấu, 229 thuốc đông y, thuốc từ  dược liệu và 349 vị thuốc y học cổ truyền [37].   ­ Năm 2017, ngoài qui định mua thuốc thông qua đấu thầu theo  hướng dẫn của Bộ Y tế, Cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam  
  11. 11 có Công văn số  2369/BHXH­DVT ngày 14/6/2017, Về  việc hướng xây  dựng, tổng hợp nhu cầu mua thuốc tập trung quốc gia đối với thuốc  sử dụng trong lĩnh vực BHYT với DMT kèm theo là 5 hoạt chất thuốc   chia thành 25 khoản thuốc (mỗi hoạt chất được chia theo nhiều nhóm  kỹ thuật) [39].  ­ Năm 2018, Bộ  Y tế  ra Công văn số  3015/BYT­QLD Về  việc   DMT đấu thầu tập trung cấp quốc gia năm 2018 do BHXH Việt Nam  thực  hiện,  DMT   đi   kèm   là  9  hoạt  chất  thuốc  chia  thành  20  khoản   thuốc (mỗi hoạt chất được chia ở các nồng độ, hàm lượng khác nhau)   và cũng trong năm 2018 BHXH Việt Nam ra Công văn số  2451/BHXH­ DVT, Về việc hướng dẫn xây dựng, tổng hợp nhu cầu mua thuốc tập   trung quốc gia  đối với thuốc sử  dụng trong lĩnh vực BHYT với 20  hoạt chất/thuốc đi kèm [40], [41]. Như  vậy, từ  năm 2015 – 2018 đã có nhiều thông tư, công văn  hướng dẫn các CSYT đấu thầu và mua thuốc theo kết quả đấu thầu   và tính đến năm 2018, mỗi CSYT đồng thời thực hiện 4 đầu mối đấu  thầu: Quốc gia, Sở Y tế địa phương, BHXH và do CSYT tự tổ chức. Theo Điều 44 Luật đấu thầu số  43/2013: “Mua sắm tập  trung là  cách tổ chức đấu thầu rộng rãi để lựa chọn nhà thầu thông qua đơn vị mua  sắm tập trung nhằm giảm chi phí, thời gian, đầu mối tổ  chức đấu thầu,   tăng cường tính chuyên nghiệp trong đấu thầu, góp phần tăng hiệu quả  kinh tế” [31]. Mặc  dù Luật  đấu thầu  số  43/2013  đã chỉ  ra được những  ưu  điểm của  công tác mua sắm tập trung  so với các hình thức   mua sắm  khác,  song vẫn còn một số bất cập: + DMT đấu thầu tập trung chiếm tỷ  lệ  thấp so với DMT đấu thầu 
  12. 12 chung nên  SKM còn lại khá lớn, các CSYT vẫn phải tổ  chức đấu thầu.  Bên cạnh đó, DMT  đấu thầu tập trung có  hoạt chất và nồng  độ, hàm  lượng cụ thể nên các CSYT có thể lập các thuốc có cùng hoạt chất nhưng   ở nồng độ, hàm lượng khác để tự đấu thầu mua sắm. + Đầu mối tổ chức đấu thầu không giảm, đồng nghĩa chi phí và thời  gian cho tổ  chức thầu cũng không giảm và các CSYT vẫn phải sử  dụng   lực lượng chuyên môn để kiêm nhiệm công tác đấu thầu. + Đấu thầu tập trung có số lượng rất lớn ở mỗi khoản thầu nên năng  lực cung  ứng của đơn vị  trúng thầu không bảo đảm được khiến nguy cơ  đứt hàng. +  Đấu thầu tập trung có giá trị  gói thầu quá lớn nên hạn chế  khả  năng tham gia của các công ty nhỏ  và vừa (chủ  yếu là các công ty trong   nước). + Có thể các đơn vị trúng thầu không cung cấp thuốc cho các CSYT   vùng sâu, vùng xa do lợi nhuận không bù đắp được chi phí vận chuyển   thuốc. 1.1.1.3. Tôn tr ̀ ư và c ̃ ấp phát thuốc Tồn trữ  và cấp phát thuốc là hai bước khác nhau nhưng nằm trong  cùng một khâu của quy trình đảm bảo thuốc. Tồn trữ thuốc là một khâu hết  sức quan trọng nhằm đảm bảo lượng thuốc đầy đủ  cho quá trình cấp phát   liên tục của nhu cầu khám chữa bệnh tại các CSYT. Bên cạnh đó, cấp phát  cũng là cơ sở để các nhà quản lý xây dựng số lượng, chủng loại thuốc tồn   trữ một cách hợp lý, tránh hiện tượng quá nhiều gây ảnh hưởng đến nguồn  kinh phí mua sắm cho các thuốc khác và có thể  gây lãng phí do dư  thừa,   đồng thời tồn trữ quá ít gây cho cấp phát thuốc bị gián đoạn qua giai đoạn  chuyển tiếp giữa hai lần gọi hàng.
  13. 13 Tồn trữ không chỉ là việc cất giữ hàng hóa trong kho mà nó còn là cả  1 quá trình xuất, nhập kho hợp lý, quá trình kiểm tra, kiểm kê, dự trữ và các  biện pháp kỹ  thuật bảo quản hàng hóa từ  khâu nguyên liệu đến các thành  phẩm hoàn chỉnh trong kho. Công tác tồn trữ là một trong những mắt xích  quan trọng của việc đảm bảo cung cấp thuốc cho người tiêu dùng với số  lượng đủ  nhất và chất lượng tốt nhất, giảm tối đa tỷ  lệ  hư  hao trong quá  trình sản xuất và phân phối thuốc [42]. Quản lý tồn kho là một quá trình phức tạp nhưng quan trọng trong   ̉ ̉ ́ ếu không có các biện pháp quản lý tôn kho thu quy trình bao đam thuôc. N ̀ ốc   đầy đủ, các CSYT có nguy cơ không cung cấp cho BN loại thuốc thích hợp   nhất. Giải quyết vấn đề  quản lý hàng tồn kho một cách hiệu quả  có thể  cho phép các CSYT cải thiện được hiêu suât tai chinh, tuân th ̣ ́ ̀ ́ ủ các yêu cầu  quy định, giảm thiểu rủi ro liên quan để  đảm bảo an toàn cho BN và đảm  bảo có sẵn thuốc mà không cần dự trữ thường xuyên [2]. Theo   nhận   định   của   MSH   (Management   sciences   for   health):   Chìa  khoá của hoạt động quản lý tồn kho là đảm bảo chất lượng phục vụ và tồn  kho an toàn. Thông thường hai đại lượng này tỷ lệ thuận với nhau, nếu tồn   kho lớn có nghĩa là thuốc luôn sẵn sàng trong kho và chất lượng phục vụ sẽ  tăng do đáp ứng đầy đủ thuốc mọi lúc, mọi nơi, tuy nhiên, điều này sẽ làm  tăng chi phí quản lý kho, tăng giá trị  tồn kho, gây  ứ  đọng thuốc... Vì vậy,   việc xác định giá trị tồn kho an toàn rất có ý nghĩa nhằm đảm bảo sự  sẵn  có của thuốc với lượng tồn kho hợp lý [28].  ̀ ̀ ược tinh băng công th Tôn kho an toan đ ́ ̀ ức [28]:   Tôn kho an toàn = C ̀ A × LT  Trong đo:  ́ ­ CA: Mức tiêu thụ trung bình hàng tháng, được điều chỉnh cho dự trữ. 
  14. 14 ­ LT: Thời gian chờ  trung bình (đối với nhà cung cấp dự  kiến hoặc  trường hợp xấu nhất), theo tháng. Thơi gian ch ̀ ờ trung binh không co quy đinh cu thê (tuy theo xac đinh ̀ ́ ̣ ̣ ̉ ̀ ́ ̣   ̉ ưng đ cua t ̀ ơn vi) tuy nhiên, khoang th ̣ ̉ ơi gian nay tôi thiêu phai băng th ̀ ̀ ́ ̉ ̉ ̀ ơì  ̉ ̉ ̣ ̀ ực vê tai chinh va th gian đê chuân bi nguôn l ̀ ̀ ́ ̀ ơi gian ch ̀ ờ đê co khoang trông ̉ ́ ̉ ́   ́ ứng cho nhu câu bao quan thuôc. kho đap  ̀ ̉ ̉ ́ ́ ơi gian ch Nêu th ̀ ơ trung binh kho xac đinh thi tôn kho an toan nên tăng ̀ ̀ ́ ́ ̣ ̀ ̀ ̀   ̀ ơi gian ch lên va th ̀ ờ trung binh dao đông nhiêu co thê s ̀ ̣ ̀ ́ ̉ ử dung công th ̣ ức sau   ̉ ́ ̣ đê xac đinh thơi gian ch ̀ ơ:̀ DDE = DDp + (OD x OD%) ̀ ̀ ự kiên. DDE: Ngay giao hang d ́ ̀ ̀ ̃ ứa. DDp: Ngay giao hang đa h OD: Thơi gian qua han trung binh tinh theo ngay. ̀ ́ ̣ ̀ ́ ̀ OD: Phân trăm đ ̀ ơn đăt hang qua han. ̣ ̀ ́ ̣ 1.1.1.4. Sử dung thu ̣ ốc Sử dụng là bước cuối cùng của quy trình bao đam thuôc, nó th ̉ ̉ ́ ể hiện  kết quả của một quá trình hoạt động quản lý bao đam thu ̉ ̉ ốc là tốt hay kém  bởi vì mục đích cuối cùng của hệ thống quản lý bao đam là s ̉ ̉ ử  dụng đúng   thuốc cho đúng BN. Các bước lựa chọn, mua sắm, cấp phát thích hợp là   tiền đề để sử dụng thuốc hợp lý [28]. WHO đa va đang không ng ̃ ̀ ưng nô l ̀ ̃ ực thuc đây viêc s ́ ̉ ̣ ử  dung thuôc ̣ ́  hợp ly v ́ ơi muc tiêu cuôi cung la bao đam BN đ ́ ̣ ́ ̀ ̀ ̉ ̉ ược sử dung thuôc đung v ̣ ́ ́ ới   nhu câu lâm sang, v ̀ ̀ ơi liêu l ́ ̀ ượng va khoang th ̀ ̉ ơi gian thich h ̀ ́ ợp, chi phi thâp ́ ́  ́ ́ ̉ ̉ ́ ược kê đơn, câp phat hoăc nhât co thê. Tuy nhiên, co khoang 50% cac thuôc đ ́ ́ ́ ́ ̣   ̀ ợp va khoang 50% BN trên toan thê gi ban không phu h ́ ̀ ̉ ̀ ́ ới sử  dung thuôc ̣ ́  không đung theo h ́ ương dân (không tuân thu điêu tri), co khoang môt phân ba ́ ̃ ̉ ̀ ̣ ́ ̉ ̣ ̀  
  15. 15 ́ ́ ơi không đ dân sô thê gi ́ ược tiêp cân v ́ ̣ ới thuôc thiêt yêu [2].  ́ ́ ́ Một nghiên cứu  khác của WHO chỉ ra, nhiều quốc gia đã dành 30 ­ 40% ngân sách ngành y  tế để mua thuốc và phần lớn số tiền đó bị lãng phí do sử  dụng không hợp   lý và thiếu hiệu quả  trong mua thuốc và đặc biệt là vấn đề  lạm dụng  kháng sinh [43]. Thực tế cho thấy,  ở nước ta vấn đề  kiểm soát sử  dụng thuốc ngoại  trú còn gặp rất nhiều khó khăn và thách thức. Bộ Y tế đã đưa ra các nguyên   tắc và tiêu chuẩn cơ  bản tại nhà thuốc, nhưng tình trạng các cơ  sở  bán   thuốc không cần kê đơn vẫn phổ  biến, ngay cả các thuốc kháng sinh [44],   [45], [46]. Co nhiêu cach hi ́ ̀ ́ ểu khac nhau vê s ́ ̀ ử dung thuôc tùy theo b ̣ ́ ối cảnh cụ  thể, nghiên cứu xin đưa ra 2 quan điểm về sử dụng như sau: ­ Sử dụng thuốc trong quy trình đảm bảo thuốc nhằm trả lời câu hỏi:   Thuốc   được   sử   dụng   đủ/thiếu?   Chất   lượng/chủng   loại/phân   nhóm   kỹ  thuật của thuốc như thế nào? Giá cao/thấp (có đủ khả năng chi trả của BN   hay của cơ quan quản lý BHYT không)?  ­ Sử dụng thuốc xet trên bôi canh vê măt lâm sang thi s ́ ́ ̉ ̀ ̣ ̀ ̀ ử dung h ̣ ợp lý  gôm cac tiêu chi sau:  ̀ ́ ́ ̉ ̣ ̀ ợp: Nghia la viêc kê đ + Chi đinh phu h ̃ ̀ ̣ ơn thuôc phu h ́ ̀ ợp vơi đăc điêm ́ ̣ ̉   lâm sang BN. ̀ + Lựa chon thuôc d ̣ ́ ựa trên viêc cân nhăc gi ̣ ́ ưa yêu tô nguy c ̃ ́ ́ ơ/lợi ich ́   ̀ ̀ ợp vê măt chi phi đôi v va phu h ̀ ̣ ́ ́ ới từng đôi t ́ ượng BN. ̀ ượng, cach dung, th + Liêu l ́ ̀ ời gian dung phu h ̀ ̀ ợp. ̣ ̉ ̣ + Không vi pham chông chi đinh. ́ ̉ ̀ ̣ + BN dê tuân thu điêu tri. ̃
  16. 16 ̉ ̣ ược tiêu chi trên ng Đê đat đ ́ ươi kê đ ̀ ơn phai tuân thu cac quy trinh kê ̉ ̉ ́ ̀   đơn, hương dân điêu tri va trên c ́ ̃ ̀ ̣ ̀ ơ  sở  đăc điêm lâm sang, cân lâm sang cua ̣ ̉ ̀ ̣ ̀ ̉   ̉ ́ ̣ ̀ ̣ ừ đo l BN đê xac đinh vân đê cân điêu tri t ́ ̀ ̀ ́ ựa chon ph ̣ ương phap điêu tri tôi ́ ̀ ̣ ́  ưu nhât cho ng ́ ười bênh [28]. ̣ * Khái niệm va phân loai vê vân đê liên quan đên s ̀ ̣ ̀ ́ ̀ ́ ử dung thuôc: ̣ ́ 1­ Vấn đề  liên quan đến sử  dụng thuốc  (Drug Related Problems ­   ̀ ững tình huống liên quan đến điều trị  bằng thuốc có thể  gây  DRPs): La nh hại hoặc tiềm  ẩn mối nguy hại cho sức khỏe BN [47]. Như vậy, DRPs là  một   khái   niệm   rộng,   bao  gồm  trong  đó   cả   sai   sót   liên   quan   đến  thuốc  (Medication Error ­ ME), biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event –   ADE, hay Adverse Event – AE) và phản ứng có hại của thuốc (adverse drug  reactions ­ ADR).  2­ Sai sót liên quan đến thuốc (ME): Là bất kì biến cố  có thể  phòng  tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp   lý, hoặc gây hại cho BN trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế,  BN, hoặc người tiêu dùng. Các biến cố  như  vậy có thể  liên quan tới thực   hành chuyên môn, các sản phẩm CSSK, quy trình và hệ thống bao gồm: Kê  đơn và quá trình chuyển giao đơn thuốc; Ghi nhãn, đóng gói và danh pháp;  Pha chế, cấp phát và phân phối; Quản lý, giám sát và sử  dụng thuốc trên  BN [48].  3­ Biến cố  bất lợi của thuốc (ADE): Là những tổn thương xảy ra   trên BN mà nguyên nhân có thể  do sử dụng thuốc gây ra hoặc thiếu thuốc  cần thiết cho BN sử dụng [49].  4­ Phản  ứng có hại của thuốc (ADR): Là những phản  ứng độc hại,  không định trước xuất hiện khi dùng thuốc  ở  liều thường dùng cho người 
  17. 17 để  dự  phòng, chẩn đoán, điều trị  hoặc thay đổi chức năng sinh lý của cơ  thể [50]. DRPs có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng   thuốc, từ  kê đơn thuốc của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực   hiện thuốc của điều dưỡng và sử  dụng thuốc, tuân thủ  điều trị  của BN.   Trong mỗi giai đoạn, DRPs lại được chia thành nhiều loại khác nhau [51].  ̣ ́ ̉ ược thê hiên theo  Phân loai DRPs co thê đ ̉ ̣ hinh 1.2 ̀  dưới đây: DRPs Bênh nhân ̣ Bac si/d ́ ̃ ược sĩ Điêu d ̀ ương, ̃   (DRPs tuân thủ  dược sĩ (DRPs kê đơn) ̀ ̣ điêu tri) (DRPs câp phat, ́ ́  sử dung) ̣ DRPs thực sự DRPs tiềm ân̉ ̉ DRPs có thê phòng  ̉ DRPs không thê pho ̀ng  tránh được tránh được Hinh 1.2.  ̀ ̣ ấn đề liên quan sử dụng thuốc  Phân loai v
  18. 18 Nguồn: Theo Mil V. (2005) [52]. ­ DRPs liên quan đến BN hay còn gọi là DRPs tuân thủ điều trị: Tuân   thủ điều trị (compliance) được định nghia là “ph ̃ ạm vi mà người bệnh tuân  theo lời khuyên của các chuyên gia y tế và chấp nhận sự điều trị” [53].  Bao   gôm nh ̀ ững vấn đề  trong tuân thủ  dùng thuốc và kiến thức hiểu biết của   BN như: dùng thuốc không đầy đủ, dùng thuốc quá dài ngày, dùng thuốc   thất thường, lạm dung thu ̣ ốc, sai đường dùng của dạng bào chế, BN thiếu   kiến thức về bệnh và thiếu kiến thức về thuốc điều trị [54]. ­ DRPs xảy ra trong quá trình kê đơn của bác sĩ (hay còn gọi là DRPs  trong kê đơn, truyền đạt đơn thuốc): Được tính từ  khi bác sĩ kê đơn thuốc   đến khi đơn thuốc được chuyển tới khoa Dược, bao gồm DRPs về  thiếu   thông tin trong  đơn thuốc, lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng thuốc,  tương tác­ tương kỵ thuốc và thiếu điều trị [51], [55]. ­   DRPs trong cấp phát thuốc (thực hiện y lệnh): Tính từ  khi đơn   thuốc tới khoa Dược đến khi thuốc được phát đến tay BN hoặc phát cho   BN ngoại trú, bao gồm DRP do sai thuốc (sai loại thuốc, sai hàm lượng, sai   dạng bào chế), sai nhãn, thiếu hoặc thừa thuốc, thuốc quá hạn sử  dụng  [56]. Ngoài các DRPs xảy ra trong các quá trình trên còn có thể  xảy ra  trong các khâu như: + DRPs trong chuẩn bị và thực hiện thuốc: Bao gồm giai đoạn dược  sĩ pha chế  một số  loại thuốc đặc biệt tại khoa Dược (thuốc độc tế  bào,  dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch) và điều dưỡng chuẩn bị  thuốc (hoàn  nguyên, pha loãng thuốc, nghiền thuốc…), thực hiện thuốc cho BN, bao  gồm  DRPs về  loại thuốc, dung môi pha thuốc,  đường dùng, thời  điểm 
  19. 19 dùng, nồng độ, tốc độ  tiêm truyền, tương kỵ  thuốc, kỹ  thuật dùng thuốc,  bỏ thuốc [57]. + DRPs trong giai đoạn BN dùng thuốc ngoại trú sau ra viện: DRPs   về tuân thủ thuốc của BN. ­ DRPs thực sự  và DRPs tiềm  ẩn: DRPs thực sự  là những DRPs đã  gây ra hậu quả  trực tiếp trên BN như: Biến cố  bất lợi của thuốc (ADE)   hoặc phản  ứng có hại của thuốc (ADR) có thể  coi như  là một DRPs thực  sự DRPs tiềm  ẩn là những vấn đề  liên quan đến sử dụng thuốc đã xảy   ra nhưng chưa gây ra hậu quả đối với bệnh nhân. ­ DRPs  có thể  phòng tránh được và DRPs không thể  phòng tránh  được: Các sai sót liên quan đến sử  dụng thuốc (ME) là các DRPs có thể  phòng tránh được. Các phản  ứng có hại của thuốc (ADRs) là các DRPs  không thể phòng tránh được. * Các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRPs  Nhóm tác giả  người Thụy Sỹ  gồm Lucca J. M. và cộng sự  đã tổng  quan các yếu tố nguy cơ xuất hiện DRPs dựa trên tổng hợp các nghiên cứu   trong y văn đồng thời kết hợp ý kiến thảo luận và đánh giá của một hội  đồng các chuyên gia trong lĩnh vực y tế từ bác sĩ, dược sĩ lâm sàng, dược sĩ  nhà thuốc cộng đồng, điều dưỡng, những người có hoạt động lâm sàng  thực tế  trong suốt quy trình sử  dụng thuốc của BN [58]. Nhóm tác giả  đã  đưa ra 26 yếu tố  gồm 10 yếu tố quan trọng và 16 yếu tố  tương đối quan  trọng, trong đó 10 yếu tố quan trọng: ­ Nhóm các yếu tố thuộc về bệnh hoặc BN: (1)­ BN giảm trí nhớ, chỉ  số  thông minh thấp, lo lắng bồn chồn; (2)­ Thông tin về  BN không được 
  20. 20 cung cấp đầy đủ, hoặc BN không hiểu mục đích của điều trị; (3)­ BN có  nhiều bệnh lý mắc kèm; (4)­ BN không tuân thủ điều trị. ­ Nhóm các yếu tố  thuộc về  thuốc:   (5)­ Sử  dụng nhiều thuốc (>5  thuốc); (6)­ Sử  dụng thuốc chống động kinh; (7)­ Sử  dụng thuốc chống  đông; (8)­ Sử dụng kết hợp thuốc chống viêm không steroid và thuốc chống   đông đường uống; (9)­ Sử  dụng insulin; (10)­ Thuốc có khoảng điều trị  hẹp. 1.1.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác đảm bảo thuốc 1.1.2.1. Cơ cấu tổ chức của bệnh viện Cơ  cấu tổ  chức của bệnh viện  phụ  thuộc vào xếp hạng của bệnh  viện được Bộ  Y tế  công nhận. Bệnh viện đa khoa hạng I là cơ  sở  KCB   trực thuộc Bộ Y tế hoặc  Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố và các ngành, có   trách nhiệm KCB cho nhân dân trong một tỉnh, thành phố trực thuộc Trung   ương hoặc được giao nhiệm vụ  với khả  năng thực hiện được nhiều kỹ  thuật cao hoặc chuyên ngành sâu. Bệnh viện có đội ngũ cán bộ y tế có trình  độ  chuyên môn kỹ  thuật cao, được trang bị  hiện đại, có các chuyên khoa   sâu, cơ  sở  hạ  tầng phù hợp [59]. Bệnh viện hạng II và III là cơ  sở  KCB   trực thuộc sở  Y tế hoặc các bộ, ngành, có trách nhiệm KCB cho nhân dân  trong một khu vực cấp quận, huyện hoặc tương đương với mô hình bệnh  tật của khu vực đó. Tùy thuộc vào phân hạng của bệnh viện, các CSYT có giường bệnh  xây dựng định mức biên chế, bố trí cơ sở KCB và xây dựng danh mục dịch   vụ kỹ thuật y tế phù hợp với khả năng thực hiện của bệnh viện, trong đó   có việc xây dựng DMT bệnh viện [59]. Cơ   cấu   bộ   phận,   chuyên   môn   theo   hướng   dẫn   của   Thông   tư   số  08/2007/TTLT­BYT­BNV [60]. Các CSYT được phân làm 3 tuyến: 
nguon tai.lieu . vn
Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Công nghệ thông tin Kinh tế - Thương mại Tài chính - Ngân hàng Kiến trúc - Xây dựng Điện-Điện tử-Viễn thông Cơ khí - Chế tạo máy Công nghệ - Môi trường Báo cáo khoa học Quản trị kinh doanh Khoa học xã hội Khoa học tự nhiên Nông - Lâm - Ngư Y khoa - Dược