Xem mẫu
- BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO BỘ QUỐC PHÒNG
TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y
HENG LIHONG
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ 1/3 DƯỚI DẠ DÀY
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI, NĂM 2022
- 2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO BỘ QUỐC PHÒNG
TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y
HENG LIHONG
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
UNG THƯ 1/3 DƯỚI DẠ DÀY
̀ Ngoại Khoa
Chuyên nganh:
Ma sô:
̃ ́ 9 72 01 04
CÁN BỘ HƯỚNG DẪN LUẬN ÁN:
PGS. TS NGUYẾN VĂN XUYÊN
PGS. TS LÊ THANH SƠN
HÀ NỘI, NĂM 2022
- LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, các kết quả nghiên cứu được
trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng để bảo vệ ở bất kỳ học
vị nào. Tôi cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho quá trình thực hiện nghiên cứu đã được
cảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận án này đều được ghi rõ nguồn gốc.
- 4
Hà Nội, ngày tháng năm 2022
Tác giả luận án
HENG LIHONG
- 6
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự
hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các nhà khoa học, các bộ môn, khoa, các
cơ quan đơn vị.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám đốc, Bộ môn – Trung tâm Phẫu
thuật tiêu hóa, các cơ quan có liên quan, Phòng sau Đại học Học viện Quân y, Hệ
Quốc tế Học viện Quân y đã tạo điều kiện, cho phép tôi được học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
Tôi cũng chân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám đốc, Khoa phẫu
thuật Tiêu hóa và các cơ quan liên quan thuộc Bệnh viện K cơ sở Tân Triều
đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án
nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đại tá PGS.TS Nguyễn Văn
Xuyên và Đại tá PGS.TS Lê Thanh Sơn là hai người thầy hướng dẫn đã tận tình giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đại sứ quán Vương quốc Campuchia, Tùy viên
quân sự bên cạnh đại sứ quán đã tạo điều kiện giúp đỡ cho tôi học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận án tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới bệnh nhân cùng thân nhân đã nhiệt tình cộng tác,
cung cấp những thông tin đầy đủ và chính xác để tôi hoàn thành công trình nghiên cứu.
Xin trân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi học tập và hoàn
thành luận án tốt nghiệp.
Tác giả luận án
Heng Lihong
- MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
Trang
- 8
CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1 AJCC American Joint Committee on Cancer
(Ủy ban ung thư Hoa Kỳ)
2 ASA American Society of Anesthesiologists
(Hiệp hội gây mê Hoa kỳ)
3 BCL Bờ cong lớn
4 BCN Bờ cong nhỏ
5 BMI Body mass index
(Chỉ số khối cơ thể)
6 BN Bệnh nhân
7 CLVT Cắt lớp vi tính
8 JGCA Japanese Gastric Cancer Association
(Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản)
9 KTC Khoảng tin cậy
10 PTNS Phẫu thuật nội soi
11 UICC Union for International cancer control
(Hiệp hội Phòng chống ung thư Quốc tế)
- 12 UTBM Ung thư biểu mô
13 UTBMT Ung thư biểu mô tuyến
14 UTDD Ung thư dạ dày
15 WHO World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)
16 HU Hounsfield
(Đơn vị đo độ hấp thụ tia X trên CT scan)
- 10
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
- DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
- 12
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
- ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu trong bệnh ung
thư đường tiêu hóa. Theo thông báo của Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế, năm
2018, thế giới có 1.033.701 ca mới mắc và 782.685 ca tử vong do UTDD, chiếm 5,7%
trong tổng số ung thư và 8,2% tổng số tử vong, đứng hàng thứ 5 trên thế giới trong số
các ung thư thường gặp và đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong chỉ sau ung thư phổi [1], [2], [3].
Trên cơ sở kết hợp nhiều phương pháp điều trị hiệu quả, tỷ lệ mắc và tử vong do
UTDD đã có nhiều chuyển biến tích cực, năm 2020, tỷ lệ mắc mới UTDD chỉ còn 5,6%
trong số các ung thư mới mắc, tỷ lệ tử vong còn 7,7% do các bệnh ung thư [4].
Việt Nam thuộc khu vực nguy cơ ung thư dạ dày ở mức trung bình cao, với tỷ lệ
mắc mới 21,8 ở nam và 10,0 ở nữ trong mỗi 100.000 dân [5].
Nguyên nhân UTDD chưa rõ ràng, bệnh tiến triển nhanh, chẩn đoán sớm thường
khó khăn, điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp được lựa chọn chủ yếu nhất hiện
nay. Ung thư dạ dày có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán sớm, điều trị thích hợp.
Trong đó, chẩn đoán chính xác mức độ xâm lấn, di căn hạch, cơ quan lân cận có ý nghĩa
rất quan trọng đối với điều trị phẫu thuật triệt căn, từ đó nâng cao được thời gian sống
thêm và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở một số nước
châu Âu dao động trong khoảng 10 – 30%, tuy nhiên tỷ lệ này đạt tỷ lệ rất cao ở Nhật
Bản, lên tới 90%. Tỷ lệ sống sót cao như vậy có khả năng là do được chẩn đoán và tiến
hành phẫu thuật khối u sớm [6].
Ngày nay, với sự tiến bộ trong chẩn đoán, ung thư dạ dày ngày càng được chẩn
đoán sớm và chính xác hơn, như dựa vào kỹ thuật nội soi dạ dày ống mềm kết hợp sinh
thiết. Nhưng, nhược điểm của phương pháp là chỉ đánh giá được hình ảnh khối u phía
niêm mạc của dạ dày và khó đánh giá được sự xâm lấn của khối u ra ngoài cũng như tới
các cơ quan lân cận và di căn xa. Phương pháp siêu âm nội soi đánh giá tốt tình trạng
xâm lấn của khối u trong lớp cơ và một số vùng lân cận nhưng chưa có nhiều ở các
bệnh viện lớn. Phương chẩn đoán sớm UTDD dựa vào marker UTDD như: CEA, CA
199, CA 724 cũng được áp dụng, tuy nhiên những marker này có độ đặc hiệu không
cao trong chẩn đoán UTDD giai đoạn sớm, và dễ nhầm lẫn với các loại ung thư ở cơ
quan khác cũng gây tăng cao nồng độ của các marker này.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT), là phương pháp chẩn đoán UTDD không xâm lấn,
cho phép thực hiện các lớp cắt mỏng, tái tạo hình ảnh theo các hướng đứng dọc, đứng
ngang. Nhờ đó, mà chụp CLVT không chỉ xác định được khối u, vị trí khối u mà còn
đánh giá được mức độ xâm lấn, các hạch xâm lấn, di căn của khối u vào các tạng trong
ổ bụng, hay di căn xa tới phổi, xương và những cơ quan ở xa khác, góp phần quan trọng
trong chẩn đoán giai đoạn TNM, giúp cho lựa chọn phương pháp điều trị tốt hơn. Hiện
nay, hệ thống chụp CLVT đã khá phổ biến ở nhiều bệnh viện. Việc áp dụng kỹ thuật
chụp CLVT trước phẫu thuật đối với BN UTDD là tương đối thuận lợi. Cắt lớp vi tính
là một trong những kỹ thuật tốt để đánh giá tổng quan trước phẫu thuật ung thư dạ dày.
Xác định được mức độ tổn thương qua chẩn đoán hình ảnh trước mổ sẽ giúp phẫu
thuật viên chủ động trong kế hoạch phẫu thuật, có ý nghĩa quan trọng đối với kết quả
phẫu thuật. Ở Việt nam, đã có nhiều nghiên cứu về CLVT chẩn đoán UTDD cho kết
quả đáng khích lệ. Để góp phần làm rõ thêm vai trò của CLVT trong chẩn đoán và theo
dõi kết quả điều trị phẫu thuật UTDD, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị
của hình ảnh cắt lớp vi tính và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư 1/3 dưới dạ
dày” với mục tiêu sau:
1. Đặc điểm hình ảnh và giá trị cắt lớp vi tính ở bệnh nhân ung thư 1/3 dưới
dạ dày được điều trị phẫu thuật triệt căn.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư 1/3 dưới dạ dày.
- CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ UNG THƯ DẠ DÀY
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh có ở nhiều vùng địa lý khác nhau, trong đó có trên
50% những ca mới mắc xuất hiện ở các nước đang phát triển. Vùng có nguy cơ mắc
UTDD cao là ở Đông Á (Trung Quốc, Nhật Bản), Đông Âu, khu vực Trung và Nam Mỹ,
khu vực có nguy cơ thấp hơn ở Nam Á, Bắc và Đông Phi, Bắc Mỹ, Australia và New
Zealand [6], [7]. Việt Nam thuộc khu vực nguy cơ ung thư dạ dày ở mức trung bình cao,
với tỷ lệ mắc mới 21,8 ở nam và 10,0 ở nữ mỗi 100.000 dân [5]. Trên thế giới, tỷ lệ mắc
UTDD tăng theo tuổi, đạt đỉnh ở độ tuổi 60 – 80, ở độ tuổi dưới 30 là rất hiếm gặp
UTDD [8]. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ở nam giới cao hơn nữ giới, theo một số nghiên
cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy, tỷ lệ nam giới chiếm đến 63%, nữ giới chỉ có
37% trong nghiên cứu của tác giả Wanebo (1993) [9].
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN LOẠI UNG THƯ DẠ DÀY
1.2.1. Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày
1.2.1.1. Đặc điểm vị trí khối u
Ung thư dạ dày có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào, nhưng thường gặp hơn cả là ở
vùng hangmôn vị với tỷ lệ từ 7080%; tiếp đến là vùng bờ cong nhỏ tỷ lệ từ 1015%;
vùng tâm, phình vị khoảng 35%; vùng bờ cong lớn là hiếm gặp [10]. Trong nghiên cứu
của In Jon Lee (2010), ví trí UTDD gặp với tỷ lệ cao nhất là vùng hang môn vị với
48,7%, tiếp đến là vị trí ở thân vị (30,4%), góc bờ cong nhỏ (18,9%) [11]. Trong nghiên
cứu của Chen (2007), vị trí ung thư dạ dày thường gặp nhất là ở hangmôn vị (61,82%),
vùng thân vị (25,45%) [12]. Theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản (JGCA), chia dạ
dày thành 3 vùng cấu trúc gồm 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới, dựa theo đường nối chia
làm 3 điểm ở bờ cong lớn và bờ cong nhỏ. Vị trí UTDD được mô tả theo từng vùng, tùy
thuộc vào phần lớn khối u nằm ở vùng nào [13].
- Hình 1. . Ba vùng của dạ dày
(T: 1/3 trên; G: 1/3 giữa; D: 1/3 dưới)
* Nguồn: theo JGCA (2011) [13]
1.2.1.2. Đặc điểm đại thể
Phân loại của Bormann
Dựa theo hình ảnh đại thể, Bormann đã phân chia UTDD thành 4 loại sau [14],
[15]:
+ Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng dạ dày, tạo thành khối ranh giới rõ, bề mặt
nham nhở, dễ chảy máu.
+ Thể loét: tổn thương loét sâu vào thành dạ dày, thành và đáy ổ loét nhẵn, bờ ổ
loét nham nhở, gồ cao, ranh giới rõ.
+ Thể loét xâm lấn: bờ ổ loét không có giới hạn rõ ràng, thâm nhiễm tổ chức
xung quanh, đáy ổ loét xâm lấn thành dạ dày làm cho cả vùng rắn chắc.
+ Thể thâm nhiễm: ít gặp hơn, tổn thương không có giới hạn rõ ràng, niêm
mạc trở nên thô cứng lan rộng, mất độ mềm mại hồng bóng. Ở giai đoạn muộn, tổn
thương xâm lấn vào thành làm cho dạ dày nhiễm cứng, co lại thành hình ống.
- Hình 1. . Hệ thống phân loại đại thể ung thư dạ dày của Bormann
* Nguồn: theo Stemmermann G. N. [14]
Phân loại theo Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản
Theo Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản, phân chia UTDD theo hình ảnh đại thể
thành 5 loại như sau [13]:
Loại 0: khối u phẳng, nông, gồm: Loại 0I: dạng lồi, nhô lên trên bề mặt; Loại
0IIa: tổn thương nhô nông; Loại 0IIb: tổn thương phẳng nông; Loại 0IIc: tổn
thương lõm nông; Loại 0III: tổn thương lõm sâu. Loại 1: Thể sùi. Loại 2: Thể loét.
Loại 3: Thể loét xâm lấn. Loại 4: Thể thâm nhiễm. Loại 5: Thể không xếp loại.
Loại 1: Thể sùi
Loại 0I: Thể lồi
Loại 0IIa: Thể nhô
Loại 2: Thể loét nông
Loại 0IIb: Thể
phẳng
Loại 0IIc: Thể lõm
Loại 3: Thể loét nông
xâm lấn Loại 0III: Thể lõm
sâu
Loại 4: Thể thâm
nhiễm
Hình 1. . Các dạng đại thể của ung thư dạ dày theo JGCA 3rd
- * Nguồn: theo JGCA (2011) [13]
1.2.1.3. Đặc điểm vi thể
Có nhiều cách phân loại UTDD khác nhau, nhưng phổ biến hơn cả là cách phân
loại của Lauren (1956), phân loại của Tổ chức y tế Thế giới (WHO) và phân loại của
JGCA 3rd.
Phân loại của Lauren (1965)
Theo Lauren (1965), UTDD được chia làm 3 típ: gồm típ ruột, típ lan tỏa và típ
pha (là hỗn hợp cả 2 típ ruột và lan tỏa) [16], [17], [18].
Hình 1. . Ung thư dạ dày típ ruột và típ lan tỏa
* Nguồn: theo Leung W.K (2009) [16]
Phân loại của Tổ chức y tế Thế giới WHO
Bảng 1. . Phân loại típ mô bệnh học ung thư dạ dày theo WHO [18]
STT Các thể mô bệnh học ung thư dạ dày Mã số
1 Tân sản nội biểu mô 8140/0
2 UTBMT (Adenocarcinoma): 8140/3
Típ ruột 8144/3
Típ lan tỏa 8145/3
3 UTBMT thể nhú (papillary) 8260/3
4 UTBMT thể ống nhỏ (tubular) 8211/3
5 UTBMT thể nhầy (mucinous) 8480/3
6 UTBM thể tế bào nhẫn (Signetring cell carcinoma) 8490/3
7 UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma) 8560/3
8 UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma) 8070/3
- STT Các thể mô bệnh học ung thư dạ dày Mã số
9 UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma) 8041/3
10 UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) 8020/3
11 Các loại UMBM khác
12 U carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao) 8240/3
Phân loại ung thư dạ dày theo JGCA
Bảng 1. . Phân loại típ mô bệnh học ung thư dạ dày theo JGCA [13]
Loại mô bệnh học Mã số
U tuyến lành tính 8140/0
Ung thư biểu mô tuyến (loại thông thường)
UTBM tuyến nhú 8260/3
UTBM tuyến ống (gồm
biệt hóa cao và biệt hóa 8211/3
vừa)
UTBM kém biệt hóa (gồm
loại đặc và loại không
đặc)
UTBM tế bào nhẫn 8490/3
UTBM chế tiết nhày 8489/3
Ung thư biểu mô tuyến (loại đặc biệt)
U carcinoid 8240/3
U nội tiết 8401/3
UTBM tuyến vảy 8560/3
UTBM tế bào vảy 8070/3
UTBM không biệt hóa 8020/3
Các loại khác
1.2.1.4. Độ biệt hóa của ung thư dạ dày
Tổ chức y tế Thế giới chia UTDD thành 3 độ biệt hóa:
+ Độ biệt hóa cao: cấu trúc tuyến hình dáng rõ ràng, thường giống với biểu mô
ruột dị sản;
+ Độ biệt hóa vừa: có hình ảnh trung gian giữa biệt hóa cao và biệt hóa kém;
+ Độ biệt hóa kém: gồm các tuyến hình dáng không rõ ràng, không đều hoặc
thâm nhiễm gồm các tế bào đơn lẻ hoặc chuỗi tế bào nhỏ [18].
- Hình 1. . Ung thư biểu mô tuyến ống (A): biệt hóa cao; (B): biệt hóa
vừa; (C): biệt hóa kém
* Nguồn: theo Carneiro (2000) [18]
1.2.2. Hình thức xâm lấn, di căn của ung thư dạ dày
1.2.2.1. Xâm lấn tại chỗ
Trong quá trình tiến triển UTDD có thể xâm lấn qua lớp thanh mạc ra mô lân
cận như lách, tụy, gan, đại tràng, tuyến thượng thận. Mức độ xâm lấn này khá đa dạng,
khối u có thể xâm lấn lên thực quản hoặc xâm lấn xuống hành tá tràng. Sự xâm lấn của
UTDD lên trên thực quản hay gặp hơn là xâm lấn xuống tá tràng. Mức độ xâm lấn của
UTDD phụ thuộc vào nhiều yếu tố như typ tế bào, kích thước khối u… U xâm lấn càng
sâu, kích thước khối u càng lớn thì mức độ lan rộng của khối u càng nhiều.
1.2.2.2. Di căn theo đường bạch huyết
Năm 1981, lần đầu tiên trên thế giới, Hiệp hội nghiên cứu về UTDD của Nhật
Bản đã đưa ra bảng phân chia các nhóm hạch với 16 nhóm và 4 chặng. Đến năm 2011,
bảng phân chia này đã được tái bản lần thứ 3 và bổ sung nhiều chi tiết rõ ràng và cụ thể
hơn.
Nhóm hạch số 1: bên phải tâm vị, bao gồm cả những hạch dọc nhánh lên đầu
tiên của động mạch vị trái.
Nhóm hạch số 2: bên trái tâm vị, bao gồm cả những hạch dọc nhánh thực quản
tâm vị của động mạch dưới hoành trái.
Nhóm hạch số 3a: bờ cong nhỏ, dọc theo những nhánh còn lại của động mạch
vị trái.
Nhóm hạch số 3b: bờ cong nhỏ, dọc theo nhánh thứ 2 và phần xa của động
mạch vị phải.
Nhóm hạch số 4sa: bờ cong lớn bên trái, dọc theo động mạch vị ngắn.
nguon tai.lieu . vn
