Xem mẫu
- BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI U TUYẾN YÊN
DẠNG TĂNG TIẾT
Ngành: Ngoại thần kinh- sọ não
Mã số: 62720127
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học:
NĂM 2022
- i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các kết quả nêu
trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình
nào khác.
Tác giả
- ii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
MỤC LỤC .................................................................................................................. ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ..... iv
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ ............................................................................. ix
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................x
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................3
1.1. Tình hình nghiên cứu u tuyến yên và các phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến yên .3
1.2. Giải phẫu tuyến yên và vùng hạ đồi dƣới góc nhìn nội soi sàn sọ qua xoang
bƣớm ...........................................................................................................................4
1.3. Đánh giá chức năng tuyến yên và các bệnh cảnh lâm sàng do rối loạn hormone
tuyến yên ...................................................................................................................23
1.4. Giải phẫu bệnh u tuyến yên dạng tăng tiết .........................................................45
1.5. Hình ảnh học u tuyến yên...................................................................................46
1.6. Kĩ thuật mổ nội soi tuyến yên qua xoang bƣớm ................................................48
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................59
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................59
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................59
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................60
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................60
2.5. Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc ..........................................................60
2.6. Phƣơng pháp, công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu ..............................................68
2.7. Qui trình nghiên cứu ..........................................................................................70
2.8. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu .............................................................77
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................78
- iii
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................80
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..............................................................................80
3.2. Đặc điểm hình ảnh học .......................................................................................87
3.3. Đặc điểm phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm ..........................................91
3.4. Đặc điểm kết quả giải phẫu bệnh lý ...................................................................94
3.5. Kết quả điều trị ...................................................................................................95
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ..........................................................................................117
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ...........................................................117
4.2. Thời gian khởi bệnh và lí do nhập viện ...........................................................119
4.3. Đặc điểm lâm sàng trƣớc phẫu thuật ................................................................120
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân UTY dạng tăng tiết ...................................123
4.5. Đặc điểm phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bƣớm ........................................128
4.6. Kết quả phẫu thuật chung .................................................................................134
KẾT LUẬN ...........................................................................................................150
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................151
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
Acromegaly disease Bệnh to cực
ACTH Adrenocorticotropic hormone Hormone hƣớng vỏ thƣợng thận
ADH Antidiuretic hormone Hormone kháng lợi niệu
CHT Cộng hƣởng từ
CI Confidence interval Khoảng tin cậy
CT Computerized tomography Cắt lớp vi tính
Clivus Xƣơng bản vuông
CRH Corticotropin releasing hormone Hormone giải phóng ACTH
Cushing disease Bệnh Cushing
Diabetes insipidus Đái tháo nhạt
DNT Dịch não tủy
ĐHYD Đại học Y Dƣợc
ĐVD Đồng vận dopamin
ĐMC Động mạch cảnh
FSH Follicle stimulating hormone Hormone kích thích nang trứng
Galactorrhea Tiết sữa
GMK Gamma knife Xạ phẫu tia gamma
GRH GH releasing hormone Hormone giải phóng GH
GH Growth hormone Hormone tăng trƣởng
Hypothalamus Vùng hạ đồi
IGF-1 Insulin- like growth factor-1 Yếu tố tăng trƣởng giống
Insulin- 1
- v
Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt
LH Luteinizing hormone Hormone tạo hoàng thể
Macroadenoma U tuyến yên kích thƣớc lớn
MRI Magnetic resonance imaging Cộng hƣởng từ
Microadenoma UTY kích thƣớc nhỏ
Pituitary apoplexia Đột quỵ tuyến yên
OGTT Oral glucose tolerance test Nghiệm pháp ức chế GH bằng
uống glucose
Pituitary apoplexia Xuất huyết trong UTY
PRL Prolactin Hormone kích thích tuyến vú
Prolactinoma UTY tiết Prolactin
SD Standard deviation Độ lệch chuẩn
Test Nghiệm pháp
TM Tĩnh mạch
TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh
TSH Thyroid stimulating hormone Hormone kích thích tuyến giáp
UTY U tuyến yên
VMN Viêm màng não
XB Xoang bƣớm
XH Xoang hang
- vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tóm tắt chức năng tuyến yên ...................................................................23
Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh ........................................................................................80
Bảng 3.2 Giới tính dân số nghiên cứu .......................................................................80
Bảng 3.3 Tiền căn mổ u tuyến yên ............................................................................80
Bảng 3.4 Lí do nhập viện ..........................................................................................82
Bảng 3.5 Triệu chứng tổn thƣơng thị giác trƣớc mổ.................................................83
Bảng 3.6 Suy yên trƣớc mổ .......................................................................................83
Bảng 3.7 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết prolactin..........................................84
Bảng 3.8 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết GH ..................................................85
Bảng 3.9 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH .............................................86
Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh học chung của dân số nghiên cứu.............................87
Bảng 3.11 Kích thƣớc trung bình từng nhóm bệnh...................................................88
Bảng 3.12 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết prolactin ...........................89
Bảng 3.13 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết GH ...................................90
Bảng 3.14 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết ACTH ..............................90
Bảng 3.15 Đặc điểm chung phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm.....................91
Bảng 3.16 Biến chứng phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm ............................92
Bảng 3.17 Đặc điểm phẫu thuật lấy u riêng từng nhóm bệnh ...................................93
Bảng 3.18 Đặc điểm biến chứng phẫu thuật riêng từng nhóm bệnh .........................94
Bảng 3.19 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý UTY dạng chế tiết ......................................94
Bảng 3.20 Kết quả thay đổi thị lực hậu phẫu ............................................................95
Bảng 3.21 Kết quả thay đổi mức prolactin máu 24 giờ sau mổ nhóm bệnh nhân
UTY tiết prolactin.............................................................................................95
Bảng 3.22 Kết quả thay đổi GH và IGF-1 máu 24 giờ sau mổ nhóm bệnh nhân UTY
tiết GH ..............................................................................................................95
Bảng 3.23 Kết quả thay đổi mức ACTH, cortisol máu và mức cortisol tự do nƣớc
tiểu 24 giờ sau mổ của nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH ...............................96
- vii
Bảng 3.24 Kết quả cải thiện thị lực một tháng và ba tháng sau mổ ..........................96
Bảng 3.25 Kết quả MRI kiểm tra một tháng sau mổ ................................................97
Bảng 3.26 Kết quả MRI sau mổ 3 tháng ...................................................................97
Bảng 3.27 Kết quả nội tiết so với tiêu chuẩn khỏi bệnh 3 tháng sau mổ ..................98
Bảng 3.28 Điều trị tiếp theo 3 tháng sau mổ. ............................................................99
Bảng 3.29 Kết quả nội tiết học sau mổ một tháng và 3 tháng nhóm bệnh nhân UTY
tiết PRL .............................................................................................................99
Bảng 3.30 Các yếu tố tiên lƣợng khỏi bệnh sau phẫu thuật đơn thuần lấy u nhóm
bệnh nhân UTY tiết PRL ................................................................................101
Bảng 3.31 Kết quả nội tiết học sau điều trị một tháng và ba tháng nhóm bệnh nhân
UTY tiết GH ...................................................................................................101
Bảng 3.32 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị UTY tiết GH sau phẫu thuật
đơn thuần lấy u tại thời điểm 3 tháng .............................................................103
Bảng 3.33 Các yếu tố tiên lƣợng đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh UTY tiết GH sau phẫu
thuật lấy u đơn thuần tại thời điểm 3 tháng sau mổ .......................................104
Bảng 3.34 Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH tại thời điểm 3 tháng
sau mổ. ............................................................................................................104
Bảng 3.35 Kết quả MRI khảo sát TY tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật lấy u ..106
Bảng 3.36 Kết quả điều trị tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật lấy u ...................107
Bảng 3.37 Kết quả MRI kiểm tra tại thời điểm 12 tháng sau mổ ...........................111
Bảng 3.38 Kết quả điều trị về nội tiết học TY tại thời điểm 12 tháng sau mổ .......112
Bảng 3.39 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật UTY dạng tăng tiết .......113
Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân UTY dạng tăng tiết so với các nghiên
cứu UTY chung. .............................................................................................117
Bảng 4.2 So sánh độ tuổi trung bình bệnh nhân UTY dạng tăng tiết giữa các
tác giả..............................................................................................................118
Bảng 4.3 Phân bố giới tính trong các nghiên cứu bệnh nhân UTY dạng tăng tiết .119
Bảng 4.4 Thời gian khởi bệnh trung bình đến khi đƣợc điều trị .............................120
Bảng 4.5 So sánh biểu hiện chèn ép khối do UTY dạng tăng tiết ..........................122
- viii
Bảng 4.6 So sánh tính chất UTY dạng tăng tiết trên hình ảnh cộng hƣởng từ giữa
các tác giả .......................................................................................................123
Bảng 4.7 Liên quan các tính chất UTY dạng chế tiết trên MRI với kết quả khỏi bệnh
về nội tiết sau phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm ...........................................125
Bảng 4.8 So sánh mức nội tiết trƣớc phẫu thuật giữa các tác giả. ..........................127
Bảng 4.9 So sánh mức độ lấy UTY dạng tăng tiết bằng đƣờng mổ nội soi đơn thuần
qua xoang bƣớm giữa một số tác giả ..............................................................129
Bảng 4.10 So sánh liên quan mức độ lấy u và tiên lƣợng khỏi bệnh về nội tiết học
sau phẫu thuật giữa các tác giả. ......................................................................131
Bảng 4.11 Biến chứng liên quan phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm giữa các
tác giả..............................................................................................................133
Bảng 4.12 So sánh tỉ lệ khỏi bệnh về nội tiết học và khỏi bệnh về hình ảnh học tại
thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật ....................................................................135
Bảng 4.13 Kết quả điều trị phẫu thuật UTY tiết PRL .............................................139
Bảng 4.14 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu thuật UTY tiết GH ....142
Bảng 4.15 So sánh mức ACTH, cortisol máu trƣớc mổ và các thời điểm sau phẫu
thuật ................................................................................................................144
Bảng 4.16 So sánh kết quả điều trị phẫu thuật UTY tiết ACTH giữa các tác giả ..145
Bảng 4.17 Tổng kết các đặc điểm ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu thuật và so
sánh với nghiên cứu của Hofstetter ...............................................................147
Bảng 4.18 Các yếu tố cơ bản ảnh hƣởng đến kết quả điều trị UTY dạng tăng tiết, so
sánh với Hofstetter. ........................................................................................149
- ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Độ tuổi dân số nghiên cứu ....................................................................81
Biểu đồ 3.2 So sánh độ tuổi trung bình của các nhóm bệnh nhân ............................82
Biểu đồ 3.3 So sánh kích thƣớc trung bình u giữa các nhóm bệnh...........................89
Biểu đồ 3.4 Thay đổi mức PRL máu trung bình tại các thời điểm .........................100
Biểu đồ 3.5 Thay đổi mức GH máu trƣớc mổ và tại các thời điểm sau mổ ...........102
Biểu đồ 3.6 Thay đổi mức IGF-1 máu trung bình trƣớc mổ và các thời điểm
sau mổ .............................................................................................................102
Biểu đồ 3.7 Thay đổi nội tiết TY nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH tại thời điểm 3
tháng sau mổ lấy u. .........................................................................................105
Biểu đồ 3.8 Thay đổi mức PRL máu tại các thời điểm nghiên cứu ........................108
Biểu đồ 3.9 Thay đổi mức GH máu trung bình tại thời điểm 6 tháng sau mổ ........109
Biểu đồ 3.10 Thay đổi mức IGF-1 máu trung bình tại thời điểm 6 tháng sau mổ ..109
Biểu đồ 3.11 Thay đổi mức cortisol và ACTH máu trung bình tại thời điểm 6 tháng
sau mổ .............................................................................................................110
Biểu đồ 3.12 Kết quả thay đổi mức PRL máu trung bình của nhóm bệnh nhân UTY
tiết PRL tại thời điểm 12 tháng sau mổ ..........................................................114
Biểu đồ 3.13 Kết quả thay đổi mức GH máu trung bình của nhóm bệnh nhân UTY
tiết GH tại thời điểm 12 tháng sau mổ ...........................................................114
Biểu đồ 3.14 Kết quả thay đổi mức IGF-1 máu trung bình của nhóm bệnh nhân
UTY tiết GH tại thời điểm 12 tháng sau mổ ..................................................115
Biểu đồ 3.15 Thay đổi mức cortisol máu trung bình và ACTH máu trung bình tại
thời điểm 12 tháng sau mổ .............................................................................116
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................70
- x
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tuyến yên nhìn từ trên ................................................................................5
Hình 1.2. Tuyến yên và các cấu trúc mạch máu thần kinh liên quan .........................6
Hình 1.3. Tuyến yên ..................................................................................................7
Hình 1.4. Xƣơng bƣớm nhìn trƣớc- sau ......................................................................8
Hình 1.5. Xƣơng bƣớm nhìn trên xuống .....................................................................8
Hình 1.6. Hố yên nằm toàn bộ trong xƣơng bƣớm .....................................................9
Hình 1.7. Đo kích thuớc hố yên ................................................................................10
Hình 1.8. Xoang bƣớm .............................................................................................10
Hình 1.9. Vị trí lỗ xoang bƣớm nhìn từ hình ảnh nội soi đƣờng trong mũi ..............11
Hình 1.10. Xác định vị trí lỗ xoang bƣớm dƣới hình nội soi trong mũi phải ...........11
Hình 1.11. Các loại khí bào xoang bƣớm .................................................................12
Hình 1.12. Một số kiểu xoang bƣớm thƣờng gặp trên CT scan ................................12
Hình 1.13. Vách xoang bƣớm phụ trên CT scan.......................................................13
Hình 1.14. Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang nằm sát thành bên
hố yên ...............................................................................................................13
Hình 1.15. Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang ....................................14
Hình 1.16. Hình ảnh sàn sọ trƣớc nhìn từ xoang bƣớm ............................................15
Hình 1.17. Hình ảnh tuyến yên và cấu trúc liên quan sau khi mở toàn bộ sàn sọ
trƣớc..................................................................................................................15
Hình 1.18. Hình ảnh phẫu tích hoành yên .................................................................16
Hình 1.19. Xoang hang là xoang tĩnh mạch nằm hai bên hố yên .............................17
Hình 1.20. Hình ảnh phẫu tích sau khi mở thành trƣớc và thành trong
xoang hang........................................................................................................17
Hình 1.21. Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang ......................................18
Hình 1.22. Minh họa hình ảnh cắt dọc qua hố yên và xoang hang ...........................19
Hình 1.23. Hình ảnh phẫu tích xoang hang trái ......................................................19
Hình 1.24. Các nhánh động mạch cấp máu cho tuyến yên .....................................20
- xi
Hình 1.25. Toàn cảnh vùng trên yên nhìn từ hình ảnh nội soi qua xoang bƣớm. .....21
Hình 1.26. Giải phẫu học vùng trên yên qua nội soi sàn sọ trong mũi. ....................22
Hình 1.27. Lƣu đồ điều trị UTY tiết PRL .................................................................28
Hình 1.28. Phì đại xƣơng và mô mềm gây thay đổi kiểu hình ở bệnh nhân u tuyến
yên tăng tiết GH................................................................................................30
Hình 1.29. Lƣu đồ điều trị UTY tiết GH...................................................................35
Hình 1.30. Tăng tích tụ mỡ và nứt da vùng bụng ở bệnh nhân Cushing ..................37
Hình 1.31. Lƣu đồ chẩn đoán bệnh Cushing .............................................................41
Hình 1.32. Lƣu đồ điều trị bệnh Cushing..................................................................43
Hình 133. U tuyến yên tiết GH dạng hạt đặc, ái toan với nhân đa dạng...................45
Hình 1.34. U tuyến yên tiết ACTH tế bào ái kiềm dạng hạt đặc ..............................46
Hình 1.35. U tuyến yên loại nhỏ bắt thuốc đối quang từ gadolium muộn hơn mô
tuyến yên bình thƣờng ......................................................................................47
Hình 1.36. U tuyến yên loại lớn bắt thuốc đối quang từ đồng nhất ..........................47
Hình 1.37. U tuyến yên xâm lấn vùng trên yên, xoang bƣớm và xoang hang ..........48
Hình 1.38. Những sang thƣơng nằm trong hố yên ...................................................48
Hình 1.39. Những sang thƣơng cần đƣờng mổ mở rộng để lấy u ............................49
Hình 1.40. Các biến thể xoang bƣớm ......................................................................50
Hình 1.41. Các biến thể vách xoang bƣớm trên hình CT scan .................................51
Hình 1.42. A: Hệ thống nội soi sàn sọ B: Bộ dụng cụ phẫu thuật sàn sọ, C: Các
ống soi ..............................................................................................................52
Hình 1.43. Vị trí phẫu thuật viên và hệ thống nội soi ...............................................53
Hình 1.44. Hình ảnh thì khoang mũi .........................................................................53
Hình 2.1. Hình ảnh thì khoang mũi ...........................................................................71
Hình 2.2. Các thao tác thì khoang mũi ......................................................................72
Hình 2.3. Các thì trong khoang mũi ..........................................................................72
Hình 2.4: Cắt niêm mạc đƣờng giữa mũi phải cạnh lỗ đổ xoang bƣớm .................72
Hình 2.5: Các thì xoang bƣớm ..................................................................................73
Hình 2.6. Các mốc giải phẫu quan trọng trong xoang bƣớm ....................................73
- xii
Hình 2.7. Các thì hố yên............................................................................................73
Hình 2.8. Các thì lấy u ..............................................................................................74
Hình 2.9. Bóc tách lấy trọn u tuyến yên loại nhỏ và bảo tồn mô tuyến yên
bình thƣờng. ......................................................................................................74
Hình 2.10. A: Vén hoành yên quan sát các góc để đảm bảo lấy hết u và phát hiện
rò dịch não tủy. B, C: đa số các nguồn chảy máu đƣợc kiểm soát bằng
spongel ..............................................................................................................75
- 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến yên chiếm khoảng 15% các u nội sọ [85]. U phát triển từ các tế bào
thùy trƣớc tuyến yên. Các tế bào u không tăng tiết hormone sẽ phát triển thành UTY
dạng không chế tiết. Nếu các tế bào u có họat động tăng tiết hormone GH sẽ gây
bệnh khổng lồ hay to cực, tăng tiết hormone ACTH gây bệnh Cushing, tăng tiết
hormone prolactin gây hội chứng tăng prolactin máu và hiếm gặp hơn là bệnh cảnh
tăng tiết TSH, FSH, LH. Điều trị u tuyến yên dạng tăng tiết cần phải hiểu cặn kẽ về
trục hạ đồi- tuyến yên và cơ quan đích.
Nhiều tác giả trên thế giới đã báo cáo về kết quả phẫu thuật với kết quả tốt
cho các bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết [52],[84],[87]. Phẫu thuật u tuyến yên
đã đƣợc thực hiện tại các trung tâm thần kinh lớn nhƣ Chợ Rẫy và Việt Đức từ
những năm 2000 [6],[8]. Đa số các trƣờng hợp u tuyến yên đều đƣợc phẫu thuật lấy
u qua xoang bƣớm dƣới kính vi phẫu. Hiện nay, với sự phát triển của hệ thống nội
soi mũi xoang áp dụng trong phẫu thuật thần kinh, lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm
nội soi là một xu hƣớng phát triển của các trung tâm phẫu thuật tuyến yên trên thế
giới. Ở nƣớc ta, nội soi lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm đã và đang áp dụng tại các
trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức,
bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện ĐHYD TPHCM... Nhiều báo cáo với số lƣợng bệnh
lớn đã đƣợc công bố trong nƣớc với kết quả điều trị rất khả quan [5],[6],[12]. Tuy
nhiên, những báo cáo này chỉ nghiên cứu về phẫu thuật điều trị UTY chung và cho
đến nay vẫn chƣa có công trình nghiên cứu chính thức nào về phẫu thuật lấy u qua
xoang bƣớm riêng về u tuyến yên dạng tăng tiết nên chƣa có những số liệu chính
thức về kết quả điều trị phẫu thuật riêng về UTY dạng tăng tiết, đặc biệt là kết quả
thay đổi về nội tiết học TY sau phẫu thuật. Mặt khác, u tuyến yên dạng tăng tiết đặc
thù là một sang thƣơng phức tạp. Tiêu chuẩn khỏi bệnh sau điều trị về hình ảnh học
và nội tiết học đƣợc qui định nghiêm ngặt, đặc biệt tiêu chuẩn về nội tiết học đƣợc
cập nhật liên tục trong thời gian gần đây [52],[84],[85],[101]. Phẫu thuật đơn thuần
không đủ để giúp các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học cao. Do đó
- 2
muốn điều trị mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân cần kết hợp nhiều phƣơng
thức: phẫu thuật lấy u, xạ phẫu gamma knife, dùng thuốc nội khoa hỗ trợ cho từng
loại u tăng tiết [101]. Y văn báo cáo hầu hết các u tuyến yên dạng tăng tiết là tăng
tiết 3 loại nội tiết tố: prolactin, GH và ACTH. Các u tuyến yên tăng tiết TSH, FSH,
LH hiếm gặp trên lâm sàng và chỉ đƣợc báo cáo trong một số nghiên cứu lẻ tẻ. Vì
vậy, nghiên cứu này chỉ tập trung vào u tuyến yên tăng tiết prolactin, GH, ACTH.
Chúng tôi thực hiện đề tài “Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu
thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết” với các câu hỏi nghiên cứu nhƣ sau:
- Hiệu quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học của bệnh nhân u tuyến yên
dạng tăng tiết: prolactin, GH, ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang
bƣớm hiện nay nhƣ thế nào?
- Mối liên quan giữa hình thái học của UTY dạng chế tiết prolactin, GH,
ACTH, mức độ lấy u khi phẫu thuật ảnh hƣởng đến kết quả điều trị ra sao?
Từ đó, chúng tôi đề ra mục tiêu nghiên cứu của nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học cho các bệnh
nhân u tuyến yên tăng tiết: prolactin, GH và ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi
lấy u qua xoang bướm.
2. Nhận xét mối liên quan giữa hình ảnh học UTY, mức độ lấy u khi phẫu
thuật cho bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH và ACTH với kết quả
điều trị.
- 3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu u tuyến yên và các phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến
yên
UTY là bệnh lý thƣờng gặp, chiếm 10-15% các u nguyên phát trong sọ
[101], ƣớc tính tỉ lệ bệnh lƣu hành của nó thay đổi tùy theo nghiên cứu, từ 8,2 đến
14,7 trƣờng hợp trên 100000 dân mỗi năm, 18/100000 dân theo Jessica KD [59].
Khi tử thiết hàng loạt cho thấy tỉ lệ này lên đến 20-25% [85], điều này làm cho nó
đứng hàng thứ 3 trong các u não nguyên phát sau u tế thần kinh đệm và u màng não.
Tần suất u tuyến yên xảy ra cao nhất ở độ tuổi 30-60 [84],[85],[101]. Những
u hoạt động chế tiết thƣờng xảy ra ở ngƣời trẻ, UTY ở ngƣời lớn tuổi đa số là u
không chế tiết. U tuyến yên ở trẻ em hiếm gặp, chiếm khoảng 2% tổng số bệnh
nhân [101].
Hầu hết các công trình nghiên cứu đều kết luận u tuyến yên xuất hiện ở nữ
nhiều hơn ở nam [84],[85],[101],[109]. Tuy nhiên có tác giả báo cáo kết quả tử thiết
hàng loạt cho thấy tỉ lệ u tuyến yên ở nam và nữ là ngang nhau [101].
Năm 1967, Hardy đã đƣa kính vi phẫu vào phƣơng pháp này, làm cải thiện
sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật đồng thời làm giảm tỉ lệ tử vong và thƣơng
tật. Không có trƣờng hợp tử vong và thƣơng tật nặng trong 50 bệnh nhân đầu tiên
mà Ông mổ vi phẫu. Hầu hết các phẫu thuật viên kinh nghiệm đã báo cáo tỉ lệ tử
vong trong mổ UTY qua xoang bƣớm từ 0 – 1%.
Trong những năm gần đây phƣơng pháp phẫu thuật qua xoang bƣớm đƣợc
tiếp tục phát triển theo xu hƣớng xâm lấn tối thiểu. Nhiều kỹ thuật ra đời đƣợc ứng
dụng vào phẫu thuật qua xoang bƣớm nhƣ: Nội soi, MRI trong lúc mổ, siêu âm
trong yên và neuronavigation.
Ở nƣớc ta có rất ít các UTY đƣợc phát hiện trƣớc thời kỳ CT scanner, MRI.
Từ khi CT rồi MRI đƣợc trang bị trong nƣớc tỷ lệ UTY đƣợc tăng lên đáng kể và
- 4
loại u này đƣợc chú ý hơn. Theo Nguyễn Phong (2002), tại BVCR, tỷ lệ UTY trong
thời kỳ CT scan là 5,7% [8].
Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm đã đƣợc thực hiện tại bệnh
viện Việt – Đức và bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2000. Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u
qua xoang bƣớm là phƣơng pháp mổ an toàn hiệu quả, ít biến chứng [6].
Với sự phát triển của kính vi phẫu và hệ thống nội soi mũi xoang đƣợc ứng
dụng rộng rãi trong phẫu thuật thần kinh kết hợp với các phƣơng tiện hỗ trợ phẫu
thuật và chẩn đoán nhƣ hệ thống định vị navigation, cộng hƣởng từ 3.0 tesla..., phẫu
thuật lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm đã và đang phát triển nhanh tại các trung tâm
phẫu thuật thần kinh lớn trên khắp cả nƣớc nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt
Đức, Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Dƣợc TPHCM, bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng
TPHCM... [1],[5],[7],[12]. Hàng năm nhiều công về phẫu thuật u tuyến yên qua
xoang bƣớm đƣợc báo cáo tại hội nghị phẫu thuật thần kinh thƣờng niên toàn quốc
với kết quả rất khả quan [1],[2],[3],[4],[7].
1.2. Giải phẫu tuyến yên và vùng hạ đồi dƣới góc nhìn nội soi sàn sọ qua xoang
bƣớm
1.2.1. Tuyến yên
Tuyến yên cấu tạo gồm 2 thùy, tuyến yên trƣớc và tuyến yên sau. Hai thùy
tuyến yên khác nhau về mô phôi học, giải phẫu học và chức năng nội tiết. Thùy
trƣớc tuyến yên bao quanh phần dƣới cuống tuyến yên tạo thành phần củ. Cuống
tuyến yên gần nhƣ bám hoàn toàn vào phần trƣớc trên của tuyến yên. Nếu nhƣ thùy
yên trƣớc tách rời khỏi thùy yên sau, phần củ có khuynh hƣớng bao gồm cả thùy
yên sau. Thùy yên trƣớc cứng hơn nhƣng dễ dàng tách rời khỏi thành trƣớc và bên
của hố yên. Ngƣợc lại, thùy yên sau mềm hơn và có dạng sền sệt. Tuy nhiên thùy
yên sau dính chặt hơn vào thành hố yên nên khó tách rời hơn. Mặt dƣới tuyến yên
tiếp xúc với sàn yên trong khi mặt trên và mặt bên đƣợc bao bọc bởi các cấu trúc
mô mềm là xoang hang và hoành yên. Mặt trên tuyến yên thƣờng có hình thoi
nhƣng có thể trở thành hình tam giác khi động mạch cảnh trong chèn vào mặt sau
bên tuyến yên. Chiều rộng tuyến yên thƣờng ngang bằng hay hơi lớn hơn chiều dài
- 5
và chiều cao. Mặt trên thùy yên sau có thể phân biệt với thùy yên trƣớc bởi màu
nhạt hơn. Đây là điểm giải phẫu quan trọng có thể giúp phân biệt đƣợc hai thùy
tuyến yên khi phẫu thuật vi phẫu qua sọ.
thùy trƣớc
cuống
thùy sau
Hình 1.1. Tuyến yên nhìn từ trên
“Nguồn: Schwartz, 2011” [92]
Thùy trƣớc đƣợc cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, gồm 5 loại tế bào tiết 6 loại
hormon đóng vao trò chính trong sự kiểm soát chức năng chuyển hóa của toàn cơ
thể.
- Somatotrop tiết hormon tăng trƣởng (GH)
- Corticotrop tiết hormon hƣớng vỏ thƣợng thận (ACTH)
- Thyrotrop tiết hormon kích thích tuyến giáp (TSH)
- Gonadotrop tiết hormon kích thích nang trứng (FSH) và hormon tạo
hoàng thể (LH)
- Lactotrop tiết hormon kích thích tuyến vú (Prolactin)
Khoảng 30- 40% tế bào của thùy trƣớc là somatotrop tiết hormon tăng
trƣởng, khoảng 20% là corticotrop bài tiết hormon hƣớng vỏ thƣợng thận. Các loại
tế bào khác chỉ chiếm 3% đến 5% nhƣng chúng bài tiết rất mạnh mẽ để kiểm soát
chức năng tuyến giáp, tuyến sinh dục và bài tiết sữa của tuyến vú.
Thùy sau chứa hai hormon kháng lợi niệu (ADH) và oxytocin gây co cơ trơn
tử cung và tuyến vú. Hormon thùy sau do các neuron tại nhân trên thị và nhân cạnh
- 6
não thất của vùng dƣới đồi bài tiết. Sau đó chúng đƣợc vận chuyển vào trong bào
tƣơng của sợi trục thần kinh từ các nhân của vùng dƣới đồi qua cuống tuyến yên và
tới thùy sau tuyến yên.
Nằm ở vị trí trung tâm, tuyến yên đƣợc bao quanh bởi nhiều cấu trúc mạch
máu thần kinh quan trọng nhƣ: dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, các mạch
máu của tuần hoàn trƣớc đa giác Willis, xoang hang, động mạch cảnh trong, thân
não và các mạch máu của tuần hoàn sau. Phía trƣớc, tuyến yên nằm sát xoang hoang
và thùy trán bán cầu đại não. Các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng thông
thƣờng tách rời nhau một vài mi li mét, bao quanh mặt trên, mặt bên và mặt sau
tuyến yên. Vì thế, các đƣờng mổ tiếp cận tuyến yên từ phía trƣớc đƣợc xem nhƣ an
toàn hơn.
6
1
3
2
4
5
Hình 1.2. Tuyến yên và các cấu trúc mạch máu thần kinh liên quan
“Nguồn: Schwartz, 2011” [92]”
1: thần kinh thị giác, 2: động mạch cảnh trong, 3: thùy trước tuyến yên,
4: thùy sau tuyến yên, 5: thần kinh vận nhãn, 6: xoang bướm.
- 7
Thùy não trán
Giao thoa
thị giác
Xoang hang
Tuyến yên
Xoang bƣớm
Hình 1.3. Tuyến yên đƣợc bao bọc bên dƣới bởi xoang bƣớm, hai bên là xoang
hang, phía trên là giao thoa thị giác và thùy trán đại não.
“Nguồn: Schwartz, 2011” [92]
1.2.2. Xƣơng bƣớm
Xƣơng bƣớm có hình dạng con bƣớm, gồm phần thân xƣơng chính giữa và
cánh bé, cánh lớn ở hai bên, chồi cánh lồi ra hƣớng xuống dƣới từ thân xƣơng
bƣớm. Cánh bé xƣơng bƣớm xuất phát từ phần trên trong thân xƣơng, cánh lớn
xƣơng bƣớm từ phần dƣới thân xƣơng bƣớm.
Cánh bé xƣơng bƣớm nằm dọc theo lƣng yên góp phần tạo nên sàn sọ trƣớc,
ôm lấy thần kinh khứu giác, hồi thẳng và phần sau của thùy trán bán cầu đại não.
Cánh bé xƣơng bƣớm cũng góp phần tạo nên phần sau của ổ mắt. Cánh lớn xƣơng
bƣớm tạo nên thành ngoài ổ mắt và mái của hố dƣới thái dƣơng.
nguon tai.lieu . vn