Xem mẫu
- BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐỖ HỒNG HẢI
CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO MẶT SAU XƯƠNG ĐÁ
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – sọ não
Mã số: 62720127
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS HUỲNH LÊ PHƯƠNG
GS TS VÕ MINH TUẤN
TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022
- BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐỖ HỒNG HẢI
CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO MẶT SAU XƯƠNG ĐÁ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS HUỲNH LÊ PHƯƠNG
GS TS VÕ MINH TUẤN
TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022
- LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được các tác giả khác
công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
ĐỖ HỒNG HẢI
- MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình, đối chiếu Anh- Việt
Mở đầu ........................................................................................................... 1
Mục tiêu nghiên cứu ....................................................................................... 2
Chương 1: Tổng quan tài liệu ........................................................................ 3
1.1 Lịch sử nghiên cứu u màng não mặt sau xương đá ................................... 3
1.2 Giải phẫu học vùng góc cầu tiểu não ........................................................ 5
1.3 Sinh lý bệnh u màng não ........................................................................ 18
1.4 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của u màng não mặt sau xương đá . 19
1.5 Giải phẫu bệnh u màng não .................................................................... 24
1.6 Điều trị u màng não mặt sau xương đá ................................................... 26
1.7 Theo dõi sau phẫu thuật và tái phát u ...................................................... 29
1.8 Tổng quan về địa điểm thu thập số liệu .................................................. 30
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ...................................... 32
2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 32
2.2 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 32
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................... 32
2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu.............................................................................. 32
2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................. 33
- 2.6 Biến số nghiên cứu ................................................................................. 33
2.7 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu.................................... 45
2.8 Phân tích số liệu ..................................................................................... 58
2.9 Y đức...................................................................................................... 59
Chương 3: Kết quả nghiên cứu .................................................................... 60
3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .................................................. 60
3.2 Kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá .................................. 68
3.3 Mô tả các yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương
đá ................................................................................................................. 74
Chương 4: Bàn luận .................................................................................... 85
4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .................................................. 85
4.2 Kết quả phẫu thuât của u màng não mặt sau xương đá ............................ 92
4.3 Mô tả các yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương
đá ............................................................................................................... 109
Kết luận..................................................................................................... 124
Kiến nghị ................................................................................................... 126
Danh mục các công trình liên quan
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
- DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Viết nguyên
CHT Cộng hưởng từ
CLVT Cắt lớp vi tính
DNT Dịch não tủy
ĐM Động mạch
ĐMĐS Động mạch đốt sống
ĐMNS Động mạch não sau
ĐMTNSD Động mach tiểu não sau dưới
ĐMTNST Động mạch tiểu não sau trên
ĐMTNT Động mạch tiểu não trên
GCTN Góc cầu tiểu não
HC Hội chứng
KQPT Kết quả phẫu thuật
OTT Ống tai trong
PT Phẫu thuật
PTV Phẫu thuật viên
TC Triệu chứng
TG Thời gian
TK Thần kinh
TK-MM Thần kinh – mạch máu
UMN U màng não
- UMNMSXĐ U màng não mặt sau xương đá
XH Xuất huyết
- DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Các biến số và cách thức thu thập................................................. 39
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ........................................ 60
Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 61
Bảng 3.3: Đặc điểm UMNMSXĐ trên cộng hưởng từ .................................. 62
Bảng 3.4: Đặc điểm UMNMSXĐ ghi nhận lúc phẫu thuật ........................... 65
Bảng 3.5: Liên quan giữa u và TK-MM ghi nhận lúc PT .............................. 66
Bảng 3.6: Mức độ lấy u và vị trí chừa lại u. .................................................. 67
Bảng 3.7: GOS tại thời điểm xuất viện, 3 tháng và 12 tháng ........................ 68
Bảng 3.8: Biến chứng sau mổ ....................................................................... 69
Bảng 3.9: CLVT tại thời điểm sau mổ .......................................................... 71
Bảng 3.10: Dấu hiệu TKKT sau mổ 3 tháng và 12 tháng .............................. 71
Bảng 3.11: Giải phẫu bệnh ........................................................................... 73
Bảng 3.12: GOS và đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật .............................. 74
Bảng 3.13: Đặc điểm khối u ......................................................................... 76
Bảng 3.14: Triệu chứng TK V sau mổ theo vị trí và kích thước u................. 79
Bảng 3.15: Phân tích liệt VII sau mổ theo tình trạng liệt VII trước mổ, xâm
lấn OTT và kích thước u............................................................................... 80
Bảng 3.16: Phân tích thính lực sau mổ theo tình trạng thính lực trước mổ, xâm
lấn OTT và kích thước u............................................................................... 82
Bảng 3.17: Phân tích triệu chứng ù tai sau mổ so với trước mổ, xâm lấn OTT,
vị trí và kích thước u .................................................................................... 83
- Bảng 3.18: Phân tích triệu chứng liệt IX, X sau mổ theo kích thước u và xâm
lấn lỗ cảnh .................................................................................................... 84
Bảng 4.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu so sánh với tác giả khác ... 86
Bảng 4.2: Triệu chứng cơ năng..................................................................... 87
Bảng 4.3: Triệu chứng thực thể .................................................................... 88
Bảng 4.4: Kích thước u so sánh với các tác giả khác .................................... 89
Bảng 4.5: Hướng đẩy các TK sọ so sánh với tác giả Nakamura .................... 96
Bảng 4.6: Kết quả phẫu thuật UMNMSXĐ so sánh với các tác giả khác .... 104
Bảng 4.7: Biến chứng liên quan đến phẫu thuật so sánh tác giả khác.......... 105
- DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giới hạn vùng góc cầu tiểu não....................................................... 6
Hình 1.2: Phức hợp mạch máu - TK trên, giữa và dưới .................................. 6
Hình 1.3: Vi phẫu TK V ................................................................................. 8
Hình 1.4: Phân đoạn ĐMNS ......................................................................... 10
Hình 1.5: Phân đoạn ĐMTNT ...................................................................... 11
Hình 1.6: Phân đoạn ĐMTNTD ................................................................... 12
Hình 1.7: Vi phẫu GCTN ............................................................................. 12
Hình 1.8: Phức hợp thần kinh mạch máu dưới ............................................ 15
Hình 1.9: Phân đoạn ĐMTNSD.................................................................... 16
Hình 1.10: Vi phẫu GCTN bên trái ............................................................... 17
Hình 1.11: UMNMSXĐ trên CHT xung T1 ................................................. 22
Hình 1.12: UMNMSXĐ trên CHT xung T2 ................................................. 23
Hình 1.13: Lưu đồ điều trị UMNMSXĐ ....................................................... 31
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân .......................................................................... 50
Hình 2.2: Đường rạch da và các mốc giải phẫu ............................................ 51
Hình 2.3: Xác định điểm asterion ................................................................. 52
Hình 2.4: Mở màng cứng và treo màng cứng vào cân cơ .............................. 52
Hình 2.5: Giảm khối bằng hút và kềm gắp u ................................................ 53
Hình 2.6: Xác định các TK sọ ...................................................................... 54
Hình 2.7: Các TK sọ được phẫu tích khỏi u .................................................. 54
Hình 2.8: Cấu trúc TK mạch máu sau khi lấy trọn u ..................................... 56
- Hình 4.1: Phân biệt UMN mặt dốc–xương đá và UMNMSXĐ trước OTT ... 94
Hình 4.2: A: UMNMSXĐ sau OTT ............................................................. 98
Hình 4.3: A: UMNMSXĐ trước OTT .......................................................... 99
Hình 4.4: UMNMSXĐ dưới OTT .............................................................. 100
Hình 4.5: UMNMSXĐ trên OTT ............................................................... 101
Hình 4.6: UMNMSXĐ phát triển vào OTT ................................................ 103
Hình 4.7: UMNMSXĐ vị trí trên OTT ....................................................... 113
Hình 4.8: UMNMSXĐ trước OTT ............................................................. 114
Hình 4.9: Ghi nhận trong lúc phẫu thuật ..................................................... 115
- DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 61
Biểu đồ 3.2: GOS tại thời điểm xuất viện, 3 tháng và 12 tháng .................... 68
Biểu đồ 4.1: Triệu chứng thực thể so sánh với tác giả khác .......................... 88
Biểu đồ 4.2: Biến chứng liên quan đến phẫu thuật so sánh với tác giả khác 106
- DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Tiếng Anh Tiếng Việt
Anterior inferior cerebella artery Động mạch tiểu não trước dưới
Cerebellar tentorium Lều tiểu não
Cerebellum Tiểu não
Cerebellopontine angle Góc cầu tiểu não
Cerebral peduncle Cuống não
Foramen magnum Lỗ lớn
Mastoid tip Mỏm chũm
Medulla Hành não
Meningioma U màng não
Petrous ridge Gờ đá
Pons Cầu não
Posterior cerebella artery Động mạch tiểu não sau
Posterior fossa Hố sau
Posterior inferior cerebella artery Động mạch tiểu não sau dưới
Posterior petrosal surface Mặt sau xương đá
Retrosigmoid Sau xoang xích-ma
Sigma Xích-ma
Superior cerebella artery Động mạch tiểu não trên
- Verterbral artery Động mạch đốt sống
- 1
MỞ ĐẦU
U màng não (UMN) đã được mô tả từ rất sớm bởi Felix Plater vào năm
1614. Vào năm 1922, Harvey Cushing đã dùng thuật ngữ "meningioma" để
mô tả loại u của hệ thần kinh trung ương [24].
UMN hố sau chiếm khoảng 10% các u nội sọ, việc phân loại dựa vào vị
trí gốc bám của u. Tác giả Castellano và Ruggiero đã phân loại u màng não
(UMN) hố sau thành năm nhóm, trong đó u màng não mặt sau xương đá
(UMNMSXĐ) chiếm khoảng 42%, là vị trí u phổ biến nhất trong UMN hố
sau [22]. Theo phân loại của tác giả trên, UMNMSXĐ là UMN có gốc bám
vào mặt sau xương đá. Mặc dù đa số UMN là thương tổn lành tính và phát
triển chậm vào vùng góc cầu tiểu não, u thường được phát hiện khi đã đạt
kích thước lớn và gây ra triệu chứng do chèn ép vào các cấu trúc thần kinh
quan trọng như thân não, tiểu não và các dây thần kinh sọ từ dây V đến phức
hợp VII VIII và IX X XI. Vì vậy, cho đến nay UMNMSXĐ vẫn là một trong
những loại u khó trong phẫu thuật sàn sọ do phẫu thuật có thể để lại nhiều
biến chứng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức và kinh nghiệm trong
lĩnh vực này.
Đường mổ sau xoang xích-ma là một trong những đường mổ kinh điển
để tiếp cận những thương tổn trong vùng góc cầu tiểu não với ưu điểm cung
cấp đường tiếp cận rộng rãi, ít phá hủy cấu trúc, bảo toàn thính lực và nhất là
quen thuộc với phẫu thuật viên thần kinh. Ngày nay, với sự hỗ trợ của kính vi
phẫu, UMNMSXĐ qua đường mổ sau xoang xích-ma đã được thực hiện
thường qui tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn như bệnh viện Chợ Rẫy
và bệnh viện Đại học y dược TP HCM. Tuy nhiên cho đến nay, tại Việt Nam,
vẫn chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ về kết quả phẫu thuật UMNMSXĐ
và UMNMSXĐ chỉ được báo cáo trong các nghiên cứu UMN hố sau với số
- 2
lượng khiêm tốn chỉ vài ca, thời gian theo dõi ngắn, chủ yếu là theo dõi hậu
phẫu đến khi bệnh nhân xuất viện, thiếu hẳn các dữ kiện về diễn tiến hồi phục
các chức năng thần kinh sau mổ cũng như tái phát u. Bên cạnh đó, như đã đề
cập ở trên, đây là vị trí u khó ngay cả đối với các phẫu thuật viên kinh
nghiệm, với số lượng bệnh nhân được phẫu thuật tại các trung tâm phẫu thuật
thần kinh lớn trên cả nước chỉ vài trường hợp trong năm nên cần thiết những
thông tin giúp tiên lượng những khó khăn trước khi bắt tay vào cuộc mổ, giúp
cuộc mổ an toàn hơn cũng như có thêm thông tin tư vấn cho bệnh nhân và
thân nhân trước cuộc đại phẫu. Vì nhứng lí do nêu trên, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu “Các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật u màng não
mặt sau xương đá” nhằm trả lời câu hỏi “Các yếu tố nào có thể ảnh hưởng đến
kết quả phẫu thuật UMNMSXĐ?”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Đánh giá kết quả điều trị u màng não mặt sau xương đá qua đường mổ
sau xoang xích-ma bằng vi phẫu thuật
2. Mô tả các yếu tố cơ bản ảnh hưởng kết quả phẫu thuật u màng não mặt
sau xương đá
- 3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU U MÀNG NÃO MẶT SAU XƯƠNG ĐÁ
Rokitansky là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật UMNMSXĐ mặt
sau xương đá năm 1855 [16]. Vào năm 1928, Cushing đã thực hiện thành
công ca phẫu thuật UMNMSXĐ kích thước nhỏ đạt kết quả tốt. Tuy nhiên,
sáu ca phẫu thuật tiếp theo đều đạt kết quả không tốt. Đến năm 1938, ông viết
rằng: về lâu dài, những bệnh nhân đã được phẫu thuật (ngoại trừ một trường
hợp) có tiên lượng xấu, với thời gian sống trung bình chỉ 20 tháng [24]. Kể từ
đó, vài tác giả đã báo cáo các trường hợp UMN hố sau:
Petit-Dutiallis và Dawn báo cáo 21 trường hợp vào năm 1949, lấy trọn
u 2 trường hợp, lấy bán phần u 19 trường hợp [68].
Castellano và Ruggiero báo cáo 29 trường hợp vài năm 1953, lấy trọn u
23 trường hợp, lấy bán phần u 5 trường hợp và chỉ sinh thiết u 1 trường hợp
[22].
Russell và Bucy báo cáo 10 trường hợp vào năm 1953, lấy trọn u 2
trường hợp, lấy bán phần 5 trường hợp và không làm được gì trong 3 trường
hợp [75].
Markham và cộng sự báo cáo 15 trường hợp năm 1955, lấy trọn u 10
trường hợp, lấy bán phần 5 trường hợp [54].
Hoffmann và cộng sự báo cáo 12 trường hợp năm 1957, lấy trọn u 7
trường hợp, lấy bán phần 5 trường hợp [40].
Yasargil và cộng sự báo cáo 30 trường hợp năm 1980 với tỉ lệ lấy trọn
u là 100% [100].
- 4
Shekar và Jannetta báo cáo 22 trường hợp năm 1984, lấy trọn u 14
trường hợp, lấy bán phần 8 trường hợp [88].
Hiện nay, với ứng dụng của vi phẫu, UMNMSXĐ đạt được nhiều thành
công với tỉ lệ tử vong và di chứng thấp.
Tác giả Voss hồi cứu 40 trường hợp UMNMSXĐ được phẫu thuật từ
năm 1984 đến 1995, tỉ lệ lấy trọn u đạt 83%, tử vong 2 trường hợp [96].
Tác giả Bassiouni báo cáo 51 bệnh nhân UMNMSXĐ được phẫu thuật
qua đường mổ dưới chẩm sau xoang xích-ma từ năm 1989 đến 2002, thời
gian theo dõi trung bình 5,8 năm, 86% bệnh nhân hồi phục tốt, 2 bệnh nhân
(8,9%) tái phát u cần phải mổ lại [16].
Tác giả Marc Baroncini báo cáo 69 bệnh nhân UMNMSXĐ được phẫu
thuật lấy u qua đường mổ dưới chẩm sau xoang xích-ma từ năm 1997 đến
2004, thời gian theo dõi trung bình 36 tháng, ghi nhận kết quả phẫu thuật tốt
lên đến 91,3%, chỉ 1 trường hợp tái phát u [53].
Gần đây nhất, tác giả Xiaosheng He báo cáo 53 ca UMNMSXĐ trong
đó có 49 trường hợp được phẫu thuật lấy u qua đường mổ dưới chẩm sau
xoang xích-ma từ tháng 1/ 2012 đến tháng 12 /2015, ghi nhận 2 trường hợp tử
vong sau mổ, chiếm tỉ lệ 2% [98].
Tuy nhiên, tại Việt Nam, UMNMSXĐ chỉ được báo cáo với số lượng
vài ca trong tập hợp các báo cáo về UMN hố sau.
Lê Đức Định Miên, Phạm Anh Tuấn báo cáo hồi cứu 54 trường hợp
UMN tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2008 đến tháng 8/2012,
trong đó chỉ có 4 trường hợp UMNMSXĐ, không ghi nhận trường hợp tử
vong sau mổ [4].
- 5
Trần Trung Kiên, Nguyễn Thế Hào, Dương Đại Hà báo cáo hồi cứu 16
trường hợp UMN sàn sọ phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2010
đến tháng 8/2012, có 4 trường hợp UMNMSXĐ, tỉ lệ lấy trọn u 100%, không
ghi nhận tử vong sau mổ [3].
Dương Đại Hà, Lê Anh Tuấn báo cáo hồi cứu 45 bệnh nhân UMN
được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014, chỉ
có 1 trường hợp UMNMSĐ, không ghi nhận tử vong sau mổ [2].
Huỳnh Lê Phương báo cáo hồi cứu 44 trường hợp UMN hố sau từ
1/2013 đến 1/2015 tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó có 20 trường hợp
UMNMSĐ, tỉ lệ lấy u toàn phần chiếm 75%, không có trường hợp tử vong
sau mổ [7].
Trần Hoàng Ngọc Anh, Phạm Trung Chính báo cáo 35 trường hợp u
não hố sau được phẫu thuật tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 9/2009 đến
6/2015, có 14 (40%) trường hợp UMNMSXĐ, không có trường hợp tử vong
sau mổ [1].
1.2 GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO
Góc cầu tiểu não nằm giữa chi trên và chi dưới của rãnh góc cầu tiểu
não, rãnh này được tạo bởi mặt xương đá của tiểu não gấp quanh cầu não và
cuống tiểu não giữa (hình 1.1). Rãnh góc cầu tiểu não mở vào trong, có chi
trên và chi dưới gặp nhau ở đỉnh bên. Các dây thần kinh sọ từ IV đến XI nằm
gần hay nằm trong góc mở của hai chi, hay còn được gọi là góc cầu tiểu não.
Dây IV, V nằm gần rãnh của chi trên, dây XI, X, XI nằm gần chi dưới. Dây
VI nằm ở đáy của rãnh, dọc theo chỗ tiếp giáp của chi trên và chi dưới [8],
[9].
- 6
Hình 1.1: Giới hạn vùng góc cầu tiểu não: góc cầu tiểu não nằm giữa
chi trên và chi dưới của rãnh góc cầu tiểu não. “Nguồn: Rhoton, 2000” [70].
Việc mô tả các cấu trúc thần kinh và đường tiếp cận góc cầu tiểu não
qua đường mổ sau xoang xích-ma xoay quanh ba phức hợp thần kinh mạch
máu: phức hợp trên, phức hợp giữa và phức hợp dưới.
Hình 1.2: phức hợp mạch máu - TK trên, giữa và dưới. “Nguồn:
Rhoton, 2000” [70].
nguon tai.lieu . vn