Xem mẫu
- KIỂM SOÁT CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NHẰM ĐẢM BẢO
AN TOÀN TÀI CHÍNH QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM
ThS. Phạm Thu Huyền
ThS. Phạm Thu Trang
Học viện Tài chính
Tóm tắt:
Kiểm soát chi phí khám chữa bệnh là luôn là một trong những thách thức với nhiều nước
trên thế giới trong trong xu hướng chi phí y tế bình quân đầu người luôn tăng cao hơn sản phẩm
quốc nội bình quân đầu người và mức lương bình quân. Công tác kiểm soát chi phí KCB có vai
trò quan trọng đảm bảo an toàn tài chính quỹ BHYT. Trong bài viết này nhóm tác giả tập trung
những hạn chế, nguyên nhân cơ bản của hạn chế của công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT ở
Việt Nam thời gian qua. Trên cơ sở đó đưa ra những giải pháp thiết thực tăng cường kiểm soát
chi phí KCB BHYT trong thời gian tới.
Từ khoá: Bảo hiểm y tế, chi phí khám chữa bệnh
Quỹ Bảo hiểm y tế là một quỹ tiền tệ độc lập, tập trung, nằm ngoài NSNN, không vì mục
tiêu lợi nhuận, được hình thành trên cơ sở đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động
và cộng đồng, có hỗ trợ của NSNN nhằm mục đích chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho
những thành viên tham gia BHYT, chi trả chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những
khoản chi phí hợp lý khác có liên quan đến BHYT. Theo khoản 1, Điều 35, Luật Bảo hiểm y tế số
46/2014/QH13 nội dung chi quỹ BHYT Việt Nam bao gồm: Chi KCB, chi trích lập quỹ dự
phòng, chi phí quản lý bộ máy. Theo khoản 1, Điều 6, Nghị định 105/2015/NĐ-CP thì 90% số
tiền đóng BHYT thu được tại BHXH tỉnh, thành phố phải dành tạo lập quỹ KCB; 10% số tiền
đóng BHYT cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý bộ máy thì phải dành tối thiểu 5% số tiền đóng
BHYT cho quỹ dự phòng. Như vậy có thể thấy, chi hình thành quỹ KCB là khoản chi chiếm tỷ
trọng cao nhất trong tổng chi quỹ BHYT, chiếm trên 90% tổng chi quỹ BHYT.
Kiểm soát chi phí KCB có vai trò quan trọng đảm bảo chi đúng, chi đủ, chi kịp thời, tiết
kiệm, hiệu quả. Kiểm soát chi KCB BHYT là hoạt động kiểm tra, giám sát công tác chi đảm bảo
tuân thủ cơ chế, chính sách, nhằm ngăn ngừa và phát hiện kịp thời các sai phạm có thể xảy ra.
Kiểm soát chi quỹ BHYT bao gồm kiểm soát nội bộ của cơ quan bảo hiểm và kiểm soát chi quỹ
từ bên ngoài. Việc chi trả chi phí KCB sẽ có ảnh hưởng đến hành vi của người sử dụng dịch vụ y
tế và người cung cấp dịch vụ y tế. Công cụ kiểm soát chi phí KCB có thể chia thành 4 nhóm trên
cơ sở tiền tệ và phi tiền tệ nhằm hướng tới điều chỉnh hành vi của người cung cấp dịch vụ (phía
cung) và người sử dụng dịch vụ (phía cầu). Bao gồm: phương thức thanh toán; phương thức đồng
chi trả; nguyên tắc điều trị; qui trình điều trị và chuẩn hoá phương pháp điều trị.
Hiện nay, công tác kiểm soát chi KCB BHYT còn chưa chặt chẽ, tình trạng lạm dụng, trục
lợi quỹ BHYT xảy ra phổ biến tại nhiều địa phương với mức độ ngày càng nghiêm trọng. Năm
2016 qua thanh tra, kiểm tra tại 726 cơ sở KCB BHYT, ngành y tế và BHXH đã phát hiện các
hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT và thu hồi về quỹ BHYT hơn 106 tỷ đồng. Kết quả kiểm
toán với hoạt động của quỹ BHYT năm 2015 và một phần của năm 2016 đã xuất toán gần 26 tỷ
đồng của các CSYT thuộc 23 tỉnh, thành phố, với các khoản chi sai quy định do áp giá dịch vụ kỹ
thuật, giá thuốc không đúng quy định; thiếu chứng chỉ hành nghề; các cơ sở KCB lạm dụng chính
sách; người bệnh gian lận; các cơ quan BHXH thiếu kiểm tra, giám sát.
Nguyên nhân cơ bản của hạn chế trên:
Thứ nhất: Phương thức thanh toán nhà cung cấp còn chưa phù hợp, chưa khống chế chi phí
y tế không cần thiết, cũng như chưa hạn chế lạm dụng quỹ BHYT, làm lãng phí nguồn lực đe doạ
trực tiếp tới an toàn tài chính quỹ BHYT.
325
- Chi phí KCB được cơ quan BHXH thanh toán cho các CSYT theo phương thức thanh toán
theo phí dịch vụ, phương thức thanh toán theo định suất [83]. Tuy nhiên hiện nay BHXH Việt
Nam vẫn chưa thực hiện thanh toán theo trường hợp bệnh. Việc chuyển đổi sang phương thức
thanh toán hiệu quả (phương thức theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh) còn khá
chậm. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ vẫn là phương thức thanh toán chủ yếu (chiếm
tỷ trọng 62,4% năm 2016). Hạn chế lớn nhất của phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là
khuyến khích các bệnh viện cung ứng dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận, hay còn
gọi là lạm dụng dịch vụ. Mặt khác, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ đang được thực
hiện trong bối cảnh “xã hội hóa y tế” và đổi mới cơ chế “tự chủ tài chính'' dẫn đến hầu hết các
bệnh viện đang có xu hướng tăng cung cấp dịch vụ, đặc biệt là dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán
hình ảnh để tăng nguồn thu. Hơn nữa, việc áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ
làm cho cơ quan quản lý phải tính giá cho khoảng trên 3.000 dịch vụ, cùng với các chi phí liên
quan đến giá thường xuyên biến động nên việc tính giá và cập nhật giá cho hàng ngàn loại dịch
vụ là rất khó khăn và làm tăng chi phí quản lý hành chính cho cả bệnh viện, cơ quan BHXH và
người sử dụng dịch. Trong khi đó, công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát còn hạn chế. Điều này
càng làm gia tăng gấp bội chi phí KCB BHYT không cần thiết, gây lãng phí cho quỹ BHYT và
tăng chi phí xã hội cho y tế nói chung.
Thú hai: Công tác giám định có vai trò quan trọng kiểm soát chi phí KCB nhưng hiện nay
mới chủ yếu thực hiện ở khâu hậu kiểm, chưa phát hiện ngăn ngừa kịp thời các sai phạm.
Công tác giám định chi phí KCB BHYT hiện nay chủ yếu dựa trên báo cáo quyết toán do
cơ sở KCB cung cấp. Mặc dù phương pháp giám định được đổi mới qua việc lấy mẫu giám định
theo tỷ lệ nhưng việc lấy mẫu giám định đạt đủ tỷ lệ 30% như Quyết định 1456/2015/QĐ-BHXH
rất khó thực hiện do đối tượng tham gia ngày càng tăng, quyền lợi BHYT cũng ngày càng được
mở rộng nên số lượng hồ sơ bệnh án cần giám định mỗi năm cũng tăng theo. Theo tính toán
BHXH Việt Nam, tính trung bình trên toàn quốc nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án thì
một năm một giám định viên là bác sĩ, dược sĩ phải thực hiện giám định khoảng 63 nghìn hồ sơ,
tương ứng 33,5 tỷ đồng (trung bình một ngày cần giám định 228 hồ sơ với chi phí khoảng 122
triệu đồng). Như vậy, với đội ngũ cán bộ giám định của cơ quan BHXH còn mỏng, khối lượng
công việc lớn, cùng với đó việc ứng dụng CNTT còn chưa kịp thời nên hiệu quả công tác kiểm
soát chi phí KCB chưa cao.
Thứ ba: Các quy trình chuyên môn, hướng dẫn điều trị hiện nay chưa ban hành đầy đủ,
không rõ ràng, nên thiếu các công cụ kiểm soát, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị, khó
cho sự đồng thuận của cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh.
Thứ tư: Định mức kinh tế kỹ thuật được xây dựng trên cơ sở quy trình chuyên môn kỹ thuật
và để xác định giá của các dịch vụ y tế. Tuy nhiên, việc xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật trong
thời gian qua còn nhiều bất cập (thừa so với thực tế sử dụng) chính vì vậy nhiều loại vật tư kết
cấu vào giá dịch vụ đã không sử dụng hết.
Để đảm bảo an toàn tài chính quỹ BHYT thì những giải pháp tăng cường kiểm soát chi
phí KCB BHYT:
Thứ nhất: Hoàn thiện sửa đổi phương thức thanh toán chi phí KCB
Chi phí và sự tăng trưởng chi phí KCB phụ thuộc chủ yếu vào cách thức các nhà cung cấp
được thanh toán và các ưu đãi được đặt ra. Trình độ, kinh nghiệm, động lực và ưu đãi về hiệu
suất của nhà cung cấp là những động lực đằng sau chất lượng và số lượng các dịch vụ y tế. Do
đó, cách tiếp cận tốt nhất phải tập trung chủ yếu vào hệ thống thanh toán của nhà cung cấp. Trong
thời gian tới, cần sửa đổi phương thức thanh toán theo hướng giảm dần phương thức thanh toán
theo phí dịch vụ, điều chỉnh phù hợp, kịp thời với phương thức thanh toán chi phí KCB theo định
suất và nghiên cứu hoàn thiện quy định về phương thức thanh toán theo chẩn đoán (thanh toán
trọn gói theo ca bệnh).
326
- Thứ hai: Tăng cường hiệu quả công tác giám định BHYT
- Cần bổ sung quy định về chế độ và tiêu chuẩn của giám định viên theo hướng người làm công
tác giám định nhất thiết phải là bác sỹ có hiểu biết về pháp luật BHYT để đủ khả năng kiểm tra, đánh
giá được các chỉ định điều trị, việc kê đơn thuốc, sử dụng hóa chất, vật tư, thiết bị y tế của các bác sỹ
trong bệnh viện, đồng thời xác định chính xác chi phí KCB BHYT.
- Tiếp tục đổi mới công tác giám định theo hướng giám định ứng dụng mạnh mẽ công nghệ
thông tin, tổ chức tập trung dữ liệu KCB BHYT của toàn quốc để phân tích, đánh giá, phát hiện
sai sót, định hướng những vấn đề cần giám định tại cơ sở KCB; xây dựng và hoàn thiện hệ thống
quản lý cơ sở dữ liệu thanh toán BHYT tập trung để thực hiện giám định toàn bộ các hồ sơ, bệnh
án thông qua phần mềm tin học.
- BHXH Việt Nam cần bố trí cán bộ giám định thường trực tại các cơ sở KCB, ưu tiên các
cơ sở KCB có tần suất KCB BHYT cao, chi phí lớn. Kiểm soát chặt chẽ danh sách đăng ký hành
nghề KCB tại các CSYT, tăng cường kiểm tra thủ tục KCB BHYT, kiên quyết từ chối thanh toán
các trường hợp điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện.
Thứ ba: Bộ Y tế hoàn thiện quy trình chuyên môn phác đồ điều trị chuẩn đảm bảo tính
khách quan, khoa học, hợp lý, hiệu quả để áp dụng thống nhất trong phạm vi cả nước nhằm đảm
bảo chất lượng, hiệu quả trong KCB, là cơ sở giám định BHYT, bảo vệ quyền lợi chính đáng của
người hưởng BHYT.
Thứ tư: Bộ Tài chính phối hợp với Bộ Y tế, BHXH Việt Nam rà soát, đánh giá, điều chỉnh
các định mức kinh tế, kỹ thuật, sửa đổi định mức kinh tế kỹ thuật chưa phù hợp thực tiễn làm cơ
sở thanh toán chi phí KCB BHYT.
Thứ năm: Hoàn thiện gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả dựa vào bằng chứng
hiệu quả chi phí và đánh giá công nghệ y tế ở Việt Nam đáp ứng nhu cầu thiết yếu trong CSSK
nhân dân, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT, góp phần tăng hiệu suất trong phân bổ, sử
dụng nguồn lực cho CSSK, đảm bảo sự minh bạch và tăng trách nhiệm giải trình, sự công bằng,
tính bền vững của chính sách BHYT. Định kỳ phải thực hiện cập nhật, điều chỉnh phạm vi gói
dịch vụ này theo từng giai đoạn phụ thuộc vào khả năng cân đối của quỹ BHYT trên cơ sở tập
trung đánh giá công nghệ y tế đối với dịch vụ có tần suất sử dụng nhiều, dịch vụ còn chưa
thống nhất giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế và đánh giá hiệu quả đối với dịch vụ kỹ thuật,
thuốc mới.
Thứ sáu: Nâng cao trình độ chuyên môn, chất lượng dịch vụ y tế tại tuyến cơ sở (huyện, xã)
để khuyến khích người dân KCB tại tuyến cơ sở; giảm tỷ lệ chuyển tuyến trên. Đồng thời, cung
cấp thông tin về quyền lợi hưởng và khuyến khích người sử dụng dịch vụ y tế cùng tham gia
giám sát sử dụng quỹ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Quốc hội nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008), Luật số 25/2008/QH12
ngày 14/11/2008, Luật BHYT.
2. Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 của Chính
phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHYT.
3. Samuels. Lieberman and Adam.Wagstaff (2009), Health financing and delivery in Việt
Nam: Looking fordward, World Health Organization.
327
nguon tai.lieu . vn
