- Trang Chủ
- Khoa học xã hội
- Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Dược học: Khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (10/2019 – 3/2020)
Xem mẫu
- z
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
ĐINH THỊ NGỌC ANH
KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH
Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI KHOA KHÁM CHUYÊN SÂU
– BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI (10/2019 – 3/2020)
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC
HÀ NỘI – 2020
- z
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC
ĐINH THỊ NGỌC ANH
KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH
Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI KHOA KHÁM CHUYÊN SÂU
– BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI (10/2019 – 3/2020)
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC
Khóa: QH.2015Y
Người hướng dẫn: ThS. Bùi Thị Xuân
ThS.BSCKII. Nguyễn Thị Minh Thanh
HÀ NỘI – 2020
- LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới Ths Bùi
Thị Xuân – Giảng viên bộ môn YDCD & YDP – Khoa Y Dược – Đại học
Quốc Gia Hà Nội, cô đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo em trong suốt quá trình
nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành
tới ThS.BSCKII Nguyễn Thị Minh Thanh, bác sĩ khoa khám bệnh chuyên
sâu – Bệnh viện phụ sản Hà Nội đã giúp đỡ em trong quá trình thực hiện
nghiên cứu tại bệnh viện.
Em xin cảm ơn các thầy, cô giáo Bộ môn YDCD & YDP – Đại học
Quốc Gia Hà Nội đã truyền đạt cho em những phương pháp nghiên cứu và
kiến thức chuyên ngành quý báu. Em cũng xin gửi lời cảm ơn các thầy cô
trong Ban Giám Hiệu và các thầy cô giáo Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia
Hà Nội đã chỉ dạy, giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu tại khoa.
Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc, các Thầy Cô và cán bộ tại
bệnh viện phụ sản Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện tốt nhất để em thực
hiện nghiên cứu khóa luận này.
Xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị cộng tác viên và toàn thể thầy cô đã
tham gia hỗ trợ trong quá trình hoàn thiện đề tài này. Do kiến thức và kinh
nghiệm còn hạn chế nên đề tài vẫn còn nhiều thiếu sót. Em kính mong nhận
được sự thông cảm và đóng góp của Thầy Cô để có thể hoàn thiện khóa luận
tốt hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 11 tháng 6 năm 2020
Sinh viên
Đinh Thị Ngọc Anh
- DANH MỤC VIẾT TẮT
Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh
ADR Phản ứng có hại chưa Adverse Drug Reaction
biết trước của thuốc
BN Bệnh nhân Patient
BV Bệnh viện Hospital
DMT Danh mục thuốc
FSH Nội tiết tố FSH Follicle Stimulating
Hormone
GTSD Giá trị sử dụng
hCG Hormon hướng sinh dục human Chorionic
rau thai Gonadotropin
HDSD Hướng dẫn sử dụng
hPL human Placental
Lactogen
KSĐ Kháng sinh đồ
LMP Kỳ kinh cuối Last Menstrual Period
LH Nội tiết tố LH Luteinizing hormone
NVYT Nhân viên y tế
NSAIDs Thuốc giảm đau, hạ sốt, Non-steroidal Anti-
chống viêm không Inflammatory Drugs
Steroid
PNCT Phụ nữ có thai
STIs Bệnh lây truyền qua Sexually Transmissible
đường tình dục Infections
TPCN Thực phẩm chức năng
URTI Nhiễm trùng đường hô Upper respiratory tract
hấp trên infection
UTI Nhiễm trùng đường tiết Urinary Tract Infection
niệu
VK Vi khuẩn
- DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng ........................................... 7
Bảng 1.2. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học ..................................... 8
Bảng 1.3. Thay đổi sinh lý tác động đến việc sử dụng kháng sinh................... 9
Bảng 1.4. Thông tin nguy cơ sử dụng kháng sinh trên PNCT và cho con bú ...... 10
Bảng 1.5. Các chỉ số sử dụng kháng sinh cơ bản [8] ...................................... 12
Bảng 3.1. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với các thuốc
khác được kê đơn ............................................................................................ 22
Bảng 3.2. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh đơn thành phần, đa
thành phần ....................................................................................................... 24
Bảng 3.3. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh theo đường dùng ...... 25
Bảng 3.4. Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại ...................................................... 26
Bảng 3.5. Thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh ...................... 27
Bảng 3.6. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ..................................................... 28
Bảng 3.7. Chi phí của kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú ......................... 29
Bảng 3.8. Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú ................ 31
Bảng 3.9. Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng ................................................. 33
Bảng 3.10. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm KSĐ và ghi nhận ADR ........... 33
- DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Mô hình tổ chức của BV Phụ sản Hà Nội ..................................... 16
Sơ đồ 1.2. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện.............................................. 17
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với nhóm khác
trong DMT....................................................................................................... 22
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh ............................... 23
theo nguồn gốc xuất xứ ................................................................................... 23
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ về số lượng và chi phí của kháng sinh so với các thuốc
khác được kê đơn ............................................................................................ 30
Biểu đồ 3.4. Số ngày được chỉ định sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc
ngoại trú........................................................................................................... 32
- MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. Tổng quan về phụ nữ có thai................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3
1.1.2. Những thay đổi trong thời kỳ mang thai ............................................. 3
1.1.3. Bệnh lý thường gặp trong thai kỳ ....................................................... 6
1.2. Sử dụng thuốc kháng sinh trên PNCT ................................................... 6
1.2.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh .................................................... 6
1.2.2. Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng kháng sinh cho PNCT .................... 8
1.2.3. Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai ......................... 9
1.3. Các phương pháp nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện ........................................................................................................ 11
1.3.1. Phương pháp nghiên cứu các chỉ số về sử dụng kháng sinh............. 12
1.3.2. Phương pháp phân tích ABC ............................................................ 13
1.4. Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh trong những
năm gần đây ................................................................................................... 14
1.4.1. Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam. ..... 14
1.4.1. Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới ....... 14
1.5. Vài nét về Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội .................................................. 16
1.5.1. Mô hình tổ chức ................................................................................ 16
1.5.2. Chức năng, nhiệm vụ ........................................................................ 16
1.5.3. Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội .............................. 17
1.5.4. Thực trạng chỉ định và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phụ sản
Hà Nội ......................................................................................................... 18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 19
- 2.2. Thời gian - Địa điểm nghiên cứu .......................................................... 19
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 19
2.3.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 19
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu:.................................................................... 20
2.3.4. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 20
2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................ 20
2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu................................................................. 20
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 21
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 22
3.1. Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 ........................... 22
3.1.1. Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với các thuốc khác
trong DMT................................................................................................... 22
3.1.2. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo nguồn
gốc xuất xứ .................................................................................................. 23
3.1.3. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh đơn thành
phần, đa thành phần..................................................................................... 24
3.1.4. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo đường
dùng ............................................................................................................. 24
3.1.5. Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại ........................................................ 25
3.2. Phân tích việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú
tại bệnh viện phụ sản HN từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020 ................. 27
3.2.1. Về thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh trong đơn ... 27
3.2.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................................ 28
3.2.3. Chi phí sử dụng kháng sinh............................................................... 29
3.2.4. Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú ................... 30
3.2.5. Số ngày được chỉ định sử dụng KS trong đơn thuốc ngoại trú ......... 32
- 3.2.6. Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng .................................................... 33
3.2.7. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ và tỷ lệ BN ghi nhận
ADR ............................................................................................................ 33
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 34
4.1. Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 ........................... 34
4.1.1. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh so với các
thuốc khác ................................................................................................... 34
4.1.2. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo nguồn
gốc xuất xứ .................................................................................................. 34
4.1.3. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh đơn thành
phần, đa thành phần..................................................................................... 35
4.1.4. Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo đường
dùng ............................................................................................................. 35
4.1.5. Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại ........................................................ 36
4.2. Phân tích việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú
tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020 .......... 36
4.2.1. Về thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh trong đơn. .. 36
4.2.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. ....................................................... 37
4.2.3. Phân tích chi phí kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú ................... 38
4.2.4. Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú ................... 39
4.2.5. Số ngày được chỉ định sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại
trú ................................................................................................................ 40
4.2.6. Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng .................................................... 40
4.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ và tỷ lệ BN ghi nhận
ADR ............................................................................................................ 40
4.3. Một số hạn chế của đề tài ...................................................................... 41
KẾT LUẬN .................................................................................................... 42
- 1. Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 ........................... 42
2. Việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Khoa
khám chuyên sâu – BV Phụ sản HN (10/2019 - 3/2020) ............................ 42
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- MỞ ĐẦU
Kháng sinh được ra đời và đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ
20 đã mở ra một kỷ nguyên mới cho ngành Y học, nó đóng góp những lợi ích
to lớn vào việc kê đơn và điều trị. Vào năm 1945, sau khi nhận giải Nobel vì
thành tựu khám phá ra Penicilin, giáo sư Fleming đã phát biểu: “Những kẻ
lạm dụng thuốc Penicilin không suy nghĩ sẽ phải chịu trách nhiệm về mặt đạo
đức cho cái chết của người đau đớn vì bệnh nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn
kháng Penicilin” [21]. Sử dụng kháng sinh đúng cách bao gồm việc sử dụng
kháng sinh đúng chỉ định, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng,
đúng thời gian. Tuy nhiên thực trạng hiện nay, việc sử dụng kháng sinh chưa
hợp lý đã gây nên tình trạng vi khuẩn thích nghi và trở nên kháng thuốc, làm
cho thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả. Nhiều nghiên cứu được tiến
hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều vi khuẩn kháng
thuốc và tỷ lệ kháng thuốc đang tăng dần theo thời gian. Mức độ kháng thuốc
ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong
cao, kéo dài thời gian điều trị, chi phí điều trị tăng, ảnh hưởng đến sức khoẻ
người bệnh và cộng đồng, tạo nên gánh nặng cho kinh tế xã hội. Bộ Y tế đã
đưa ra khẩu hiệu vào năm 2018: “Kháng sinh: Sử dụng có trách nhiệm” [1]
nhằm nâng cao ý thức sử dụng kháng sinh trong cộng đồng. Từ đó thấy được
việc thiết lập và thực hiện các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại
bệnh viện là cần thiết nhằm phát hiện các vấn đề chưa hợp lý và có các biện
pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả.
Việc sử dụng thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng trên đối tượng
bệnh nhân phụ nữ có thai là một vấn đề nhạy cảm, do thiếu các dữ liệu đáng
tin cậy để làm căn cứ đưa ra quyết định cũng như những hạn chế trong việc
ghi nhãn về việc sử dụng thuốc trong thai kỳ. Trong thai kỳ, người mẹ và thai
nhi có một mối liên hệ không thể tách rời, vì vậy thuốc có thể gây hại cho bào
thai tại bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ.
Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là bệnh viện hạng 1 và cũng là bệnh viện
tuyến cuối chuyên ngành sản khoa, phụ khoa, kế hoạch hóa gia đình. Thế
mạnh của bệnh viện là các phương tiện chẩn đoán và điều trị, trong đó các kỹ
1
- thuật mới đều được áp dụng để phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh bao gồm
các máy siêu âm thế hệ mới, nội soi, các phương pháp hỗ trợ sinh sản. Bệnh
nhân chủ yếu là phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ có thai, do đó việc sử dụng kháng
sinh cần được chú ý. Cách đây khoảng 10 năm, trong một số khảo sát tại bệnh
viện cho thấy số thuốc trung bình trong đơn ngoại trú là 1,9; tỷ lệ các đơn
thuốc có kê kháng sinh chiếm 60% [11] đã cho thấy vai trò quan trọng của
kháng sinh trong điều trị trên đối tượng phụ nữ có thai. Cùng với sự phát triển
của kinh tế xã hội, khoa học kỹ thuật, của thị trường thuốc, mô hình bệnh tật,
công tác cung ứng thuốc tại các bệnh viện nói chung và bệnh viện Phụ sản Hà
Nội nói riêng liên tục được cải tiến nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị tại bệnh
viện. Ngoài ra, bệnh viện cũng thường xuyên có khảo sát, đánh giá, giám sát
việc sử dụng thuốc song chưa đưa ra được giải pháp cụ thể mang tính đồng bộ
nhằm nâng cao chất lượng điều trị.
Để góp phần quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh
viện, em thực hiện đề tài “Khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ở phụ nữ
có thai tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (10/2019 –
3/2020)” với mục tiêu:
1. Mô tả cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng ngoại trú tại Bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020.
2. Phân tích đơn thuốc kháng sinh cho phụ nữ có thai được kê tại khoa khám
chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020.
2
- CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về phụ nữ có thai
1.1.1. Định nghĩa
Mang thai là trạng thái thụ tinh và phát triển cho một hoặc nhiều phôi thai
trong tử cung của người phụ nữ [26]. Tình trạng mang phôi đang phát triển hoặc
thai nhi trong cơ thể phụ nữ có thể được chỉ định bằng kết quả dương tính
trong xét nghiệm nước tiểu và được xác nhận thông qua xét nghiệm máu, siêu
âm , phát hiện nhịp tim thai hoặc chụp X-quang. Mang thai kéo dài khoảng chín
tháng, tính từ ngày có kinh nguyệt cuối cùng của người phụ nữ (LMP) và được
chia thành ba giai đoạn, mỗi giai đoạn dài khoảng ba tháng [22].
1.1.2. Những thay đổi trong thời kỳ mang thai
1.1.1.1. Thay đổi về giải phẫu
PNCT phải trải qua nhiều thay đổi về thể chất khi mang thai do sự thay
đổi của nội tiết tố và nhu cầu thích nghi với thai nhi đang phát triển, bao gồm
sự thay đổi tại cơ quan sinh dục và ngoài cơ quan sinh dục.
a) Thay đổi tại cơ quan sinh dục [7]
Tại cơ quan sinh dục thì tử cung là cơ quan thay đổi nhiều nhất của cơ thể.
Vào tháng cuối của giai đoạn 2, tử cung mở rộng đã tạo ra một vết sưng có thể
nhìn thấy. Đến cuối thai kỳ, trọng lượng tử cung có thể tăng đến gấp 20 lần so
với khi không có thai. Khi thai lớn, tử cung sẽ có hình dạng ứng với tư thế của
thai nhi nằm bên trong. Cổ tử cung mềm dần, có màu tím nhạt và phù nề toàn
bộ. Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung đặc lại và tạo thành nút nhầy
bít chặt cổ tử cung. Nút nhầy bong ra và được tống ra ngoài khi chuyển dạ.
Tại âm đạo, âm hộ, dịch tiết có tính axit tăng lên nhằm hạn chế các mầm
bệnh sinh sôi. Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng. Dưới da
có nhiều tĩnh mạch làm cho âm vật cũng có màu tím.
b) Thay đổi ngoài cơ quan sinh dục
Ở da có thể xuất hiện các vết sắc tố, chủ yếu tập trung ở mặt và cổ,
đường trắng giữa bụng. Thành bụng bị giãn nở, cơ thành bụng giãn rộng, các
vết rạn thường xuất hiện ở hai hố chậu, bụng, ngực và mặt trong đùi. Trong
3
- những tuần đầu tiên của thai kỳ, sản phụ thường có cảm giác căng và ngứa ở
vùng vú. Sau tháng thứ 2, tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và
căng lên, quầng vú sẫm màu, các hạt Montgomery nổi lên, núm vú to và sẫm
màu, hệ thống tuần hoàn tăng, các tĩnh mạch to và nổi lên, nhìn thấy ở dưới
da gọi là lưới tĩnh mạch Haller. Sau những tháng đầu tiên có thể gặp hiện
tượng tiết sữa non [7].
Hệ tuần hoàn có những thay đổi đáng kể về tim mạch, huyết học,
chuyển hóa... Trong suốt thai kỳ, huyết tương và lượng máu tăng từ 40% đến
50% (do tăng aldosterone) để điều chỉnh các thay đổi, dẫn đến tăng nhịp tim
nhiều hơn 15 nhịp/ phút so với bình thường. Cung lượng tim tăng khoảng
50%, chủ yếu trong ba tháng đầu. Lượng progesterone tăng cao trong giai
đoạn mang thai dẫn đến giãn mạch và làm giảm sức cản mạch máu toàn thân.
Đây là nguyên nhân gây ra tình trạng tụt huyết áp ở PNCT. PNCT có nguy cơ
phát triển cục máu đông và tắc mạch do tăng sản xuất các yếu tố đông
máu. Các cục máu đông thường phát triển ở chân trái hoặc hệ thống tĩnh mạch
chậu trái vì tĩnh mạch chậu trái bị cắt ngang bởi động mạch chậu phải. Dòng
chảy tăng lên trong động mạch chậu phải sau khi sinh làm chèn ép tĩnh mạch
chậu trái dẫn đến tăng nguy cơ huyết khối (đông máu) trầm trọng. Tình trạng
phù (sưng) bàn chân là hiện tượng phổ biến trong khi mang thai, nguyên nhân
một phần là do tử cung mở rộng sẽ chèn ép tĩnh mạch và dẫn lưu bạch huyết
từ chân. [16]
Ngoài những thay đổi trên, trong quá trình mang thai, sản phụ còn gặp
những thay đổi về chuyển hóa cơ bản, nhịp tim, hô hấp tăng để thích hợp với
các đòi hỏi của thai. Tốc độ lọc cầu thận tăng khoảng 50%, tăng nhẹ kích
thước của thận. Trong ba tháng đầu sản phụ thường buồn nôn, nôn, tăng tiết
nước bọt, thân nhiệt cao trên 370C do tác dụng của hoàng thể thai nghén. Trọng
lượng cơ thể có thể tăng đến 25% so với khi không mang thai, trung bình khoảng
12kg. Hiện tượng tăng cân do sự tăng trưởng của khối thai, các tạng của sản phụ
tăng dự trữ mỡ, protein và sự gia tăng thể tích máu, dịch kẽ [7].
1.1.1.2. Thay đổi về sinh lý
Trong giai đoạn thai kỳ, cơ thể sản phụ có nhiều thay đổi lớn về giải
phẫu, sinh lý và sinh hoá. Những thay đổi này xảy ra rất sớm sau khi thụ tinh
4
- và kéo dài trong suốt thời kỳ thai nghén. Nguyên nhân của các sự thay đổi này
là do thay đổi về nội tiết - thần kinh gây ra. Hai loại nội tiết tố thay đổi nhiều
trong khi có thai là hCG và các Steroid [7].
hCG là hormon hướng sinh dục rau thai, được tạo thành từ hai tiểu đơn
vị a và b. hCG được sản xuất bởi nhau thai ngay trong những tuần đầu và duy
trì sản xuất progesterone bởi hoàng thể. Có thể phát hiện hCG trong huyết
tương hoặc nước tiểu của sản phụ vào ngày thứ 8 tới thứ 9 sau khi thụ tinh.
Nồng độ hCG trong huyết tương của sản phụ tăng gấp đôi sau mỗi 48 giờ và
đạt đỉnh điểm vào khoảng ngày thứ 60 đến 70 của thai kỳ. Sau đó, nồng độ
giảm dần tới điểm thấp nhất vào khoảng ngày thứ 100 đến 130 của thai kỳ [7].
Các steroid bao gồm progesteron, estrogen, lactogen nhau thai (hPL) và
relaxin đều có sự thay đổi. Progesteron do hoàng thể sản xuất ra trong vài
tuần lễ đầu khi mới có thai, sau đó từ bánh nhau. Quá trình sinh tổng hợp của
progesteron sử dụng LDL cholesterol của người sản phụ, lượng sản xuất tối
đa là 250 mg/ngày. Trong 2 - 4 tuần đầu tiên của thai kỳ, lượng estrogen trong
cơ thể sản phụ chủ yếu do hoàng thể thai nghén sản xuất. Vào tuần thứ 7 của
thai kỳ, trên 50% estrogen được sản xuất từ bánh nhau và có liên quan đến
sức khỏe của thai nhi. Lượng estrogen sản xuất tối đa khoảng 30–40 mg/ngày.
Mức progesterone và estrogen tăng liên tục trong suốt thai kỳ để ức chế trục
dưới đồi và sau đó là chu kỳ kinh nguyệt. hPL được sản xuất bởi nhau thai,
kích thích quá trình phân giải mỡ và chuyển hóa axit béo của sản phụ và bảo
tồn đường huyết cho thai nhi sử dụng. Nó cũng có thể làm giảm độ nhạy cảm
mô của sản phụ với insulin và là nguyên nhân dẫn đến bệnh tiểu đường thai
kỳ [7, 25].
Ngoài hai loại nội tiết tố thay đổi nhiều trong khi có thai là hCG và các
Steroid, các tuyến nội tiết khác cũng có những thay đổi đáng kể. Hormon
tuyến cận giáp tăng, dẫn đến tăng hấp thu canxi ở ruột và tái hấp thu ở thận.
Trong thai kỳ thường có tình trạng hạ canxi máu do canxi được huy động cho
thai. Tuyến yên trọng lượng tăng hơn bình thường từ 0,6 - 0,86 g. FSH, LH
không được chế tiết trong suốt thai kỳ, hàm lượng prolactin tăng đều trong
khi mang thai. Hiện tượng tiết sữa chỉ xuất hiện khi hàm lượng prolactin vẫn
cao và estrogen giảm. Các hormon tuyến thượng thận như cortisol và
aldosterone cũng tăng lên. Trong khi mang thai, aldosteron tăng nhiều gây
5
- tình trạng ứ đọng nước và muối trong cơ thể, là nguyên nhân dẫn đến tình
trạng phù [7].
1.1.3. Bệnh lý thường gặp trong thai kỳ
Các bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất gặp phải trong thai kỳ bao gồm
nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) (như viêm bể thận…); nhiễm trùng lây qua
đường tình dục (STI) (như lậu, giang mai…) và nhiễm trùng đường hô hấp
trên (URTI) [15,17,23]. Mặc dù sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong thai kỳ
đều phải cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro, tuy nhiên các bệnh nhiễm trùng như
UTI hoặc STI khi không được điều trị sẽ có liên quan đến nguy cơ cho thai
nhi đáng kể, bao gồm sảy thai tự nhiên, sinh non và nhẹ cân [13,24]. Thông
tin về tính an toàn và hiệu quả thường không có sẵn từ các thử nghiệm ngẫu
nhiên có kiểm soát, vì những nghiên cứu này thường không khả thi ở PNCT
và có khả năng phi đạo đức. Vì vậy, mang thai thường là một tiêu chí tiêu
chuẩn để loại trừ khỏi các thử nghiệm lâm sàng. Người ta ước tính rằng chỉ có
10% thuốc được bán trên thị trường kể từ năm 1980 có đủ dữ liệu liên quan
đến nguy cơ trẻ sơ sinh trong thai kỳ [18].
Ngoài những bệnh nhiễm trùng phổ biến thường gặp ở trên thì nhiễm
khuẩn hậu sản cũng là một trong năm tai biến sản khoa nguy hiểm thường
gặp, đặc biệt ở các nơi có trình độ và cơ sở vật chất yếu kém. Việc sử dụng
kháng sinh trong trường hợp này là cần thiết để tránh tình trạng nhiễm khuẩn
nặng và là nguyên nhân dễ dẫn đến tử vong mẹ nếu không chẩn đoán và điều
trị kịp thời [6,13].
1.2. Sử dụng thuốc kháng sinh trên PNCT
1.2.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh
1.2.1.1. Định nghĩa
Kháng sinh được định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất
kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật
(vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi
sinh vật khác” [1].
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn
có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [1].
6
- 1.2.1.2. Phân loại
Có nhiều cách phân loại kháng sinh, tuy nhiên cách phân loại phổ biển nhất
là phân loại theo phổ tác dụng của kháng sinh và phân loại dựa trên cấu trúc hoá
học [1,5].
a) Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng
Cách này chỉ phù hợp với một số kháng sinh nhất định và mang tính
ước lệ vì được sử dụng dựa trên kinh nghiệm khi chưa có kết quả xét nghiệm
kháng sinh đồ. Cách phân loại này được thể hiện trong bảng 1.1.
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng
STT Phân loại Đại diện
1 Kháng sinh tác dụng lên VK Penicillin, erythromycin
Gram (+)
2 Kháng sinh tác dụng lên VK Chloramphenicol, gentamycin
Gram (-)
3 Kháng sinh phổ rộng Các cyclin, cephalosporin II, III,
quinolon, imipenem...
4 Kháng sinh phổ hẹp chuyên biệt
Với các cầu khuẩn Gram Oxacillin, cephalosporin I,
dương vancomycin
Kháng sinh chống lao Rifampicin, isoniazid, streptomycin...
Kháng sinh chống nấm Nystatin, griseofulvin, ketoconazol,
fluconazol...
b) Phân loại kháng sinh dựa trên cấu trúc hóa học
Đây là các chia phổ biến và khoa học hơn vì nó cho phép lựa chọn
kháng sinh cùng nhóm thay thế hoặc phối hợp kháng sinh hợp lý tránh tác
dụng tương kỵ. Cách phân loại kháng sinh dựa trên cấu trúc hóa học được thể
hiện trong bảng 1.2.
7
- Bảng 1.2. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
STT Tên nhóm Phân nhóm
1 Beta-lactam Penicilin
Cephalosporin
Carbapenem
Monolactam
Chất ức chế beta-lactamase
2 Aminoglycosid
3 Macrolid
4 Lincosamid
5 Phenicol
6 Tetracyclin Thế hệ 1
Thế hệ 2
7 Peptid Glycopeptid
Polypeptid
Lipopeptid
8 Quinolon Thế hệ 1
Các Fluoroquinolon thế hệ 2,3,4
9 Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid, oxazolidinon, 5-
nitroimidazol…
1.2.2. Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng kháng sinh cho PNCT
Nguyên tắc về sử dụng kháng sinh trên PNCT được đưa ra giúp kiểm
soát tốt bệnh lý mạn tính và hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh cho trẻ [15,19].
Chỉ sử dụng thuốc khi được chỉ định: Bao gồm điều trị nhiễm trùng đã
được xác nhận (nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm bể thận, viêm ruột
thừa, viêm túi mật, viêm màng đệm), ngăn ngừa nhiễm trùng tăng dần
(nhiễm trùng tiểu không triệu chứng) và phòng ngừa nhiễm trùng huyết
sơ sinh khởi phát sớm.
Tránh bắt đầu điều trị trong ba tháng đầu: Đây là thời kỳ phát triển cấu
trúc của thai nhi và do đó có nguy cơ gây quái thai cao nhất.
8
- Chọn một loại thuốc an toàn: Một số loại kháng sinh (streptomycin,
kanamycin, tetracycline) tốt nhất nên tránh hoàn toàn trong thai kỳ vì
tính gây quái thai của chúng.
Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn thành phần, phổ hẹp: Ngoại trừ việc sử
dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm.
Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả.
Không khuyến khích sử dụng thuốc không kê đơn.
1.2.3. Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai
Những thay đổi về sinh lý khi mang thai có thể dẫn đến thay đổi dược
động học và sinh khả dụng khi sử dụng kháng sinh được thể hiện trong bảng
1.3.
Bảng 1.3. Thay đổi sinh lý tác động đến việc sử dụng kháng sinh
Thay đổi sinh lý Tác động
Tăng tổng lượng nước Tăng thể tích phân phối của các loại kháng sinh
trong cơ thể [26] khác nhau
Thay đổi trong nhu động Thay đổi về hấp thu, sinh khả dụng đường uống và
của đường tiêu hóa [20] khởi phát tác dụng của một số loại kháng sinh
Giảm albumin và thay Giảm liên kết protein và tăng nồng độ của thuốc
đổi pH huyết tương không liên kết
[20,26]
Creatinine huyết thanh Tăng khả năng loại bỏ kháng sinh bài tiết qua thận
giảm [26]
Bên cạnh việc đánh giá những thay đổi sinh lý tác động đến thay đổi
dược động học của kháng sinh trong cơ thể, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã thiết lập một hệ thống phân loại rủi ro mang
thai với mục đích phân loại các loại thuốc theo nguy cơ mang thai A, B, C, D,
và X [14]. Điều này cung cấp thông tin về sử dụng kháng sinh trong thai kỳ,
bao gồm đánh giá rủi ro cụ thể của thuốc và tiện ích lâm sàng dựa trên bằng
chứng được công bố [16].
9
- Bảng 1.4. Thông tin nguy cơ sử dụng kháng sinh trên PNCT và cho con bú
Đánh giá
hạng mục
Kháng sinh Ghi chú
thai kỳ của
FDA
Aminoglycoside D Streptomycin liên quan đến mất thính
lực ở trẻ sơ sinh và nên tránh, trừ khi
lợi ích cụ thể được thiết lập. Việc sử
dụng ngắn hạn của những người khác
trong lớp có thể được chấp nhận khi
theo dõi, nếu lợi ích vượt trội so với
rủi ro
Beta lactam và mono ‐ bactams
1. Penicillin
Bao gồm amino ‐ B Nói chung an toàn khi sử dụng
penicillin; penicillin phổ
kéo dài; kết hợp thuốc ức
chế beta ‐ Lactam / beta ‐
Lactamase
2. Cephalosporin
Tất cả các thế hệ B Nói chung an toàn khi sử dụng; sử
dụng ceftriaxone một cách thận trọng
có thời hạn do nguy cơ mắc bệnh
kernicterus
3. Carbapenem
Doripenem, ertapenem và B Chỉ thận trọng khi sử dụng penicillin
meropenem hoặc cephalosporin không phải là một
lựa chọn
Imipenem ‐ cilastatin C
4. Aztreonam B Chỉ sử dụng nếu dị ứng nặng với beta
Lactam
Macrolide
Azithromycin B Nói chung an toàn khi sử dụng
azithromycin
10
nguon tai.lieu . vn