1. Trang Chủ
  2. Báo cáo khoa học
  3. Đề tài nghiên cứu khoa học: Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020

Đề tài nghiên cứu khoa học: Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020

Đề tài trình bày một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020. Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1 ..................................................................................................... 3 TỔNG QUAN .........................

Thể loại Tài liệu miễn phí Báo cáo khoa học

Số trang 44

Ngày tạo 5/20/2021 5:27:52 PM +00:00

Loại tệp DOC

Kích thước 0.58 M

Tên tệp

Tải Đề tài nghiên cứu khoa học: Một số đánh giá về thự... (.pdf)

Xem mẫu

  1. MỤC LỤC  ĐẶT VẤN ĐỀ                                                                                                      ..................................................................................................      1  CHƯƠNG 1                                                                                                         .....................................................................................................      3  TỔNG QUAN                                                                                                      ..................................................................................................      3  1.1. Một số khái niệm và các quy chế chuyên môn trong Bệnh viện             7 .......      1.2. Tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện:                                                ............................................     9  1.3. Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị.                                ...........................      9  1.4. Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện.[5]:   ...      9      CHƯƠNG  2                                                                                                      ..................................................................................................      12  ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU                                          ......................................       12  2.1. Đối tượng :                                                                                              ..........................................................................................       12  2.2. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu :                                                    ...............................................      12  2.3. Đạo đức nghiên cứu :                                                                              ..........................................................................      13  CHƯƠNG 3                                                                                                       ...................................................................................................       15  DỰ KIẾN KẾT QUẢ                                                                                        ....................................................................................      15  3.1. Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa:                                                    ................................................      15  3.5. Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện                                         .....................................      18  3.6. Thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh                                   ...............................      18  3.7. Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng                 .............      18  3.8. Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị                                              ..........................................      19  3.9. Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án                                          ......................................      20  3.10. Thực trạng ghi chép của Điều dưỡng                                                  ..............................................      20  Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN                                                                 .............................................................       21  DỰ KIÊN KẾT LUẬN                                                                                     .................................................................................      21  DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ                                                                                    ................................................................................      21
  2. DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BS: Bác sỹ BYT: Bộ y tế CLS: Cận lâm sàng HA: Huyết áp HSBA: Hồ sơ bệnh án Phân loại thống kê quốc tế về các bệnh tật và vấn đề sức khỏe liên  ICD: quan KTV: Kỹ thuật viên NVYT: Nhân viên y tế XNCLS: Xét nghiệm cận lâm sàng
  3. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong những tiêu chỉ đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra  hàng năm tại các bệnh viện từ tuyến địa phương đến trung ương trong cả  nước là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và  kê đơn điều trị”. Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế  ban  hành   theo   Quyết   định   số   1895/1997/QĐ­BYT   ngày  19/9/1997   nhằm  đảm bảo những nguyện tắc cơ bản trong khám chữa bệnh, kê đơn điều trị  và làm HSBA. Qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán,  điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh tại các cơ sở y tế công và tư trên  toàn quốc. Hồ  sơ  bệnh án là tài liệu khoa học về  chuyên môn kỹ  thuật,   chứng từ tài chính và tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành   khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỉ  mỉ, chính xác và khoa học. HSBA  được nhân viên y tế tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng  các thông tin quan trọng về  cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong   quá khứ, hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh. NVYT là  người khai thác và ghi chép tất cả các vấn để liên quan đến người bệnh từ  tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý,  tâm lý, hoàn cảnh gia đình họ. Do đó, HSBA là hệ  thống dữ liệu của một  bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị  nội trú hay ngoại trú tại các cơ  sở y tế. HSBA được xem là công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh trong  bệnh viện, theo dõi diễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị  chính xác. Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện. Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia  là Bệnh viện đa khoa hạng II  với  360  giường bệnh, hàng năm tiếp nhân trên  18.000 bệnh nhân điều trị  nội, số  lượng hồ sơ bệnh án tăng dần qua từng năm. Chất lượng ghi chép 
  4. 2 HSBA  đã và đang  được Ban Giám  đốc Bệnh viện quan tâm. Phòng Kế  hoạch tổng hợp được Ban Giám đốc giao nhiệm vụ  quản lý và giám sát  việc tuân thủ  Quy chế  HSBA tại bệnh viện.  Tuy nhiên, qua kết quả  bình  bệnh án hàng tháng và kết quả  kiểm tra bệnh viện hàng năm thì công tác  thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang còn nhiều bất cập. Hiện tại, Phòng Kế  hoạch tổng hợp đang tiến hành kiểm tra HSBA  theo Quy chế  bệnh viện ban hành kèm Quyết định số  1895/1997/BYT­QĐ  ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.  Tuy nhiên  thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được đánh  giá chính xác. Cụ  thế, chưa xác định được tỷ  lệ  đạt về  các cấu phần của   HSBA. Quy chế bệnh viện ban hành kèm Quyết định số  1895/1997/BYT­QĐ ngày  19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.  Tại tiểu mục  C2.2 Hồ  sơ  bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa  học và tiểu mụ,  C2.2.17: Có bằng chứng minh họa đã áp dụng kết quả  đánh giá vào việc cải tiến chất lượng quản lý hồ sơ bệnh án. [11].              Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát  tài chính cho Bệnh viện việc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan   trọng. Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để  có thể  đưa ra  một bức tranh toàn cảnh về việc ghi chép HSBA nội trú và các yếu tố liên   quan   tại   Bệnh   viện đa   khoa   khu   vực   Tĩnh   Gia nên   chúng   tôi   tiến   hành  nghiên cứu: “Một số đánh giá về thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú  tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020”. Mục tiêu : Một số  đánh giá về  thực hiện ghi chép hồ  sơ  bệnh án nội trú  tại   Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia quý 1 năm 2020.
  5. 3 Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng HSBA nội trú tại bệnh viện   đa khoa khu vực Tĩnh Gia. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Theo Luật của nhiều nước, nếu công việc chăm sóc hay điều trị mà  không được ghi chép lại trong hồ sơ (có làm mà không ghi) thì coi như điều  đó không được thực hiện. Do đó ghi chép kém (thiếu, sơ sài, không rõ ràng)  có nghĩa nghĩa là bạn bị  coi là vô trách nhiệm dù trên thực tế  đã chăm  sóc người bệnh thật sự  tốt, nếu đã bị  kết luận như  vậy thì chắc để  lại  nhiều hậu quả cho bản thân và cho đơn vị. Ở Việt Nam, việc ghi chép, sử dụng và lưu giữ hồ sơ bệnh án trong  đó có hồ sơ  bệnh án điều dưỡng được thực hiện theo Khoản 3 Điều 59  Luật Khám bệnh, Chữa bệnh số  40/2009/QH12 được ban hành năm 2009  và Quyết định số 4069/2001/QĐ­BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng Bộ Y  tế ban hành Mẫu HSBA bệnh viện.[4].  Hiện tại, Bộ Y tế chưa đưa ra khái niệm thế nào là chất lượng của   HSBA, tuy nhiên BYT đã ban hành quy chế về HSBA, kê đơn điều trị trong   “Quy   chế   bệnh viện”   theo   quyết   định   số   1895/1997/QĐ­BYT   ngày  19/9/1997. Theo đó, HSBA được coi là đạt chất lượng nếu đảm bảo các  nội dung sau: được ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA; có thông tin  chính xác và khách quan; đảm bảo về  mặt thời  gian (thời gian hoàn thành  HSBA, thực hiện y lệnh, theo dõi và chăm sóc người bệnh); và có hình thức  sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc. Các biểu mẫu theo dõi hồ  sơ  bệnh án đóng vai trò đặc biệt quan   trọng tại các bệnh viện, là tài liệu phải được lưu trữ  một cách cẩn thận 
  6. 4 theo quy chế lưu trữ HSBA. HSBA vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn  kỹ  thuật, chứng từ  tài chính và là tài liệu pháp lý. Nó được xem như  công  cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều  trị  ngoại trú. HSBA còn cung cấp thông tin giúp cho các thầy thuốc biết  được nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi  và chăm sóc. Đã có một số tác giả nghiên cứu chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú:  Tác   giả:   Phạm   Thị   Dung,   Huỳnh  Thị   Trang   và   Đỗ   Thanh   Liêm  . [8]  với đề tài Mô tả chất lượng hồ sơ  bệnh án nội trú xuất viện tại Trung  tâm Y tế huyện Phú Giáo từ  ngày 01/01/2016 đến ngày 30/6/2016  kết quả  cho thấy: Đa số HSBA ghi chép đầy đủ các cột mục, có 29/38 tiểu mục đạt   từ  tỉ lệ 80­ 100%. Làm đủ các xét nghiệm CLS cơ bản đạt 76,6%, Cho chỉ  định XNCLS phù hợp với chẩn đoán bệnh đạt 70%. Chỉ  định thuốc hàng  ngày đầy đủ, tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, đường dùng, thời gian dùng  và cách dùng đạt 76%. Kết quả  XNCLS được sử  dụng và ghi chép vào  HSBA chỉ  có 31,8% tờ  điều trị  ghi kết quả  CLS. Có mối liên quan giữa  khoa Lâm sàng và biến số làm đủ các xét nghiệm cơ bản. Tác giả  Dương Văn Lâm (2012) .[6]  Nghiên cứu can thiệp áp dụng  quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án tại  bốn Khoa lâm sàng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung  ương năm 2012: Đưa  ra khuyến nghị  Đối với Bộ  Y tế  cần có những nghiên cứu đánh giá toàn   diện hệ  thống biểu mẫu y tế  trên toàn quốc, cần hoàn thiện bổ  sung và   chỉnh sửa từng HSBA cho phù hợp với từng chuyên khoa theo từng tuyến.  Khuyến cáo với bệnh viện: Cần có chế  tài thưởng phạt rõ ràng đưa việc  thực hiện nội quy, quy chế  chuyên môn, quy chế  HSBA trở  thành tiêu chí  đánh giá chất lượng hoang thành công việc cuối năm của cán bộ viên chức   lao động cuối năm. Tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia, trong quá trình kiểm tra   bệnh viện hàng năm và kiểm tra bệnh viện định kỳ, đột xuất, bình HSBA   cho   thấy   việc   thực   hiện   ghi   chép   các   biểu   mẫu,   phiếu   điều   trị,   chăm 
  7. 5 sóc...cho thấy việc ghi chép HSBA của bác sỹ  và điều dưỡng còn một số  vấn đề tồn tại như: chữ xấu khó xem, viết tắt, ghi không đúng quy định.....  Về công tác ghi chép của điều dưỡng: Trong quá trình kiểm tra thực  hiện ghi chép các biểu mẫu, phiếu chăm sóc cho thấy điều dưỡng viên  đang phải ghi chép nhiều thông tin, thông tin bị  trùng lặp (cùng một thông  tin nhưng phải ghi  ở nhiều phiếu khác nhau). Có khi điều dưỡng viên phải  dành thời gian chăm sóc “hồ  sơ” hơn là chăm sóc người bệnh. Nhiều điều  dưỡng chưa nhận thức được tầm quan trọng và vai trò của hồ sơ ghi chép  điều dưỡng nên việc ghi chép còn chiếu lệ, đối phó, ghi những thông tin  không có giá trị  nhiều khi lại không thống nhất với bác sĩ. Ghi  không kịp  thời   sau   khi   nhận   định,   thực   hành   chăm   sóc   người   bệnh   mà   tập   trung   ghi vào một thời điểm nhất định trong ngày. Chất lượng ghi chép trình bày   ở  các phiếu không bảo đảm (chữ  xấu khó xem, ghi chép, biểu diễn không  đúng   quy   ước…).              Thông tin về người bệnh do điều dưỡng ghi chép thường là không   đặc hiệu (không thấy khác biệt giữa những người bệnh có bệnh lý khác  nhau, thông tin không toàn diện, không liên tục, tính chính xác và trung thực  còn hạn chế. Nhiều thông tin chỉ là sao chép lại nhận định của bác sĩ trong  khi lại thiếu những thông tin cần thiết, vì vậy nội dung thông tin ghi chép ít  có giá trị  cho nên bác sĩ và những cán bộ  y tế khác ít sử  dụng hoặc không  để ý đến những thông tin ghi chép của điều dưỡng. Điều 15 của Thông tư  số  07/2011/TT­BYT ngày 14/01/2011 Hướng  dẫn công tác điều dưỡng về  chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, trong  đó quy định [2]. Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ  sơ  bệnh án gồm:  phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu điều dưỡng và một số  biểu mẫu  khác theo Quyết định số  4069/QĐ­BYT do bệnh viện quy định. Tài liệu 
  8. 6 chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu cầu: Ghi  các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan và Thống nhất thông   tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và  của bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và  đánh giá  tình trạng  người   bệnh phải  được  kịp thời trao  đổi và  thống nhất giữa  những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh. 
  9. 7 1.1. Một số khái niệm và các quy chế chuyên môn trong Bệnh viện  Bộ  Y tế  ban hành 14 Quy chế  chuyên môn trong “Quy chế  bệnh  viện” nhằm đảm bảo chất lượng các dịch vụ y tế bệnh viện cung cấp, đáp  ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của nhân dân, góp phần thực  hiện thắng lợi nhiệm vụ chung của toàn Ngành Y tế. Trong đó có qui chế  chẩn đoán, làm HSBA, kê đơn và điều trị cũng là qui chế  rất quan trọng  trong khám bệnh và chữa bệnh.[1].  Quy chế bệnh viện là cơ sở pháp lý và  là xương sống cho mọi hoạt động của hệ  thống bệnh viện. Ngoài ra, quy  chế bệnh viện còn là cơ sở cho cán bộ y tế rèn luyện, chuyên môn, củng cố  đoàn kết nội bộ, đồng thời đảm bảo quyền lợi cho cán bộ và người bệnh.  Đây cũng là cơ  sở  để  xác định và xử  lý các vi phạm của NVYT.  Quy định  chuyên môn kỹ thuật trong hồ sơ bệnh án khám chữa bệnh: Theo điều 59.  Quy định chuyên môn kỹ thuật trong hồ sơ bệnh án khám chữa bệnh:  1.1.1. Hồ  sơ  bệnh án là tài liệu y học, y tế  và pháp lý; mỗi người   bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ  sở khám bệnh, chữa bệnh.  1.1.2. Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau :  a) Người bệnh điều trị  nội trú và ngoại trú trong các cơ  sở  khám  bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;  b) Hồ  sơ  bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử  và phải   được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;  c) Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người  bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;  1.1.3. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
  10. 8 a) Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về  bảo vệ bí mật nhà nước; b) Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ  ít nhất 10 năm; hồ  sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm;  hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu   trữ ít nhất 20 năm; c) Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám  bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự  phòng và thực hiện theo các chế  độ  lưu trữ quy định tại điểm a và điểm b khoản này. 1.1.4. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc   cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây: a) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ  sở  khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao   chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật; b) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về  y tế  trực tiếp quản lý cơ  sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra   chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm   thần, luật sư  được mượn hồ  sơ  bệnh án tại chỗ  để  đọc hoặc sao chép  phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép; c) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản  tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này. 1.1.5. Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử  dụng  thông tin trong hồ  sơ  bệnh án phải giữ  bí mật và chỉ  được sử  dụng đúng  mục  đích như  đã  đề  nghị với người  đứng đầu cơ  sở  khám bệnh, chữa  bệnh.
  11. 9 1.2. Tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện: Theo   quyết   định   số   1895/1997/QĐ­BYT   ngày   19/09/1997   của   Bộ  trưởng Bộ Y tế  về  việc ban hành “Quy chế  bệnh viện”, Quy chế  bệnh   viện gồm 153 Quy định cho toàn ngành thực hiện. Quy chế bệnh viện được  chia làm 5 phần: Quy chế  tổ chức bệnh viện; quy chế  nhiệm vụ, quyền   hạn, chức trách cá nhân; quy chế quản lý bệnh viện; quy chế chuyên môn;  và quy chế công tác một số khoa.  1.3. Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị.  Dựa trên quy định của Bộ  Y tế  ban hành, Bệnh viện cũng đã ban  hành các văn bản liên quan đến việc ghi chép HSBA, đặc biệt là HSBA nội  trú nhằm bảo vệ quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát cho Bệnh  viện do Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán do sai sót trong việc ghi chép  HSBA. Từ  đó tăng cường chất lượng HSBA và nâng cao chất lượng dịch  vụ y tế như: 1.4. Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện.[5]:  Bệnh viện đa khoa khu vực Tĩnh Gia là Bệnh viện đa khoa hạng II.   Thực hiện chức năng nhiệm vụ  được quy định tại Mục 6 phần 1 quy chế  Bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định 1895/1997/QĐ­BYT. Hiện   nay   Bệnh   viện   đa   khoa   khu   vực   Tĩnh   Gia   có   9   khoa   lâm  sàng: Khoa Nội, Khoa Ngoại, Khoa sản, Khoa nhi, khoa Đông y, khoa Hồi  sức cấp cứu, khoa Truyền nhiễm, Khoa PT­GMHS, khoa Liên chuyên khoa 1.5 Quy định về hồ sơ bệnh án:  Ngày 23/11/2009, Quốc hội ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh   2009. Luật này quy định quyền và nghĩa vụ  của người bệnh, người hành 
  12. 10 nghề  khám bệnh, chữa bệnh và cơ  sở  khám bệnh, chữa bệnh; điều kiện  đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và cơ sở khám bệnh, chữa   bệnh; quy định chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh; áp dụng  kỹ  thuật, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh; sai sót chuyên  môn kỹ thuật, giải quyết khiếu nại, tố cáo và tranh chấp trong khám bệnh,  chữa bệnh; điều kiện bảo đảm công tác khám bệnh, chữa bệnh. Hồ sơ  bệnh án là một trong những nội dung trọng tâm và được định  nghĩa tại Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009.[3]. Cụ thể như sau: Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một   hồ  sơ  bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,  chữa bệnh. Hồ sơ bệnh án được quy định như sau: ­ Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh,  chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án; ­ Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được   ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án; ­ Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người  bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh; Như vậy để  khắc phục những tồn tại, bất cập trong ghi chép hồ  sơ  điều dưỡng cần có một đánh giá tổng quát về  thực trạng ghi chép hồ  sơ  điều dưỡng hiện nay tại các bệnh viện để đề xuất các giải pháp can thiệp  phù hợp. 
  13. 11
  14. 12 CHƯƠNG  2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng :   Nghiên cứu mô tả  được thực hiện trên bệnh án nội trú xuất viện   được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của các khoa Nội, khoa Ngoại,  khoa   Sản,   khoa   Nhi.  Bệnh   án   xuất   viện   từ   ngày   01/01/2020   đến  31/03/2020.  2.2. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu :  *  Phương pháp:  Hồi cứu  *  Cỡ mẫu Chọn 30% số  Hồ  sơ  bệnh án bệnh nhân vào điều trị  nội trú tại các  khoa Nội, khoa Ngoại, khoa Sản, khoa Nhi của  Bệnh viện đa khoa khu vực  Tĩnh Gia và đã ra viện 01/01/2020 đến 31/03/2020 lưu trữ tại phòng KHTH. Như  vậy khoảng cách mẫu là 2. Rút hồ  sơ: Tính khoảng cách mẫu:  Hồ  sơ  đầu tiên rút ngẫu nhiên trong 2 bệnh án đầu tiên, tiếp theo khoảng  cách 2 bệnh án lưu trữ thì rút 1 bệnh án nghiên cứu (Theo số thứ tự lưu trữ  lần lượt). Điền thông tin theo phiếu điều tra. Số HSBA nghiên cứu được đến hết 31/03/2020: 711 Bộ công cụ và thu thập số liệu:  Các biến để khảo sát: Phụ lục 1 Phiếu khảo sát HSBA: Phụ lục 2 và 3. Thu thập số liệu dựa vào phiếu thu thập soạn sẵn được kiểm tra trên  HSBA.
  15. 13 Trong đề tài này chỉ khảo sát, mô tả đánh giá việc có ghi chép các nội   dung theo phụ lục 1 và phụ lục 2 và 3. Mức đạt và không đạt: Được đánh giá theo phụ lục 3 Dữ  liệu sau khi  được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin của  nghiên cứu viên, được kiểm tra xem đã đầy đủ thông tin và được ghi nhận   rõ ràng hay không trước khi gắn mã số  và nhập vào máy tính. Các dữ  liệu  được mã hóa để  thuận tiện cho việc nhập và phân tích dữ  liệu. Dữ  liệu   được nhập bằng phần Excel và phân tích thống kê thông thường. 2.3. Đạo đức nghiên cứu :       Đề  tài nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích khoa học, không vì mục   đích khác. Trung thực với các số liệu thu thập được, tính toán đảm bảo chính xác. Không làm hư hỏng hay thất lạc bệnh án, hoàn trả lại phòng lưu trữ sau  khi thu thập số liệu . Thiết   kế   nghiên   cứu   chúng   tôi   hoàn   toàn   không   can   thiệp   vào   chất  lượng điều trị mà bệnh nhân đã được hưởng, vì thế không liên quan đến y  đức.
  16. 14
  17. 15 CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1. Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa: Bảng 3.1: Phân bố hồ sơ bệnh án theo các khoa STT Tên khoa Số lượng HSBA Tỷ lệ % 1. Khoa Nội  219 31 2. Khoa Ngoại 207 29 3. Khoa Sản 180 25 4. Khoa Nhi   105 15 Tổng cộng 711 100 Nhận xét: Qua số  liệu bảng 3.1 nhận thấy: Tỷ lệ phân bố  củ  khoa Nội là   cao nhất tuy nhiên phù hợp với chỉ tiêu giao năm 2019. 3.2. Thực trạng ghi chép phần  hành chính  Bảng 3.2: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành chính STT Hành chính Ghi đạt Ghi không đạt Số  Tỷ lệ % Số  Tỷ lệ % lượng lượng Họ tên người bệnh viết in hoa, có  1 707 99.5 4 0.5 đánh dấu Ghi đầy đủ các mục Ghi đầy đủ  2 635 89.3 76 10.7 các mục hành chính; 3 Các loại giấy tờ, kết quả XN sắp  672 94.5 39 5.5 xếp đúng nhóm, lệch nhau từng lớp  và đúng trình tự trước dưới ­ sau 
  18. 16 trên Ghi mã ICD phải phù hợp với chẩn  4 670 94.3 41 5.7 đoán; Đầy đủ chữ ký, ghi rõ họ tên của  5 665 93.5 46 6.5 bác sĩ, điều dưỡng; Bảng 3.2: cho thấy các mục nhỏ trong phần hành chính ờ phần thông   tin chung của HSBA được ghi chép với tỷ  lệ  đạt rất cao như  mục họ  tên   bệnh nhân   99.5%. Chưa ghi  đầy  đủ  các mục theo quy  định chiếm tới  10.7% 3.3. Chất lượng ghi chép phần quản lý người bệnh Bảng 3. 3: Bảng tóm tắt chất lượng phần quản lý người bệnh STT Quản lý người bệnh Ghi đạt Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 1 Vào viện 707 99.5 4 0.5 2 Trực tiếp vào khoa 657 92.4 54 7.6 3 Nơi giới thiệu 638 89.8 73 10.2 4 Vào khoa 709 99.7 2 0.3 5 Chuyển khoa 711 100 0 0 6 Chuyển viện 711 100 0 0 7 Ra viện 702 98.7 9 1.3 8 Tổng số ngày điều trị 707 99.5 4 0.5 Nhận xét: Kết quả  cho thấy việc ghi mục trực tiếp vào khoa đạt  92.4%, nơi giới thiệu đạt 89.8% như  vậy tủ  lệ  chưa ghi đạt khá cao. Tuy   nhiên mục chuyển viện ghi đạt 100% và mục ra viện đạt 98.7%, tổng số  ngày điều trị đều đạt 99.5%. 3.4. Thực trạng ghi ghép phần chẩn đoán Bảng 3.4: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đoán STT Chẩn đoán Ghi đạt Ghi không đạt Số  Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % lượng
  19. 17 1 Nơi chuyển đến 2 Khoa khám bệnh, cấp cứu 3 Khi vào khoa điều trị 4 Ra viện
  20. 18 3.5. Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện Bảng 3.5. Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện: Ghi đạt Ghi không đạt TT Nội dung tình trạng ra viện Số  Tỷ lệ % Số  Tỷ lệ % lượng lượng 1 Mục kết quả điều trị 3.6. Thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi bệnh Bảng 3.6. Tóm tắt thực trạng ghi chép lý do vào viện và hỏi  bệnh Ghi đạt Ghi không đạt TT Nội dung tình trạng ra viện Số  Tỷ lệ % Số  Tỷ lệ % lượng lượng 1 Lý do vào viện 2 Hỏi bệnh   Quá trình bệnh lý   Tiền sử bệnh 3.7. Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng Bảng 3.7: Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng Ghi đạt Ghi không đạt Số  TT Khám bệnh Số  Tỷ lệ  lượn Tỷ lệ % lượng % g 1 Khám toàn thân 2 Khám các cơ quan 3 Các xét nghiệm CLS cần làm 4 Mục tóm tắt bệnh án
nguon tai.lieu . vn
Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Công nghệ thông tin Kinh tế - Thương mại Tài chính - Ngân hàng Kiến trúc - Xây dựng Điện-Điện tử-Viễn thông Cơ khí - Chế tạo máy Công nghệ - Môi trường Báo cáo khoa học Quản trị kinh doanh Khoa học xã hội Khoa học tự nhiên Nông - Lâm - Ngư Y khoa - Dược