1. Trang Chủ
  2. Báo cáo khoa học
  3. Báo cáo đề tài nghiên cứu khoa học: Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện qua 3 đợt giám sát tại Bệnh viện 74 Trung ương năm 2021

Báo cáo đề tài nghiên cứu khoa học: Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện qua 3 đợt giám sát tại Bệnh viện 74 Trung ương năm 2021

Đề tài Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện qua 3 đợt giám sát tại Bệnh viện 74 Trung ương năm 2021 được thực hiện nhằm mục tiêu mô tả thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện qua 3 đợt giám sát tại Bệnh viện 74 Trung ương năm 2021, phân tích một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện 74 Trung ương. BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN QUA

Thể loại Tài liệu miễn phí Báo cáo khoa học

Số trang 45

Ngày tạo 4/9/2023 7:45:12 AM +00:00

Loại tệp DOCX

Kích thước 0.89 M

Tên tệp

Tải Báo cáo đề tài nghiên cứu khoa học: Đánh giá thực ... (.pdf)

Xem mẫu

  1. BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN QUA 3 ĐỢT GIÁM SÁT TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG NĂM 2021 Mã số: 12/2021/ĐTKHBV Chủ tịch  Chủ nhiệm đề tài Hội đồng nghiệm thu ThS. Trương Công Thứ XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN Vĩnh Phúc, năm 2021 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG
  2. BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN QUA 3 ĐỢT GIÁM SÁT TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG NĂM 2021 Mã số: 12/2021/ĐTKHBV Nhóm nghiên cứu 1. ThS. Trương Công Thứ 2. TS. Trần Thành Trung 3. DS. Nguyễn Văn Sơn 4. ĐD. Trần Thị Thu Hồng 5. CN. Lê Thị Thúy Vĩnh Phúc, năm 2021 MỤC LỤC
  3. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Centers for Disease Control and Prevention CDC (Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ) ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ĐTTC Điều trị tích cực HSCC Hồi sức cấp cứu KBCB Khám bệnh, chữa bệnh KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn NB Người bệnh NK Nhiễm khuẩn NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NVYT Nhân viên y tế TTXL Thủ thuật xâm lấn VPBV Viêm phổi bệnh viện VSV Vi sinh vật
  4. DANH MỤC CÁC BẢNG  DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Bệnh chính của ĐTNC khi vào viện 6 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tác nhân gây NKBV 8
  5. 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hay còn gọi là nhiễm khuẩn liên quan tới chăm  sóc y tế là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình người bệnh (NB) được chăm sóc, điều   trị  tại cơ  sở  khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) mà không hiện diện hoặc  ủ  bệnh khi nhập   viện. Nhìn chung, các nhiễm khuẩn xảy ra sau nhập viện 48 giờ thường được coi là nhiễm  khuẩn bệnh viện [1].  Hiện nay, tại Việt Nam tỷ lệ NKBV chung ở người bệnh nhập viện từ 5%­10% tùy   theo đặc điểm và quy mô bệnh viện. Những bệnh viện tiếp nhận càng nhiều NB nặng,  thực hiện càng nhiều thủ thuật xâm lấn thì nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện càng cao.   Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là viêm phổi bệnh viện (VPBV), nhiễm  khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ  (NKVM), nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN). NKBV   thường biểu hiện chủ  yếu dưới dạng dịch lưu hành, là tỷ  lệ  thường xuyên xuất hiện  nhiễm khuẩn bệnh viện trong một quần thể xác định [1].Vũ Đình Phú và cộng sự nghiên cứu  năm 2016 trên 15 cơ sở HSTC trên cả nước tỷ lệ mắc NKBV trung bình là 30,5% và dao động từ  5,6% đến 60,9%. Giám sát NKBV là một thực hành KSNK quan trọng. Thông qua việc giám sát xác   định tỷ lệ  nhiễm khuẩn bệnh viện, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện, các yếu tố  nguy cơ, tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh gây NKBV … giúp cơ  sở khám bệnh, chữa   bệnh đánh giá đúng thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện, phát hiện các vấn đề  cần tập  trung can thiệp, đánh giá hiệu quả  của các biện pháp KSNK đồng thời cung cấp bằng  chứng để đề xuất các biện pháp phòng ngừa NKBV phù hợp và hiệu quả [1]. Trước đây, Bệnh viện 74 Trung  ương đã thực hiện giám sát tại một số khoa trọng   điểm 01 lần/năm để  sơ  bộ  đánh giá tình hình NKBV vào một thời điểm nhất định. Tuy  nhiên, thực trạng NKBVqua khảo sát tại một thời điểm chưa phản ánh được chính xác về  tỷ lệ NKBV là bao nhiêu, những yếu tố nào có liên quan đến NKBV? Vì vậy, điều tra về  NKBV là một công việc cần thiết nhằm đánh giá tỉ  lệ  NKBV hiện tại của bệnh viện, từ  đó có những biện pháp can thiệp kịp thời nhằm góp phần nâng cao chất lượng điều trị,   nâng cao nhận thức về  công tác KSNK của nhân viên trong thực hành khám chữa bệnh.   Xuất phát từ  lý do đó, chúng tôi đặt vấn đề  nghiên cứu: “ Đánh giá thực trạng nhiễm   khuẩn bệnh việnqua 3 đợt giám sát tại Bệnh viện 74 Trung  ương, năm 2021” nhằm  mục tiêu: 1. Mô tả  thực trạng NKBV và  mức độ  kháng kháng sinh của vi khuẩn gây   NKBV qua 3 đợt giám sát tại Bệnh viện 74 Trung ương năm 2021. 2. Phân tích một số  yếu tố  liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh   viện 74 Trung ương. CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn bệnh viện 1.1.1. Một số khái niệm, thuật ngữ và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện
  6. 6 Theo Tổ chức Y tế thế giới thì NKBV được định nghĩa như  sau: “NKBV là những  nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn  này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.   NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện” [2]. NKBV được phát hiện từ  những năm 80 của thế  kỷ  19, nhưng đến năm 1988 thì  mới được Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ  ( Center for Disease Control:  CDC) đưa ra định nghĩa, thì NKBV được hiểu là một loại bệnh lý nhiễm trùng có liên quan   đến chăm sóc y tế. Chính vì vậy thuật ngữ  “nosocomial infection” (theo tiếng Hy Lạp   “noso” có nghĩa là “bệnh tật”, “komien” có nghĩa là “chăm sóc”) được sử  dụng trong một   thời gian dài. Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác định chủ  yếu dựa theo kinh nghiệm, chứ  chưa có hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán [3]. Ngày nay, NKBV được coi như  một loại bệnh có tính chất lưu hành cục bộ  hoặc   thành dịch; Trong đó thường gặp là lưu hành cục bộ, NKBV trở thành dịch khi có sự  bùng   phát của một hoặc nhiều loại nhiễm khuẩn nào đó trên mức bình thường. Thuật ngữ  “nhiễm khuẩn bệnh viện” bao gồm tất cả các loại nhiễm khuẩn xảy ra trên người bệnh   đang được điều trị ở bất cứ loại cơ sở y tế nào. Bất cứ nhiễm khuẩn mắc phải nào xảy ra  do những sai sót trong chăm sóc điều trị  của nhân viên y tế  hoặc của khách đến thăm  ở  bệnh viện hoặc cơ sở y tế đều được coi như nhiễm khuẩn bệnh viện [4]. NKBV chính là   một hậu quả không mong muốn trong thực hành khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc người  bệnh. Chính vì vậy “Nhiễm khuẩn bệnh viện” còn được gọi bằng một thuật ngữ khác là   “Nhiễm khuẩn do thầy thuốc” (Iatrogen infections) [5].  1.1.2. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện Căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện có thể  do vi khuẩn (VK), virus hoặc kí sinh   trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là NKBV, nguyên nhân trực   tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau. Với đa số vi khuẩn gây   NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủbệnh đặc trưng). Do đó gọi là NKBV khi xuất  hiện sau khi vào viện tối thiểu 48 giờ [6]. NKBV đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể  mà sức chống đỡ  bị  suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện  ở người bệnh   thuộc các khoa hồi sức tích cực. Trên các người bệnh này vốn đã có những VK thường trú  không gây bệnh cho người khỏe. Thông thường chẩn đoán NKBV ở khoa hồi sức tích cực   là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan đến  ống thông [7],[8]. NKBV thứ  phát có tới 1/3 là do các VK nội sinh, thường khu trú ở  đường hô hấp, đường tiêu hóa, và   xảy ra trong khoảng 7 ngày nằm viện. Vi khuẩn ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp qua đường  hô hấp hoặc đường tiết niệu chiếm 20%, trường hợp này xảy ra vào bất kỳ thời gian nào   trong quá trình nằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế  độ vệ sinh chuẩn [4], [9]. Vi sinh vật (VSV) gây NKBV khác nhau tùy theo cộng đồng người bệnh, cơ sở y tế  và quốc gia, khu vực.  ­ Vi khuẩn: Là căn nguyên chủ yếu, các vi khuẩn gây NKBV có thể là: 
  7. 7 + Các vi khuẩn cộng sinh: là các vi khuẩn cư  trú bình thường  ở  cơ  thể  người khỏe   mạnh, trở  thành vi khuẩn gây bệnh khi có điều kiện thích hợp. Ví dụ  tụ  cầu không đông  huyết tương cư  trú trên da gây nhiễm khuẩn catheter nội mạch hay Escherichia coli (E.   coli) cư trú ở đường ruột gây nhiễm khuẩn tiết niệu.  + Các vi khuẩn gây bệnh: Có độc tính cao, có khả năng gây nhiễm khuẩn (lẻ tẻ hoặc   thành dịch) bất chấp tình trạng của vật chủ. Ví dụ: Trực khuẩn Gram dương, kỵ khí như  Clostridium gây hoại thư; Vi khuẩn Gram dương: Staphylococcus aureus (S. aureus) (vi   khuẩn cư  trú trên da, mũi của cả  người bệnh và nhân viên y tế), liên cầu tan huyết bê­ta   (beta haemolytic streptococci) có thể  gây rất nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau  ở  phổi,  xương, tim, dòng máu và thường kháng với nhiều loại kháng sinh; Vi khuẩn Gram âm: các   vi   khuẩn   đường   ruột   như   E.   coli,   Proteus,   Klebsiella   spp.,   Enterobacter   spp.,   Serratia   marcescens... có thể  xâm nhập nhiều vị  trí gây NKBV (long  ống thông tĩnh mạch,  ống   thông   bàng   quang,   long   ống   thông   có   đầu   dò);   Một   số   vi   khuẩn   Gram   âm   khác   như  Pseudomonas spp. cư trú trong đường tiêu hoá của người bệnh nằm viện; Một số vi khuẩn   khác có nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện với tính chất rất đặc thù như Legionella spp.,  Mycoplasma spp. có thể  gây viêm phổi (lẻ  tẻ hoặc thành nhóm) trong thời gian rất nhanh   thông qua hít phải không khí ẩm bị nhiễm vi khuẩn (không khí điều hoà nhiệt độ, vòi tắm,  khí trị liệu).  ­ Virus: Nhiều loại virus có thể  gây NKBV như  virus viêm gan B và C (thông qua   truyền máu, lọc máu, tiêm truyền, nội soi tiêu hoá); virus hợp bào hô hấp (RSV); rotavirus  và các virus đường ruột (lan truyền qua đường tay ­ miệng, phân ­ miệng). Các loại virus   khác   như   Cytomegalo   virus,   HIV,   Ebola,   cúm,Herpes   simplex   và   thuỷ   đậu   (varicella   –  zoster) cũng có thể lan truyền trong bệnh viện.  ­ Nấm và ký sinh trùng: Một số  loại nấm và ký sinh trùng như  Giardia lamblia,   Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium… là các vi sinh  vật có khả năng gây nhiễm trùng cơ hội khi người bệnh phải điều trị kháng sinh phổ rộng   hay suy giảm miễn dịch nặng. Không khí, bụi và đất là những nơi có thể có Aspergillus sp.   đặc biệt trong thời gian bệnh viện có xây dựng. Cái ghẻ  (Sarcoptes scabies) là một vi sinh   vật ngoại ký sinh cũng có khả năng gây thành dịch trong các cơ sở y tế.  1.1.3. Các phương thức lây truyền của tác nhân gây bệnh Từ  các yếu tố  gây NKBV trong bảng 1.1, nhận thấy có 5 đường lây truyền chính   của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc, qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc,   vector (vật trung gian truyền bệnh). Một số tácnhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều   con đường khác nhau [10]. Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi NB tiếp xúc trực tiếp hoặc  gián tiếp với nguồn bệnh như: khi NB đụng chạm vào các dụng cụ  nhiễm bẩn, quần áo  bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế  không được rửa sạch. Lây truyền qua tiếp xúc là   nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất.  Bảng 1.1. Các yếu tố thường gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện Loại NKBV Yếu tố gây NKBV Nhiễm khuẩn ống thông động tĩnh mạch ­ Thời gian lưu ống thông ­   Vị   trí   đặt   ống   thông   (tĩnh   mạch   đùi   > 
  8. 8 Loại NKBV Yếu tố gây NKBV cảnh trong > dưới đòn)  ­ Loại ống thông  ­ Tuổi già, trẻ đẻ non  ­ Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu  hóa ­ Thời gian  thông khí  nhân tạo kéo dài  ­  Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ  dày, sử  dụng kháng sinh trước đó, dùng các thuốc  gây suy giảm miễn dịch. ­ Nuôi dưỡng đường ruột.  Viêm phổi liên quan đến thở máy ­ Tuổi> 60, trẻ đẻ non,  ­   Bệnh   phổi   mạn   tính,   phẫu   thuật   ngực  bụng,  ­ Rối loạn ý thức,  ­ Đặt nội khí quảncấp cứu ­ Kỹ thuật mổ  ­ Thời gian cạo tóc, lông trước khi phẫu  thuật  ­ Các ống dẫn lưu  Nhiễm khuẩn vết mổ ­ Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác  ­ Tuổi già, trẻ đẻ non  ­ Béo phì, suy dinh dưỡng, đái tháo đường,  ung thư ­ Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài ­ Đái tháo đường, suy thận  ­ Thời gian đặt ống thông tiểu  Nhiễm khuẩn tiết niệu ­ Hệ thống dẫn lưu hở  ­ Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non 1.1.4. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thường gặp ­ Nhiễm khuẩn tiết niệu: Là loại NKBV thường gặp nhất chiếm 36% trong số  các   NKBV [11], trong đó 80% các trường hợp liên quan tới việc đặt catheter bàng quang [12].   Nhiễm khuẩn tiết niệu đôi khi có thể  gây nhiễm khuẩn huyết và tử  vong. Căn nguyên  thường gặp là vi khuẩn của đường tiêu hóa như E. coli hay vi khuẩn thường cư trú ở  môi  trường bệnh viện như Klebsiella sp. đa kháng kháng sinh.  ­ Nhiễm  khuẩn vết  mổ:  Nhiễm  khuẩn vết  mổ  cũng  là loại NKBV  thường gặp,   chiếm 20% trong số các NKBV [11]. Tỷ lệ mới mắc từ 0,5 đến 15% tùy thuộc loại phẫu   thuật và tình trạng bệnh lý của NB. Nhiễm khuẩn vết mổ làm hạn chế  đáng kể  đến hiệu  quả của việc can thiệp phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thêm thời gian điều   trị của NB sau phẫu thuật từ 3­20 ngày [13]. Nhiễm khuẩn vết mổ  được chia làm hai loại nhiễm khuẩn vết mổ  nông bao gồm   các nhiễm khuẩn  ở  trên hoặc dưới lớp cân cơ, nhiễm khuẩn vết mổ  sâu là các nhiễm  khuẩn  ở tổ chức hoặc khoang cơ thể. Nhiễm khuẩn vết mổ chủ yếu mắc phải trong quá   trình phẫu thuật do các yếu tố nội sinh như vi khuẩn cư trú trên da hoặc vị  trí phẫu thuật  hoặc hiếm hơn từ máu được dùng trong phẫu thuật, các yếu tố ngoại sinh (như không khí, 
  9. 9 dụng cụ, phẫu thuật viên và các nhân viên y tế  khác). Vi sinh vật gây bệnh cũng rất khác  nhau tùythuộc vào loại, vị  trí phẫu thuật và kháng sinh sử  dụng cho NB. Yếu tố nguy cơ  chủ  yếu là mức độ  sạch/nhiễm của cuộc mổ  hay loại phẫu thuật (sạch, sạch nhiễm,   nhiễm, bẩn); thời gian cuộc mổ và tình trạng NB[13].  ­ Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy (VPTM): VPBV gặp nhiều nhất  ở các  NB phải thở máy, khi đó được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thở  máy. Viêm phổi bệnh viện chiếm 11% trong số các NKBV [11]. NB mắc VPTM tỷ lệ tử  vong cao, dù nguy cơ quy thuộc rất khó xác định do NB có rất nhiều nguy cơ cùng nhau. Vi   sinh vật gây bệnh thường là các vi khuẩn gram nội sinh cư trú ở dạ dày, đường hô hấp trên  (mũi, họng), và phế quản nay có cơ hội gây nhiễm khuẩn ở phổi. Tuy nhiên vi khuẩn cũng  có thể  xân nhập từ  môi trường bên ngoài vào đường hô hấp thông qua bàn tay, dụng cụ  nhiễm bẩn. Các yếu tố nguy cơ thường gặp của VPTM bao gồm kiểu thở (mode) và thời  gian thở máy, chất lượng chăm sóc hô hấp, mức độ nặng của NB (ví dụ  có suy phủ  tạng)   và sử dụng kháng sinh trước đó. Viêm phổi bệnh viện do virus thường gặp ở trẻ em, trong   khi VPBV do vi khuẩn thường gặp ở người lớn. Ở những NB có suy giảm miễn dịch nặng   có thể gặp VPBV do Legionella sp. và Aspergillus sp. Có thể gặp VPBV do lao, đặc biệt là  các chủng lao kháng thuốc ở các khu vực có tỷ lệmắc lao cao [14].  ­ Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện: So với các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác,  nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chiếm tỷ  lệ  không cao (11% trong số  các NKBV) [15],  nhưng có tỷ lệ tử vong cao, có thể trên 50% với một số loại vi khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết   bệnh viện có thể bắt nguồn ngay tại vị trí đặt ống thông trên da hoặc trong lòng đặt ống  thông. Vi khuẩn cư  trú  ở   ống thông tĩnh mạch bên trong lòng mạch xâm nhập vào trong  mạch máu gây nhiễm khuẩn huyết mà không hề có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng nào bên  ngoài. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chủ yếu là các vi khuẩn cư trú trên   da như  tụ  cầu không đông huyết tương (coagulase­negative Staphylococcus), tụ  cầu vàng  (S. auresus). Các yếu tố nguy cơ đối với nhiễm khuẩn huyết bệnh viện bao gồm thời gian   lưuống thông tĩnh mạch, mức độ  vô khuẩn khi thực hiện thủ  thuật và chăm sóc đặt  ống   thông sau khi đặt [2].  Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác: Ngoài bốn loại NKBV thường gặp và gây   ảnh hưởng lớn đến chất lượng chăm sóc, điều trị NB trong bệnh viện còn có một số  loại   NKBV khác chiếm khoảng 22% trong số các NKBV [11] như:  ­ Nhiễm khuẩn da và mô mềm: các vết loét hở  (loét, bỏng và loét do tỳ  đè) là điều  kiện thuận lợi để  vi khuẩn cư  trú xâm nhập, phát triển và có thể  dẫn đến nhiễm khuẩn   toàn thân.  ­ Viêm dạ  dày ruột là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất  ở  trẻ  em với   Rotavirus là căn nguyên hàng đầu. Clostridium difficile là căn nguyên hàng đầu gây viêm dạ  dày ruột trên người lớn ở các nước phát triển.  ­ Viêm xoang, các loại nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn mắt và kết mạc.  ­ Viêm nội mạc tử cung và các nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục khác ở trẻ mới đẻ.
  10. 10 1.2. Một số nội dung cơ bản về giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện 1.2.1. Khái niệm về giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Giám sát NKBV là quá trình thu thập, phân tích có hệ  thống và liên tục dữ  liệu  NKBV. Giám sát kết hợp với thông báo kịp thời các kết quả giám sát tới những người cần   biết là một biện pháp quan trọng trong thực hành phòng ngừa và KSNK.  Giám sát NKBV không chỉ để biết thực trạng và các vấn đề liên quan tới NKBV mà   là một biện pháp làm giảm NKBV. Để  công tác giám sát NKBV mang lại hiệu quả  cao,  mỗi cơ sở KBCB cần thiết lập một hệ thống giám sát phù hợp bao gồm những hoạt động   cơ bản như lập kế hoạch thu thập dữ liệu thường xuyên, có hệ  thống giám sát, phân tích  và thông báo kịp thời các kết quả giám sát. Giám sát NKBV là một biện pháp KSNK, là nội  dung quan trọng của chương trình KSNK.  Dữ liệu giám sát NKBV đóng vai trò quan trọng trong đánh giá chất lượng các dịch   vụ chăm sóc y tế trong cơ sở KBCB. Thông qua việc áp dụng các nguyên tắc dịch tễ học   và phương pháp giám sát thích hợp các dữ liệu thu thập được giúp cơ sở KBCB đưa ra các   quyết định, biện pháp KSNK phù hợp, hiệu quả [1].  1.2.2. Tiêu chuẩn và nguyên tắc xác định ca bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện Việc xác định ca bệnh NKBV áp dụng theo bộ Tiêu chuẩn xác định ca bệnh NKBV   tại Phụ lục 2. Tiêu chuẩn này được xây dựng dựa theo “Tiêu chuẩn chẩn đoán một số loại   biến cố, NKBV thường gặp” của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh dịch – Hoa Kỳ  [1],[2] và cần được cập nhật thường xuyên. Phương pháp xác định ca bệnh NKBV cần   dựa theo các nguyên tắc sau:  ­ Cần kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng và kết quả  xét nghiệm. Triệu chứng lâm   sàng có thể thu thập thông qua thăm khám trực tiếp NB hoặc xem xét các thông tin trong hồ  sơ bệnh án, phiếu theo dõi. Bằng chứng xét nghiệm vi sinh bao gồm các kết quả nuôi cấy,  phát hiện kháng nguyên kháng thể hay nhuộm soi trực tiếp bằng kính hiển vi. Các kết quả  thăm dò, hỗ trợ chẩn đoán khác như X­quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT scan), chụp   ảnh cộng hưởng từ, nội soi, sinh thiết... cũng là nguồn dữ  liệu quan trọng giúp xác định   NKBV.  ­ Cần phối hợp chặt chẽ giữa nhân viên giám sát và bác sỹ trực tiếp điều trị, đặc biệt   với những trường hợp nghi ngờ NKBV (ví dụ: nhiễm khuẩn vết mổ) nhưng không có kết  quả  nuôi cấy vi khuẩn. Trong một số trường hợp chẩn đoán NKBV có thể  dựa vào triệu   chứng lâm sàng nếu có sự đồng thuận của bác sỹ trực tiếp điều trị trừ  khi có những bằng  chứng bác bỏ. Một số trường hợp không phải NKBV:   + Các trường hợp nhiễm khuẩn xuất hiện ngay từ khi nhập viện, ngoại trừ sau đó có  bằng chứng rõ ràng về  việc mắc các căn nguyên gây nhiễm khuẩn mới hoặc có các biểu   hiện chứng tỏ mắc một nhiễm khuẩn mới trong thời gian nằm viện.  + Các nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh có bằng chứng lây truyền qua đường nhau thai (xác   định   được   bằng   chứng   trong   vòng   48   giờ   sau   khi   sinh)   như   nhiễm   Herpes   simplex,  Toxoplasma, Rubella, vi rút Cytomegalo hoặc giang mai.
  11. 11 ­ Sự  thường trú của vi sinh vật: Thực tế  có thể  thấy sự  hiện diện của VSV  ở  da,   màng niêm mạc, miệng vết thương (vết thương mở) hoặc chất tiết, dịch tiết nhưng không   gây các triệu chứng hoặc biểu hiện lâm sàng. ­ Các biểu hiện viêm là kết quả  phản ứng  của tổ chức hoặc kích thích bởi yếu tố không nhiễm khuẩn như hóa chất...[1]. 1.2.3. Lựa chọn phương pháp giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Có nhiều phương pháp giám sát có thể áp dụng trong giám sát NKBV. Tùy theo mục   tiêu, quy mô giám sát và nguồn lực sẵn có cho giám sát để  lựa chọn một hoặc một số  phương pháp giám sát thích hợp [1].  1.2.3.1. Ưu tiên giám sát chủ động thay cho giám sát thụ động  ­ Giám sát thụ động: Người phát hiện và báo cáo ca bệnh NKBV không phải là nhân   viên giám sát NKBV chuyên trách mà là NVYT trực tiếp chăm sóc, điều trị NB chưa được  đào tạo về  chẩn đoán và thông báo NKBV. Hạn chế  của phương pháp này là NVYT   thường không dành nhiều thời gian cho việc phát hiện NKBV, xác định ca bệnh sai hoặc   báo cáo sót ca bệnh NKBV.  ­ Giám sát chủ động: Là quá trình chủ động giám sát xác định ca bệnh NKBV do nhân   viên chuyên trách đã được đào tạo giám sát NKBV phối hợp với các bác sỹ  lâm sàng thu  thập trên NB và từ các nguồn dữ liệu khác. Giám sát chủ động cho kết quả chính xác hơn,   có hệ thống hơn giám sát thụ động, cần được ưu tiên áp dụng.  1.2.3.2.  Ưu tiên giám sát dựa vào người bệnh thay cho giám  sát dựa vào kết quả  xét   nghiệm vi sinh  ­ Giám sát dựa vào NB: Căn cứ  vào danh sách NB nhập viện để  giám sát, phát hiện   NKBV. Các thông tin liên quan tới xác định NKBV, yếu tố nguy cơ, các quy trình/thực hành   chăm sóc và điều trị  được thu thập thông qua việc nghiên cứu hồ  sơ  bệnh án, theo dõi,  thăm khám trực tiếp NB và cùng thảo luận với NVYT trực tiếp chăm sóc, điều trị NB.  ­ Giám sát dựa vào kết quả xét nghiệm vi sinh: Căn cứ vào danh sách NB có kết quả  nuôi cấy dương tính do khoa Vi sinh cung cấp, nhân viên giám sát tìm tới NB để  xác định  NKBV. Mặc dù số NKBV xác định theo phương pháp này rất đáng tin cậy nhưng có nhược   điểm căn bản là bỏ sót NKBV (ví dụ: có NKBV nhưng không được làm xét nghiệm vi sinh   hoặc có làm xét nghiệm vi sinh nhưng lại âm tính) hoặc nhầm lẫn NKBV với trường hợp   mang vi khuẩn định cư. Một nhược điểm nữa của phương pháp này là không kiểm soát   mẫu số (những NB không mắc NKBV) nên khó đánh giá các yếu tố nguy cơ. Nhìn chung,  giám sát dựa vào NB cần được ưu tiên áp dụng hơn là giám sát dựa vào xét nghiệm vi sinh.  1.2.3.3. Ưu tiên giám sát tỷ lệ mới mắc thay cho tỷ lệ hiện mắc ­ Giám sát tỷ lệ  hiện mắc: Phát hiện các ca NKBV hiện có vào ngày giám sát (Point  Prevalence Surveillance) hoặc trong khoảng thời gian ngắn giám sát (Period Prevalence  Surveillance). Dữ liệu giám sát được thu thập bằng điều tra cắt ngang (hay điều tra tỷ  lệ  hiện mắc) 1 ngày hoặc trong một khoảng thời gian dự kiến. Giám sát ngang cho phép xác   định tỷ lệ hiện mắc NKBV nói chung (tất cả các loại NKBV) hoặc một loại NKBV nào đó  (ví dụ, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến ống thông mạch máu, NKTN, NKVM, viêm phổi  bệnh viện…). Căn cứ  vào cỡ  mẫu cần thiết để  quyết định một hay nhiều lần cắt. Thời  
  12. 12 gian giữa hai đợt giám sát cần đủ  lớn để  bảo đảm hầu hết NB được giám sát trong đợt   giám sát này không hiện diện trong đợt giám sát tiếp theo và nên giám sát vào cùng thời kỳ  hằng năm. Ưu điểm của giám sát ngang là không đòi hỏi nhiều về nguồn lực, cho phép xác   định nhanh tỷ lệ hiện mắc NKBV, loại NKBV thường gặp và căn nguyên NKBV.  ­ Giám sát tỷ  lệ  mới mắc: Phát hiện NKBV mới xuất hiện trong khoảng thời gian   giám sát. Đây là giám sát chủ động, tiến cứu trong đó người giám sát theo dõi NB có cùng   nguy cơ hoặc có cùng đặc điểm chung (thở máy, đặt ống thông tiểu, phẫu thuật tim hở, trẻ  sơ  sinh …) từ  khi nhập viện cho tới khi xuất viện và cũng có thể  sau xuất viện về  tình  trạng NKBV và các yếu tố  nguy cơ. Phương pháp giám sát này cho phép xác định được  diễn biến của NKBV cũng như  tỷ  lệ  tấn công, đồng thời xác định được yếu tố  nguy cơ  NKBV, do vậy cần được khuyến khích áp dụng. Tuy nhiên loại giám sát này đòi hỏi nhiều   nguồn lực, trong đó đặc biệt là nguồn nhân lực phải được đào tạo tốt.  1.2.3.4. Ưu tiên giám sát trọng điểm thay cho giám sát toàn diện  ­ Giám sát trọng điểm: Theo phương pháp này, mục tiêu và quy mô giám sát chỉ  tập   trung vào một vài khu vực trọng điểm (ví dụ: khoa Hồi sức tích cực) hoặc một vài nhóm   NB có nguy cơ cao mắc NKBV (Ví dụ: NB có đặt  ống thông mạch máu) hoặc có thể  chỉ  tập trung giám sát một loại căn nguyên gây bệnh phổ biến. Phương pháp này được ưu tiên  áp dụng trong giám sát NKBV vì tiết kiệm được nguồn lực và kinh phí giám sát nhưng vẫn   đạt được mục tiêu chính là phát hiện được những vấn đề  nổi cộm ở  những khu vực, đối  tượng NB có nguy cơ cao để kịp thời triển khai can thiệp phòng ngừa NKBV.  ­ Giám sát toàn diện: Là giám sát liên tục mọi NB về  mọi yếu tố liên quan (Ví dụ:  giám sát toàn bệnh viện hoặc giám sát mọi loại NKBV ở một khu vực hoặc ở nhiều khoa  lâm sàng). Phương pháp này thường tiêu tốn nhiều nhân lực và chi phí nên cần hạn chế áp  dụng.  1.2.3.5. Ưu tiên giám sát theo yếu tố nguy cơ thay cho giám sát chung  ­ Giám sát theo yếu tố  nguy cơ: Tỷ  lệ  một loại NKBV phản ánh sự  tác động của   một/một số  yếu tố  nguy cơ  chính dẫn tới loại NKBV đó (Ví dụ: Viêm phổi bệnh viện  thường xảy ra ở NB có đặt nội khí quản và/hoặc thở máy). Theo phương pháp này, các tỷ  lệ/mật độ NKBV có thể so sánh được theo các đợt giám sát hoặc giữa các cơ sở KBCB.  ­ Giám sát chung: Tỷ  lệ  NKBV thu được qua giám sát là tỷ  lệ  thô phản ánh sự  tác   động của nhiều yếu tố nguy cơ tới tất cả các loại NKBV. Phương pháp giám sát này ít có   ý nghĩa trong việc xác định yếu tố nguy cơ của 1 loại NKBV hoặc hiệu quả can thiệp của   một biện pháp KSNK cụ thể. Tóm lại, những phương pháp giám sát NKBV cần được ưu   tiên lựa chọn gồm: giám sát chủ  động, tiến cứu, dựa vào NB, theo tỷ  lệ  mới mắc và theo  yếu tố nguy cơ. 1.3. Mục đích, ý nghĩa của giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện 1.3.1. Giảm mắc, giảm chết, giảm chi phí do nhiễm khuẩn bệnh viện Thông qua việc thường xuyên thông báo tỷ  lệ, các yếu tố  nguy cơ, căn nguyên   NKBV đến nhân viên y tế  (NVYT) giúp thay đổi nhận thức, thực hành phòng ngừa phù   hợp hướng đến mục tiêu cuối cùng là giảm mắc, giảm chết và giảm chi phí do NKBV [1]. 
  13. 13 1.3.2. Xác định các tỷ lệ lưu hành (endemic rates) nhiễm khuẩn bệnh viện Hầu hết các NKBV (90% ­ 95%) biểu hiện dưới dạng “lưu hành dịch”, do đó giám  sát thường xuyên NKBV giúp xác định được tỷ  lệ  lưu hành NKBV làm cơ  sở xác định xu  hướng phát triển NKBV và phát hiện sớm dịch NKBV. Thuyết phục nhân viên y tế  tuân  thủ  các quy trình KSNK. Thông tin và bằng chứng thu được qua giám sát NKBV từ  chính  cơ sở KBCB đóng vai trò quan trọng tác động đến NVYT, làm thay đổi hành vi, tăng cường   tuân thủ các thực hành KSNK. 1.3.4. Giúp bác sỹ lâm sàng điều chỉnh các biện pháp điều trị Những thông tin thu được từ  giám sát NKBV như  tỷ  lệ  mới mắc, tác nhân gây   NKBV và tính đề  kháng kháng sinh, yếu tố  nguy cơ…sẽ giúp bác sỹ  lâm sàng điều chỉnh  các biện pháp điều trị như thay đổi kháng sinh, tháo bỏ các dụng cụ xâm lấn…  1.3.5. Lượng giá các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn Khi áp dụng các biện pháp KSNK thì cần lượng giá hiệu quả  thông qua giám sát   NKBV. Ví dụ, giám sát NKVM để  đánh giá hiệu quả  của liệu pháp kháng sinh dự  phòng   trong phẫu thuật. Thậm chí ngay cả  khi biện pháp can thiệp đã đạt được một số  thành   công bước đầu thì vẫn phải liên tục giám sát, theo dõi, lượng giá vì kháng sinh được sử  dụng có thể không còn nhạy cảm với chủng vi khuẩn gây bệnh.  1.3.6. Phục vụ công tác kiểm tra, đánh giá chất lượng khám bệnh, chữa bệnh Tùy theo mục đích hoặc yêu cầu khác nhau, các cơ quan, tổ chức hay hiệp hội quản   lý chất lượng có thể đề nghị bệnh viện báo cáo dữ liệu NKBV, các yếu tố nguy cơ và các   thực hành KSNK. Giám sát NKBV thường xuyên sẽ giúp các bệnh viện đáp ứng được công   tác kiểm tra, đánh giá, lượng giá hoặc cải tiến chất lượng. Để  có thể  so sánh, đánh giá   mức độ  NKBV theo thời gian hoặc giữa các cơ  sở  KBCB thì dữ  liệu thu thập được phải   dựa trên cùng một bộ công cụ và cùng một phương pháp giám sát. 3.7. Báo cáo các sự cố y   khoa liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện NKBV là hậu quả  không mong muốn trong  thực hành KBCB. Giám sát, phát hiện NKBV để  rút kinh nghiệm và cải thiện thực hành   chứ  không phải là để  phê phán. Bằng hoạt động giám sát NKBV, NVYT được khuyến   khích thông báo các ca bệnh NKBV. Do những hạn chế  về  nguồn lực giám sát và điều kiện thực tế  tại Bệnh viện 74  Trung  ương, nhóm nghiên cứu lựa chọn phương pháp điều tra cắt ngang tại 3 thời điểm   vào tháng 6, tháng 8 và tháng 10 năm 2021 tại tất cả  các khoa lâm sàng trong bệnh viện.   Kết quả của giám sát có thể  không xác định chính xác tỷ  lệ  mắc mới NKBV nhưng cũng  đưa ra được tỷ lệ  hiện mắc và phản ánh được thực trạng NKBV tại Bệnh viện 74 Trung   ương. Kết quả nghiên cứu cũng sẽ giúp các nhà lâm sàng của bệnh viện tuân thủ  tốt hơn   các thực hành phòng ngừa NKBV. 1.4. Một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện 1.4.1. Một số nghiên cứu trên thế giới Tại Mỹ, một nghiên cứu năm 2015 trên 12.299 NB tại 199 bệnh viện cho thấy tỷ lệ  NKBV là 3,2%; trong đó NKBV trong các đơn vị HSTC là 6,2% và có khoảng 11% BN bị 
  14. 14 NKBV tử  vong. VPBV vẫn là loại NKBV chiếm tỷ  lệ  cao nhất 27,9% sau đó là nhiễm   trùng   đường   tiêu   hóa   23,1%;   NKVM   17,5%.  C.difficile,   Staphylococcus   aureus  và  Escherchia coli là các tác nhân gây NKBV hay gặp nhất [16]. Một báo cáo mới đây tại Châu Âu nghiên cứu tất cả các NB điều trị tại  khoa HSTC trong hơn hai ngày thì có 6,0% bị VPBV, 4,0% bị NKH và 2,0% bị  NKTN. Báo cáo này cũng cho thấy 97% các đợt viêm phổi có liên quan đến  đặt nội khí quản, 44,0% các đợt NKH liên quan đến  ống thông trung tâm và  99,0% các đợt NKTN liên quan đến  ống thông bàng quang. Vi sinh vật được  phân   lập   thường   xuyên   nhất   là  Pseudomonas   aeruginosa  trong   NKP,  Staphylococcus trong NKH và Escherichia coli trong NKTN.  Một phân tích tổng hợp 41 nghiên cứu trên 14.089 NB về NKBV  ở các nước Đông   Nam Á (Brunei, Myanmar, Campuchia, Đông Timor, Indonesia, Lào, Malaysia, Philippines,  Singapore, Thái Lan và Việt Nam) cho thấy tỷ lệ lưu hành chung của NKBV là 9,1%; mật  độ  NKBV tại các khoa hồi sức là 20/1000 ngày nằm viện, với các vi sinh vật phổ  biến   nhất là P.aeruginosa, loài Klebsiella và Acinetobacter baumannii[17]. 1.4.2. Một số nghiên cứu tại Việt Nam Nghiên cứu của Trần Thị  Hà Phương và cộng sự  được thực hiện năm 2014 tại   Bệnh viện đa khoa Đồng Nai bằng phương pháp điều tra cắt ngang cho thấy tỷ lệ NKBV   là 2,7%. Trong đó, cao nhất là VPBV (38,5%), tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ (23,1%) và  nhiễm khuẩn đường tiết niệu (15,3%). Một số  yếu tố  liên quan đến NKBV là thời gian  nằm viện, có đặt ống nội khí quản, đặt thông tiểu, thở máy, phẫu thuật. Nghiên cứu cũng  chỉ ra tác nhân gây NKBV như Staphylococcus aureus và Klebsiella chiếm tỷ lệ (30%), còn   lại các vi khuẩn khác chiếm tỷ lệ (10%)[18]. Một nghiên cứu khác về  tình hình NKBV tại Bệnh viện Hoàn Mỹ  ­ Sài Gòn được   tiến hành năm 2017 theo phương pháp tiến cứu cho thấy VPBV chiếm tỷ  lệ  cao nhất   (60,0%) tiếp theo sau đó lần lượt là nhiễm khuẩn tiết niệu (23,64%), nhiễm khuẩn huyết   (10,91%) và còn lại lànhiễm khuẩn vết mổ (5,45%). Nghiên cứu cũng đã chỉ ra một số yếu   tố  như  thời gian nằm viện, tuổi cao, việc can thiệp thủ  thuật xâm lấn như  đặt nội khí  quản, thở máy… hay phẫu thuật có liên quan đến NKBV [19]. Năm 2018, Nguyễn Thị  Lan và cộng sự  tiến hành khảo sát tình hình NKBV tại  Bệnh viện đa khoa tỉnh Tiền Giang theo phương pháp điều tra cắt ngang tại 4 khoa lâm   sàng nhằm xác định tỷ  lệ, tác nhân và các yếu tố  liên quan đến NKBV. Trong 402 NB đủ  tiêu chuẩn nghiên cứu tỷ lệ NKBV là 5,7%. Trong đó, VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất (56,5%),   tiếp theo là nhiễm khuẩn da và mô (17,4%), nhiễm khuẩn vết mổ, đường tiểu (4,35%)   [20]. Nghiên cứu của Lê Sơn Việt từ  01/08/2019 đến 31/07/2020  tại khoa Hồi sức tích  cực Bệnh viện Bạch Mai nhằm  mô tả một số yếu tố liên quan về các thủ thuật xâm nhập,   về bản thân người bệnh. Kết quả nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ NKBV là 18,7%, trong đó VPBV  (50,8%) chiếm tỷ  lệ  cao nhất trong các loại nhiễm khuẩn được phát hiện, tiếp đến là  
  15. 15 NKTN (19,3%) và NKH (14,4%).Thời gian nằm viện kéo dài ≥7 ngày, phải can thiệp các  thủ thuật và tình trạng nhiễm khuẩn trước đó là các yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc NKBV   tại   khoa   HSTC.  Nguyên   nhân   hàng   đầu   gây   NKBV   là  A.baumanii  (28,2%),   thứ   hai   là  K.pneumonia  (19,6%),   tiếp   theo   là  C.albican  (8,6%),  P.aeruginosa  (6,3%),  C.tropicalis  (5,8%). Tỷ lệ NKBV S.aureus, E.coli thấp hơn với lần lượt 5,3% và 1,6% [21]. CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) Nghiên cứu được thực hiện trên 580 người bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện 74  Trung ương. - Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả  người bệnh đang điều trị nội trú, có thời gian  nhập viện trên 48 giờ tại các khoa lâm sàng trong thời điểm nghiên cứu.
  16. 16 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành thu thập số  liệu theo 3 đợt vào tháng 6, tháng 8 và tháng 10   năm 2021 tại các khoa lâm sàng Bệnh viện 74 Trung ương. 2.3. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích. 2.4. Phương pháp chọn mẫu Chọn toàn bộ NB điều trị  nội trú tại các khoa lâm sàng Bệnh viện 74 Trung  ương   đáp ứng tiêu chuẩn của nghiên cứu: qua 03 đợt chúng tôi đã tiến hành thu thập thông tin từ  580 NB. 2.5. Phương pháp thu thập số liệu 2.5.1. Kỹ thuật thu thập số liệu - Tiến hành ba đợt điều tra cắt ngang vào tháng 6, tháng 8 và tháng 10 năm 2021 tại  các khoa lâm sàng của Bệnh viện 74 Trung ương. - Đợt điều tra được thực hiện trong một ngày đối với mỗi khoa lâm sàng và thời gian   thực hiện không quá 2 tuần trong toàn bệnh viện. - Việc thu thập dữ liệu được thực hiện bởi các thành viên nhóm nghiên cứu đã được   huấn luyện về cách thu thập các thông tin có trên " Phiếu điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện"  của Bộ Y tế Việt Nam (Phụ lục 1) [1]. 2.5.2. Quy trình thu thập số liệu ­ Điều dưỡng trưởng các khoa: lập danh sách NB có mặt tại đơn vị mình trong ngày  điều tra, đánh dấu những người bệnh đủ  tiêu chuẩn điều tra (nằm viện > 48 giờ), người  bệnh sau phẫu thuật. ­ Các thành viên nhóm nghiên cứu:  + Thu thập thông tin và hoàn thiện phiếu điều tra: HSBA tại các khoa lâm sàng và kết   quả nuôi cấy vi khuẩn được lưu trữ tại khoa xét nghiệm. ­ Bác sĩ mạng lưới KSNK tại các khoa: + Thăm khám NB đủ  tiêu chuẩn điều tra (nằm viện > 2 ngày), người bệnh sau phẫu   thuật. + Chỉ định xét nghiệm vi sinh với NB nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định NKBV. + Thống nhất với nhóm nghiên cứu về  kết luận người bệnh có nhiễm khuẩn bệnh  viện. 2.6. Chỉ tiêu nghiên cứu - Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện: + Tỷ lệ NKBV + Vị trí NKBV đúng về phương diện giải phẫu: nhiễm khuẩn vết mổ, VPBV, nhiễm   khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết... + NKBV theo khu vực điều trị.
  17. 17 + Số ngày điều trị trung bình của người bệnh NKBV. + Tác nhân VK gây nhiễm khuẩn, mức độ  nhạy cảm của một số  kháng sinh thông  dụng với tác nhân gây NKBV. - Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện: + Tuổi + Mắc bệnh kèm theo + Thời gian nằm viện + Những can thiệp thủ thuật: những thủ thuật xâm lấn (đặt ống thông tiểu, thông khí   nhân tạo, đặt thông dạ dày, đặt catheter ngoại vi hay trung tâm…). 2.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV Chẩn đoán NKBV dựa theo hướng dẫn giám sát NKBV của Bộ Y tế được ban hành  kèm theo Quyết định số 3916/QĐ­BYT ngày 28/8/2017 trên cơ sở định nghĩa của Trung tâm  kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ năm 1996 (Center for Disease Control:CDC) [1],[2]. Nội dung   chi tiết về tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV được trình bày tại Phụ lục 2. 2.8. Xử lý số liệu - Xử lý số liệu trên phần mềm thống kê y học SPSS16.0: + Mô tả: thể  hiện tần số  và tỷ  lệ  % về  đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu  (ĐTNC) và thực trạng NKBV. + Phân tích mối liên quan: sử dụng kiểm định ?2 theo tỷ suất chênh (OR) và khoảng  tin cậy 95% (95% CI)  để phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm chung của ĐTNC  với NKBV (p
  18. 18 Biểu đồ 3.1. Bệnh chính của ĐTNC khi vào viện (n=580) Nhận xét:  Bệnh lao là bệnh chính của ĐTNC khi vào viện (39,3%), tiếp theo là   bệnh hô hấp ngoài lao (31,7%), bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ thấp 0,9%. Bảng 3.2. Đặc điểm về bệnh kèm theo, can thiệp thở máy và thời gian nằm viện (n=580) Đặc điểm n % Có bệnh kèm theo 284 49,0 Có   can   thiệp   thở  33 5,7 máy ≤ 7 ngày 100 17,2 Thời gian nằm viện > 7 ngày 480 82,8 Nhận xét: Có 49,0% ĐTNC khi vào viện có mắc các bệnh kèm theo, trong đó có   5,7% ĐTNC phải can thiệp thở  máy trong quá trình điều trị. Thời gian nằm viện của  ĐTNC hầu hết kéo dài trên 7 ngày (82,8%). 3.2. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện mức độ  nhạy cảm với kháng sinh của tác   nhân gây NKBV 3.2.1. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Bảng 3.3. Tỷ lệ NKBV chung qua 3 đợt điều tra (n=580) NKBV Không NKBV Tổng số Đợt điều tra p (n,%) (n,%) (n,%) 10 203 213 Đợt I (4,7%) (95,3%) (100,0%) 04 150 154 Đợt II > 0,05 (2,6%) (97,4%) (100,0%) 06 207 213 Đợt II (2,8%) (97,2%) (100,0) 20 560 580 Chung (3,4%) (96,6%) (100,0%) Nhận xét:  Kết quả  bảng 3.3 cho thấy tỷ  lệ  NKBV chung qua 3 đợt điều tra là  3,4%. Trong đó, đợt điều tra thứ nhất có tỷ lệ NKBV cao nhất là 4,7%. Bảng 3.4. Tỷ lệ NKBV theo các khoa Số NB đủ tiêu  Số NB mắc  Khoa Tỷ lệ (%) p chuẩn điều tra NKBV HSCC + ĐTTC 83 16 19,3
  19. 19 Ngoại 25 0 0,0 Các khoa khác 472 4 0,9 0,00 Chung 580 20 3,4 Nhận xét: NB mắc NKBV chủ yếu  ở khoa Điều trị  tích cực (ĐTTC) và khoa Hồi   sức cấp cứu (HSCC) với tỷ lệ 19,3%. Bảng 3.5. Phân loại NKBV (n=20) Loại NKBV n % Viêm phổi bệnh viện 15 75,0 Nhiễm khuẩn huyết 1 5,0 Nhiễm khuẩn tiết niệu 2 10,0 Nhiễm khuẩn vết loét 2 10,0 Nhận xét: Phần lớn NKBV thuộc loại viêm phổi bệnh viện (75,0%), chỉ  có 01 ca   nhiễm khuẩn huyết chiếm tỷ lệ 5,0%. Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tác nhân gây NKBV (n=20) Nhận   xét:  Acinetobacter   baumannii  là   nguyên   nhân   gây   NKBV   hay   gặp   nhất  (55,0%) trong thời gian nghiên cứu, đứng thứ hai là Pseudomonas aeruginosa (45,0%). 3.2.2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của một số vi khuẩn gây NKBV Bảng 3.6. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Acinetobacterbaumanii TT Tên kháng sinh n Đường kính %R %I %S 1 Ticarcillin/Clavulanic acid 23 15 ­ 19 100,0 0,0 0,0 2 Ceftriaxone 26 14 ­ 20 100,0 0,0 0,0 3 Imipenem 12 19 ­ 21 100,0 0,0 0,0 4 Levofloxacin 7 14 ­ 16 100,0 0,0 0,0 5 Cefepime 25 15 ­ 17 96,0 0,0 4,0 6 Amikacin 25 15 ­ 16 96,0 4,0 0,0 7 Tobramycin 25 13 ­ 14 96,0 4,0 0,0 8 Ceftazidime 24 15 ­ 17 95,8 0,0 4,2 9 Ciprofloxacin 24 16 ­ 20 95,8 4,2 0,0 10 Piperacillin/Tazobactam 26 18 ­ 20 92,3 3,8 3,8 11 Ampicillin/Sulbactam 25 12 ­ 14 92,0 4,0 4,0 12 Doxycycline 25 10 ­ 12 28,0 16,0 56,0 13 Colistin 25 9 ­ 10 0,0 0,0 100,0 Nhận xét: A.baumannii nhạy hoàn toàn với colistin, chỉ  còn nhạy rất thấp với các  kháng sinh khác. Bảng 3.7. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa TT Tên kháng sinh n Đường kính %R %I %S 1. Levofloxacin 12 15 ­ 21 100,0 0,0 0,0 2. Ticarcillin/Clavulanic acid 29 16 ­ 23 96,6 0,0 3,4 3. Ofloxacin 19 13 ­ 15 94,7 0,0 5,3
  20. 20 4. Ciprofloxacin 38 19 ­ 24 89,5 10,5 0,0 5. Netilmicin 37 13 ­ 14 89,2 0,0 10,8 6. Tobramycin 36 13 ­ 14 88,9 2,8 8,3 7. Imipenem 22 16 ­ 18 72,7 0,0 27,3 8. Cefepime 37 15 ­ 17 70,3 8,1 21,6 9. Amikacin 32 15 ­ 16 62,5 3,1 34,4 10. Ceftazidime 38 15 ­ 17 57,9 15,8 26,3 11. Piperacillin/Tazobactam 37 15 ­ 20 35,1 40,5 24,3 12. Colistin 27 S >= 11 0,0 0,0 100,0 Nhận xét: Pseudomonas aeruginosa nhạy cảm hoàn toàn với colistin. Còn nhạy  ở  mức dưới 50,0% với các kháng sinh khác. Bảng 3.8. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Kocuria kristinae TT Tên kháng sinh n Đường kính %R %I %S 1 Cefoxitin 14 15 ­ 17 100,0 0,0 0,0 2 Ciprofloxacin 16 16 ­ 20 100,0 0,0 0,0 3 Moxifloxacin 19 21 ­ 23 100,0 0,0 0,0 4 Ofloxacin 5 13 ­ 15 100,0 0,0 0,0 5 Azithromycin 20 14 ­ 17 100,0 0,0 0,0 6 Tobramycin 18 13 ­ 14 88,9 0,0 11,1 7 Clarithromycin 17 14 ­ 17 35,3 41,2 23,5 8 Netilmicin 18 13 ­ 14 38,9 0,0 61,1 9 Amikacin 15 15 ­ 16 33,3 0,0 66,7 10 Doxycycline 18 11 ­ 13 22,2 0,0 77,8 11 Linezolid 20 S >= 21 0,0 0,0 100,0 Nhận xét: Tất cả  Kocuria kristinae nhạy cảm với kháng sinh Linezolid, tỷ lệ nhạy  cảm với Doxycycline là 77,8%. Bảng 3.9. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsiella pneumoniae TT Tên kháng sinh n Đường kính %R %I %S 1 Ticarcillin/Clavulanic acid 7 15 ­ 19 100,0 0,0 0,0 2 Levofloxacin 02 17 ­ 20 100,0 0,0 0,0 3 Moxifloxacin 02 21 ­ 23 100,0 0,0 0,0 4 Tobramycin 10 13 ­ 14 90,0 10,0 0,0 5 Ciprofloxacin 10 22 ­ 25 90,0 10,0 0,0
nguon tai.lieu . vn
Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Công nghệ thông tin Kinh tế - Thương mại Tài chính - Ngân hàng Kiến trúc - Xây dựng Điện-Điện tử-Viễn thông Cơ khí - Chế tạo máy Công nghệ - Môi trường Báo cáo khoa học Quản trị kinh doanh Khoa học xã hội Khoa học tự nhiên Nông - Lâm - Ngư Y khoa - Dược