Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
YẾU TỐ LIÊN QUAN KHÓ TIẾP CẬN TĨNH MẠCH
Ở TRẺ SƠ SINH BỆNH LÝ
Phạm Thị Ngọc Trâm*, Võ Đức Trí*, Nguyễn Kiến Mậu*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đóng góp một phần rất quan trong hồi sức và điều trị bệnh lý
trẻ sơ sinh. Việc tiên đoán trước những trẻ có nguy cơ khó tiếp cận tĩnh mạch giúp cho việc tiếp cận tĩnh mạch
theo chương trình, giảm đau đớn, giảm chi phí, hạn chế tai biến nhiễm trùng, tránh tình trạng không thể tiếp cận
tĩnh mạch, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị bệnh lý sơ sinh.
Mục tiêu nghiên cứu: Tìm các yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng.
Kết quả nghiên cứu: Có 146 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu trong đó 46 bệnh nhân khó tiếp cận tĩnh
mạch sau đó phải đặt thông tĩnh mạch trung ương. Non tháng, nhiễm trùng và các bệnh lý teo tắc ruột chiếm tỉ
lệ cao cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài. Nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch có cân nặng thấp hơn so nhóm trẻ không
khó tiếp cận tĩnh mạch. Trong nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch, số kim tiêm sử dụng trung bình cho một lần tiếp
cận tĩnh mạch, tổng thời gian nuôi ăn tĩnh mạch, tổng số kim tiêm cho một đợt điều trị cũng nhiều hơn có ý
nghĩa thống kê. Cân nặng hiện tại dưới 2500g (p=0,037) và trẻ cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài trên 10 ngày
(p=0,0049) tiên lượng khó tiếp cận tĩnh mạch.
Kết luận: Cần chú ý yếu tố như nhẹ cân, bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch trên 10 ngày sẽ nguy cơ khó chích
tiếp cận tĩnh mạch. Ở những trẻ này, xem xét đạt thông tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên để giảm thời gian
tiếp cận tĩnh mạch cho điều dưỡng, giảm đau đớn cho bệnh nhân, tiết kiệm chi phí, nâng cao chất lượng chăm sóc
và điều trị.
Từ khóa: khó tiếp cận tĩnh mạch, sơ sinh.
ABSTRACT
RISK FACTORS OF DIFFICULT VENOUS ACCESS IN SICK NEWBORN
Pham Thi Ngoc Tram, Vo Duc Tri, Nguyen Kien Mau
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 82 - 86
Background: Venous access plays an important role in treatment of sick newborn. Prediction of newborn
having risk factors of difficult venous access helps programmed venous access in newborn. These help minimize
the impact of pain, stress, cost and infection and increase quality of care.
Objectives: To find out risk factors of difficult venous access in newborn.
Method: Case control study.
Results: 146 cases were enrolled in this study, including 46 newborns having difficult venous access need
PICC. Prematurity, sepsis, and congenital intestinal atresia are most common diseases that need total parenteral
nutrition and long term antibiotic use. This study shows that low birth weight and prolonged total parenteral
nutrition more than 10 days are risk factors of difficult venous access in newborn.
Conclusion: Low birth weight and prolonged total parenteral nutrition more than 10 days are risk factors of
* Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: ĐD Phạm Thị Ngọc Trâm, ĐT: 0989144099, Email: phamthingoctramnhidong1@yahoo.com.vn
82
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Nghiên cứu Y học
difficult venous access in newborn. In these babies, medical staffs should consider PICC earlier.
Keywords: Difficult venous access, newborn.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay ngày càng có nhiều trẻ sơ sinh
sanh non, bệnh nặng, bệnh ngoại khoa, đa dị tật,
bệnh lý về tim mạch nhập viện và điều trị tại
khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1. Theo thống
kê hằng năm tại khoa Sơ Sinh, số bệnh nhân
nhập viện năm 2008 là 6167 bệnh nhân; năm
2009 là 7330 bệnh nhân, trong đó số lượng bệnh
nhân nằm phòng cấp cứu có tiêm truyền tĩnh
mạch lần lượt là 1332 trong năm 2008, 1542 bệnh
nhân trong năm 2009. Trong khi đó nhiều bệnh
nhân bệnh lý nặng cần dùng thuốc và dịch
truyền qua đường tĩnh mạch trong thời gian dài
nên việc tiếp cận và sử dụng đường truyền trên
bệnh nhân là rất thường xuyên. Hiện tại việc
tiếp cận tĩnh mạch mất nhiều thời gian vì khi trẻ
đã được tiêm truyền nhiều việc tiếp cận tĩnh
mạch ngày càng khó khăn, tĩnh mạch dễ bị hư,
khi cần đường truyền tĩnh mạch lại không có,
làm giảm chất lượng điều trị, gây tốn kém, tăng
chi phí, ngoài ra còn gây thêm đau đớn cho
bệnh nhân, tăng nguy cơ nhiểm trùng trong quá
trình điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “ Các yếu tố liên quan khó tiếp cận
tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh bệnh lý” nhằm giúp điều
dưỡng có thể tiên lượng nguy cơ trẻ khó tiếp
cận tĩnh mạch để có kế hoạch khi thiết lập
đường truyền nhằm hướng tới tiếp cận tĩnh
mạch theo chương trình, giảm đau đớn cho
bệnh nhân, nâng cao chất lượng chăm sóc.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Tìm các yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh
mạch ở trẻ Sơ Sinh bệnh lý
Mục tiêu chuyên biệt
Tìm các đặc điểm bệnh lý trẻ sơ sinh cần tiếp
cận tĩnh mạch.
nhập viện ở nhóm khó tiếp cận tĩnh mạch và
chưa khó tiếp cận tĩnh mạch:
So sánh trung bình số kim tiêm ở nhóm trẻ
khó tiếp cận tĩnh mạch và chưa khó tiếp cận
tĩnh mạch.
Tìm yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch
ở trẻ sơ sinh bệnh lý.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Bệnh chứng
Cỡ mẫu
Tất cả trẻ sơ sinh nằm điều trị phòng cấp
cứu khoa Sơ Sinh Nhi Đồng 1 thời gian từ tháng
6 đến tháng 12 năm 2010.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả trẻ sơ sinh nhập phòng cấp cứu khoa
Sơ Sinh bệnh viện Nhi Đồng 1
Có chỉ định điều trị và dùng thuốc qua
đường truyền tĩnh mạch.
Tiêu chuẩn loại trừ
Đa dị tật nặng.
Các bước thực hiện
Tất cả trẻ sơ sinh nhập viện điều trị tại
phòng cấp cứu khoa Sơ Sinh thỏa tiêu chuẩn
chọn bệnh trên, điều được đưa vào mẫu
nghiên cứu.
Phân công điều dưỡng thực hiện tiếp cận
tĩnh mạch và điền các thông tin vào phiếu thu
thập dữ liệu nghiên cứu.
Định nghĩa khó tiếp cận tĩnh mạch: 2 điều
dưỡng trong tua trực thất bại sau 3 lần tiếp cận
tĩnh mạch phải nhờ tới điều dưỡng trưởng tua
trực đặt thông tĩnh mạch trung ương.
Nhập liệu và xử lý
Bằng phần mềm spss 10.01
So sánh trung bình cân nặng và tuổi lúc
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011
83
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
TRẺ SS ĐỦ TIÊU CHUẨN NHẬN VÀO
TIẾP CẬN TĨNH MẠCH
ĐIỀN THÔNG TIN CHO ĐẾN KHI KHÓ TCTM hay RA KHỎI PHÒNG CẤP CỨU
KHÓ TIẾP CẬN TM
CHƯA KHÓ TIẾP CẬN TM
SO SÁNH, MÔ TẢ TÌM YẾU TỐ LIÊN QUAN KHÓ TCTM
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh lý trẻ sơ sinh cần tiếp cận
tĩnh mạch
Không hậu
môn
5%
Viêm phổi
16%
Khác
8%
Nhiễm trùng
huyết
25%
Teo tắc ruột
13%
Xoắn ruột
1%
Non tháng và
biến chứng
32%
Nhận xét: Non tháng, nhiễm trùng và các bệnh
lý teo tắc ruột chiếm tỉ lệ cao cần nuôi ăn tĩnh
mạch kéo dài.
So sánh trung bình cân nặng và tuổi lúc
nhập viện ở nhóm khó tiếp cận tĩnh mạch
và chưa khó tiếp cận tĩnh mạch
Yếu tố
Cân nặng
hiện tại (kg)
Chưa khó tiếp cận Khó tiếp cận tĩnh Giá trị
tĩnh mạch
mạch
p
2,712 0,705
Cân nặng 2,658 0,674 kg
lúc sanh (kg)
2,213 0,732
0,0001
2,268 0,705
0,002
Tuổi lúc 10,56 10,14 ngày 9,98 10,25 ngày 0,758
nhập viện
Nhận xét: Cân nặng lúc sanh và cân nặng
hiện tại thấp dễ bị khó tiếp cận tĩnh mạch.
84
So sánh trung bình số kim tiêm ở nhóm
trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch và chưa khó
tiếp cận tĩnh mạch
Chưa khó tiếp Khó tiếp cận
cận tĩnh mạch tĩnh mạch
Tổng số kim tiêm 7,79 7,74 cây 26,9 29,4
sử dụng
cây
Số kim tiêm cao 3,07 2,23 cây 6,2 3,7 cây
nhất cho một lần
tiếp cận tĩnh mạch
Tổng số ngày dự
9,33 4,36 23,23 16,21
đoán nuôi ăn tĩnh
ngày
ngày
mạch
Tổng số ngày nuôi
4,96 3,86
14,08 9,58
ăn tĩnh mạch
ngày
ngày
Yếu tố
Giá trị
p
0,0001
0.0001
0.0001
0,0001
Nhận xét: Những trẻ dự đoán cần nuôi ăn
tĩnh mạch kéo dài dễ nguy cơ khó tiếp cận tĩnh
mạch hơn. Trong nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh
mạch, số kim tiêm sử dụng trung bình cho một
lần tiếp cận tĩnh mạch, tổng thời gian nuôi ăn
tĩnh mạch, tổng số kim tiêm cho một đợt điều trị
cũng nhiều hơn có ý nghĩa thống kê.
Yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch ở
trẻ sơ sinh
Yếu tố
Non tháng
Cân nặng hiện tại < 2500g
Nuôi ăn tĩnh mạch > 10 ngày
Có teo tắc ruột
Sanh non và teo tắc ruột
Nhiễm trùng huyết
Viêm phổi
Không hậu môn
Bệnh lý khác
Đã nuôi tĩnh mạch hơn 10
ngày ở tuyến trước
OR KTC 95%
P
1,58 0,99 – 2,5 0,063
2,4
1,5 - 4
0,0001
7,4 3,1 – 17,5 0,0001
2,1
1,3 – 3,3
0,008
2,27 1,4 – 2,8
0,001
1,94 0,8 – 4,6
0,134
3,8 1,075 – 3,5 0,028
1,16 0,216 – 6,2 0,864
1,4 0,365 – 5,5 0,613
3,35 1,3 – 8,6
0,009
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Tuy nhiên khi đưa các yếu tố trên vào
phương trình hồi qui logistic thì chỉ còn 2 yếu tố
là cân nặng hiện tại dưới 2500g (p = 0,037) và trẻ
cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài trên 10 ngày
(0,0049) tiên lượng khó tiếp cận tĩnh mạch.
BÀN LUẬN
Tiếp cận tĩnh mạch thành công đóng góp
một phần rất quan trọng trong công tác hồi
sức và điều trị trẻ sơ sinh bệnh lý. Tuy nhiên
việc tiếp cận tĩnh mạch ở những trường hợp
khó là một thách thức thức cho ê kíp điều trị,
mất nhiều thời gian, nhân lực, vật tư y tế tiêu
hao. Hậu quả bệnh nhân chịu là đau đớn, tăng
chi phí điều trị, nhiễm trùng, ngay cả tử vong.
Việc tiên đoán trước những trẻ có nguy cơ
khó tiếp cận tĩnh mạch nhằm giúp cho người
điều dưỡng có kế hoạch tiếp cận tĩnh mạch
theo chương trình nhằm tránh trường hợp
khó tiếp cận, tránh đau đớn cho bệnh nhân,
giảm chi phí điều trị và do đó mang lại chất
lượng chăm sóc cho trẻ. Tuy nhiên tại Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào giúp tiên đoán
nguy cơ khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh.
Tác giả Laura L. Kuensting(1) đã liệt kê những
yếu tố khả năng khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ
em như trẻ quá nhỏ, da sậm màu, trẻ quá sợ
khi tiếp cận tĩnh mạch, cân nặng thấp, sanh
non, béo phì, suy tuần hoàn, phù nặng, nuôi
ăn tĩnh mạch kéo dài. Theo tác giả Yen và
cộng sự(3) đưa ra thang điểm DIVA (thang
điểm khó tiếp cận tĩnh mạch). Trong thang
điểm này tác giả đưa ra 4 yếu tố: không nhìn
thấy tĩnh mạch (2 điểm), không sờ thấy tĩnh
mạch (2 điểm), tiền căn sanh non (3 điểm), trẻ
nhỏ hơn 1 tuổi (3 điểm), trẻ từ 1 – 2 tuổi (1
điểm). Nếu trên 4 điểm thì khả năng tiếp cận
tĩnh mạch thành công ít hơn 50%. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi nhận
thấy rằng những trẻ sơ sinh nhẹ cân, có các
bệnh lý nặng liên quan dị tật đường tiêu hóa
phải phẫu thuật, hay những bệnh nhiễm
trùng nặng là những trẻ cần phải nuôi ăn tĩnh
mạch kéo dài hay sử dụng thuốc kéo dài qua
đường truyền tĩnh mạch. Ở những trẻ này số
Nghiên cứu Y học
kim tiêm trung bình cũng như số kim sử dụng
cho một lần tiếp cận tĩnh mạch càng ngày
càng tăng. Trung bình một trẻ khi sắp khó
tiếp cận tĩnh mạch thì số kim sử dụng trung
bình cho một lần tiếp cận trên 6 cây. Số ngày
bệnh nhân đã dùng đường tĩnh mạch hầu hết
trên 10 ngày. Tổng số kim tiêm sử dụng cho
một trẻ trong đợt điều trị là rất lớn có ý nghĩa
thống kê so với trẻ không khó tiếp cận tĩnh
mạch. Do đó chi phí cho việc tiếp cận tĩnh
mạch là rất lớn. Qua nghiên cứu của BS Tăng
Chí Thượng về phân tích chi phí - hiệu quả
của ống thông tĩnh mạch trung ương từ ngoại
biên ở trẻ sơ sinh chúng ta nên xem xét thiết
lập đường truyền này cho trẻ sơ sinh vừa
tránh nguy cớ khó tiếp cận tĩnh mạch, lợi ích
về chi phí và sẽ hợp lý cho những trẻ nguy cơ
sẽ dùng thuốc dịch truyền lâu qua đường tĩnh
mạch.
KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ
Kết luận
Non tháng, nhiễm trùng và các bệnh lý teo
tắc ruột chiếm tỉ lệ cao cần nuôi ăn tĩnh mạch
kéo dài.
Nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch có cân
nặng thấp hơn so nhóm trẻ không khó tiếp cận
tĩnh mạch.
Trong nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch, số
kim tiêm sử dụng trung bình cho một lần tiếp
cận tĩnh mạch, tổng thời gian nuôi ăn tĩnh
mạch, tổng số kim tiêm cho một đợt điều trị
cũng nhiều hơn có ý nghĩa thống kê.
Cân nặng hiện tại dưới 2500g (p = 0,037)
và trẻ cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài trên 10
ngày (p=0,0049) tiên lượng khó tiếp cận tĩnh
mạch.
Kiến nghị
Cần chú ý yếu tố như nhẹ cân, bệnh lý cần
nuôi ăn tĩnh mạch trên 10 ngày sẽ nguy cơ
khó chích tiếp cận tĩnh mạch. Ở những trẻ
này, xem xét đạt thông tĩnh mạch trung ương
từ ngoại biên để giảm thời gian tiếp cận tĩnh
mạch cho điều dưỡng, giảm đau đớn cho
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011
85
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
bệnh nhân, tiết kiệm chi phí, nâng cao chất
lượng chăm sóc và điều trị.
2.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
3.
1.
86
Kuensting LL. (2009). Difficult venous access in children: Taking
control. Journal of emergency nursing. Article in press.
Tăng Chí Thượng (2007). Ống thông tĩnh mạch trung ương từ
goại biên ở trẻ sơ sinh: Phân tích chí phí – hiệu quả. Y học thành
phố Hồ Chí Minh. Tr 45 – 49.
Yen K, Riegert A, Gorelick MH. (2008). Derivation of the DIVA
score: a clinical prediction rule for the identification of children
with difficult intravenous access. 24: 143 – 7.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
YẾU TỐ LIÊN QUAN KHÓ TIẾP CẬN TĨNH MẠCH
Ở TRẺ SƠ SINH BỆNH LÝ
Phạm Thị Ngọc Trâm*, Võ Đức Trí*, Nguyễn Kiến Mậu*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đóng góp một phần rất quan trong hồi sức và điều trị bệnh lý
trẻ sơ sinh. Việc tiên đoán trước những trẻ có nguy cơ khó tiếp cận tĩnh mạch giúp cho việc tiếp cận tĩnh mạch
theo chương trình, giảm đau đớn, giảm chi phí, hạn chế tai biến nhiễm trùng, tránh tình trạng không thể tiếp cận
tĩnh mạch, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị bệnh lý sơ sinh.
Mục tiêu nghiên cứu: Tìm các yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng.
Kết quả nghiên cứu: Có 146 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu trong đó 46 bệnh nhân khó tiếp cận tĩnh
mạch sau đó phải đặt thông tĩnh mạch trung ương. Non tháng, nhiễm trùng và các bệnh lý teo tắc ruột chiếm tỉ
lệ cao cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài. Nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch có cân nặng thấp hơn so nhóm trẻ không
khó tiếp cận tĩnh mạch. Trong nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch, số kim tiêm sử dụng trung bình cho một lần tiếp
cận tĩnh mạch, tổng thời gian nuôi ăn tĩnh mạch, tổng số kim tiêm cho một đợt điều trị cũng nhiều hơn có ý
nghĩa thống kê. Cân nặng hiện tại dưới 2500g (p=0,037) và trẻ cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài trên 10 ngày
(p=0,0049) tiên lượng khó tiếp cận tĩnh mạch.
Kết luận: Cần chú ý yếu tố như nhẹ cân, bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch trên 10 ngày sẽ nguy cơ khó chích
tiếp cận tĩnh mạch. Ở những trẻ này, xem xét đạt thông tĩnh mạch trung ương từ ngoại biên để giảm thời gian
tiếp cận tĩnh mạch cho điều dưỡng, giảm đau đớn cho bệnh nhân, tiết kiệm chi phí, nâng cao chất lượng chăm sóc
và điều trị.
Từ khóa: khó tiếp cận tĩnh mạch, sơ sinh.
ABSTRACT
RISK FACTORS OF DIFFICULT VENOUS ACCESS IN SICK NEWBORN
Pham Thi Ngoc Tram, Vo Duc Tri, Nguyen Kien Mau
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 82 - 86
Background: Venous access plays an important role in treatment of sick newborn. Prediction of newborn
having risk factors of difficult venous access helps programmed venous access in newborn. These help minimize
the impact of pain, stress, cost and infection and increase quality of care.
Objectives: To find out risk factors of difficult venous access in newborn.
Method: Case control study.
Results: 146 cases were enrolled in this study, including 46 newborns having difficult venous access need
PICC. Prematurity, sepsis, and congenital intestinal atresia are most common diseases that need total parenteral
nutrition and long term antibiotic use. This study shows that low birth weight and prolonged total parenteral
nutrition more than 10 days are risk factors of difficult venous access in newborn.
Conclusion: Low birth weight and prolonged total parenteral nutrition more than 10 days are risk factors of
* Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: ĐD Phạm Thị Ngọc Trâm, ĐT: 0989144099, Email: phamthingoctramnhidong1@yahoo.com.vn
82
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Nghiên cứu Y học
difficult venous access in newborn. In these babies, medical staffs should consider PICC earlier.
Keywords: Difficult venous access, newborn.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay ngày càng có nhiều trẻ sơ sinh
sanh non, bệnh nặng, bệnh ngoại khoa, đa dị tật,
bệnh lý về tim mạch nhập viện và điều trị tại
khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1. Theo thống
kê hằng năm tại khoa Sơ Sinh, số bệnh nhân
nhập viện năm 2008 là 6167 bệnh nhân; năm
2009 là 7330 bệnh nhân, trong đó số lượng bệnh
nhân nằm phòng cấp cứu có tiêm truyền tĩnh
mạch lần lượt là 1332 trong năm 2008, 1542 bệnh
nhân trong năm 2009. Trong khi đó nhiều bệnh
nhân bệnh lý nặng cần dùng thuốc và dịch
truyền qua đường tĩnh mạch trong thời gian dài
nên việc tiếp cận và sử dụng đường truyền trên
bệnh nhân là rất thường xuyên. Hiện tại việc
tiếp cận tĩnh mạch mất nhiều thời gian vì khi trẻ
đã được tiêm truyền nhiều việc tiếp cận tĩnh
mạch ngày càng khó khăn, tĩnh mạch dễ bị hư,
khi cần đường truyền tĩnh mạch lại không có,
làm giảm chất lượng điều trị, gây tốn kém, tăng
chi phí, ngoài ra còn gây thêm đau đớn cho
bệnh nhân, tăng nguy cơ nhiểm trùng trong quá
trình điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “ Các yếu tố liên quan khó tiếp cận
tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh bệnh lý” nhằm giúp điều
dưỡng có thể tiên lượng nguy cơ trẻ khó tiếp
cận tĩnh mạch để có kế hoạch khi thiết lập
đường truyền nhằm hướng tới tiếp cận tĩnh
mạch theo chương trình, giảm đau đớn cho
bệnh nhân, nâng cao chất lượng chăm sóc.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Tìm các yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh
mạch ở trẻ Sơ Sinh bệnh lý
Mục tiêu chuyên biệt
Tìm các đặc điểm bệnh lý trẻ sơ sinh cần tiếp
cận tĩnh mạch.
nhập viện ở nhóm khó tiếp cận tĩnh mạch và
chưa khó tiếp cận tĩnh mạch:
So sánh trung bình số kim tiêm ở nhóm trẻ
khó tiếp cận tĩnh mạch và chưa khó tiếp cận
tĩnh mạch.
Tìm yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch
ở trẻ sơ sinh bệnh lý.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Bệnh chứng
Cỡ mẫu
Tất cả trẻ sơ sinh nằm điều trị phòng cấp
cứu khoa Sơ Sinh Nhi Đồng 1 thời gian từ tháng
6 đến tháng 12 năm 2010.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả trẻ sơ sinh nhập phòng cấp cứu khoa
Sơ Sinh bệnh viện Nhi Đồng 1
Có chỉ định điều trị và dùng thuốc qua
đường truyền tĩnh mạch.
Tiêu chuẩn loại trừ
Đa dị tật nặng.
Các bước thực hiện
Tất cả trẻ sơ sinh nhập viện điều trị tại
phòng cấp cứu khoa Sơ Sinh thỏa tiêu chuẩn
chọn bệnh trên, điều được đưa vào mẫu
nghiên cứu.
Phân công điều dưỡng thực hiện tiếp cận
tĩnh mạch và điền các thông tin vào phiếu thu
thập dữ liệu nghiên cứu.
Định nghĩa khó tiếp cận tĩnh mạch: 2 điều
dưỡng trong tua trực thất bại sau 3 lần tiếp cận
tĩnh mạch phải nhờ tới điều dưỡng trưởng tua
trực đặt thông tĩnh mạch trung ương.
Nhập liệu và xử lý
Bằng phần mềm spss 10.01
So sánh trung bình cân nặng và tuổi lúc
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011
83
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
TRẺ SS ĐỦ TIÊU CHUẨN NHẬN VÀO
TIẾP CẬN TĨNH MẠCH
ĐIỀN THÔNG TIN CHO ĐẾN KHI KHÓ TCTM hay RA KHỎI PHÒNG CẤP CỨU
KHÓ TIẾP CẬN TM
CHƯA KHÓ TIẾP CẬN TM
SO SÁNH, MÔ TẢ TÌM YẾU TỐ LIÊN QUAN KHÓ TCTM
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh lý trẻ sơ sinh cần tiếp cận
tĩnh mạch
Không hậu
môn
5%
Viêm phổi
16%
Khác
8%
Nhiễm trùng
huyết
25%
Teo tắc ruột
13%
Xoắn ruột
1%
Non tháng và
biến chứng
32%
Nhận xét: Non tháng, nhiễm trùng và các bệnh
lý teo tắc ruột chiếm tỉ lệ cao cần nuôi ăn tĩnh
mạch kéo dài.
So sánh trung bình cân nặng và tuổi lúc
nhập viện ở nhóm khó tiếp cận tĩnh mạch
và chưa khó tiếp cận tĩnh mạch
Yếu tố
Cân nặng
hiện tại (kg)
Chưa khó tiếp cận Khó tiếp cận tĩnh Giá trị
tĩnh mạch
mạch
p
2,712 0,705
Cân nặng 2,658 0,674 kg
lúc sanh (kg)
2,213 0,732
0,0001
2,268 0,705
0,002
Tuổi lúc 10,56 10,14 ngày 9,98 10,25 ngày 0,758
nhập viện
Nhận xét: Cân nặng lúc sanh và cân nặng
hiện tại thấp dễ bị khó tiếp cận tĩnh mạch.
84
So sánh trung bình số kim tiêm ở nhóm
trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch và chưa khó
tiếp cận tĩnh mạch
Chưa khó tiếp Khó tiếp cận
cận tĩnh mạch tĩnh mạch
Tổng số kim tiêm 7,79 7,74 cây 26,9 29,4
sử dụng
cây
Số kim tiêm cao 3,07 2,23 cây 6,2 3,7 cây
nhất cho một lần
tiếp cận tĩnh mạch
Tổng số ngày dự
9,33 4,36 23,23 16,21
đoán nuôi ăn tĩnh
ngày
ngày
mạch
Tổng số ngày nuôi
4,96 3,86
14,08 9,58
ăn tĩnh mạch
ngày
ngày
Yếu tố
Giá trị
p
0,0001
0.0001
0.0001
0,0001
Nhận xét: Những trẻ dự đoán cần nuôi ăn
tĩnh mạch kéo dài dễ nguy cơ khó tiếp cận tĩnh
mạch hơn. Trong nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh
mạch, số kim tiêm sử dụng trung bình cho một
lần tiếp cận tĩnh mạch, tổng thời gian nuôi ăn
tĩnh mạch, tổng số kim tiêm cho một đợt điều trị
cũng nhiều hơn có ý nghĩa thống kê.
Yếu tố liên quan khó tiếp cận tĩnh mạch ở
trẻ sơ sinh
Yếu tố
Non tháng
Cân nặng hiện tại < 2500g
Nuôi ăn tĩnh mạch > 10 ngày
Có teo tắc ruột
Sanh non và teo tắc ruột
Nhiễm trùng huyết
Viêm phổi
Không hậu môn
Bệnh lý khác
Đã nuôi tĩnh mạch hơn 10
ngày ở tuyến trước
OR KTC 95%
P
1,58 0,99 – 2,5 0,063
2,4
1,5 - 4
0,0001
7,4 3,1 – 17,5 0,0001
2,1
1,3 – 3,3
0,008
2,27 1,4 – 2,8
0,001
1,94 0,8 – 4,6
0,134
3,8 1,075 – 3,5 0,028
1,16 0,216 – 6,2 0,864
1,4 0,365 – 5,5 0,613
3,35 1,3 – 8,6
0,009
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Tuy nhiên khi đưa các yếu tố trên vào
phương trình hồi qui logistic thì chỉ còn 2 yếu tố
là cân nặng hiện tại dưới 2500g (p = 0,037) và trẻ
cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài trên 10 ngày
(0,0049) tiên lượng khó tiếp cận tĩnh mạch.
BÀN LUẬN
Tiếp cận tĩnh mạch thành công đóng góp
một phần rất quan trọng trong công tác hồi
sức và điều trị trẻ sơ sinh bệnh lý. Tuy nhiên
việc tiếp cận tĩnh mạch ở những trường hợp
khó là một thách thức thức cho ê kíp điều trị,
mất nhiều thời gian, nhân lực, vật tư y tế tiêu
hao. Hậu quả bệnh nhân chịu là đau đớn, tăng
chi phí điều trị, nhiễm trùng, ngay cả tử vong.
Việc tiên đoán trước những trẻ có nguy cơ
khó tiếp cận tĩnh mạch nhằm giúp cho người
điều dưỡng có kế hoạch tiếp cận tĩnh mạch
theo chương trình nhằm tránh trường hợp
khó tiếp cận, tránh đau đớn cho bệnh nhân,
giảm chi phí điều trị và do đó mang lại chất
lượng chăm sóc cho trẻ. Tuy nhiên tại Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào giúp tiên đoán
nguy cơ khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh.
Tác giả Laura L. Kuensting(1) đã liệt kê những
yếu tố khả năng khó tiếp cận tĩnh mạch ở trẻ
em như trẻ quá nhỏ, da sậm màu, trẻ quá sợ
khi tiếp cận tĩnh mạch, cân nặng thấp, sanh
non, béo phì, suy tuần hoàn, phù nặng, nuôi
ăn tĩnh mạch kéo dài. Theo tác giả Yen và
cộng sự(3) đưa ra thang điểm DIVA (thang
điểm khó tiếp cận tĩnh mạch). Trong thang
điểm này tác giả đưa ra 4 yếu tố: không nhìn
thấy tĩnh mạch (2 điểm), không sờ thấy tĩnh
mạch (2 điểm), tiền căn sanh non (3 điểm), trẻ
nhỏ hơn 1 tuổi (3 điểm), trẻ từ 1 – 2 tuổi (1
điểm). Nếu trên 4 điểm thì khả năng tiếp cận
tĩnh mạch thành công ít hơn 50%. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi nhận
thấy rằng những trẻ sơ sinh nhẹ cân, có các
bệnh lý nặng liên quan dị tật đường tiêu hóa
phải phẫu thuật, hay những bệnh nhiễm
trùng nặng là những trẻ cần phải nuôi ăn tĩnh
mạch kéo dài hay sử dụng thuốc kéo dài qua
đường truyền tĩnh mạch. Ở những trẻ này số
Nghiên cứu Y học
kim tiêm trung bình cũng như số kim sử dụng
cho một lần tiếp cận tĩnh mạch càng ngày
càng tăng. Trung bình một trẻ khi sắp khó
tiếp cận tĩnh mạch thì số kim sử dụng trung
bình cho một lần tiếp cận trên 6 cây. Số ngày
bệnh nhân đã dùng đường tĩnh mạch hầu hết
trên 10 ngày. Tổng số kim tiêm sử dụng cho
một trẻ trong đợt điều trị là rất lớn có ý nghĩa
thống kê so với trẻ không khó tiếp cận tĩnh
mạch. Do đó chi phí cho việc tiếp cận tĩnh
mạch là rất lớn. Qua nghiên cứu của BS Tăng
Chí Thượng về phân tích chi phí - hiệu quả
của ống thông tĩnh mạch trung ương từ ngoại
biên ở trẻ sơ sinh chúng ta nên xem xét thiết
lập đường truyền này cho trẻ sơ sinh vừa
tránh nguy cớ khó tiếp cận tĩnh mạch, lợi ích
về chi phí và sẽ hợp lý cho những trẻ nguy cơ
sẽ dùng thuốc dịch truyền lâu qua đường tĩnh
mạch.
KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ
Kết luận
Non tháng, nhiễm trùng và các bệnh lý teo
tắc ruột chiếm tỉ lệ cao cần nuôi ăn tĩnh mạch
kéo dài.
Nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch có cân
nặng thấp hơn so nhóm trẻ không khó tiếp cận
tĩnh mạch.
Trong nhóm trẻ khó tiếp cận tĩnh mạch, số
kim tiêm sử dụng trung bình cho một lần tiếp
cận tĩnh mạch, tổng thời gian nuôi ăn tĩnh
mạch, tổng số kim tiêm cho một đợt điều trị
cũng nhiều hơn có ý nghĩa thống kê.
Cân nặng hiện tại dưới 2500g (p = 0,037)
và trẻ cần nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài trên 10
ngày (p=0,0049) tiên lượng khó tiếp cận tĩnh
mạch.
Kiến nghị
Cần chú ý yếu tố như nhẹ cân, bệnh lý cần
nuôi ăn tĩnh mạch trên 10 ngày sẽ nguy cơ
khó chích tiếp cận tĩnh mạch. Ở những trẻ
này, xem xét đạt thông tĩnh mạch trung ương
từ ngoại biên để giảm thời gian tiếp cận tĩnh
mạch cho điều dưỡng, giảm đau đớn cho
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011
85
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
bệnh nhân, tiết kiệm chi phí, nâng cao chất
lượng chăm sóc và điều trị.
2.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
3.
1.
86
Kuensting LL. (2009). Difficult venous access in children: Taking
control. Journal of emergency nursing. Article in press.
Tăng Chí Thượng (2007). Ống thông tĩnh mạch trung ương từ
goại biên ở trẻ sơ sinh: Phân tích chí phí – hiệu quả. Y học thành
phố Hồ Chí Minh. Tr 45 – 49.
Yen K, Riegert A, Gorelick MH. (2008). Derivation of the DIVA
score: a clinical prediction rule for the identification of children
with difficult intravenous access. 24: 143 – 7.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011