Xem mẫu
- Chương 10: Tiếp cận bệnh nhân già
Darlyne Menscer and Beatrice B. Leitch
Hiện nay, 15-20% lượt bệnh nhân đến gặp bác sĩ gia đình là những người già từ 65
tuổi trở lên. Con số này dự tính sẽ tǎng lên khi tỷ lệ người già tǎng lên. Nǎm 1900,
chỉ 3,1 triệu người già ? 65 tuổi, chiếm 4% dân số. Đến nǎm 2000, số người già sẽ
là 38 triệu người (chiếm 13%) và nǎm 2040, số người già ước tính sẽ tǎng tới 55
triệu (chiếm 18%). Thực tế, nhóm người già hơn 75 tuổi là nhóm lǎng lên nhanh
nhất ở Mỹ. Khoảng sống được định nghĩa là số nǎm tối đa mà con người được
xem là còn khả nǎng sống, nó được giới hạn xung quanh 1 00 tuổi. Kết quả là xã
hội càng ngày càng có nhiều người già và rất nhiều người sẽ bị những bệnh mãn
tính và hạn chế chức nǎng và rất ít trong số họ sẽ qua được giới hạn của khoảng
sống. Việc chǎm sóc một cách đầy đủ cho những người già này ở Mỹ đòi hỏi các
nguồn y tế. Vì vậy, điều cấp bách là làm cho các thầy thuốc tương lai quen dần với
những điều chủ yếu về bệnh người già.
Bệnh nhân già khác như thế nào? Những kỹ nǎng đặc biệt nào và những thái độ
nào là cần thiết khi gặp gỡ bệnh nhân già? Chúng tôi hy vọng rằng những phần
tiếp theo của chương này sẽ hỗ trợ để trả lời các câu hỏi này, qua đó bạn sẽ được
chuẩn bị một cách tốt hơn trong việc chǎm sóc cho những bệnh nhân già.
Lần gặp gỡ ban đầu
Tốt nhất là lần gặp gỡ đầu tiên giữa thầy thuốc và bệnh nhân già nên đặt nền tảng
cho một mối quan hệ tốt đẹp lâu dài. Một điều được nhận ra rằng, theo thời gian,
- bệnh nhân già có nhiều biểu hiện với thầy thuốc, một vài người hài lòng, một vài
người không hài lòng. Làm cho người già thấy hài lòng thông qua sự chǎm sóc,
thái độ mang tính nghề nghiệp sẽ giúp cho việc xây dựng lòng tin và mối quan hệ
tốt. Trừ những trường hợp cấp cứu, lần gặp gỡ đầu tiên không nên vội vã. Và như
vậy, bạn có thể có được một số liệu cơ bản ban đầu vào cuối lần gặp gỡ đầu tiên
này. Những lần gặp gỡ tiếp theo sẽ là cần thiết để thu thập tất cả các thông tin phù
hợp.
Bệnh nhân già ban đầu có thể nhìn thầy thuốc mới của mình một cách lo lắng và
không tin tưởng và người thầy thuốc cũng có thể có những nhận xét ban đầu về
người già. Truyện hoang đường về người già bao gồm cả những vấn đề bệnh tật
mà họ nghĩ là không chữa được, họ là những thành viên không làm ra thành phẩm
cho xã hội, họ không còn sự quan tâm về vấn đề tình dục, họ ở trong tình trạng
"lão suy", và không theo mệnh lệnh. Người thầy thuốc có thể nghĩ rằng phần lớn
người già sống ở nhà điều dưỡng (thực sự 95% người già sống ở nhà) và họ có thể
trở nên thiếu kiên nhẫn hoặc thậm chí cáu với những bệnh nhân đi lại chậm chạp,
trả lời câu hỏi một cách huyên thuyên và những người nghe kém. Họ có thểmong
muốn được tiếp xúc với các bệnh nhân có tính ổn định. Những thái độ này có thể
sẽ bắt gặp được đối với bệnh nhân già.
ĐáNH GIá BệNH NHÂN GIà
Số lượng người già khác nhau hơn rất nhiều so với người trẻ. Chúng ta nên biết
trước sự khác nhau này và nên có sự chuẩn bị để tiến hành đánh giá một cách linh
hoạt, có thể qua nhiều lần gặp gỡ. Việc đánh giá bao gồm hỏi tiền sử, khám thực
thể và làm các xét nghiệm cần thiết. Tiền sử bệnh và khám thực thế nên bao gồm
cả việc đánh giá khả nǎng thực hiện các chức nǎng cửa bệnh nhân, những nhu cầu
đặc biệt và khả nǎng đối phó trong môi trường của họ.
Tiền sử
- Ngay từ khi gặp gỡ, nên có một sự đánh giá chung về khả nǎng giao tiếp của bệnh
nhân qua việc đánh giá khả nǎng nghe, hiểu, tình trạng tâm thần và khả nǎng nói.
Một cuộc nói chuyện về lý do bệnh nhân đến khám sẽ luôn làm bộc lộ những vấn
đề chính. Việc yêu cầu bệnh nhân nói ngày tháng nǎm sinh của họ hoặc địa chỉ để
"bổ xung bệnh án " (hoặc một vài thông tin khác mà người thầy thuốc có thể xác
nhận được) là một cách để đánh giá nhanh những khả nǎng này. Những phương
pháp không chính thống để nhận biết về những vấn đề trong giao tiếp và tình trạng
tâm thần là lý tưởng trong hệ thống chǎm sóc ban đầu. Nếu các vấn đề được xác
định hoặc nghi ngờ, việc kiểm tra chính thức có thể được tiến hành sau đó. Hơn
thế nữa nếu bệnh nhân cảm thấy họ không phải là người cung cấp thông tin một
cách đáng tin cậy thì quá trình bệnh nên được thu thập từ các thành viên trong gia
đình hoặc người chǎm sóc.
Bệnh nhân già có thể chỉ nói những phàn nàn chính hoặc chỉ nói một cách chung
chung là "Tôi cảm thấy không khỏe". Thường việc khám kiểm tra các hệ thống sẽ
phát hiện được nhiều chỗ có vấn đề và có nhu cầu. Người thầy thuốc nên chủ động
để gợi ra những triệu chứng và những mong muốn của bệnh nhân. Một vài bệnh
nhân sẽ hoàn toàn bộc trực và nói rõ những ý nghĩ của họ, một vài bệnh nhân khác
có thể cần nhiều thời gian hơn và sự hỗ trợ để nói ra mong muốn và nhu cầu của
họ. Nếu các triệu chứng của người già được biết qua thành viên trong gia đình thì
người thầy thuốc nên nghĩ tới người bệnh bị bệnh sa sút trí tuệ hoặc bệnh trầm
cảm.
Tiền sử bệnh có thể là nhiều và khó thu thập. Những bệnh án cũ có thể là có giá trị
nhưng thường là không có sẵn. Bộ câu hỏi có sẵn có thể được sử dụng để thu thập
nhiều thông tin hơn về tiền sử, lịch sử gia đình và xem xét tổng thể, lịch sử về
nghề nghiệp của bệnh nhân, kể cả những phơi nhiễm nghề nghiệp. Nếu bệnh nhân
không thể đọc và viết, những thành viên trong gia đình hoặc người chǎm sóc có
thể hỗ trợ để điền vào bộ câu hỏi. Mặc dù bộ câu hỏi có thể giúp cho việc chú
- trọng về tiền sử thực tế nhưng nó không nên được sử dụng để thay thế cho việc
phỏng vấn về tình hình bệnh tật.
Một phần chủ yếu của tiền sử là đánh giá các hoạt động sinh hoạt hàng ngày
(activities of daily livings - ADLs) và những hoạt động sinh hoạt có dụng cụ
(instrumental activities of daily living - AIDL) (Bảng 10. l). Những hoạt động này
là cốt yếu cho việc duy trì sự độc lập trong gia đình và hoạt động sinh hoạt hàng
ngày là cơ bản hơn: Một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng mất khả nǎng độc lập trong
việc thực hiện các chức nǎng sinh hoạt hàng ngày và các sinh hoạt mang tính
phương tiện có liên quan trực tiếp đến nhu cầu chǎm sóc của gia đình và sự cần
thiết một cơ sở chǎm sóc lâu dài. Khi sự duy trì tính độc lập là một khía cạnh quan
trọng trong chǎm sóc sức khỏe người già thì việc đánh giá khả nǎng thực hiện các
hoạt động sinh hoạt hàng ngày và các hoạt động mang tính phương tiện nên là một
phần trong khi khám bệnh cho người già. Các thông tin đánh giá việc thực hiện
các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và hoạt động mang tính phương tiện có thể thu
thập thông qua việc hỏi người già, "Những hoạt động trong một ngày của ông/bà
như thế nào"? Khả nǎng thực hiện các chức nǎng khác nhau có thể được đánh giá
từ việc trả lời câu hỏi này của người già. Để đánh giá khả nǎng thực hiện các hoạt
động sinh hoạt tối thiểu hàng ngày và các hoạt động mang tính phương tiện, những
câu hỏi như trong bảng 10.1 có thể được sử dụng.
Bảng 10.1. Đánh giá việc thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và các
hoạt động mang tính phương tiện.
Các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) Các hoạt động sinh hoạt có dụng cụ hàng
ngày (IADL)
Sự di Ông (bà) có đi lại quanh nhà được Sự đi lại Hôm nay, ông (bà) đi đến cơ quan
chuyển không? Ông (bà) có khó khǎn gì khi như thế nào? Ông (bà) lái xe? Cả khi
đi lên cầu thang không? Ông (bà) có ban đêm? Ông (bà) có sử dụng các
- bị ngã không? Có thương tích không? phương tiện đi lại như xe ô tô buýt
Ông (bà) có phải dùng dụng cụ hỗ trợ không? Ông (bà) có giấy xác nhận
như gậy, người dìu? tàn tật không?
ǎn uống Ông (bà) ǎn kiêng hoặc các thức ǎn Quản lý Ông (bà) đến trường (trại) cách bao
đặc biệt không? Ông (bà) có khó tiền xa? (Bệnh nhân có thể đọc hoặc
khǎn trong khi ǎn hoặc gắp thức ǎn viết?) Ai trả tiền và quản lý tiền cho
không? Ông (bà) có sử dụng các ông (bà)? Ông (bà) có nhận được
dụng cụ đặc biệt để ǎn không? các sự hỗ trợ đặc biệt về mặt tài
chính hoặc từ tổ chức Medicare
hoặc Medicate không?
Tắm Ông (bà) có gặp khó khǎn khi tắm N ấu ǎn Ai chuẩn bị bữa ǎn? Ông (bà) có
không? Ông (bà) có thể tự tắm được thức ǎn phân phát tận nơi không? Ai
không? Ông (bà) có thể tự vào/ra là người mua bán thực phẩm? (Còn
khỏi vòi tắm hoặc bồn tắm được có ai sống cùng với bệnh nhân và có
đủ thức ǎn cho tất cả mọi người
không?
không?)
Mặc Ông (bà) có khó khǎn khi mặc quần Ai làm công việc nội trợ? giặt quần
Công
quần áo áo như kéo khóa hoặc đi giầy không? việc nhà áo?
Ông (bà)
có cần sự giúp đỡ khi mặc hoặc lựa
chọn quần áo không?
Đi vệ Ông (bà) có gặp khó khǎn khi đi vệ Sử dụng Nhà ông (bà) có điện thoại không?
sinh không? Nhà vệ sinh có gần với điện thoại Ông (bà) sẽ gọi số điện thoại nào
sinh
phòng ngủ của ông (bà) không (ở nếu nhà ông (bà) bị hoả hoạn hoặc
trong nhà?) Ông (bà) có phải sử dụng cần cấp cứu? Trong trường hợp cấp
bình đái hoặc bô cạnh giường không? cứu, ông (bà) sẽ gọi ai trong gia
Ông (bà) có vấn đề trong kiềm chế đình đến giúp đỡ? Số điện thoại
- đại tiểu tiện không? nào?
Sự dùng Hàng ngày ông (bà) dùng thuốc gì?
thuốc Ông (bà) uống như thế nào? Có
thuốc nào không do kê đơn không?
Ông (bà) có để ở chỗ tránh trẻ con
nghịch không? Ông (bà) có tủ thuốc
không? Ai mua thuốc để cho vào tủ?
Việc thǎm dò những khả nǎng này trong sinh hoạt hàng ngày là cần thiết để đánh
giá khả nǎng của bệnh nhân để đối phó với môi trường đang sống hiện tại của họ.
Những vấn đề của các hoạt động đó như đi lại và vệ sinh cá nhân sẽ cung cấp các
thông tin quan trọng về sự ảnh hưởng của các bệnh mãn tính như viêm khớp, sa
sút trí tuệ, bệnh mạch máu não đối với bệnh nhân già. Cũng như vậy, sự ốm đau
không được chẩn đoán ở người già thường được biểu hiện theo cách không điển
hình và thầm kín. Do vậy, những khó khǎn mới xuất hiện và những khó khǎn tǎng
lên trong việc thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và các hoạt động mang
tính phương tiện nên được xác định và kiểm tra. Cuối cùng người thầy thuốc sẽ có
thể đánh giá những đáp ứng của bệnh nhân để điều trị qua việc chú ý đến bất cứ sự
thay đổi nào về khả nǎng thực hiện các chức nǎng.
Lịch sử gia đình nên chú trọng tới sự tồn tại và tính ổn định của những hỗ trợ
máng tính xã hội hơn là những bệnh trong gia đình. Nó có thể giúp cho người thầy
thuốc nhận biết được ai là thành viên quan trọng trong gia đình. Nó cũng sẽ cung
cấp một cách rõ nét về quá trình bệnh mãn tính và cái chết của bệnh nhân trong gia
đình. Nhiều cá nhân và cơ quan có thể thành lập một hệ thống hỗ trợ xã hội cho
người già, kể cả vợ chồng, trẻ em, các thành viên khác trong gia đình, hàng xóm,
bạn bè, những người tình nguyện, các cơ sở dịch vụ xã hội và những cơ sở chǎm
sóc sức khỏe tại nhà, tổ chức "Bữa ǎn trên xe lǎn", những trung tâm chính của
- người thành thị, cơ sở chǎm sóc sức khỏe người trưởng thành, nhà thờ hoặc giáo
đường.
Nếu hệ thống hỗ trợ xã hội đối với các bệnh nhân tàn tật bị hạn chế hoặc manh
mún thì việc quan sát những dấu hiệu cǎng thẳng của người chǎm sóc có thể thấy
sự ngược đãi hoặc sự sao lãng đối với người già. Thêm vào những biểu hiện thực
thể rõ ràng, sự ngược đãi có thể được biểu hiện như sự không tuân thủ trong dùng
thuốc, trong điều trị hoặc sự khám lại, dùng tiền của bệnh nhân không phù hợp
hoặc không muốn cho người bệnh dùng kính, gậy hoặc máy trợ thính. Bởi vì sự
ngược đãi và sự sao lãng thường là không bộc lộ nên người thầy thuốc phải luôn
đặc biệt chú ý tới vấn đề này. Một cách lý tưởng để tránh những vấn đề như vậy
nên tập trung vào việc xác định và nói chuyện với người chǎm sóc, những người
đang trong tình trạng rất cǎng thẳng. Khuyến khích người chǎm sóc để thǎm dò
những lựa chọn của họ về sự hỗ trợ chǎm sóc ngoài gia đình để làm giảm bớt
những cǎng thẳng lớn trong trách nhiệm chǎm sóc người già hàng ngày.
Cuối cùng, thu thập tiền sử điều trị một cách tỷ mỷ. Bệnh nhân già dễ gặp phải tác
dụng phụ của thuốc hoặc phản ứng thuốc hơn gấp 3 đến 7 lần so với bệnh nhân trẻ.
Những người già từ 65 tuổi trở lên tiêu thụ khoảng 25% lượng thuốc có đơn và
thậm chí một tỷ lệ cao hơn của các thuốc không có đơn. Những người già sống ở
nhà có khi thường uống tới 12 loại thuốc một ngày. Do vậy, tất cả các thuốc đang
dùng nên được xem xét mỗi khi bệnh nhân đến khám, kể cả những thuốc không kê
đơn và những thuốc do thầy thuốc khác kê đơn. Tốt nhất là yêu cầu bệnh nhân
mang tất cả các thuốc theo khi đến khám và hỏi họ xem họ sử dụng từng thuốc
như thế nào. Nếu người bệnh không đọc được nhãn thuốc hoặc có biểu hiện nhầm
thuốc thì các hộp thuốc có thể được xem và bổ xung thông tin bởi các thành viên
trong gia đình hoặc y tá chǎm sóc tại nhà. Chương 12 sẽ giúp cho việc thu thập
thêm các thông tin một cách cụ thể về tiền sử dùng thuốc.
- Việc cho thuốc cũng là nguyên nhân thông thường của các triệu chứng và tình
trạng tàn tật của người già. Do đó, người thầy thuốc nên xem xét liệu các thuốc có
thể có trách nhiệm gì vào các triệu chứng hay có góp phần vào những khó khǎn về
mặt chức nǎng của bệnh nhân không. Cũng rất cần thiết phải xem xét xem thuốc
nào có thể ngừng mà không có tác dụng có hại hoặc bị sự phản đối của bệnh nhân
và gia đình.
Khám thực thể
Việc khám thực thể cho bệnh nhân già khác với việc khám cho bệnh nhân trẻ.
Những khía cạnh đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân già bao gồm : (a) tình
trạng tâm thần; (b) khả nǎng nghe; (c) khả nǎng nói; (d) tình hình rǎng lợi; (e) da;
(f) khớp; (g) chân; (li) dáng đi; (i) biểu hiện của hạ huyết áp khi đứng; (j ) biểu
hiện của xơ vữa động mạch: cao huyết áp, những dấu hiệu xuất huyết, mạch yếu
hoặc không có mạch; (k) dấu hiệu của bệnh khối u tân sinh (ở tổ chức da và các tổ
chức bên trong); (I) dấu hiệu của các bệnh khác chỉ gặp ở người già như viêm
động mạch thái dương, đau mình mẩy do bệnh thấp và phì đại lành tính tuyến tiền
liệt.
Cũng như việc hỏi tiền sử, việc khám thực thể người già chú trọng vào khả nǎng
thực hiện các chức nǎng. Quan sát bệnh nhân đi vào phòng khám bệnh, xem xem
họ có cần sự hổ trợ nào không. Nhìn bệnh nhân làm các động tác như bỏ giầy,
đứng lên khỏi ghế và đi lại trong phòng. Để hỗ trợ bệnh nhân có suy yếu về mặt
thực thể, có thể cần dàn xếp để bệnh nhân đến được các phòng khám thông thường.
Những dấu hiệu sống còn là rất quan trọng trong mỗi lần thǎm khám. Nếu nghi
ngờ bệnh nhân có tiền sử tụt huyết áp khi đứng thì kiểm tra huyết áp và nhịp tim
cả khi nằm và khi đứng. Khi bắt mạch cho bệnh nhân phải đo đầy đủ trong một
phút để đánh giá sự bất thường về số lần mạch đập và tính chất nhịp đập mà có thể
không phát hiện được bằng cách khác. Cân bệnh nhân mỗi lần khám bệnh để đánh
- giá tình trạng dinh dưỡng và là phương pháp hữu hiệu để theo rõi tình trạng phù
do thiếu dinh dưỡng trong bệnh mãn tính. Nhiều bệnh nhân phải sử dụng xe đẩy
vẫn có thể đứng để cân được.
Những thay đổi về mặt giải phẫu và sinh lý thường xuất hiện theo tuổi có thể là
bằng chứng trong khám thực thể. Một vài những thay đổi này có thể làm giảm tính
đàn hồi và độ khô của da, sự kém đàn hồi của mạch máu (có tiếng thổi và áp lực
máu tâm thu tǎng); nhược cơ và loãng xương, phản xạ gân xương giảm hoặc
không còn. Những thay đổi này và cả những thay đổi khác có thể làm cho người
thầy thuốc khó phân biệt cái gì là biểu hiện lành tính (là một phần của quá trình
tuổi tác) hoặc cái gì là biểu hiện bệnh lý và vì vậy nó có ý nghĩa. Bảng 10.2 trình
bày tóm tắt những sự thay đổi này.
Bảng 10.2. Một vài thay đổi của cơ thể theo tuổi tác
Giảm tính đàn hồi, xuất hiện các vết nhǎn. Dễ xuất hiện các vết thâm tím, đặc
Da
biệt ở những vùng tiếp xúc ánh nắng. Gầy xuất hiện, đặc biệt chân tay, dẫn
tới dễ bị các vết thương xây xát.
Tóc hoa râm, 50% người Mỹ có tóc hoa râm >50% ở độ tuổi 50. Tóc, lông
Tóc
thưa ở vùng đầu, nách. xương mu và phần chi trên và chi dưới. Rụng tóc trán
ở nam giới nhưng phụ nữ có thể mọc râu mép.
Mọc chậm
Móng chân
tay
Lượng mỡ trong cơ thể tǎng, lượng nước giảm. Chiều cao giảm do khoảng
Thân hình
cách giữa các đốt sống hẹp lại.
Xương Xuất hiện sự khử khoáng ở tất cả người già nhưng xuất hiện nhiều hơn ở nữ
và người dân ở da trắng
Kh ớ p Sự cử động của khớp giảm, mặc dù tập thể dục có thể có tác dụng. Diện khớp
- bị mòn như khớp hông, gối và ngón tay.
Cơ Mật độ và độ chắc của cơ thường bị mất, nhưng tập thể dục có thẻ làm hạn
chế được.
Mắt Dày thuỷ tinh thể (đục nhân mắt) thường gặp ở độ tuổi trên 70 nhưng không
cần thiết thay thuỷ tinh thể nếu như khả nǎng nhìn của bệnh nhân không bị
giảm nhiều lắm. Sự điều tiết thuỷ tinh thể giảm (viễn thị) ở tuổi 45. Đồng tử
mắt không được sáng lắm. Phạm vi nhìn giảm. Giảm nước mắt, có thể là
nguyên nhân dễ gây cáu gắt.
Khả nǎng Sự mất khả nǎng nghe liên quan đến tuổi (điếc tuổi già) tác động đến tai trong
dẫn tới làm mất những âm thanh tần số cao. Khoảng 50% người già bị mất
nghe
chức nǎng nghe mà có ảnh hưởng đến khả nǎng giao tiếp.
Rǎng Bệnh về lợi thường gặp hơn là sâu rǎng, nhưng sự thiếu chǎm sóc rǎng và
thiếu fluo từ khi còn trẻ sẽ dẫn tới sự mất nhiều rǎng khi về già.
Tình trạng Khả nǎng chịu đựng và sự mau lẹ giảm theo tuổi, nhưng sự phán xét và sự
tâm thần khôn ngoan lại tǎng. Thường gặp giảm khả nǎng nhớ mức trung bình (như
nhớ tên) nhưng chỉ trong khi có bệnh. Người già có thể học các thông tin mới
nhưng chậm hơn người trẻ.
Ngủ Mất ngủ giai đoạn IV nếu so sánh với người trẻ. Hay tỉnh giấc về đêm là
nguyên nhân làm nhiều người già ngủ ít. Tổng số thời gian ngủ cần thiết của
người già trong 24 giờ ít hơn người trẻ khoảng 1 giờ, nhưng người già mất
nhiều thời gian nằm trên giường hơn mới ngủ được.
Hệ thống Huyết áp tâm thu tǎng theo tuổi do sức bền của mạch ngoại vi tǎng. Huyết áp
tim mạch
tâm trương tǎng đến độ tuổi 55, sau về bình thường hoặc giảm.
Hệ thống hô Tính co giãn của phổi giảm và sức cản thông khí tǎng. ít sự thông khí ở đáy
hấ p phổi nhưng nhiều ở đỉnh phổi.
- Hệ thống Tính di động của ruột giảm gây nên chứng táo bón là rất hay gặp
tiêu hóa
Hệ thống Khả nǎng lọc của cầu thận giảm theo tuổi. Chứng đái đêm hay gặp ở cả nam
tiết niệu và nữ. Tính không tự kiềm chế rất hay gặp, nhưng nó không phải là một phần
của sự già đơn thuần.
Hệ thống Nam: Tuyến tiền liệt thường to ra. Giảm tiết Testosterol dẫn đến tinh hoàn
sinh sản nhỏ lại. Nữ: Giảm tiết Estrogen ở giai đoạn mãn kinh. Do đó âm đạo bị teo và
đường kính có thể hẹp và ngắn lại . Dịch tiết âm đạo trở nên kiềm hơn.
Những thay đổi về huyết áp liên quan đến tuổi tác cần phải được lưu ý. Những
nghiên cứu về mặt dân số chỉ ra rằng huyết áp tâm thu trung bình tǎng theo tuổi,
nhưng trái lại huyết áp tâm trương lại giảm ngoài tuổi 55 đến 60. Tǎng huyết áp
tâm thu và tâm trương kết hợp (được quy định khi huyết áp tâm thu lớn hơn 160
mmHg và huyết áp tâm trương lớn hơn 95 mmHg) cho thấy có ở khoảng 1/3 người
già trên hoặc bằng 65 tuổi ở Mỹ. Tǎng huyết áp tâm thu đơn thuần (được xác định
khi huyết áp tâm thu lớn hơn 160 mmHg và huyết áp tâm trương thấp hơn hoặc
bằng 90 mmHg) là khá đơn độc đối với người già chiếm khoảng 10% số người già
trên hoặc bằng 65 tuổi. Mặc dù tǎng huyết áp tâm thu đơn thuần làm tǎng nguy cơ
đột quỵ và bệnh tim mạch, nhưng việc điều trị vẫn luôn gặp khó khǎn. Những
nguy cơ của sự kiềm soát chặt chẽ (ví dụ như chóng mặt và ngã) có thể có nhiều
ảnh hưởng hơn về mặt lợi ích đối với một vài bệnh nhân. Tuy nhiên, việc điều trị
đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết ở một số lượng lớn dân cư.
Đánh giá tình trạng tâm thần là một khía cạnh khác cũng yêu cầu phải được chú
trọng đối với người già. Sự tǎng tỷ lệ mắc bệnh sa sút trí tuệ mãn tính và các bệnh
thóai hóa não cùng với tuổi tác cho thấy việc chẩn đoán sớm bệnh sa sút trí tuệ là
một mục tiêu có thể được đưa ra trong chǎm sóc ban đầu. Việc suy giảm trí tuệ ở
người béo phì đôi khi có thể được nhận ra khi hỏi về tiền sử của bệnh. Tuy nhiên,
- trong một ví dụ khác, việc hỏi kỹ về trí nhớ, về sự định hướng, chức nǎng trí tuệ,
phán xét và sự xúc động sẽ là cần thiết để bộc lộ ra sự rối loạn chức phận nhận biết
tinh tế. Không có một hướng dẫn rõ ràng nào để xác nhận bệnh nhân nào nên có
sự đánh giá về tình trạng tâm thần một cách chính thức. Tuy nhiên, việc kiểm tra
này nên thực hiện với tất cả các bệnh nhân ngoài 80 tuổi, cũng như ở các bệnh
nhân trẻ tuổi hơn đang có nghi ngờ bị suy giảm tri thức qua sự sàng lọc không
chính thức. Hiện có một vài các phương pháp đơn giản để xác định tình trạng tâm
thần, một trong các phương pháp này là phương pháp đánh giá tình trạng tâm thần
tối thiểu (hình 10.1 ). Các thầy thuốc gia đình được khuyến khích chọn một
phương pháp, làm quen với chúng và sử dụng chúng một cách ổn định trong tất cả
những lần gặp gỡ bệnh nhân.
Khả nǎng định hướng Các nội dung Điể m
được tính điểm
1-5. "Hôm nay là ngày bao nhiêu?" (đặc biệt hỏi những 1. Ngày
phần bị quên)
2. Nǎm
3. Tháng
4. Thứ mấy
5. Mùa
6-10. Ông (bà) có thể nói cho tôi biết nơi chúng ta đang 6. Cơ quan
ngồi là ở đâu? tầng mấy? Thị trấn nào? Tỉnh nào? Nước
7. Tầng
nào?
8. Thị trấn (thành
phố)
- 9. Tỉnh
10. Nước
Khả nǎng ghi nhớ: 11. Bóng
11-13. Hỏi nếu có thể kiểm tra được trí nhớ. Sử dụng 3 từ: 12. Cờ
bóng, cờ, cây. Đọc chậm và rõ ràng 3 từ này. Yêu cầu
13. Cây
người già nhắc lại. Lần nhắc lại đầu tiên, được tính điểm
(0-3), nhưng có thể tiếp tục cho đến khi nhắc lại đúng(tối
đa 6 lần)
14. "93"
Khả nǎng chú ý và tính toán:
14-18. "Bắt đầu từ con số 100 và trừ ngược trở lại với cơ số 15. "86"
7. Dừng lại sau 5 lần làm phép tính trừ (65) Tính tổng số
16. "79"
điểm các câu trả lời đúng. Nếu người già không thể tính
toán được, yêu cầu họ đánh vần ngược từ "world", tính 17. "72"
điểm cho các chữ được đánh vần theo đúng thứ tự.
18. "65"
alt. "dlrow"
Khả nǎng nhớ lại: 19. Bóng
19-21. Yêu cầu người già nhớ lại 3 từ đã hỏi trong phần 20. Cờ
kiểm tra trí nhớ
21. Cây
Ngôn ngữ: 22. Đồng hồ
22-23. Gọi tên: đưa đồ vật và hỏi tên: đồng hồ, bút chì 23. Bút chì
- 24. Sự nhắc lại: "No ifs, ands, ot bút" 24. Nhắc lại
25-27. Yêu cầu làm 3 bước: đưa cho người già một tờ giấy 25. Cầm tờ giấy
trắng và nói "Cầm tờ giấy vào tay phải của ông (bà) gập đôi
26. Gập giấy
tờ giấy lại và đặt nó xuống nền nhà"
27. Đặt xuống
28. Khả nǎng đọc: đánh máy cỡ chữ to hàng chữ "nhắm
mắt lại" vào một tờ giấy và yêu cầu người già đọc hàng chữ nền nhà
đó. Chỉ tính điểm nếu người già nhắm mắt lại.
28. Người già
29. Khả nǎng viết: yêu cầu người già viết một câu hoàn
đọc được
chỉnh lên giấy.
29. Viết được một
30. Khả nǎng sao chép: Yêu cầu người già vẽ hình dưới
câu hoàn chỉnh có
dây. Phải vẽ được tất cả 10 cạnh và có chỗ cắt nhau.
chủ ngữ / động từ
30. Vẽ các hình 5
cạnh
Tổng số điểm:
Cách chấm điểm: 1 điểm cho mỗi câu trả lời đúng. Nếu tổng số điểm ít hơn 24
điểm nghĩ nhiều người già đó bị bệnh sa sút trí tuệ.
Hình 10.1. Kiểm tra tình trạng tâm thần tối thiểu (sửa đổi từ tài liệu "tình
trạng tâm thần tối thiểu" của Folstein MF, Folstein SE, Mchugh PR: một
phương pháp thực tế cho thầy thuốc để đánh giá tình trạng tri thức của bệnh
nhân.
Các xét nghiệm lab và những nghiên cứu đặc biệt khác
- Cũng như nghiên cứu trên bất kỳ bệnh nhân nào, những xét nghiệm lab nên được
chọn một cách cẩn thận. Người thầy thuốc luôn luôn phải hỏi các câu hỏi: Những
kết quả nghiên cứu sẽ được áp dụng trong điều trị như thế nào? Những lợi ích có
ảnh hưởng tới giá thành và nguy cơ tiềm tàng không? Mặc dù những xét nghiệm
một cách đầy đủ thường được sử dụng với mục đích sàng lọc, nhưng không phải
chúng luôn luôn mang tính chi phí/hiệu quả đối với bệnh nhân già, đặc biệt là khi
chỉ cần một xét nghiệm có giá trị bất bình thường đã dẫn tới yêu cầu của việc đánh
giá xa hơn.
Những kết quả của nhiều xét nghiệm ở bệnh nhân già có thể được đánh giá theo số
liệu chuẩn của bệnh nhân trẻ. Tuy nhiên nhiều ngoại lệ cần được lưu ý như:
Do khối lượng cơ giảm lượng creatinin trong máu giảm theo tuổi sẽ đánh
giá thấp chức nǎng thực sự của thận. Lượng creatinin cần phải được chú ý
trong việc dùng thuốc đúng liều cho bệnh nhân già. Công thức sau sẽ được
áp dụng cho việc ước tính độ thanh thải creatinin của bệnh nhân (ml/phút):
(140 - tuổi) x (cân nặng tính bằng kg)
(72) x (Creatinin tính bằng mg/dl)
Khả nǎng gắn toàn phần của sắt giảm theo tuổi, do vậy việc phân tích lượng
feritin trong huyết thanh hoặc tuỷ xương là cách tốt nhất dể xác định thiếu
máu thiếu sắt ở người già.
Khoảng 10 đến 20% của những người già khỏe mạnh cho thấy có hiện
tượng tự miễn như có kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng giáp trạng,
yếu tố dạng thấp dương tính và phản ứng VDRL dương tính (phản ứng lên
bông giang mai).
Sự không dung nạp Glucose là thường gặp ở người già. Lương Glucose sau
khi ǎn trong huyết thanh có thể tǎng và có một chút ý nghĩa lâm sàng. Việc
xác định lượng glucose huyết thanh là cách tốt nhất để chẩn đoán đái tháo
- đường với mốc giá trị bình thường cao nhất là 140 mg/ml. Glycosolated
hemoglobin glycoso-hóa sẽ ước tính được lượng glucose trung bình trong
huyết thanh qua 1 đến 2 tháng trước và là một chỉ số để kiểm tra lượng
glucose tốt hơn bất cứ một giá trị đơn nào khác.
Cùng với sự chǎm sóc, những xét nghiệm về X-quang nên được đặt ra. Người già
đặc biệt nhạy cảm với sự mất nước do dùng thuốc, ví dụ như kết quả của thuốc
nhuận tràng và ǎn kiêng cần thiết để chuẩn bị cho những nghiên cứu cản quang về
đường tiêu hóa.
NHũNG VấN Đề CủA BệNH NHÂN GIà
Một liệt kê các vấn đề và nhu cầu (có thể là rất dài) cửa người già nên được viết ra
khi hỏi về tiền sử, khám thực thể và khi tiến hành bất cứ một xét nghiệm nào hoặc
chụp X-quang. Một vài vấn đề ví dụ như phản ứng có hại của thuốc, mất ngủ, đau
cơ và khớp, trầm cảm là thường gặp ở người già có liên quan đến tình trạng chức
nǎng của họ. Những bệnh nhân có sự suy giảm chức nǎng một cách thực sự (như
liệt nửa người, sa sút trí tuệ hoặc bệnh tim nặng) có thể có các vấn đề "tuổi già"
thường gặp như hay bị ngã, hay nằm và không tự chủ khi đi đại tiểu tiện.
Tuy nhiên, bất kể tới tình trạng hiện tại của người già, người thầy thuốc nên đặt
mục đích vào sự phòng bệnh hoặc phục hồi sự suy giảm chức nǎng. Nếu người
thầy thuốc làm việc trong cơ sở y tế thì một loạt các vấn đề thường hay gặp sẽ là
"cholesterol huyết thanh cao", "cao huyết áp tâm thư", "giãn tĩnh mạch nhỏ bên
trái". Tuy nhiên, những vấn đề này ít thấy có sự phàn nàn ở bệnh nhân hơn là sự
phàn nàn về táo bón, hàm giả không khít hoặc chi phí cho điều trị hàng ngày.
Chúng tôi khuyến cáo rằng các loại vấn đề của bạn thường được chia ra làm 3
loại : (a) nội khoa, bao gồm cả chẩn đoán và những kết quả không rõ nguyên nhân;
(b) chức nǎng như mất ngôn ngữ, không tự chủ, dáng đi yếu ớt; (c) tâm lý xã hội
như sự cô lập, nghèo khổ hoặc sự cǎng thẳng về người chǎm sóc. Khi các vấn đề
- và nhu cầu của người bệnh được xác định thì người thầy thuốc nên hỏi bệnh nhân
về thứ tự xuất hiện của chúng.
Khoảng thời gian đáng kể và ý kiến về mặt chuyên môn có thể được đặt ra để xác
định các vấn đề của người già một cách đầy đủ và đưa ra các kế hoạch quản lý một
cách hợp lý. Khó có thể thǎm dò và xác định tất cá các vấn đề nội khoa, tâm lý, xã
hội, kinh tế và vấn đề gia đình trong mỗi lần khám bệnh. Một bệnh nhân có bệnh
phức tạp sẽ có thể được quản lý tốt hơn khi người thầy thuốc làm việc trong một
nhóm bao gồm: (a) các nhà chuyên môn y tế khác như các thầy thuốc khác, y tá,
cán bộ xã hội, y tá chǎm sóc tại nhà, thầy thuốc chuyên khoa dinh dưỡng hoặc
dược sĩ lâm sàng; (b) các thành viên trong gia đình hoặc người chǎm sóc; (c) hàng
xóm hoặc bạn bè; (d) các đối tượng khác trong cộng đồng như nhân viên chǎm sóc
của trung tâm ban ngày, nhóm hỗ trợ người bị bệnh sa sút trí tuệ hoặc nhà tế bần.
ở bệnh viện và ở phòng khám chuyên khoa cho người già, một nhóm chǎm sóc đa
lĩnh vực được thành lập tại cùng một nơi và gặp nhau một cách thường xuyên.
Trong phòng khám sơ bộ, những nhóm như vậy là không chính thức và nhìn
chung tiếp xúc với bệnh nhân qua điện thoại. Người thầy thuốc phải tổ chức và
cộng tác một cách tích cực với các hình thức này.
THǍM KHáM TạI NHà
Thǎm khám tại nhà là một phần cần thiết của y học tuổi già. Hơn các nhóm bệnh
nhân khác, người già có nhiều thuận lợi nếu thầy thuốc sẵn sàng đến khám tại nhà.
Nhiều bệnh nhân có thể có thuận lợi từ việc thǎm khám tại nhà, đặc biệt những
bệnh nhân có nhiều vấn đề về bệnh tật, những bệnh nhân có các vấn đề về hành vi
hoặc những bệnh nhân phải nằm tại giường vì bệnh mãn tính, bệnh suy nhược.
Dịch vụ chǎm sóc tại nhà có thể giúp giám sát các bệnh nhân như vậy, nhưng sự
thǎm khám không thường xuyên được yêu cầu cho việc đánh giá một cách toàn bộ
hoặc để nắm bắt được các vấn đề mới. Thǎm khám tại nhà cho phép người thầy
thuốc nhìn và hiểu được thực tế mà bệnh nhân đang sống. Những lần thǎm khám
- tiếp theo tại cơ sở khám bệnh có thể cần ít thời gian hơn sau khi đã thǎm khám tại
nhà, bởi vì khi đó người thầy thuốc biết được chính xác nhưng câu hỏi nào là thích
hợp nhất để đánh giá những thay đổi về mặt chức nǎng. Trong mỗi lần thǎm khám
tại nhà, một điều rất quan trọng là làm cho bệnh nhân và gia đình rõ cái gì có thể
đạt được, do đó những mong muốn không thực tế được tránh như điện tâm đồ tại
nhà. Người thầy thuốc cần phải tin cậy vào sự quan sát, kỹ nǎng giao tiếp và
những trang bị hạn chế của mình - thường chỉ là ống nghe máy đo huyết áp. Tuy
nhiên, nếu những mục tiêu thích hợp được đặt ra trước thì việc thǎm khám tại nhà
có thể rất tốt và có ích cho cả thầy thuốc và bệnh nhân. Chương 6 sẽ trình bày cụ
thể hơn về việc thǎm khám tại nhà.
BảO Vệ SứC KHỏe
Mặc dù duy trì sức khỏe nói chung cho người trưởng thành được trình bày ở
chương 16, nhưng có những vấn đề đặc biệt cần được nêu lên đối với người già.
Sự kiểm tra sàng lọc các khả nǎng thực hiện chức nǎng, vấn đề hỗ trợ của xã hội,
dùng thuốc không cần thiết và sự tác dụng của thuốc nên được đề cập đến ở các
lần thǎm khám. ít nhất là hàng nǎm, người thầy thuốc nên hỏi về thói quen của
người bệnh, kể cả thói quen hút thuốc lá và các thuốc khác, thói quen uống rượu,
ǎn kiêng và tập thể dục. Tiêm phòng cúm, bệnh do phế cầu, bệnh bạch hầu và uốn
ván nên được ghi chép và cập nhật.
Kiểm tra sàng lọc cholesterol tǎng trong huyết thanh có thể là hữu hiệu đối với
những người trưởng thành trẻ tuổi, nhưng sự hữu hiệu này là không chắc chắn đối
với người già trên 70 tuổi. Bất chấp điều này, nhiều bệnh nhân già lo lắng về tình
trạng cholesterol của họ và mong được điều trị ǎn kiêng và thậm chí dùng thuốc.
Việc điều trị các bệnh nhân có biểu hiện rõ ràng của xơ vữa động mạch (như bệnh
động mạch vành và mạch ngoại vi) có thể là thích hợp ở tất cả các lứa tuổi. Cùng
với các vấn đề về duy trì sức khỏe thì cần thiết phải có sự thảo luận với bệnh nhân
về các yếu tố nguy cơ và lợi ích của các can thiệp.
- Đối với những phụ nữ trẻ xét nghiệm ung thư cổ tử cung (test papanicolaou) phải
được tiến hành hàng nǎm cho đến khi có kết quả ba lần bình thường, và sau đó cứ
ba nǎm xét nghiệm lại một lần. Nay việc xác định ung thư cổ tử cung được tổ chức
Medicare kiểm soát. Tuy nhiên nhiều phụ nữ đứng tuổi hơn có thể miễn cưỡng
chấp nhận quá trình kiểm tra này nếu họ có mọt vài lần kiểm tra khung chậu trong
cuộc đời họ. Sự kiểm tra khung chậu là cần thiết để đánh giá sự không kiềm chế
đại tiếu tiện và có thể phát hiện ra bệnh âm hộ và khoang bụng hoặc những bệnh
lý xương chậu mà bệnh nhân không nhận ra được ít nhất nên kiểm ra ung thư cổ tử
cung một lần cho tất cả các phụ nữ trên 65 tuổi mà họ chấp nhận sự kiểm tra và
biện pháp điều trị có thể được đưa ra khi phát hiện được những biểu hiện bất
thường. Nếu xét nghiệm phát hiện ung thư cố tử cung là bình thường thì sự cần
thiết của các xét nghiệm sâu hơn nên được thảo luận với bệnh nhân đặc biệt nên
chú ý đến lịch sử tình dục và các yếu tố liên quan phù hợp khác.
Khám vú và chụp X-quang vú nên được tiến hành hàng nǎm cho tất cả phụ nữ trên
65 tuổi. Tuy nhiên, Chụp X-quang tuyến vú có thể là không thích hợp cho những
bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc những người không muốn điều trị khi bị phát hiện
ung thư. Soi đại tràng xích-ma nên được kiểm tra ít nhất 3 hoặc 5 nǎm một lần ở
những người trên 50 tuổi để phát hiện ung thư đại tràng. Quá trình này vẫn chưa
được các công ty bảo hiểm tài trợ, kể cả tổ chức Medicare. Soi đại tràng xích-ma
cũng đòi hỏi bệnh nhân phải có sự cộng tác lớn và chịu đựng được những khó chịu
khi làm thủ thuật. Do vậy, bệnh nhân nên được thông báo một cách đầy đủ và chấp
nhận về mặt giá thành khi kết quả kiểm tra là âm tính và họ muốn có sự kiểm tra
một cách sâu hơn các khối u hoặc phát hiện những bất thường khác.
Một yếu tố quan trọng đối với người thầy thuốc trong duy trì sức khỏe người già là
thảo luận và dẫn chứng được bệnh nhân muốn được điều trị thế nào khi họ không
có khả nǎng tham gia vào những quyết định trong điều trị. Nhìn chung người già
luôn nghĩ đến tương lai của họ và rất cảm kích khi có những cơ hội để nói với thầy
- thuốc về những mong muốn và những lo âu của họ trong những lần đi khám bệnh.
Từ 1/12/1991, luật về "Quyền Tự quyết định của bệnh nhân" được thực hiện và tất
cả các người bệnh vào bệnh viện, cơ sở chǎm sóc, dịch vụ chǎm sóc tại nhà, nhà tế
bần hoặc bất kỳ cơ sở nào được sự tài trợ của tổ chức Medicare hoặc Medicaid đều
được thông báo là họ có quyền chấp nhận hay từ chối điều trị nội khoa hoặc ngoại
khoa. Họ cũng sẽ được hỏi xem họ có "Lời hướng dẫn trước về sự chǎm sóc"
không - thường là một chúc thư hoặc giấy ủy quyền về chǎm sóc sức khỏe. Chúc
thư cho phép bệnh nhân biểu lộ sự không muốn sống kéo dài khi họ đang sống ở
giai đoạn cuối hoặc có bệnh không diều trị được và đôi khi ở trong trạng thái dai
dẳng của cuộc sống thực vật. ở một vài nước (như bắc Carolina), người ta có thể
từ chối dinh dưỡng và bù nước theo đường nhân tạo nếu bản di chúc được thực
hiện. "Giấy ủy quyền chǎm sóc sức khỏe" là một tài liệu cho phép bệnh nhân chọn
người thay mặt họ khi những quyết định điều trị được đưa ra mà bản thân họ
không tự làm được. Khi chỉ định người uỷ quyền, người bệnh nên giải thích mong
muốn của mình với người được uỷ quyền, diễn đạt qua vǎn viết.
Những hướng dẫn chǎm sóc tiếp tục nên được bàn bạc với những bệnh nhân có
khả nǎng trước những trường hợp cấp cứu, do đó các quyết định sau này sẽ đáp
ứng được mong muốn của bệnh nhân. Bản photo di chúc và/hoặc bản ủy quyền
chǎm sóc sức khỏe nên được kèm vào bệnh án của bệnh nhân. Việc thu nhận các
vấn đề thảo luận về những mong muốn của bệnh nhân có thể là có ích, thậm chí cả
khi bệnh nhân không có giấy hướng dẫn trước về sự chǎm sóc.
CHǍM SóC DàI HạN
Thậm chí ở cả các gia đình hết sức tận tình và có các dịch vụ chǎm sóc tại nhà rất
tốt thì cũng sẽ đến lúc mà nhu cầu hàng ngày của bệnh nhân không còn có thể đáp
ứng được tại nhà nữa. Trong trường hợp này, nhìn chung gia đình và bệnh nhân rất
mong muốn có bác sĩ gia đình chǎm sóc ban đầu tại nhà nghỉ, nhà cho người cao
tuổi hoặc tại nhà an dưỡng.
nguon tai.lieu . vn
