Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA LÁT CẮT (MSCT)
TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ BẰNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU:
NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU
Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Cao Thị Thu Hằng*
TÓM TẮT
Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đã được sử dụng để tái tạo vú gần 20 năm.
Việc sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đòi hỏi xác định chính xác vị trí và đánh giá
các đặc điểm của các nhánh xuyên trước mổ.
Mục tiêu: Mục tiêu của báo cáo này là chỉ ra những lợi ích của chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trong việc
chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu qua những kinh
nghiệm ban đầu.
Đối tượng ‐ phương pháp: Năm bệnh nhân được tái tạo vú trì hoãn bằng vạt da nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu sau điều trị ung thư vú. Tiến hành chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trước mổ để xác định vị trí
và các tính chất của nhánh xuyên. Các hình ảnh sẽ được phân tích, tìm mối tương quan giữa chụp cắt lớp vi tính
đa lát cắt và phẫu thuật.
Kết quả: Các nhánh xuyên trội được xác định chính xác trên các hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt
ở tất cả các bệnh nhân và phù hợp với ghi nhận trong lúc mổ. Không có trường hợp nào nhánh xuyên trội phát
hiện trong mổ mà không được ghi nhận trên chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt. Ngoài ra một số nhánh xuyên có kích
thước nhỏ ghi nhận trong lúc mổ cũng được quan sát trên chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt.
Kết luận: Khảo sát các nhánh xuyên trước mổ bằng chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt là có tính khả thi ở các
bệnh nhân tái táo vú. Đây là một kỹ thuật không xâm lấn để khảo sát hệ thống mạch máu và toàn bộ thành bụng
trước. Tuy nhiên, cần phải tiếp tục đánh giá với số lượng bệnh nhân lớn hơn để làm rõ các lợi ích mà kỹ thuật
này mang lại.
Từ khoá: chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt, tái tạo vú, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
ABSTRACT
THE ROLE OF MULTISLICE ‐ CT ANGIOGRAPHY FORBREAST RECONSTRUCTION
WITH DEEP INFERIOR EPIGASTRIC ARTERIAL PERFORATOR FLAPS:
INITIAL EXPERIENCES APPLICATION
Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan, Cao Thi Thu Hang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 297 ‐ 302
Background ‐ objectives: The deep inferior epigastric perforator (DIEP) flaps nearly 20 years.
Reconstruction with deep inferior epigastric perforator (DIEP) flaps requires a precise location and preoperative
evaluation of perforating vessels. The objective of this report is to demonstrate the usefulness of multislice‐CT
(MSCT) angiography for preoperative planning in patients undergoing DIEP flap reconstruction with initials
experiences.
Methods: Five patients were considered for delayed breast reconstruction with DIEP flaps after previous
mastectomy for breast cancer. Preoperative MSCT angiography was performed to localise the arterial perforators.
* Bộ môn TH‐TM ĐHYD TP HCM
Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng
Tạo Hình Thẩm Mỹ
ĐT: 0902727138
Email: ngvaph@gmail.com
297
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Axial images, maximum intensity projection (MIP) reconstructions were analysed. Findings were correlated
with surgery. Initial experiences will be described.
Results: Accurate identification of the main perforators was achieved in all six patients with a very
satisfactory concordance between MSCT angiography and surgical findings. No unreported vessels were found.
The small perforators were equally evaluated and described.
Conclusions: Preoperative evaluation of perforator arteries with MSCT angiography is feasible in patients
undergoing breast reconstruction. This technique provides a noninvasive global approach of the vascular
anatomy and the entire anterior abdominal wall. However, more patients need to be evaluated in order to clarify
the potential aspects pointed in this report.
Key words: MSCT, Deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction.
mất cân xứng thành bụng. Vì vậy sự ra đời của
MỞ ĐẦU
vạt da cân nhánh xuyên động mạch thượng vị
Ung thư vú là một trong những ung thư
dưới sâu sẽ giúp khắc phục được các điểm yếu
thường gặp ở nữ giới. Mỗi năm theo ước tính có
đó và đã dần dần thay thế cho vạt da cơ thẳng
hơn 200 nghìn trường hợp ung thư vú được
bụng trong tái tạo vú. Ngoài việc mang lại các
phát hiện tại Mỹ và trong 8 phụ nữ thì sẽ có một
lợi thế của vạt da ‐ cơ thẳng bụng, vạt da ‐ cân
phụ nữ hoặc có hoặc sẽ phát hiện ung thư vú
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
trong cuộc đời của mình.
còn có ưu điểm là giảm đau sau mổ và thời gian
Việc tái tạo vú sau phẫu thuật cắt bỏ ung
phục hồi ngắn. Tuy vậy, việc sử dụng vạt nhánh
thư vú là một nhu cầu chính đáng và được
xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái
xem như là một giai đoạn để hoàn thiện quá
tạo vú đòi hỏi phải mất nhiều thời gian hơn cho
trình điều trị ung thư vú. Tái tạo vú sẽ giúp
việc phẫu tích nhánh xuyên chủ yếu do sự bất
phụ nữ lấy lại được sự tự tin, nâng cao được
thường trong phân bố giải phẫu giữa người này
chất lượng cuộc sống, giúp bệnh nhân hoà
với người khác, thậm chí giữa bên này và bên
nhập tốt vào cộng đồng.
khác trên cùng một cơ thể. Vì vậy, việc xác định
vị trí chính xác và đánh giá các nhánh xuyên
Trong các phương pháp tái tạo vú, thì việc
trước mổ trên mỗi bệnh nhân là điều rất cần
sử dụng vật liệu tự thân từ các vạt vùng bụng là
thiết. Trong các kỹ thuật khảo sát hình ảnh mạch
một trong những sự lựa chọn lý tưởng cho việc
máu gần đây nhất, chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt
tái tạo vú sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú vì
(multislice‐CT: MSCT) đã được nhiều tác giả
khối lượng, các đặc điểm và chất lượng mô mà
xem như là một kỹ thuật ít xâm lấn được lựa
vạt vùng bụng đem lại, sẹo ở vi trí dễ dấu, đồng
chọn để khảo sát các nhánh xuyên trước mổ.
thời mang lại kết quả thẩm mỹ cho vùng bụng.
Các vạt vùng bụng dùng trong tái tạo vú bao
Mục tiêu của báo cáo này là giới thiệu những
gồm vạt da cơ thẳng bụng, vạt da cân nhánh
lợi ích của việc khảo sát nhánh xuyên với kỹ
xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (Deep
thuật chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trong việc
inferior epigastric perforator: DIEP). Vạt da ‐ cơ
chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt
thẳng bụng có cuống trở thành tiêu chuẩn vàng
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
trong tái tạo vú trong những năm của thập niên
qua những kinh nghiệm ban đầu.
1980, sau đó vạt da ‐ cơ thẳng bụng tự do đem
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
lại sự hoàn thiện về kết quả hơn nhờ vào sự tưới
Từ tháng 12/2011 đến tháng 09/2013, 5
máu tốt và nơi cho vạt ít bị tổn thương hơn. Tuy
bệnh nhân có độ tuổi từ 42 đến 64 tuổi đã
nhiên việc sử dụng vạt da ‐ cơ thẳng bụng sẽ
được tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động
làm tổn thương cơ, thành bụng sẽ yếu đi và có
mạch thượng vị dưới sâu sau phẫu thuật cắt
nguy cơ thoát vị thành bụng, phình thành bụng,
298
Chuyên Đề Ngoại Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
bỏ ung thư vú trước đó. Tất cả các trường hợp
đều là tái tạo vú trì hoãn sau phẫu thuật điều
trị ung thư vú từ 2 đến 10 năm.
so với trục X, Y gốc O là rốn). Vị trí của các
nhánh xuyên và nhánh xuyên trội nhất sẽ được
đánh dấu khi thiết kế vạt trước mổ.
Sau khi bệnh nhân được khám và tư vấn về
tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu, việc chụp mạch máu cắt lớp
vi tính đa lắt cắt sẽ được thực hiện để khảo sát
mạch máu trước mổ với máy MSCT Aquilon 640
của hãng Toshiba, Nhật với các thông số được
mô tả trong bảng 1. Chụp MSCT được tiến hành
sau khi bơm 1,5 ml/ kg cân nặng chất cản quang
ultravist 300 với tốc độ 4 ml/giây. Hình ảnh
được tái tạo bằng kỹ thuật MIP (Maximum
Intensity Projection) sử dụng phần mềm Vitrea.
Tiến hành khảo sát vị trí, nguồn gốc, hành trình
và cả những thay đổi về giải phẫu của các nhánh
xuyên và động mạch thượng vị dưới sâu.
Bảng 1: Các thông số chụp MSCT
Nhánh xuyên có đường kính lớn nhất (thông
số được đánh giá trong khi tái tạo MIP) và có các
đặc điểm để dự đoán là sẽ dễ dàng khi phẫu tích
(hướng đi, hành trình trong cơ…) sẽ được ghi
nhận và đánh dấu trên bệnh nhân (khoảng cách
Giới hạn
Chuẩn trực
kVp
mAs
Độ dày lát cắt
Kích hoạt ngưỡng
Tốc độ quay
Tốc độ bàn
Tái tạo
Thuốc cản quang
Thể tích
Tỷ lệ
Từ trên xương đòn đến khớp mu
1mm
120
125
0,5 mm
150 HU
0,5 giây
5mm/vòng quay
0,3 - 0,5 mm
1,5 ml/kg
4 cm3 /giây
KẾT QUẢ
Các nhánh xuyên trội được xác định chính
xác trên các hình ảnh của MSCT ở tất cả các
bệnh nhân và phù hợp với ghi nhận trong lúc
mổ. Không có trường hợp nào nhánh xuyên
trội phát hiện trong mổ mà không được ghi
nhận trên MSCT.
Bảng 1: Sự tương quan giữa MSCT và phẫu thuật
Bệnh nhân
1
2
3
4
5
Số NX được chọn
trước mổ
2
3
2
2
2
Cách thức NX xuyên cân
Thay đổi giải phẫu
1 thẳng góc trực tiếp, 1 dưới cân
1 thẳng góc trực tiếp, 2 dưới cân
2 thẳng góc trực tiếp
2 dưới cân
2 thẳng góc trực tiếp
Không có
Không có
Không có
Không có
Không có
Hình 1: Sự tương quan giữa vị trí các nhánh xuyên trên MSCT và trong lúc phẫu thuật
Tạo Hình Thẩm Mỹ
Tương quan giữa
MSCT và phẫu thuật
tốt
tốt
tốt
tốt
tốt
299
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Hành trình các các nhánh xuyên được đánh
giá trên MSCT cũng sát với thực tế trong quá
trình phẫu tích các nhánh xuyên. Ngoài các
nhánh xuyên chính, một số nhánh xuyên có kích
thước nhỏ ghi nhận trong lúc mổ cũng được
quan sát trên MSCT. Trên 5 bệnh nhân, số lượng
nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5 mm là 42
nhánh xuyên, trung bình 4,2 nhánh xuyên / 1
động mạch thượng vị dưới sâu (khảo sát các
nhánh xuyên dưới rốn). Đường kính trung bình
của các nhánh xuyên là 0,78 ± 0,12 mm. Ở mỗi
động mạch thượng vị dưới sâu chúng tôi chọn
1 nhánh xuyên trội nhất, đường kính trung
bình của các nhánh xuyên trội nhất trên 5 bệnh
nhân được khảo sát là 1,0 ± 0,1 mm. Nếu lấy
rốn là điểm gốc O của hệ trục XY thì khoảng
cách trung bình từ nhánh xuyên trội nhất đến
trục X là 19,3 ± 6,5 mm, trục Y là 23,8 ± 10,3
mm.
BÀN LUẬN
Các vạt da vùng bụng là nguồn cung cấp vật
liệu thay thế dồi dào trong phẫu thuật tạo hình
với đặc tính là mẫu mô có chất lượng, khối
lượng mô lớn và mật độ mô khá mềm mại. Đặc
biệt đối với các bệnh nhân ung thư vú thường ở
độ tuổi có sự dư thừa da và mỡ vùng thành
bụng nên các vạt da vùng bụng trở thành nguồn
cung cấp vật liệu lý tưởng trong tái tạo vú. Việc
sử dụng các vạt da vùng bụng dựa trên nguồn
cấp máu là các nhánh xuyên thay vì sử dụng vạt
da – cơ như vạt da – cơ thẳng bụng đã trở thành
xu hướng phổ biến trong vài thập niên trở lại
đây với ưu điểm nổi bật là giảm tổn thương tối
thiểu nơi cho vạt(1,2,4)..
Việc xác định vị trí, đặc điểm của các
nhánh xuyên trội trước mổ sẽ giúp cho việc
phẫu tích nhánh xuyên được dễ dàng hơn,
tránh được việc phẫu tích các nhánh xuyên
không cần thiết, làm giảm được các biến
chứng, giúp cho quá trình lấy vạt được nhanh
và an toàn hơn. Như vậy việc đánh giá các đặc
điểm của nhánh xuyên trội như: nguyên uỷ,
hành trình, sự thay đổi về giải phẫu nếu có
trước khi phẫu tích vạt là điều cần thiết(5,6,8).
300
Hình 2: Xác định vị trí của nhánh xuyên trội nhất so
với trục XY gốc là rốn
Có nhiều kỹ thuật không xâm lấn để đánh
giá các đặc điểm này của các nhánh xuyên đã
được đề xuất như: siêu âm Doppler, chụp cắt
lớp vi tính đa lát cắt (MSCT), chụp cộng hưởng
từ hạt nhân (MRI). Nhiều tác giả đã khuyến cáo
việc dùng siêu âm dopper để khảo sát nhánh
xuyên trước mổ. Tuy nhiên một số tác giả khác
như Bloondel, Giunta mới đây đã công bố các
nghiên cứu cho thấy có tỉ tệ dương tính giả cao
khi dùng siêu âm Doppler để khảo sát nhánh
xuyên. Theo Giunta, Bloondel siêu âm Doppler
không chỉ phát hiện đơn thuần các nhánh xuyên
phù hợp cho việc sử dụng vạt nhánh xuyên mà
còn phát hiện cách nhánh không phù hợp với
kích thước nhỏ, vì vậy khi siêu âm phát hiện các
nhánh xuyên cũng chưa thể xác định nhánh
xuyên đó có thể sử dụng cho vạt DIEP hay
không? Các tác giả này cũng đã chỉ ra những
nhược điểm khác của siêu âm Doppler như: phụ
thuộc vào người thực hiện, thiếu thói quen đánh
giá trong lúc mổ của phẫu thuật viên(2,3).
Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trong khảo
sát mạch máu chuẩn bị cho tái tạo vú bằng
DIEP được Masia và công sự giới thiệu vào
năm 2006, tiện ích của MSCT không chỉ xác
định vị trí của các nhánh xuyên mà còn cho
thấy hành trình của động mạch thượng vị dưới
sâu và các nhánh xuyên.
Chuyên Đề Ngoại Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
Hình 3: Hình ảnh DIEA trên MSCT
Hình 4: Đo đường kính nhánh xuyên trên MSCT
Hiện tại MSCT đã trở thành sự lựa chọn của
nhiều trung tâm trong việc khảo sát các nhánh
xuyên trước mổ. Với độ phân giải cao, chụp
MSCT mạch máu cho phép mô tả chính xác về
nguồn gốc, hành trình và liên quan của các mạch
máu nhỏ, cụ thể ở đây là các nhánh xuyên. Ở
Việt Nam chưa có báo cáo nào về việc sử dụng
MSCT trong việc đánh giá các nhánh xuyên nói
chung và các nhánh xuyên của động mạch
thượng vị dưới sâu để lập kế hoạch trước mổ.
Đây là báo cáo đầu tiên, nhằm mục đích giới
thiệu vai trò hữu ích của MSCT trong việc xác
định các nhánh xuyên trước mổ qua những kinh
nghiệm ban đầu của chúng tôi. Kỹ thuật này đã
được chúng tôi áp dụng trên 5 bệnh nhân đầu
tiên và nhận thấy rằng nó rất hữu ích trong việc
xác định vị trí các nhánh xuyên, đồng thời cho ta
nhìn một cách tổng thể không chỉ hệ thống
mạch máu mà cả cấu trúc của thành bụng trước.
Các đặc điểm của các nhánh xuyên như vị trí,
kích thước, hướng đi có thể xác định khi tái tạo
bằng kỹ thuật MIP. Thông qua các đặc điểm ghi
nhận được để lựa chọn nhánh xuyên trội nhất.
Ngoài ra, qua kết quả của MSCT cũng giúp tư
vấn cho bệnh nhân khả năng có thể chuyển từ
DIEP sang TRAM tiết kiệm cơ trong lúc phẫu
thuật. Bên cạnh các lợi ích đã ghi nhận, cũng
như các trường hợp chụp cắt lớp vi tính có tiêm
chất cản quang khác, hạn chế của kỹ thuật này
đó là ảnh hưởng của tia X và chất cản quang(5,7).
Qua kinh nghiệm trên 5 bệnh nhân ban đầu
dùng MSCT để đánh giá nhánh xuyên của động
mạch thượng vị dưới sâu trước mổ, chúng tôi
thấy rằng đây là một phương pháp có tính khả
thi trong tái tạo vú, các đặc điểm của nhánh
xuyên có thể được khảo sát trên các hình ảnh mà
MSCT đem lại, phẫu thuật viên có thể dựa vào
các hình ảnh thu được để lập kế hoạch cho phẫu
thuật, chọn lựa nhánh xuyên trội thích hợp, giúp
cho việc lấy vạt được nhanh chóng và thuận lợi
hơn, giúp giảm thời gian phẫu thuât, giảm được
các tổn thương có thể tránh ở nơi cho vạt. MSCT
mang lại sự áp dụng hiệu quả đầy hứa hẹn
trong việc khảo sát các nhánh xuyên lập kế
hoạch cho cuộc mổ. Tuy nhiên số lượng bệnh
nhân còn có hạn nên cần tiếp tục đánh giá với số
lượng bệnh nhân lớn hơn.
Tạo Hình Thẩm Mỹ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Allen RJ, Treece P (1994). Deep inferior epigastric perforator
flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg, 32: 32–8.
Blondeel PN, Beyens G, Verhaege R, et al (1998). Doppler
flowmetry in the planning of perforator flaps. Br J Plast Surg,
51:202.
Giunta RE, Geisweid A, Feller AM (2000). The value of
preoperative doppler sonography for planning free
perforator flaps. Plast Reconstr Surg, 105:2381–6.
Koshima I, Soeda S (1989). Inferior epigastric artery skin flaps
without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg, 42: 645–8.
Mathes DW, Neligan PC (2010). Preoperative imaging
techniques for perforator selection in abdomen‐based
microsurgical breast reconstruction. Clin Plast Surg, 37(4):
581‐91.
Pacifico MD, See MS, Cavale N, Collyer J, Francis I, Jones ME,
Hazari A, Boorman JG, Smith RW (2009). Preoperative
planning for DIEP breast reconstruction: early experience of
301
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA LÁT CẮT (MSCT)
TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ BẰNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU:
NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU
Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Cao Thị Thu Hằng*
TÓM TẮT
Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đã được sử dụng để tái tạo vú gần 20 năm.
Việc sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đòi hỏi xác định chính xác vị trí và đánh giá
các đặc điểm của các nhánh xuyên trước mổ.
Mục tiêu: Mục tiêu của báo cáo này là chỉ ra những lợi ích của chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trong việc
chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu qua những kinh
nghiệm ban đầu.
Đối tượng ‐ phương pháp: Năm bệnh nhân được tái tạo vú trì hoãn bằng vạt da nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu sau điều trị ung thư vú. Tiến hành chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trước mổ để xác định vị trí
và các tính chất của nhánh xuyên. Các hình ảnh sẽ được phân tích, tìm mối tương quan giữa chụp cắt lớp vi tính
đa lát cắt và phẫu thuật.
Kết quả: Các nhánh xuyên trội được xác định chính xác trên các hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt
ở tất cả các bệnh nhân và phù hợp với ghi nhận trong lúc mổ. Không có trường hợp nào nhánh xuyên trội phát
hiện trong mổ mà không được ghi nhận trên chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt. Ngoài ra một số nhánh xuyên có kích
thước nhỏ ghi nhận trong lúc mổ cũng được quan sát trên chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt.
Kết luận: Khảo sát các nhánh xuyên trước mổ bằng chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt là có tính khả thi ở các
bệnh nhân tái táo vú. Đây là một kỹ thuật không xâm lấn để khảo sát hệ thống mạch máu và toàn bộ thành bụng
trước. Tuy nhiên, cần phải tiếp tục đánh giá với số lượng bệnh nhân lớn hơn để làm rõ các lợi ích mà kỹ thuật
này mang lại.
Từ khoá: chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt, tái tạo vú, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
ABSTRACT
THE ROLE OF MULTISLICE ‐ CT ANGIOGRAPHY FORBREAST RECONSTRUCTION
WITH DEEP INFERIOR EPIGASTRIC ARTERIAL PERFORATOR FLAPS:
INITIAL EXPERIENCES APPLICATION
Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan, Cao Thi Thu Hang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 297 ‐ 302
Background ‐ objectives: The deep inferior epigastric perforator (DIEP) flaps nearly 20 years.
Reconstruction with deep inferior epigastric perforator (DIEP) flaps requires a precise location and preoperative
evaluation of perforating vessels. The objective of this report is to demonstrate the usefulness of multislice‐CT
(MSCT) angiography for preoperative planning in patients undergoing DIEP flap reconstruction with initials
experiences.
Methods: Five patients were considered for delayed breast reconstruction with DIEP flaps after previous
mastectomy for breast cancer. Preoperative MSCT angiography was performed to localise the arterial perforators.
* Bộ môn TH‐TM ĐHYD TP HCM
Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng
Tạo Hình Thẩm Mỹ
ĐT: 0902727138
Email: ngvaph@gmail.com
297
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Axial images, maximum intensity projection (MIP) reconstructions were analysed. Findings were correlated
with surgery. Initial experiences will be described.
Results: Accurate identification of the main perforators was achieved in all six patients with a very
satisfactory concordance between MSCT angiography and surgical findings. No unreported vessels were found.
The small perforators were equally evaluated and described.
Conclusions: Preoperative evaluation of perforator arteries with MSCT angiography is feasible in patients
undergoing breast reconstruction. This technique provides a noninvasive global approach of the vascular
anatomy and the entire anterior abdominal wall. However, more patients need to be evaluated in order to clarify
the potential aspects pointed in this report.
Key words: MSCT, Deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction.
mất cân xứng thành bụng. Vì vậy sự ra đời của
MỞ ĐẦU
vạt da cân nhánh xuyên động mạch thượng vị
Ung thư vú là một trong những ung thư
dưới sâu sẽ giúp khắc phục được các điểm yếu
thường gặp ở nữ giới. Mỗi năm theo ước tính có
đó và đã dần dần thay thế cho vạt da cơ thẳng
hơn 200 nghìn trường hợp ung thư vú được
bụng trong tái tạo vú. Ngoài việc mang lại các
phát hiện tại Mỹ và trong 8 phụ nữ thì sẽ có một
lợi thế của vạt da ‐ cơ thẳng bụng, vạt da ‐ cân
phụ nữ hoặc có hoặc sẽ phát hiện ung thư vú
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
trong cuộc đời của mình.
còn có ưu điểm là giảm đau sau mổ và thời gian
Việc tái tạo vú sau phẫu thuật cắt bỏ ung
phục hồi ngắn. Tuy vậy, việc sử dụng vạt nhánh
thư vú là một nhu cầu chính đáng và được
xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái
xem như là một giai đoạn để hoàn thiện quá
tạo vú đòi hỏi phải mất nhiều thời gian hơn cho
trình điều trị ung thư vú. Tái tạo vú sẽ giúp
việc phẫu tích nhánh xuyên chủ yếu do sự bất
phụ nữ lấy lại được sự tự tin, nâng cao được
thường trong phân bố giải phẫu giữa người này
chất lượng cuộc sống, giúp bệnh nhân hoà
với người khác, thậm chí giữa bên này và bên
nhập tốt vào cộng đồng.
khác trên cùng một cơ thể. Vì vậy, việc xác định
vị trí chính xác và đánh giá các nhánh xuyên
Trong các phương pháp tái tạo vú, thì việc
trước mổ trên mỗi bệnh nhân là điều rất cần
sử dụng vật liệu tự thân từ các vạt vùng bụng là
thiết. Trong các kỹ thuật khảo sát hình ảnh mạch
một trong những sự lựa chọn lý tưởng cho việc
máu gần đây nhất, chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt
tái tạo vú sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú vì
(multislice‐CT: MSCT) đã được nhiều tác giả
khối lượng, các đặc điểm và chất lượng mô mà
xem như là một kỹ thuật ít xâm lấn được lựa
vạt vùng bụng đem lại, sẹo ở vi trí dễ dấu, đồng
chọn để khảo sát các nhánh xuyên trước mổ.
thời mang lại kết quả thẩm mỹ cho vùng bụng.
Các vạt vùng bụng dùng trong tái tạo vú bao
Mục tiêu của báo cáo này là giới thiệu những
gồm vạt da cơ thẳng bụng, vạt da cân nhánh
lợi ích của việc khảo sát nhánh xuyên với kỹ
xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (Deep
thuật chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trong việc
inferior epigastric perforator: DIEP). Vạt da ‐ cơ
chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt
thẳng bụng có cuống trở thành tiêu chuẩn vàng
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
trong tái tạo vú trong những năm của thập niên
qua những kinh nghiệm ban đầu.
1980, sau đó vạt da ‐ cơ thẳng bụng tự do đem
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
lại sự hoàn thiện về kết quả hơn nhờ vào sự tưới
Từ tháng 12/2011 đến tháng 09/2013, 5
máu tốt và nơi cho vạt ít bị tổn thương hơn. Tuy
bệnh nhân có độ tuổi từ 42 đến 64 tuổi đã
nhiên việc sử dụng vạt da ‐ cơ thẳng bụng sẽ
được tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động
làm tổn thương cơ, thành bụng sẽ yếu đi và có
mạch thượng vị dưới sâu sau phẫu thuật cắt
nguy cơ thoát vị thành bụng, phình thành bụng,
298
Chuyên Đề Ngoại Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
bỏ ung thư vú trước đó. Tất cả các trường hợp
đều là tái tạo vú trì hoãn sau phẫu thuật điều
trị ung thư vú từ 2 đến 10 năm.
so với trục X, Y gốc O là rốn). Vị trí của các
nhánh xuyên và nhánh xuyên trội nhất sẽ được
đánh dấu khi thiết kế vạt trước mổ.
Sau khi bệnh nhân được khám và tư vấn về
tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu, việc chụp mạch máu cắt lớp
vi tính đa lắt cắt sẽ được thực hiện để khảo sát
mạch máu trước mổ với máy MSCT Aquilon 640
của hãng Toshiba, Nhật với các thông số được
mô tả trong bảng 1. Chụp MSCT được tiến hành
sau khi bơm 1,5 ml/ kg cân nặng chất cản quang
ultravist 300 với tốc độ 4 ml/giây. Hình ảnh
được tái tạo bằng kỹ thuật MIP (Maximum
Intensity Projection) sử dụng phần mềm Vitrea.
Tiến hành khảo sát vị trí, nguồn gốc, hành trình
và cả những thay đổi về giải phẫu của các nhánh
xuyên và động mạch thượng vị dưới sâu.
Bảng 1: Các thông số chụp MSCT
Nhánh xuyên có đường kính lớn nhất (thông
số được đánh giá trong khi tái tạo MIP) và có các
đặc điểm để dự đoán là sẽ dễ dàng khi phẫu tích
(hướng đi, hành trình trong cơ…) sẽ được ghi
nhận và đánh dấu trên bệnh nhân (khoảng cách
Giới hạn
Chuẩn trực
kVp
mAs
Độ dày lát cắt
Kích hoạt ngưỡng
Tốc độ quay
Tốc độ bàn
Tái tạo
Thuốc cản quang
Thể tích
Tỷ lệ
Từ trên xương đòn đến khớp mu
1mm
120
125
0,5 mm
150 HU
0,5 giây
5mm/vòng quay
0,3 - 0,5 mm
1,5 ml/kg
4 cm3 /giây
KẾT QUẢ
Các nhánh xuyên trội được xác định chính
xác trên các hình ảnh của MSCT ở tất cả các
bệnh nhân và phù hợp với ghi nhận trong lúc
mổ. Không có trường hợp nào nhánh xuyên
trội phát hiện trong mổ mà không được ghi
nhận trên MSCT.
Bảng 1: Sự tương quan giữa MSCT và phẫu thuật
Bệnh nhân
1
2
3
4
5
Số NX được chọn
trước mổ
2
3
2
2
2
Cách thức NX xuyên cân
Thay đổi giải phẫu
1 thẳng góc trực tiếp, 1 dưới cân
1 thẳng góc trực tiếp, 2 dưới cân
2 thẳng góc trực tiếp
2 dưới cân
2 thẳng góc trực tiếp
Không có
Không có
Không có
Không có
Không có
Hình 1: Sự tương quan giữa vị trí các nhánh xuyên trên MSCT và trong lúc phẫu thuật
Tạo Hình Thẩm Mỹ
Tương quan giữa
MSCT và phẫu thuật
tốt
tốt
tốt
tốt
tốt
299
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Hành trình các các nhánh xuyên được đánh
giá trên MSCT cũng sát với thực tế trong quá
trình phẫu tích các nhánh xuyên. Ngoài các
nhánh xuyên chính, một số nhánh xuyên có kích
thước nhỏ ghi nhận trong lúc mổ cũng được
quan sát trên MSCT. Trên 5 bệnh nhân, số lượng
nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5 mm là 42
nhánh xuyên, trung bình 4,2 nhánh xuyên / 1
động mạch thượng vị dưới sâu (khảo sát các
nhánh xuyên dưới rốn). Đường kính trung bình
của các nhánh xuyên là 0,78 ± 0,12 mm. Ở mỗi
động mạch thượng vị dưới sâu chúng tôi chọn
1 nhánh xuyên trội nhất, đường kính trung
bình của các nhánh xuyên trội nhất trên 5 bệnh
nhân được khảo sát là 1,0 ± 0,1 mm. Nếu lấy
rốn là điểm gốc O của hệ trục XY thì khoảng
cách trung bình từ nhánh xuyên trội nhất đến
trục X là 19,3 ± 6,5 mm, trục Y là 23,8 ± 10,3
mm.
BÀN LUẬN
Các vạt da vùng bụng là nguồn cung cấp vật
liệu thay thế dồi dào trong phẫu thuật tạo hình
với đặc tính là mẫu mô có chất lượng, khối
lượng mô lớn và mật độ mô khá mềm mại. Đặc
biệt đối với các bệnh nhân ung thư vú thường ở
độ tuổi có sự dư thừa da và mỡ vùng thành
bụng nên các vạt da vùng bụng trở thành nguồn
cung cấp vật liệu lý tưởng trong tái tạo vú. Việc
sử dụng các vạt da vùng bụng dựa trên nguồn
cấp máu là các nhánh xuyên thay vì sử dụng vạt
da – cơ như vạt da – cơ thẳng bụng đã trở thành
xu hướng phổ biến trong vài thập niên trở lại
đây với ưu điểm nổi bật là giảm tổn thương tối
thiểu nơi cho vạt(1,2,4)..
Việc xác định vị trí, đặc điểm của các
nhánh xuyên trội trước mổ sẽ giúp cho việc
phẫu tích nhánh xuyên được dễ dàng hơn,
tránh được việc phẫu tích các nhánh xuyên
không cần thiết, làm giảm được các biến
chứng, giúp cho quá trình lấy vạt được nhanh
và an toàn hơn. Như vậy việc đánh giá các đặc
điểm của nhánh xuyên trội như: nguyên uỷ,
hành trình, sự thay đổi về giải phẫu nếu có
trước khi phẫu tích vạt là điều cần thiết(5,6,8).
300
Hình 2: Xác định vị trí của nhánh xuyên trội nhất so
với trục XY gốc là rốn
Có nhiều kỹ thuật không xâm lấn để đánh
giá các đặc điểm này của các nhánh xuyên đã
được đề xuất như: siêu âm Doppler, chụp cắt
lớp vi tính đa lát cắt (MSCT), chụp cộng hưởng
từ hạt nhân (MRI). Nhiều tác giả đã khuyến cáo
việc dùng siêu âm dopper để khảo sát nhánh
xuyên trước mổ. Tuy nhiên một số tác giả khác
như Bloondel, Giunta mới đây đã công bố các
nghiên cứu cho thấy có tỉ tệ dương tính giả cao
khi dùng siêu âm Doppler để khảo sát nhánh
xuyên. Theo Giunta, Bloondel siêu âm Doppler
không chỉ phát hiện đơn thuần các nhánh xuyên
phù hợp cho việc sử dụng vạt nhánh xuyên mà
còn phát hiện cách nhánh không phù hợp với
kích thước nhỏ, vì vậy khi siêu âm phát hiện các
nhánh xuyên cũng chưa thể xác định nhánh
xuyên đó có thể sử dụng cho vạt DIEP hay
không? Các tác giả này cũng đã chỉ ra những
nhược điểm khác của siêu âm Doppler như: phụ
thuộc vào người thực hiện, thiếu thói quen đánh
giá trong lúc mổ của phẫu thuật viên(2,3).
Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trong khảo
sát mạch máu chuẩn bị cho tái tạo vú bằng
DIEP được Masia và công sự giới thiệu vào
năm 2006, tiện ích của MSCT không chỉ xác
định vị trí của các nhánh xuyên mà còn cho
thấy hành trình của động mạch thượng vị dưới
sâu và các nhánh xuyên.
Chuyên Đề Ngoại Khoa
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Nghiên cứu Y học
Hình 3: Hình ảnh DIEA trên MSCT
Hình 4: Đo đường kính nhánh xuyên trên MSCT
Hiện tại MSCT đã trở thành sự lựa chọn của
nhiều trung tâm trong việc khảo sát các nhánh
xuyên trước mổ. Với độ phân giải cao, chụp
MSCT mạch máu cho phép mô tả chính xác về
nguồn gốc, hành trình và liên quan của các mạch
máu nhỏ, cụ thể ở đây là các nhánh xuyên. Ở
Việt Nam chưa có báo cáo nào về việc sử dụng
MSCT trong việc đánh giá các nhánh xuyên nói
chung và các nhánh xuyên của động mạch
thượng vị dưới sâu để lập kế hoạch trước mổ.
Đây là báo cáo đầu tiên, nhằm mục đích giới
thiệu vai trò hữu ích của MSCT trong việc xác
định các nhánh xuyên trước mổ qua những kinh
nghiệm ban đầu của chúng tôi. Kỹ thuật này đã
được chúng tôi áp dụng trên 5 bệnh nhân đầu
tiên và nhận thấy rằng nó rất hữu ích trong việc
xác định vị trí các nhánh xuyên, đồng thời cho ta
nhìn một cách tổng thể không chỉ hệ thống
mạch máu mà cả cấu trúc của thành bụng trước.
Các đặc điểm của các nhánh xuyên như vị trí,
kích thước, hướng đi có thể xác định khi tái tạo
bằng kỹ thuật MIP. Thông qua các đặc điểm ghi
nhận được để lựa chọn nhánh xuyên trội nhất.
Ngoài ra, qua kết quả của MSCT cũng giúp tư
vấn cho bệnh nhân khả năng có thể chuyển từ
DIEP sang TRAM tiết kiệm cơ trong lúc phẫu
thuật. Bên cạnh các lợi ích đã ghi nhận, cũng
như các trường hợp chụp cắt lớp vi tính có tiêm
chất cản quang khác, hạn chế của kỹ thuật này
đó là ảnh hưởng của tia X và chất cản quang(5,7).
Qua kinh nghiệm trên 5 bệnh nhân ban đầu
dùng MSCT để đánh giá nhánh xuyên của động
mạch thượng vị dưới sâu trước mổ, chúng tôi
thấy rằng đây là một phương pháp có tính khả
thi trong tái tạo vú, các đặc điểm của nhánh
xuyên có thể được khảo sát trên các hình ảnh mà
MSCT đem lại, phẫu thuật viên có thể dựa vào
các hình ảnh thu được để lập kế hoạch cho phẫu
thuật, chọn lựa nhánh xuyên trội thích hợp, giúp
cho việc lấy vạt được nhanh chóng và thuận lợi
hơn, giúp giảm thời gian phẫu thuât, giảm được
các tổn thương có thể tránh ở nơi cho vạt. MSCT
mang lại sự áp dụng hiệu quả đầy hứa hẹn
trong việc khảo sát các nhánh xuyên lập kế
hoạch cho cuộc mổ. Tuy nhiên số lượng bệnh
nhân còn có hạn nên cần tiếp tục đánh giá với số
lượng bệnh nhân lớn hơn.
Tạo Hình Thẩm Mỹ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Allen RJ, Treece P (1994). Deep inferior epigastric perforator
flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg, 32: 32–8.
Blondeel PN, Beyens G, Verhaege R, et al (1998). Doppler
flowmetry in the planning of perforator flaps. Br J Plast Surg,
51:202.
Giunta RE, Geisweid A, Feller AM (2000). The value of
preoperative doppler sonography for planning free
perforator flaps. Plast Reconstr Surg, 105:2381–6.
Koshima I, Soeda S (1989). Inferior epigastric artery skin flaps
without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg, 42: 645–8.
Mathes DW, Neligan PC (2010). Preoperative imaging
techniques for perforator selection in abdomen‐based
microsurgical breast reconstruction. Clin Plast Surg, 37(4):
581‐91.
Pacifico MD, See MS, Cavale N, Collyer J, Francis I, Jones ME,
Hazari A, Boorman JG, Smith RW (2009). Preoperative
planning for DIEP breast reconstruction: early experience of
301