Xem mẫu
- Trang 1 / 11
VAI TRÒ CỦA CHỈ SỐ SỐC VÀ CHỈ SỐ SỐC HIỆU CHỈNH
TRONG BĂNG HUYẾT SAU SANH
BS. Nguyễn Thanh Hưng
1. Sơ lược về băng huyết sau sanh
1.1. Định nghĩa và phân loại
Băng huyết sau sanh (BHSS) được định nghĩa là chảy máu đường sanh dục ≥500ml
khi sanh ngã âm đạo hoặc ≥1000ml trong mổ lấy thai [1],[10],[20].
Mức độ nặng của BHSS không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất, mà còn phụ thuộc
rất nhiều vào thể trạng của sản phụ trước khi bị băng huyết. Ngày nay, theo ghi nhận gần 50%
sản phụ sanh qua ngả âm đạo thường mất lượng máu kể trên, mổ lấy thai mất khoảng 1000ml
máu, cắt tử cung sau mổ lấy thai từ 1400-3500ml máu [1]. Ở những thai kì bình thường, nhờ
cơ chế gia tăng thể tích máu trong những tháng cuối thai kì thì lượng máu có thể gia tăng từ
30-60% so với bình thường, nhờ đó tổng trạng của sản phụ hoàn toàn thay đổi không nhiều.
Tuy nhiên tại Việt Nam, đa phần sản phụ thường bị thiếu máu thiếu sắt, tăng huyết áp thai kì,
dinh dưỡng kém, không bù đủ sắt sau hành kinh hoặc lúc mang thai,... nên chỉ cần mất một
lượng máu nhỏ, cũng có thể đưa đến rối loạn huyết động. Vì vậy, kinh nghiệm phán đoán và
nhận định để đề phòng BHSS của các bác sĩ Việt Nam càng cần phải nhạy bén hơn nữa, sao
cho phù hợp với thể trạng chung của sản phụ Việt Nam [1].
6.00%
5.18%
5.00%
4.94%
4.00%
3.00%
1.80%
2.00%
0.78% 1.38%
1.00% 0.47%
0.00% 0.19%
Năm Năm Năm Năm Năm Năm Năm
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Hình 1. Tỉ lệ băng huyết sau sanh tại bệnh viện Từ Dũ (2010-2016)
Băng huyết sau sanh được phân loại thành 2 nhóm chính [10]:
BHSS nguyên phát (sớm): xảy ra trong 24 giờ đầu sau sanh. khoảng 70% nguyên nhân
gây ra băng huyết sau sanh là do đờ tử cung (đờ tử cung là hiện tượng tử cung không co chặt
lại thành khối an toàn sau khi rau đã sổ để thực hiện tắc mạch sinh lý).
- Trang 2 / 11
BHSS thứ phát (muộn): xảy ra sau 24 giờ đến 6 tuần sau sanh, nguyên nhân chủ yếu
là do sót sản phẩm thụ thai, nhiễm trùng hoặc cả hai.
1.2. Sinh lý bệnh [1]
Ở thai kỳ đủ tháng, tử cung và nhau nhận trung bình 500-800 ml máu mỗi phút qua hệ
thống mao mạch kháng lực thấp của chúng. Dòng chảy cao này sẽ khiến cho tử cung khi có
thai nếu có chảy máu vì một bất thường nào đó về mặt sinh lý sẽ bị mất máu đáng kể. Trong
suốt thai kỳ, thể tích máu mẹ tăng khoảng 50%, giúp tăng khả năng chịu đựng của cơ thể đối
với sự mất máu khi sanh.
Quá trình chuyển dạ gồm 3 giai đoạn: xóa mở cổ tử cung, sổ thai và sổ nhau. Sau khi
sổ thai, tử cung co hồi lại để giảm thể tích. Do nhau không có tính đàn hồi nên sự thu nhỏ của
tử cung sẽ làm cho nhau tróc ra một phần khỏi vị trí bám. Máu từ nơi nhau bám chảy ra tạo
thành khối máu tụ sau nhau, và chính khối máu tụ này sẽ làm cho nhau tiếp tục bong ra. Các
cơn co của tử cung sẽ từ từ tống nhau ra ngoài. Sau sổ nhau, tử cung sẽ bắt đầu tiến trình co
thắt, các sợi cơ đan chéo của tử cung co rút ngắn lại sẽ siết các mạch máu của tử cung ở vị trí
nhau bám như những nút thắt được gọi là các “nút thắt sinh lý” hay “nút thắt sống”. Tiến trình
này cùng với cơ chế đông máu bình thường của cơ thể sẽ tạo thành các cục máu đông ở mạch
máu giúp ngưng chảy máu.
Trong trường hợp tử cung không co hồi được hoặc nhau không tróc và số ra ngoài,
băng huyết sẽ xảy ra. Đờ tử cung hoặc khả năng co hồi của tử cung giảm chiếm 80% các
nguyên nhân gây băng huyết. Các nguyên nhân chính khác gồm có vị trí bám nhau bất thường
hoặc sót nhau, rách mô hoặc mạch máu trong vùng chậu và đường sanh dục, và rối loạn đông
máu.
1.3. Bệnh nguyên
Có thể chia làm 4 nhóm lớn (4T) [1],[8]:
Đờ tử cung (Tone): là nguyên nhân thường gặp nhất, nguy cơ cao ở các sản phụ.
Nguyên nhân phổ biến nhất của BHSS được báo cáo trong 80% trường hợp, gồm có:
• Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, thai to.
• Chất lượng tử cung kém: sanh nhiều lần, tử cung dị dạng.
• Tử cung giãn do dùng thuốc: nifedipine, magnesium, beta-mimetics, indomethacin.
• Chuyển dạ nhanh, chuyển dạ kéo dài.
- Trang 3 / 11
• Tăng co lâu bằng oxytocin, đa sản.
• Nhiễm trùng ối.
• Sử dụng các loại thuốc vô cảm đường toàn thân.
• U xơ tử cung.
Sót nhau (Tissue): thường gặp trong các trường hợp:
• Trở ngại trong co thắt tử cung: sót nhau, u xơ tử cung.
• Nhau bám bất thường: nhau cài răng lược, bánh nhau phụ, nhau bám góc tử cung,
nhau bám ở vách ngăn tử cung.
• Can thiệp không đúng cách trong thời kì sổ nhau: kéo dây rốn khi nhau chưa bong,
đẩy đáy tử cung, lộn tử cung.
• Kéo dài chuyển dạ giai đoạn 3.
Sang chấn đường sanh dục (Trauma): do sanh nhanh, cắt tầng sanh môn quá rộng.
Lộn tử cung do thủ thuật bóc nhau thô bạo. Vỡ tử cung, rách ổ tử cung, âm đạo.
Rối loạn đông máu (Thrombosis): Bệnh lý đông máu: Hemophilie, xuất huyết giảm
tiểu cầu, xơ gan, điều trị thuốc kháng đông,… Do nhau, thai: nhau bong non, thai lưu, tiền
sản giật gây xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng HELLP, thuyên tắc ối,…
2. Phát hiện sốc ở những trường hợp BHSS
2.1. Định nghĩa sốc
Sốc do băng huyết sau sanh là một trong những nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất
ở phụ nữ mang thai [19]. Sốc được định nghĩa là một tình trạng tưới máu mô kém (inadequate
tissue perfusion) và được xác định bởi sự xuất hiện của các dấu hiệu gồm nhịp tim nhanh, tụt
huyết áp và tổn thương các cơ quan (poor end-organ perfusion) [15].
Phát hiện sốc ở phụ nữ mang thai có thể gặp phải những khó khăn do tình trạng tăng
thể tích tuần hoàn trong thai kỳ [15]. Khi các dấu hiệu mất bù xuất hiện thì một lượng lớn
máu đã mất trước đó. Thể tích máu mẹ tăng lên đáng kể trong thai kỳ nhưng lượng hemoglobin
trong máu thì không tăng tuyến tính theo nên khi thai phụ vô sốc thì đó là một tình trạng khá
nặng. Do đó, sanh hiệu đo được ở thai phụ có thể không tương xứng với lượng hemoglobin
đã mất và các công cụ phát hiện sốc ở người bình thường có thể trở nên không hữu hiệu trong
thai kỳ [19].
2.2. Các công cụ phát hiện sốc [14]
- Trang 4 / 11
Đã có 32 nghiên cứu được tiến hành để khảo sát khả năng phát hiện tình trạng sốc của
36 công cụ (Bảng 1) [14].
Bảng 1. Các công cụ phát hiện tình trạng sốc
- Trang 5 / 11
Bảng 2. Giá trị dự đoán của các công cụ phát hiện tình trạng sốc
Tất cả các công cụ trên đều được khảo sát hồi cứu nên giá trị còn nhiều hạn chế, chỉ có
một vài trong số đó là có giá trị dự đoán thật sự (Bảng 2) [14]. Công cụ TBSS (Traumatic
Bleeding Severity Score) có giá trị diện tích dưới đường cong (AUROC) lên tới 0,986 nhưng
mô hình này khá phức tạp nên nên khá khó áp dụng trên thực tế lâm sàng.
Một điểm cần lưu ý là hầu hết các công cụ này được nghiên cứu trên bệnh nhân không
mang thai, do đó khả năng ứng dụng các mô hình này trên đối tượng mang thai còn bỏ ngỏ
[14].
- Trang 6 / 11
Gần đây, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để tìm ra một công cụ giúp phát hiện
sớm tình trạng sốc, đơn giản, hiệu quả và áp dụng được trên đối tượng phụ nữ mang thai
[2],[4],[17]. Mô hình mà chúng tôi muốn nói đến đó là chỉ số sốc/ chỉ số sốc hiệu chỉnh (shock
index/ modified shock index) và sẽ được trình bày ở phần sau.
3. Vai trò của chỉ số sốc và chỉ số sốc hiệu chỉnh trong BHSS
3.1. Định nghĩa
Sốc sau BHSS là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong thực hành
sản khoa và có thể phòng tránh được [2]. Phát hiện sớm tình trạng này là cấp thiết và giúp cải
thiện tiên lượng của bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện để tìm ra một
công cụ giúp xác định các trường hợp BHSS cần phải truyền máu (massive bleeding - MB).
Tuy nhiên, nhiều công cụ đã không thể ứng dụng được trên lâm sàng do cần phải làm các xét
nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để xây dựng mô hình dự đoán, trong khi các xét
nghiệm này tiêu tốn nhiều thời gian và khi có kết quả thì chúng không giúp cải thiện được
tiên lượng của bệnh nhân [7].
Chỉ số sốc (shock index – SI) và chỉ số shock hiệu chỉnh (modified shock index – MSI)
là một công cụ đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng, giúp phát hiện sớm tình trạng cần phải
truyền máu sau BHSS [18],[5],[9].
Chỉ số sốc được tính bằng cách lấy nhịp tim chia cho huyết áp tâm thu, trong khi chỉ
số sốc hiệu chỉnh được tính bằng cách lấy nhịp tim chia cho huyết áp trung bình [17]. Nếu
SI/MSI cao thì tình trạng thiếu máu nuôi nặng, bệnh nhân có nguy cơ bị suy đa cơ quan và tử
suất cao [6],[12],[16]. SI/MSI cũng được dùng như một công cụ dự đoán số ngày cần phải
nằm viện, khả năng phải chuyển sang ICU, khả năng cần phải truyền máu và tiến hành các
biện pháp ổn định huyết động cho bệnh nhân.
3.2. Ngưỡng tham chiếu của SI và MSI [2]
Bảng 3. Giá trị ngưỡng cắt (cut-off) của SI/MSI phân theo kết cục xấu
- Trang 7 / 11
Bảng 4. Khả năng dự đoán kết cục xấu của SI/MSI
Các phân tích đã chỉ ra rằng SI/MSI là công cụ hữu hiệu nhất giúp dự đoán các kết cục
xấu ở những trường hợp sốc giảm thể tích do BHSS [2]. Nếu SI/MSI ≥0,9 bệnh nhân cần
được chuyển đến bệnh viện tuyến chuyên khoa, nơi có thể điều trị cấp cứu tất cả các vấn đề
sản khoa của bệnh nhân. Nếu SI/MSI ≥1,4 cần phải chuyển bệnh nhân sang khu hồi sức tích
cực. Nếu SI/MSI ≥1,7 bệnh nhân cần gắn máy theo dõi sinh hiệu liên tục (vital sign alert -
VSA device) và hồi sức khẩn cấp (urgent resuscitation). Các ngưỡng phân định này cần được
theo dõi theo thời gian (evaluate prospectively) và các biện pháp can thiệp cũng cần được
hiệu chỉnh khi SI/MSI có thay đổi [2].
SI/MSI trong khoảng 0,7-0,9 được xem là ngưỡng bình thường của phụ nữ mang thai
và giá trị SI/MSI 0,9 là ngưỡng chuyển tiếp sang tình trạng bất thường với nguy cơ xảy ra
nhiều kết cục xấu [11]. Ngưỡng SI/MSI 1,1 được khuyến cáo là mốc bắt đầu chỉ định truyền
máu cho bệnh nhân.
Bảng 5. Giá trị SI/MSI theo tuổi thai [3]
3.3. Giá trị của SI/MSI nhìn từ phương diện thống kê
Giá trị dự báo của SI/MSI
Bảng 3 và Bảng 4 cho thấy giá trị ngưỡng cắt của SI/MSI và độ nhạy, độ đặc hiệu cùng
giá trị tiên đoán của các ngưỡng cắt này [2].
Ngưỡng cắt SI/MSI 0,9 có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, tuy nhiên, hầu hết các
nghiên cứu đều dùng giá trị này để phân định giới hạn bình thường – bất thường và khuyến
- Trang 8 / 11
cao giá trị này là ngưỡng nên bắt đầu can thiệp và chuyển đến bệnh viện tuyến chuyên khoa.
Giá trị độ đặc hiệu của ngưỡng SI/MSI 0,9 được xem là chấp nhận được trong thực hành lâm
sàng ở nhóm đối tượng là phụ nữ mang thai, nhóm dân số có nhiều nguy cơ sốc giảm thể tích
hơn so với người bình thường [2].
Ngưỡng cắt SI/MSI 1,4 và SI/MSI 1,7 có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương
và giá trị dự báo âm tính đều cao và bản thân các số liệu này đã nói lên được giá trị của hai
ngưỡng cắt này xét về phương diện thống kê. Một vài tác giả đề nghị sử dụng ngưỡng SI/MSI
1,7 thay cho ngưỡng SI/MSI 1,4 để tránh việc can thiệp sớm, tuy nhiên, theo tài liệu mà chúng
tôi có được thì tác giả vẫn giữ mốc SI/MSI 1,4 là cần chuyển sang ICU và mốc SI/MSI 1,7 là
cần phải hồi sức khẩn cấp để cải thiện kết cục thai kỳ cho thai phụ [2].
Giá trị chẩn đoán của SI/MSI
Hình 2. Giá trị chẩn đoán của SI và MSI
Nguồn: Terceros-Almanza LJ, García-Fuentes C, Bermejo-Aznárez S, Prieto-del
Portillo IJ, et al (2017), “Predicción de hemorragia masiva. Índice de shock e índice de shock
modificado”, Med Intensiva, volume 41, pp.532-538.
Diện tích dưới đường cong ROC (AUROC) của SI là 0,89 (KTC 95% là 0,84-0,94) và
AUROC của MSI là 0,90 (KTC 95% là 0,86-0,95) (Hình 2) [17]. Giá trị này của AUROC là
rất cao và hoàn toàn có thể được phép áp dụng trên lâm sàng [17],[13].
- Trang 9 / 11
4. Kết luận
Sốc do băng huyết sau sanh là một trong những nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất
ở phụ nữ mang thai. Phát hiện sốc ở phụ nữ mang thai có thể gặp phải những khó khăn do
tình trạng tăng thể tích tuần hoàn trong thai kỳ.
Chỉ số sốc (shock index – SI) và chỉ số shock hiệu chỉnh (modified shock index – MSI)
là một công cụ đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng, giúp phát hiện sớm BHSS và dự đoán số
khả năng phải chuyển sang ICU, khả năng cần phải truyền máu và tiến hành các biện pháp ổn
định huyết động cho bệnh nhân.
5. Ý tưởng nghiên cứu
So sánh giá trị của chỉ số sốc và chỉ số sốc hiệu chỉnh trong dự đoán kết cục thai kỳ
xấu ở những trường hợp băng huyết sau sanh tại Bệnh viện Từ Dũ.
Tài liệu tham khảo:
Tiếng Việt
1. Bộ môn phụ sản Đại học Y Dược Tp.HCM (2011), “Băng huyết sau sanh”, trong Sản
phụ khoa, NXB Y Học chi nhánh Tp.HCM. Tp.HCM, tr.359-366.
Tiếng nước ngoài
2. Ayadi AM, Nathan HL, Seed PT, Butrick EA, et al (2016), “Vital Sign Prediction of
Adverse Maternal Outcomes in Women with Hypovolemic Shock: The Role of Shock
Index”, PLoS ONE, volume 11 (2), pp.e0148729.
3. Borovac-Pinheiro A, et al (2016), “Standard reference values for the shock index
during pregnancy”, Int J Gynecol Obstet, http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2016.03.024.
4. Borovac-Pinheiro A, Pacagnella RC, Puzzi-Fernandes C, Cecatti JG (2018), “Case–
control study of shock index among women who did and did not receive blood
transfusions due to postpartum hemorrhage”, Int J Gynecol Obstet, volume 140, pp.93–
97.
5. Brasel KJ, Guse C, Gentilello LM, Nirula R (2007), “Heart rate: is it truly a vital
sign?”, J Trauma, volume 62, pp.812-7.
- Trang 10 / 11
6. Cannon CM, Braxton CC, Kling-Smith M, Mahnken JD, et al (2009), “Utility of the
shock index in predicting mortality in traumatically injured patients”, J Trauma,
volume 67, pp.1426-30.
7. Chico-Fernández M, García-Fuentes C, Alonso-Fernández MA, Toral-Vázquez D, et
al (2011), “Massive transfusion predictive scores in trauma. Experience of a
transfusion registry”, Med Intensiva, volume 35, pp.546-51.
8. Coker A, Oliver R (2006), “Definitions and Classifications”, in A textbook of
postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to evaluation, management and
surgical intervention, Sapiens Publishing, London, pp.129-132.
9. Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME (2004), “Clinical review: hemorrhagic
shock”, Crit Care, volume 8, pp.373-81.
10. Lalonde JL, Rushwan H, Okong P (2006), “Postpartum Hemorrhage today: Living in
the shadow of the Taj Mahal”, in A textbook of postpartum hemorrhage: A
comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention, Sapiens
Publishing, London, pp.64-70.
11. Le Bas A, Chandraharan E, Addei A, Arulkumaran S (2014), “Use of the obstetric
shock index as an adjunct in identifying significant blood loss in patients with massive
postpartum hemorrhage”, Int J Gynaecol Obstet, volume 124 (3), pp.253–5.
12. Liu YC, Liu JH, Fang ZA, Shan GL, et al (2012), “Modified shock index and mortality
rate of emergency patients”, World J Emerg Med, volume 3, pp.114-7.
13. Nathan HL, El Ayadi A, Hezelgrave NL, Seed P, et al (2015), “Shock index: an
effective predictor of outcome in postpartum haemorrhage?”, BJOG, volume 122,
268–275.
14. Olaussen A, Thaveenthiran P, Fitzgerald MC, Jennings PA, et al (2016), “Prediction
of critical haemorrhage following trauma: A narrative review”, Journal of Emergency
Medicine, Trauma & Acute Care, volume 3, pp.1-16.
15. Plaat F, et al (2008), “Anaesthetic issues related to postpartum haemorrhage (excluding
antishock garments)”, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, volume 22 (6), pp.1043–
56.
16. Singh A, Ali S, Agarwal A, Srivastava RN (2014), “Correlation of shock index and
modified shock index with the outcome of adult trauma patients: a prospective study
of 9860 patients”, N Am J Med Sci, volume 6, pp.450-2.
- Trang 11 / 11
17. Terceros-Almanza LJ, García-Fuentes C, Bermejo-Aznárez S, Prieto-del Portillo IJ, et
al (2017), “Predicción de hemorragia masiva. Índice de shock e índice de shock
modificado”, Med Intensiva, volume 41, pp.532-538.
18. Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH (2003), “Does tachycardia correlate with
hypotension after trauma?”, J Am Coll Surg, volume 196, pp.679-84.
19. Vousden N, Nathan HL, Shennan AH (2018), “Innovations in vital signs measurement
for the detection of hypertension and shock in pregnancy”, Reproductive Health,
volume 15 (Suppl 1), pp.92.
20. WHO (2012), WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum
haemorrhage, Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Switzerland: WHO 48.
View publication stats
nguon tai.lieu . vn
