Xem mẫu
TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, 1
U NGUYÊN BÀO THẬN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG THEO PHÁC ĐỒ SIOP 2001
Trần Đức Hậu
Bệnh viện Nhi Trung ương
TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá kết quả điều trị và khả năng áp dụng của phác đồ SIOP 2001. Phương
pháp: Áp dụng phác đồ SIOP 2001 cho tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn. Kết quả:
Từ 7 -2008 đến 11-2011 có 56 bệnh nhân được nghiên cứu. 42 bệnh nhân được chẩn đoán
xác định u nguyên bào thận, 5 được phẫu thuật ngay và 37 điều trị hóa chất trước phẫu thuật,
giai đoạn sau phẫu thuật là: I: 14, II: 16 và III: 7. Đến 30-6-2012, 4 bệnh nhân tử vong, 2 tái
phát và 1 bỏ điều trị. Chẩn đoán hình ảnh đúng với giải phẫu bệnh 39/50 bệnh nhân (78%).
Điều trị hóa chất trước phẫu thuật làm hạ thấp giai đoạn: 37,8% bệnh nhân ở giai đoạn I, thấp
hơn các nghiên cứu của SIOP đạt khoảng 60%. 8 bệnh nhân (19%) dùng doxorubicin và tia
xạ. 85,4% bệnh nhân đang sống khỏe mạnh ( theo dõi 6-46 tháng, trung bình 26 tháng). Kết
luận: Phác đồ SIOP 2001 có thể áp dụng được và có kết quả tương đối tốt, tuy vậy cần theo
dõi dài hơn.
Từ khóa: U nguyên bào thận, phác đồ SIOP 2001, điều trị hóa chất trước phẫu thuật.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào thận là bệnh thường gặp nhất
trong các ung thư thận ở trẻ em, chiếm 85% các
bệnh ác tính ở thận ở bệnh nhân dưới 18 tuổi. Tại
Bệnh viện Nhi Trung ương, hai phác đồ phổ biến
trên thế giới là NWTS 5 và SIOP 2001 đã được
áp dụng để điều trị. Việc áp dụng phác đồ NWTS
5 đã cho kết quả tốt (1). Trong khuôn khổ hợp tác
quốc tế với dự án của Đại học Lund, Thụy Điển,
chúng tôi áp dụng phác đồ SIOP 2001 nhằm tìm
ra phác đồ điều trị phù hợp nhất với hoàn cảnh
của Việt Nam.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Thời gian nghiên cứu từ tháng 7-2008 đến hiện
tại với phương pháp tiến cứu, mô tả và theo dõi
dọc theo phác đồ SIOP 2001. Đối tượng là tất cả
các bệnh nhân tuổi từ 0-18 tuổi, vào điều trị tại
Bệnh viện Nhi Trung ương, chưa điều trị đặc hiệu
với chẩn đoán ung thư thận trước đó, được chẩn
54
đoán hình ảnh là u nguyên bào thận hoặc được
chẩn đoán giải phẫu bệnh là u nguyên bào thận
sau phẫu thuật nếu bệnh nhân được phẫu thuật
ngay mà không điều trị hóa chất trước.
Phác đồ SIOP 2001 và các bước áp dụng:
Tất cả bệnh nhân có khối u ở thận hoặc nghi
ngờ u thận trên lâm sàng được làm siêu âm và
CT ổ bụng. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ kết luận
là u nguyên bào thận hay bệnh khác của thận ( u
thận khác, bệnh ác tính khác hoặc bệnh khác) và
phân giai đoạn làm 3 nhóm: giai đoạn I-III (không
thể phân biệt giữa các giai đoạn I,II và III bằng
chẩn đoán hình ảnh), IV và V (u ở cả 2 thận). Nếu
chẩn đoán hình ảnh là u nguyên bào thận, bệnh
nhân sẽ được điều trị hóa chất trước phẫu thuật.
Với các bệnh nhân ở giai đoạn I-III, điều trị hóa
chất trong 4 tuần với vincristine và actinomycin
D. Bệnh nhân ở giai đoạn IV được điều trị trong 6
tuần với vincristine, actinomycin D và doxorubicin.
Bệnh nhân ở giai đoạn V sẽ được điều trị theo giai
đoạn cao nhất của 1 trong 2 thận. Sau đợt điều trị
PHẦN NGHIÊN CỨU
hóa chất này, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật cắt u
và thận tổn thương. Chế độ điều trị sau phẫu thuật
phụ thuộc vào giai đoạn và tính chất mô bệnh học
của khối u sau điều trị hóa chất. Các đánh giá này
cho phép nhìn nhận về đáp ứng với các thuốc hóa
chất của khối u.
Các bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi, hoặc có khối
u bị vỡ khi được chẩn đoán, trong quá trình điều trị
hóa chất trước phẫu thuật, hoặc tiến triển nhanh,
hoặc có chẩn đoán hình ảnh là bệnh ác tính khác
ở thận sẽ được phẫu thuật ngay.
Các bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u
nguyên bào thận được điều trị tiếp, theo dõi theo
phác đồ SIOP 2001. Các bệnh nhân có chẩn đoán
khác được loại ra khỏi nghiên cứu và chỉ được
tính vào các thống kê đánh giá độ chính xác của
chẩn đoán hình ảnh.
Phân loại mô bệnh học: u nguyên bào thận sau
điều trị hóa chất trước phẫu thuật được phân loại
thành 9 dạng và chia làm 3 nhóm nguy cơ: thấp,
vừa và cao.
Tình trạng sức khỏe bệnh nhân được chia theo
4 nhóm: sống khoẻ mạnh không có bệnh, sống
thêm toàn bộ, tái phát và tử vong.
Số liệu được xử lý bằng chương trình EPI-Ifo.
Thời gian sống khoẻ mạnh không bệnh ước tính
theo phương pháp Kaplan-Meier với biểu đồ vẽ
bằng chương trình SPSS.
3. KẾT QUẢ
Bệnh nhân và chẩn đoán: từ 1-7-2008 đến
30-11-2011 có 56 bệnh nhân được điều trị theo
phác đồ SIOP 2011 và được theo dõi đến ngày
30-6-2012. Trong đó 5 bệnh nhân đã được phẫu
thuật ngay do có chẩn đoán hình ảnh là khối u vỡ
trong thận (2) và không phải u nguyên bào thận
(3) với 1 ở giai đoạn I, 3 ở giai đoạn II và 1 ở giai
đoạn III, cả 5 có mô bệnh học nguy cơ trung bình.
51 bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu
thuật, trong số này có 2 bệnh nhân bỏ điều trị, 4
bệnh nhân tử vong: 1 do viêm phổi, 1 do shock
phản vệ với thuốc kháng sinh khi có nhiễm trùng, 2
do bệnh tiến triển. 45 bệnh nhân được phẫu thuật
và chẩn đoán mô bệnh học, giai đoạn sau điều trị
hóa chất trước phẫu thuật. Trong số này 37 bệnh
nhân có chẩn đoán xác định là u nguyên bào thận,
8 bệnh nhân có chẩn đoán khác: 4 sarcoma tế
bào sáng của thận, 1 u nguyên bào thần kinh, 1
u trung bì phôi, 2 u dạng rhabdoid (dạng cơ vân)
của thận. Phân loại giai đoạn của 37 bệnh nhân
này trước điều trị hóa chất có 34 ở giai đoạn I-III,
2 ở giai đoạn IV và 1 ở giai đoạn V và sau điều
trị hóa chất là 14 ở giai đoạn I (37,8%) 16 giai
đoạn II (43,2%)và 7 ở giai đoạn III (19%), trong
đó 2 bệnh nhân ở giai đoạn IV trở thành giai đoạn
III. Phân loại mô bệnh học sau điều trị hóa chất: 5
bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao (13,5%), 32
bệnh nhân nguy cơ trung bình (86,5%).
Chẩn đoán hình ảnh phù hợp với chẩn đoán
giải phẫu bệnh trong 39/50 trường hợp (78%).
Tổng cộng có 42 bệnh nhân có chẩn đoán giải
phẫu bệnh là u nguyên bào thận được điều trị theo
phác đồ SIOP 2001. Tính đến hết tháng 6 năm
2012, có 4 bệnh nhân tử vong, 2 bệnh nhân tái
phát đang được điều trị tiếp và 1 bỏ điều trị sau
khi được điều trị hóa chất trước phẫu thuật, được
chẩn đoán ở giai đoạn III và mô bệnh học nguy cơ
cao sau phẫu thuật.
Kết quả chung về điều trị: có 41/42 bệnh nhân
được điều trị đầy đủ theo phác đồ, trong đó 35
bệnh nhân đang sống khỏe mạnh không bệnh, đạt
tỉ lệ 85,4%, 37 bệnh nhân đang sống, tỉ lệ sống
thêm toàn bộ là 90,2%.
55
TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, 1
Biểu đồ 1. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ (OS = overall survival, đường phía trên) và
sống khỏe mạnh không bệnh (EFS = event free survival, đường phía dưới).
Kết quả theo giai đoạn: tất cả 17 bệnh nhân ở
giai đoạn I đều đang sống khỏe mạnh. 19 bệnh
nhân ở giai đoạn II có 3 bệnh nhân tái phát, trong
đó 1 đã tử vong, tỉ lệ sống khỏe mạnh là 84,2%. 8
bệnh nhân ở giai đoạn III có 1 bỏ điều trị ngay sau
phẫu thuật, 7 bệnh nhân còn lại có 3 đã tử vong: 2
sau tái phát và 1 do bệnh tiến triển nặng, tỉ lệ sống
khỏe mạnh là 57,1%. Kết quả khác biệt giữa các
nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,017.
Biểu đồ 2. Tỉ lệ sống khỏe mạnh theo giai đoạn I, II và III, ước tính theo Kaplan-Meier
56
PHẦN NGHIÊN CỨU
Kết quả theo mô bệnh học: 5 bệnh nhân thuộc
nhóm nguy cơ cao có 1 bỏ điều trị, 2 sống khỏe
mạnh, 2 tử vong. 37 bệnh nhân thuộc nhóm nguy
cơ trung bình, có 2 bệnh nhân đã tử vong và 2
bệnh nhân tái phát đang được điều trị . Tỉ lệ sống
khỏe mạnh tương ứng là 50% và 89,2%, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,0182.
Biểu đồ 3. Tỉ lệ sống khỏe mạnh theo phân loại mô bệnh học: cao và trung bình
Các biến chứng, tai biến trong điều trị:
Có 1 bệnh nhân tử vong do sốc phản vệ với
kháng sinh khi có viêm phổi trong giai đoạn điều trị
hóa chất trước phẫu thuật.
Không có bệnh nhân nào bị suy gan, thận hoặc
các hệ cơ quan khác. Có 5 bệnh nhân có sốt giảm
bạch cầu hạt hoặc chỉ có giảm bạch cầu hạt đơn
thuần và phải hoãn điều trị hóa chất, chiếm tỉ lệ
12,2 %.
4. BÀN LUẬN
Về kết quả điều trị: với thời gian theo dõi trung
bình 26 tháng, ngắn nhất 6 tháng, dài nhất 46
tháng, tỉ lệ sống khỏe mạnh không bệnh đạt 85.4%.
Kết quả này thấp hơn so với các nước phát triển
áp dụng phác đồ SIOP 2001: 85-90% bệnh nhân
ở thời điểm 5 năm, ước tính theo Kaplan-Meier
(2). Điều này có thể được giải thích một phần bởi
sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, tỉ lệ bệnh
nhân ở giai đoạn I của chúng tôi là thấp hơn và
ở giai đoạn II là cao hơn so với số liệu của SIOP.
Các nước đang phát triển khi áp dụng phác đồ
SIOP 2001 có kết quả thấp hơn chúng tôi: 72,7%
bệnh nhân không có biểu hiện bệnh với thời gian
theo dõi gần tương tự (3) đồng thời cũng ghi nhận
nhiều tai biến, tác dụng phụ do hóa chất hơn (4).
Trong phác đồ nghiên cứu SIOP 2001, các
bệnh nhân ở giai đoạn II, nguy cơ trung bình được
phân nhóm ngẫu nhiên thành 2 nhóm có sử dụng
doxorubicin và không dùng. Chúng tôi quyết định
không phân nhóm ngẫu nhiên và không sử dụng
doxorubicin cho tất cả bệnh nhân vì các nghiên
cứu trước đó của SIOP chưa khẳng định lợi ích
của doxorubicin với những bệnh nhân này, tuy
rằng không phải là phân nhóm ngẫu nhiên (5). Kết
quả công bố ở hội nghị SIOP 2011 cho thấy cách
tiếp cận của chúng tôi là đúng khi số liệu mới nhất,
đủ độ tin cậy khẳng định những bệnh nhân này
không cần dùng doxorubicin vẫn có kết quả điều trị
tương đương các bệnh nhân có sử dụng (6), qua
đó giảm nguy cơ bị suy tim xung huyết sau này.
Sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các giai
đoạn I,II và III cũng như tính chất mô bệnh học sau
điều trị hóa chất trước phẫu thuật có kết quả khác
57
TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, 1
biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,017 và 0,0248.
Như vậy giai đoạn và mô bệnh học có ý nghĩa tiên
lượng với kết quả điều trị.
So với các kết quả của SIOP, sau điều trị hóa
chất trước phẫu thuật, chúng tôi có tỉ lệ bệnh nhân
ở giai đoạn I thấp hơn (37,8% so với 54-62%),
giai đoạn II cao hơn (43,2% so với 20-22%) và
giai đoạn III là tương đương (19% so với 17-20%).
Mục đích của SIOP là làm “hạ giai đoạn” của bệnh
nhân sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật để
làm giảm tỉ lệ bệnh nhân phải dùng doxorubicin
và tia xạ (7). Nghiên cứu trước đây của chúng tôi
cho thấy bệnh nhân đến viện Nhi ở các giai đoạn
muộn hơn so với ở các nước phát triển. Các bệnh
nhân ở giai đoạn I có tổng liều thuốc và thời gian
điều trị ít hơn còn ở giai đoạn II và III cao hơn so
với phác đồ NWTS 5 của Mỹ, tuy vậy so sánh thực
sự là rất khó vì giai đoạn theo SIOP là sau khi đã
được điều trị hóa chất trước phẫu thuật còn theo
NWTS của Mỹ là giai đoạn thực sự của bệnh nhân
khi bắt đầu điều trị.
So với các kết quả của SIOP (7) chúng tôi có
tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, trung bình
thấp hơn ( 0%, 86,5% so với 3%, 90%) và nguy cơ
cao cao hơn ( 13,5% so với 7%).
Các biến chứng và tai biến: có 1 bệnh nhân
tử vong do shock phản vệ với thuốc kháng sinh
khi điều trị viêm phổi. Chúng tôi nhìn nhận đây là
trường hợp tử vong liên quan đến điều trị nhưng
không do bệnh ác tính tiến triển hoặc tai biến của
điều trị hóa chất. Không có tai biến, biến chứng
nặng nào do điều trị hóa chất được ghi nhận trong
thời gian nghiên cứu.
Về việc áp dụng phác đồ SIOP 2001 trong hoàn
cảnh Việt Nam: để áp dụng phác đồ này, đòi hỏi
bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kiến thức chuyên
sâu và kinh nghiệm, trong khi u nguyên bào thận
không phải là bệnh thường gặp. Các bác sĩ có kinh
nghiệm của khoa chẩn đoán hình ảnh đưa ra chẩn
đoán là u nguyên bào thận hay bệnh lý khác của
thận (u thận khác, bệnh ác tính khác hoặc bệnh
khác) so với kết quả giải phẫu bệnh chính xác với
78% trường hợp. Chúng tôi nhìn nhận kết quả này
58
là chấp nhận được do số liệu của SIOP cho thấy ở
các trung tâm lớn của họ việc chẩn đoán hình ảnh
đúng 95% hoặc thấp hơn so với kết quả giải phẫu
bệnh (8). Ngoài ra, theo thống kê ở các nước phát
triển, u nguyên bào thận chiếm 85% các ung thư
thận, trong khi trong cùng thời gian, tại Bệnh viện
Nhi Trung ương, theo kết quả giải phẫu bệnh, u
nguyên bào thận chỉ chiếm 76% các ung thư thận.
Việc phát triển áp dụng rộng rãi ở các trung tâm
khác sẽ có nhiều khó khăn với chẩn đoán hình
ảnh, bước đầu tiên áp dụng phác đồ. Khi bệnh
nhân không được phẫu thuật do bỏ điều trị, bệnh
nặng hơn hoặc tử vong sẽ không có chẩn đoán
xác định, nếu tỉ lệ này lớn cũng sẽ ảnh hưởng
đến việc đánh giá hiệu quả của phác đồ. Trong
51 bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu
thuật, có 6 bệnh nhân không được phẫu thuật và
không có chẩn đoán xác định do bỏ điều trị hoặc
tử vong, chiếm tỉ lệ 7,84%.
5. KẾT LUẬN
Phác đồ SIOP 2001 áp dụng tại Bệnh viện Nhi
Trung ương tuy gặp một số khó khăn khi thực
hiện nhưng có thể vượt qua được và đã thực hiện
tương đối thành công trong vài năm qua. Cần có
thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá chính xác
hiệu quả điều trị. Kết quả điều trị ban đầu chưa
cao như ở các nước phát triển nhưng cũng rất khả
quan, là cơ sở để có thể cân nhắc áp dụng mở
rộng ở nhiều bệnh viện khác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Đức Hậu, Nguyễn Công Khanh
(2006). Kết quả bước đầu điều trị u nguyên bào
thận tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Tạp chí Nhi
khoa, số đặc biệt, trang 293.
2. Pritchard-Jones K, Pritchard J. (2004)
“Success of clinical trials in childhood Wilms’
tumour around the world”. The Lancet; 364: 14681470.
3. Moreira C, Nachef MN, Ziamati S et al
nguon tai.lieu . vn
U NGUYÊN BÀO THẬN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG THEO PHÁC ĐỒ SIOP 2001
Trần Đức Hậu
Bệnh viện Nhi Trung ương
TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá kết quả điều trị và khả năng áp dụng của phác đồ SIOP 2001. Phương
pháp: Áp dụng phác đồ SIOP 2001 cho tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn. Kết quả:
Từ 7 -2008 đến 11-2011 có 56 bệnh nhân được nghiên cứu. 42 bệnh nhân được chẩn đoán
xác định u nguyên bào thận, 5 được phẫu thuật ngay và 37 điều trị hóa chất trước phẫu thuật,
giai đoạn sau phẫu thuật là: I: 14, II: 16 và III: 7. Đến 30-6-2012, 4 bệnh nhân tử vong, 2 tái
phát và 1 bỏ điều trị. Chẩn đoán hình ảnh đúng với giải phẫu bệnh 39/50 bệnh nhân (78%).
Điều trị hóa chất trước phẫu thuật làm hạ thấp giai đoạn: 37,8% bệnh nhân ở giai đoạn I, thấp
hơn các nghiên cứu của SIOP đạt khoảng 60%. 8 bệnh nhân (19%) dùng doxorubicin và tia
xạ. 85,4% bệnh nhân đang sống khỏe mạnh ( theo dõi 6-46 tháng, trung bình 26 tháng). Kết
luận: Phác đồ SIOP 2001 có thể áp dụng được và có kết quả tương đối tốt, tuy vậy cần theo
dõi dài hơn.
Từ khóa: U nguyên bào thận, phác đồ SIOP 2001, điều trị hóa chất trước phẫu thuật.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào thận là bệnh thường gặp nhất
trong các ung thư thận ở trẻ em, chiếm 85% các
bệnh ác tính ở thận ở bệnh nhân dưới 18 tuổi. Tại
Bệnh viện Nhi Trung ương, hai phác đồ phổ biến
trên thế giới là NWTS 5 và SIOP 2001 đã được
áp dụng để điều trị. Việc áp dụng phác đồ NWTS
5 đã cho kết quả tốt (1). Trong khuôn khổ hợp tác
quốc tế với dự án của Đại học Lund, Thụy Điển,
chúng tôi áp dụng phác đồ SIOP 2001 nhằm tìm
ra phác đồ điều trị phù hợp nhất với hoàn cảnh
của Việt Nam.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Thời gian nghiên cứu từ tháng 7-2008 đến hiện
tại với phương pháp tiến cứu, mô tả và theo dõi
dọc theo phác đồ SIOP 2001. Đối tượng là tất cả
các bệnh nhân tuổi từ 0-18 tuổi, vào điều trị tại
Bệnh viện Nhi Trung ương, chưa điều trị đặc hiệu
với chẩn đoán ung thư thận trước đó, được chẩn
54
đoán hình ảnh là u nguyên bào thận hoặc được
chẩn đoán giải phẫu bệnh là u nguyên bào thận
sau phẫu thuật nếu bệnh nhân được phẫu thuật
ngay mà không điều trị hóa chất trước.
Phác đồ SIOP 2001 và các bước áp dụng:
Tất cả bệnh nhân có khối u ở thận hoặc nghi
ngờ u thận trên lâm sàng được làm siêu âm và
CT ổ bụng. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ kết luận
là u nguyên bào thận hay bệnh khác của thận ( u
thận khác, bệnh ác tính khác hoặc bệnh khác) và
phân giai đoạn làm 3 nhóm: giai đoạn I-III (không
thể phân biệt giữa các giai đoạn I,II và III bằng
chẩn đoán hình ảnh), IV và V (u ở cả 2 thận). Nếu
chẩn đoán hình ảnh là u nguyên bào thận, bệnh
nhân sẽ được điều trị hóa chất trước phẫu thuật.
Với các bệnh nhân ở giai đoạn I-III, điều trị hóa
chất trong 4 tuần với vincristine và actinomycin
D. Bệnh nhân ở giai đoạn IV được điều trị trong 6
tuần với vincristine, actinomycin D và doxorubicin.
Bệnh nhân ở giai đoạn V sẽ được điều trị theo giai
đoạn cao nhất của 1 trong 2 thận. Sau đợt điều trị
PHẦN NGHIÊN CỨU
hóa chất này, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật cắt u
và thận tổn thương. Chế độ điều trị sau phẫu thuật
phụ thuộc vào giai đoạn và tính chất mô bệnh học
của khối u sau điều trị hóa chất. Các đánh giá này
cho phép nhìn nhận về đáp ứng với các thuốc hóa
chất của khối u.
Các bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi, hoặc có khối
u bị vỡ khi được chẩn đoán, trong quá trình điều trị
hóa chất trước phẫu thuật, hoặc tiến triển nhanh,
hoặc có chẩn đoán hình ảnh là bệnh ác tính khác
ở thận sẽ được phẫu thuật ngay.
Các bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u
nguyên bào thận được điều trị tiếp, theo dõi theo
phác đồ SIOP 2001. Các bệnh nhân có chẩn đoán
khác được loại ra khỏi nghiên cứu và chỉ được
tính vào các thống kê đánh giá độ chính xác của
chẩn đoán hình ảnh.
Phân loại mô bệnh học: u nguyên bào thận sau
điều trị hóa chất trước phẫu thuật được phân loại
thành 9 dạng và chia làm 3 nhóm nguy cơ: thấp,
vừa và cao.
Tình trạng sức khỏe bệnh nhân được chia theo
4 nhóm: sống khoẻ mạnh không có bệnh, sống
thêm toàn bộ, tái phát và tử vong.
Số liệu được xử lý bằng chương trình EPI-Ifo.
Thời gian sống khoẻ mạnh không bệnh ước tính
theo phương pháp Kaplan-Meier với biểu đồ vẽ
bằng chương trình SPSS.
3. KẾT QUẢ
Bệnh nhân và chẩn đoán: từ 1-7-2008 đến
30-11-2011 có 56 bệnh nhân được điều trị theo
phác đồ SIOP 2011 và được theo dõi đến ngày
30-6-2012. Trong đó 5 bệnh nhân đã được phẫu
thuật ngay do có chẩn đoán hình ảnh là khối u vỡ
trong thận (2) và không phải u nguyên bào thận
(3) với 1 ở giai đoạn I, 3 ở giai đoạn II và 1 ở giai
đoạn III, cả 5 có mô bệnh học nguy cơ trung bình.
51 bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu
thuật, trong số này có 2 bệnh nhân bỏ điều trị, 4
bệnh nhân tử vong: 1 do viêm phổi, 1 do shock
phản vệ với thuốc kháng sinh khi có nhiễm trùng, 2
do bệnh tiến triển. 45 bệnh nhân được phẫu thuật
và chẩn đoán mô bệnh học, giai đoạn sau điều trị
hóa chất trước phẫu thuật. Trong số này 37 bệnh
nhân có chẩn đoán xác định là u nguyên bào thận,
8 bệnh nhân có chẩn đoán khác: 4 sarcoma tế
bào sáng của thận, 1 u nguyên bào thần kinh, 1
u trung bì phôi, 2 u dạng rhabdoid (dạng cơ vân)
của thận. Phân loại giai đoạn của 37 bệnh nhân
này trước điều trị hóa chất có 34 ở giai đoạn I-III,
2 ở giai đoạn IV và 1 ở giai đoạn V và sau điều
trị hóa chất là 14 ở giai đoạn I (37,8%) 16 giai
đoạn II (43,2%)và 7 ở giai đoạn III (19%), trong
đó 2 bệnh nhân ở giai đoạn IV trở thành giai đoạn
III. Phân loại mô bệnh học sau điều trị hóa chất: 5
bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao (13,5%), 32
bệnh nhân nguy cơ trung bình (86,5%).
Chẩn đoán hình ảnh phù hợp với chẩn đoán
giải phẫu bệnh trong 39/50 trường hợp (78%).
Tổng cộng có 42 bệnh nhân có chẩn đoán giải
phẫu bệnh là u nguyên bào thận được điều trị theo
phác đồ SIOP 2001. Tính đến hết tháng 6 năm
2012, có 4 bệnh nhân tử vong, 2 bệnh nhân tái
phát đang được điều trị tiếp và 1 bỏ điều trị sau
khi được điều trị hóa chất trước phẫu thuật, được
chẩn đoán ở giai đoạn III và mô bệnh học nguy cơ
cao sau phẫu thuật.
Kết quả chung về điều trị: có 41/42 bệnh nhân
được điều trị đầy đủ theo phác đồ, trong đó 35
bệnh nhân đang sống khỏe mạnh không bệnh, đạt
tỉ lệ 85,4%, 37 bệnh nhân đang sống, tỉ lệ sống
thêm toàn bộ là 90,2%.
55
TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, 1
Biểu đồ 1. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ (OS = overall survival, đường phía trên) và
sống khỏe mạnh không bệnh (EFS = event free survival, đường phía dưới).
Kết quả theo giai đoạn: tất cả 17 bệnh nhân ở
giai đoạn I đều đang sống khỏe mạnh. 19 bệnh
nhân ở giai đoạn II có 3 bệnh nhân tái phát, trong
đó 1 đã tử vong, tỉ lệ sống khỏe mạnh là 84,2%. 8
bệnh nhân ở giai đoạn III có 1 bỏ điều trị ngay sau
phẫu thuật, 7 bệnh nhân còn lại có 3 đã tử vong: 2
sau tái phát và 1 do bệnh tiến triển nặng, tỉ lệ sống
khỏe mạnh là 57,1%. Kết quả khác biệt giữa các
nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,017.
Biểu đồ 2. Tỉ lệ sống khỏe mạnh theo giai đoạn I, II và III, ước tính theo Kaplan-Meier
56
PHẦN NGHIÊN CỨU
Kết quả theo mô bệnh học: 5 bệnh nhân thuộc
nhóm nguy cơ cao có 1 bỏ điều trị, 2 sống khỏe
mạnh, 2 tử vong. 37 bệnh nhân thuộc nhóm nguy
cơ trung bình, có 2 bệnh nhân đã tử vong và 2
bệnh nhân tái phát đang được điều trị . Tỉ lệ sống
khỏe mạnh tương ứng là 50% và 89,2%, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,0182.
Biểu đồ 3. Tỉ lệ sống khỏe mạnh theo phân loại mô bệnh học: cao và trung bình
Các biến chứng, tai biến trong điều trị:
Có 1 bệnh nhân tử vong do sốc phản vệ với
kháng sinh khi có viêm phổi trong giai đoạn điều trị
hóa chất trước phẫu thuật.
Không có bệnh nhân nào bị suy gan, thận hoặc
các hệ cơ quan khác. Có 5 bệnh nhân có sốt giảm
bạch cầu hạt hoặc chỉ có giảm bạch cầu hạt đơn
thuần và phải hoãn điều trị hóa chất, chiếm tỉ lệ
12,2 %.
4. BÀN LUẬN
Về kết quả điều trị: với thời gian theo dõi trung
bình 26 tháng, ngắn nhất 6 tháng, dài nhất 46
tháng, tỉ lệ sống khỏe mạnh không bệnh đạt 85.4%.
Kết quả này thấp hơn so với các nước phát triển
áp dụng phác đồ SIOP 2001: 85-90% bệnh nhân
ở thời điểm 5 năm, ước tính theo Kaplan-Meier
(2). Điều này có thể được giải thích một phần bởi
sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, tỉ lệ bệnh
nhân ở giai đoạn I của chúng tôi là thấp hơn và
ở giai đoạn II là cao hơn so với số liệu của SIOP.
Các nước đang phát triển khi áp dụng phác đồ
SIOP 2001 có kết quả thấp hơn chúng tôi: 72,7%
bệnh nhân không có biểu hiện bệnh với thời gian
theo dõi gần tương tự (3) đồng thời cũng ghi nhận
nhiều tai biến, tác dụng phụ do hóa chất hơn (4).
Trong phác đồ nghiên cứu SIOP 2001, các
bệnh nhân ở giai đoạn II, nguy cơ trung bình được
phân nhóm ngẫu nhiên thành 2 nhóm có sử dụng
doxorubicin và không dùng. Chúng tôi quyết định
không phân nhóm ngẫu nhiên và không sử dụng
doxorubicin cho tất cả bệnh nhân vì các nghiên
cứu trước đó của SIOP chưa khẳng định lợi ích
của doxorubicin với những bệnh nhân này, tuy
rằng không phải là phân nhóm ngẫu nhiên (5). Kết
quả công bố ở hội nghị SIOP 2011 cho thấy cách
tiếp cận của chúng tôi là đúng khi số liệu mới nhất,
đủ độ tin cậy khẳng định những bệnh nhân này
không cần dùng doxorubicin vẫn có kết quả điều trị
tương đương các bệnh nhân có sử dụng (6), qua
đó giảm nguy cơ bị suy tim xung huyết sau này.
Sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các giai
đoạn I,II và III cũng như tính chất mô bệnh học sau
điều trị hóa chất trước phẫu thuật có kết quả khác
57
TẠP CHÍ NHI KHOA 2013, 6, 1
biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,017 và 0,0248.
Như vậy giai đoạn và mô bệnh học có ý nghĩa tiên
lượng với kết quả điều trị.
So với các kết quả của SIOP, sau điều trị hóa
chất trước phẫu thuật, chúng tôi có tỉ lệ bệnh nhân
ở giai đoạn I thấp hơn (37,8% so với 54-62%),
giai đoạn II cao hơn (43,2% so với 20-22%) và
giai đoạn III là tương đương (19% so với 17-20%).
Mục đích của SIOP là làm “hạ giai đoạn” của bệnh
nhân sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật để
làm giảm tỉ lệ bệnh nhân phải dùng doxorubicin
và tia xạ (7). Nghiên cứu trước đây của chúng tôi
cho thấy bệnh nhân đến viện Nhi ở các giai đoạn
muộn hơn so với ở các nước phát triển. Các bệnh
nhân ở giai đoạn I có tổng liều thuốc và thời gian
điều trị ít hơn còn ở giai đoạn II và III cao hơn so
với phác đồ NWTS 5 của Mỹ, tuy vậy so sánh thực
sự là rất khó vì giai đoạn theo SIOP là sau khi đã
được điều trị hóa chất trước phẫu thuật còn theo
NWTS của Mỹ là giai đoạn thực sự của bệnh nhân
khi bắt đầu điều trị.
So với các kết quả của SIOP (7) chúng tôi có
tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, trung bình
thấp hơn ( 0%, 86,5% so với 3%, 90%) và nguy cơ
cao cao hơn ( 13,5% so với 7%).
Các biến chứng và tai biến: có 1 bệnh nhân
tử vong do shock phản vệ với thuốc kháng sinh
khi điều trị viêm phổi. Chúng tôi nhìn nhận đây là
trường hợp tử vong liên quan đến điều trị nhưng
không do bệnh ác tính tiến triển hoặc tai biến của
điều trị hóa chất. Không có tai biến, biến chứng
nặng nào do điều trị hóa chất được ghi nhận trong
thời gian nghiên cứu.
Về việc áp dụng phác đồ SIOP 2001 trong hoàn
cảnh Việt Nam: để áp dụng phác đồ này, đòi hỏi
bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kiến thức chuyên
sâu và kinh nghiệm, trong khi u nguyên bào thận
không phải là bệnh thường gặp. Các bác sĩ có kinh
nghiệm của khoa chẩn đoán hình ảnh đưa ra chẩn
đoán là u nguyên bào thận hay bệnh lý khác của
thận (u thận khác, bệnh ác tính khác hoặc bệnh
khác) so với kết quả giải phẫu bệnh chính xác với
78% trường hợp. Chúng tôi nhìn nhận kết quả này
58
là chấp nhận được do số liệu của SIOP cho thấy ở
các trung tâm lớn của họ việc chẩn đoán hình ảnh
đúng 95% hoặc thấp hơn so với kết quả giải phẫu
bệnh (8). Ngoài ra, theo thống kê ở các nước phát
triển, u nguyên bào thận chiếm 85% các ung thư
thận, trong khi trong cùng thời gian, tại Bệnh viện
Nhi Trung ương, theo kết quả giải phẫu bệnh, u
nguyên bào thận chỉ chiếm 76% các ung thư thận.
Việc phát triển áp dụng rộng rãi ở các trung tâm
khác sẽ có nhiều khó khăn với chẩn đoán hình
ảnh, bước đầu tiên áp dụng phác đồ. Khi bệnh
nhân không được phẫu thuật do bỏ điều trị, bệnh
nặng hơn hoặc tử vong sẽ không có chẩn đoán
xác định, nếu tỉ lệ này lớn cũng sẽ ảnh hưởng
đến việc đánh giá hiệu quả của phác đồ. Trong
51 bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu
thuật, có 6 bệnh nhân không được phẫu thuật và
không có chẩn đoán xác định do bỏ điều trị hoặc
tử vong, chiếm tỉ lệ 7,84%.
5. KẾT LUẬN
Phác đồ SIOP 2001 áp dụng tại Bệnh viện Nhi
Trung ương tuy gặp một số khó khăn khi thực
hiện nhưng có thể vượt qua được và đã thực hiện
tương đối thành công trong vài năm qua. Cần có
thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá chính xác
hiệu quả điều trị. Kết quả điều trị ban đầu chưa
cao như ở các nước phát triển nhưng cũng rất khả
quan, là cơ sở để có thể cân nhắc áp dụng mở
rộng ở nhiều bệnh viện khác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Đức Hậu, Nguyễn Công Khanh
(2006). Kết quả bước đầu điều trị u nguyên bào
thận tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Tạp chí Nhi
khoa, số đặc biệt, trang 293.
2. Pritchard-Jones K, Pritchard J. (2004)
“Success of clinical trials in childhood Wilms’
tumour around the world”. The Lancet; 364: 14681470.
3. Moreira C, Nachef MN, Ziamati S et al