Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
U ĐẦU TỤY Ở TRẺ EM
Hồ Trần Bản*, Vũ Trường Nhân**, Nguyễn Hữu Dũng***, Trương Đình Khải*
TÓM TẮT
Mục ñích: Khảo sát các hình thái lâm sàng và phẫu thuật u ñầu tụy ở trẻ em.
Số liệu và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2006 ñến tháng 9 năm 2010, sáu trường hợp u ñầu tụy ñược
phẫu thuật Whipple ở hai bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 ñược hồi cứu.
Kết quả: Có 5 nữ và 1 nam từ 5 - 13 tuổi. 1 trường hợp u nguyên bào tụy, 5 trường hợp u biểu mô dạng nhú và ñặc.
Tất cả các trường hợp, chúng tôi sau khi cắt bỏ khối u theo Whipple và phần còn lại của tụy ñược nối với D4 tá tràng. Cả
6 trường hợp ñều còn sống.
Kết luận: U ñầu tụy hiếm xuất hiện ở trẻ em. Biểu hiện lâm sàng ña dạng gây khó khăn cho chẩn ñoán và ñiều trị. Có
một vài ñiểm thuận lợi khi nối và không có rò tụy.
Từ khóa: U tụy, Whipple, u nguyên bào tụy, u biểu mô dạng nhú và ñặc.
ABSTRACT
PANCREATIC TUMORS IN CHILDREN
Ho Tran Ban, Vu Truong Nhan, Nguyen Huu Dung, Truong Dinh Khai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 734 - 738
Purpose: To study the clinical features and the operation of tumors in the head of the pancreas.
Materials and methods: From January 2006 to September 2009, six patients of tumors in the head of the pancreas
who underwent Whipple at Children Hospital No1 & Children Hospital No2 HCMC were evaluated retrospectively.
Results: There were 5 girls and 1 boy ranging in age from 5 to 13 years. 1 case was pancreatoblastoma, 5 cases were
papillary & solid epithelial neoplasm. After the tumor is removed from the pancreas the cut end of the pancreas is sutured
back into to the 4th part of duodenum. All six children are still alive.
Conclusions: Diagnostic difficulty and inappropriate treatment may occur due to the variable clinical appearance of
the illness. There are some advantages and we don’t see pancreatic fistula.
Key words: Pancreas tumor, Whipple, pancreatoblastoma, papillary & solid epithelial neoplasm.
quan lân cận như di căn gan, hạch vùng, mô tụy có viêm
phù nề, có xâm lấn dây chằng gan tụy, gây dính và làm
hẹp phẫu trường dễ tổn thương tĩnh mạch cửa, mạch máu
mạc treo ñôi khi cả ñại tràng ngang sẽ giúp phẫu thuật
viên quyết ñịnh thực hiện phẫu thuật thành công chứ
không phải lo xử trí tai biến trong phẫu thuật.
Sau khi cắt bỏ tá tràng và ñầu tụy có khối u; dạ dày,
ống mật chủ và phần tụy còn lại ñược nối với hỗng tràng.
Như vậy toàn bộ tá tràng ñược cắt bỏ mặc dù ñọan D4
tá tràng không liên quan ñến ñầu tụy. Do ñó chúng tôi tôi
thực hiện miệng nối tá tràng với phần tụy còn lại.
ĐẶT VẤN ĐỀ
U ñầu tụy rất hiếm gặp ở trẻ em. Triệu chứng ña dạng
nên dễ chẩn ñoán sai và ñiều trị không thích hợp. Trong
khi ña số u lành tính và dạng giáp biên ác nên hiểu rõ bản
chất u sẽ giúp ích trong công tác ñiều trị.
Phẫu thuật Whipple ñược mô tả ñầu tiên bởi Allan
Whipple và ñược thực hiện trong trường hợp u ñầu tụy
vào năm 1930.
Do tính chất của phẫu thuật nặng nề trong lúc mổ và
hậu phẫu, phẫu thuật viên phải ñánh giá chính xác bệnh lý
của u tụy và mức ñộ ăn lan của u vào các cấu trúc giải
phẫu lân cận. Khi khảo sát cẩn thận và tỉ mỉ những cơ
GIỚI THIỆU TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bảng 1. Đặc ñiểm các trường hợp lâm sàng
Trường hợp 1
Trường hợp 2
Trường hợp 3
Trường hợp 4
Trường hợp 5
Trường hợp 6
Tuổi
(năm)
13
12
8
12
10
5
Giới
Nữ
Nữ
Nữ
Nam
Nữ
Nữ
*
Trường ĐHYD TPHCM , ** Bệnh viện Nhi Đồng 2, *** Bệnh viện Nhi Đồng 1
Địa chỉ liên lạc: BS Hồ Trần Bản. ĐT: (+84-8) 9037074. Email: hotranban@gmail.com
Chuyên ñề Ung Bướu
734
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Lý do
nhập
viện
U thuợng vị
U thượng vị
Đau thượng vị
Đau thượng vị
Đau thượng vị
Đau thượng vị
Bệnh
viện
Nhi ñồng 1
Nhi ñồng 1
Nhi ñồng 1
Nhi ñồng 1
Nhi ñồng 1
Nhi ñồng 2
Lâm
sàng
U thượng vị, vàng
da
U thượng vị
Đau thượng vị
Đau thượng vị
Đau thượng vị
Đau thượng vị
Siêu âm
Khối u vùng ñầu
tụy
Khối u vùng
ñầu tụy
Khối u vùng
ñầu tụy
Khối u vùng
ñầu tụy
Khối u vùng
ñầu tụy
Khối u vùng
ñầu tụy
CT scan
Khối u vùng ñầu
tụy chèn ép ñường
mật
# 5 cm
Khối u dạng
nang vùng ñầu
tụy
#5,8 cm
Khối u vùng
ñầu tụy # 4 cm
Khối u vùng
ñầu tụy # 6 cm
Khối u vùng
ñầu tụy # 5,5
cm
Khối u vùng
ñầu tụy # 10
cm
Whipple
Whipple
Whipple
Whipple
Whipple
Whipple
Giải
phẫu
bệnh
U biểu mô dạng
nhú và ñặc
U biểu mô
dạng nhú và
ñặc
U biểu mô
dạng nhú và
ñặc
U biểu mô
dạng nhú và
ñặc
U biểu mô
dạng nhú và
ñặc
U nguyên bào
tụy
αFP
Không làm
Không làm
Không làm
Không làm
Không làm
Bình thường
Phẫu
thuật
Chuyên ñề Ung Bướu
735
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Hình 1. Đại thể khối u vùng ñầu tụy (trường hợp 6)
Hình 2. Khối u vùng ñầu tụy dạng nang giới hạn rõ chèn ép ñường mật (trường hợp 2)
Bảng 2. Các biến chứng hậu phẫu
Biến chứng
Số trường hợp
Rò dưỡng trấp (trường hợp 2)
1
Rò ñại tràng ngang (trường hợp 6)
1
Sau mổ các trường hợp ñều có amylase máu và amylase niệu giảm trong 1 tuần.
Trường hợp rò dưỡng trấp, chúng tôi ñiều trị bảo tồn , thời gian là 1,5 tháng.
Trường hợp rò ñại tràng ngang, sau phẫu thuật 1 tuần có tình trạng rò phân qua ống dẫn lưu. Sau 1
tháng hậu phẫu, tình trạng này chấm dứt, bệnh nhi ăn uống ñược, không sốt, nhưng khi bắt ñầu hóa trị thì
xuất hiện lại tình trạng rò phân. Chúng tôi quyết ñịnh phẫu thuật lại. Phẫu thuật thám sát ghi nhận tình trạng
rò phân qua thành bụng ra ngoài không vào ổ bụng. Nhưng ñể an toàn cho hóa trị, chúng tôi mở hồi tràng
ra da.
BÀN LUẬN
Loại u.
U biểu mô dạng nhú và ñặc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 5/6 trường hợp là u biểu mô dạng nhú và ñặc. Tỉ lệ nữ/nam là 4/1, từ
10 - 13 tuổi trong loại u này ở nghiên cứu của chúng tôi. Điều này cũng ñược ghi nhận ña số ở các nghiên
cứu khác(3,4).
Là u biểu mô, chiếm 1 - 2% các u ngoại tiết, giáp biên ác hay có ñộ ác tính thấp. U có nguồn gốc từ tế
bào mầm nguyên thủy nên có thể cho dương tính với các marker của biểu mô, trung mô, và nội tiết.
U có nhiều tên gọi ñược dùng (như u ñặc - nang, u ñặc - nhú, u Gruber - Frantz(3,4), carcinom tuyến tụy
tuổi trẻ(6),...).
Ða số các u ñều lành tính, chỉ có một số ít cho tái phát hay di căn sau phẫu thuật. Nhưng ngay cả các
trường hợp tái phát hay di căn, u vẫn tiến triển chậm và hình ảnh tế bào vẫn lành tính. Do ñó các trường
hợp này, chúng tôi gọi "u có ñộ ác tính thấp". Còn tên gọi "giáp biên ác" có thể dùng cho ña số các u lành
nói trên khi không có hình ảnh ác tính (như xâm nhập mạch máu, thần kinh hay xâm nhập sâu vào mô tụy
xung quanh) do tính chất tái phát hay di căn tiềm ẩn của u.
Chuyên ñề Ung Bướu
736
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
U có thể ñược phát hiện khi bệnh nhân ñược khám tổng quát ngẫu nhiên hay sau chấn thương bụng.
Bệnh nhân có thể bị khó chịu ở bụng hay ñau bụng. Ngay cả trường hợp u ở vùng ñầu tụy, cũng hiếm khi
có vàng da hay triệu chứng về nội tiết.
Siêu âm và CT Scan cho thấy hình ảnh khối u ñặc, hay dạng bọc, giới hạn rõ, không có vách bên trong.
Các xét nghiệm sinh hóa không có gì bất thường.
Chỉ có vài trường hợp u di căn, thường ñến gan, hạch vùng, phúc mạc, mạc nối lớn. Còn tái phát thì
thường sau 3 - 10 năm sau phẫu thuật(7).
Nói chung, tiên lượng rất tốt. Sau phẫu thuật, hơn 95% bệnh nhân sống khỏe mạnh; ngay cả trường
hợp có di căn hay tái phát sau phẫu thuật, bệnh nhân cũng sống một khoảng thời gian dài thoải mái trước
khi bị di căn hay tái phát(7).
U nguyên bào tụy
U xảy ra cực hiếm ở trẻ em, thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, ñộ tuổi trung bình là 5 tuổi – chúng
tôi cũng có kết quả tương tự. Tuy nhiên, trong khi các nghiên cứu khác ghi nhận ưu thế nam hơn nữ thì
chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhi là nữ không có nam mắc bệnh.
Nguồn gốc mô học của u vẫn chưa rõ ràng.
1959, Frantz lần ñầu mô tả u.
1971, Frable mô tả giải phẫu bệnh của u và gọi tên là “carcinoma tụy ở trẻ em”.
Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho rằng u ñược hình thành do sự rối loạn phát triển phần bụng ống tụy
nguyên thủy. Bằng chứng về thành phần nội tiết, tế bào acinar chứa zymogen và sự tăng αFP gợi ý u xuất
phát từ tế bào gốc ña năng.
Những phân tích di truyền hiện nay cho thấy bệnh liên quan với ñột biến 11p15 từ bố(8).
Biểu hiện lâm sàng của u rất ña dạng nên gây khó khăn cho chẩn ñoán.
αFP tăng trong 68% trường hợp(1,3,8). αFP giảm sau khi u ñược cắt bỏ.
Loại u này thường nằm ở vùng thân và ñuôi tụy(2). Đa số u có vỏ bao. Có vỏ bao tiên lượng tốt hơn.
Tiên lượng tốt khi u ñược cắt bỏ hoàn toàn.
Chẩn ñoán
CT scan rất có ích cho hướng ñiều trị.
Ống mật chủ có bị chèn ép làm dãn nở ñường mật trong gan, túi mật có ứ mật không?
Tĩnh mạch cửa có dính chắc vào khối u và có thể tách ñược trong lúc phẫu thuật?
Hình ảnh chụp có thể thấy sự kéo lệch khối u do thâm nhiễm về sát túi mật và gan và có thể nói lên
không can thiệp ñược phẫu thuật.
Mạch máu mạc treo là một mốc phẫu thuật ñánh giá có khả năng tách biệt khỏi tụy ñể có thể cắt u và
bờ khối u có ranh giới an toàn.
Đánh giá hạch vùng, di căn gan, ñại tràng ngang.
Phẫu thuật
Kiểm tra lại hình ảnh và ñánh giá kỹ các mốc phẫu thuật.
Cắt bỏ tá tràng và ñầu tụy mang u.
Đánh giá vùng cửa và mặt trước tụy thường không khó.
Mạch máu mạc treo tràng trên và dưới khó hơn do nằm phía sau và phải ñược tiếp cận qua bờ cong nhỏ
và bờ dưới của khối tá tụy (thủ thuật Kocher).
Có vài nhánh tĩnh mạch từ tụy ñổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên phải ñược kiểm soát.
Miệng nối tá tụy(5)
Đây là mối quan tâm của các tác giả ñược coi là ñiểm yếu của gót chân Achilles vì sau mổ miệng nối
này rất dễ bị bục gây viêm phúc mạc, rò tụy, chảy máu và là nguyên nhân tử vong chính sau cắt ñầu tụy tá
tràng. Nên ñã có rất nhiều các cải tiến ñược thực hiện(5).
Cắt tụy như thế nào ñể hạn chế rò tụy, hoại tử... có nhiều phương pháp cắt tụy bằng dao ñiện, dao siêu
âm hay stappler... nhưng các tác giả cho rằng tốt nhất là cắt tụy bằng dao thường vì ít ñụng dập tổ chức,
diện cắt gọn dễ cầm máu ít có các biến chứng sau mổ. Nhưng ñiều này cũng chưa ñược chứng minh cụ thể
Hạn chế bài tiết dịch tụy ngoại tiết ở phần tụy còn lại bằng cách cho tụy ngừng họat ñộng - làm tắc
ống dẫn tụy tạm thời: Keo sinh học hay thắt ống tụy …
Chuyên ñề Ung Bướu
737
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Dẫn lưu ống dẫn tụy qua miệng nối ra ngoài hay dẫn lưu riêng miệng nối tuy - ruột và mật ruột trên
quai kiểu chữ Y.
Thay ñổi vât liệu khâu nối: Chỉ khâu có liền kim không gây chấn thương.
Hạn chế bài tiết dịch tụy bằng Octreotide.
Còn chúng tôi thực hiện miệng nối của D4 tá tràng với phần tụy còn lại vì:
+ Giảm ñi một miệng nối trên quai hỗng tràng.
+ D4 tá tràng có thể chịu ñựng ñược dịch tụy.
+ Khi khâu phủ úp lên phần thân tụy, D4 tá tràng ñược di chuyển xoay, không phá hủy phần cung cấp
máu từ bờ tụy.
+ Phần trống sau khi lấy bỏ khối u sẽ thuận lợi cho kỹ thuật khâu các miệng nối.
Hình 3. Miệng nối tá tụy của chúng tôi (nối D4 tá tràng với phần tụy còn lại tận tận)
KẾT LUẬN
Chúng tôi có 2 loại u ghi nhận: Nguyên bào tụy và u biểu mô dạng nhú và ñặc. Đa số u diễn tiến lành
tính, dù ñược xếp vào nhóm giáp biên ác hay ác tính thấp. Triệu chứng lâm sàng của u thường không rõ
rang. Chẩn ñoán sớm, ñúng giúp ñiều trị thích hợp và tiên lương khả quan.
Việc xử dụng phần D4 tá tràng không liên quan với khối u ñầu tụy khâu phủ lên mỏm tụy nhỏ thành
công trong cả 2 trường hợp. Mặc dù có vài ñiểm thuận lợi như ñã phân tích trên và có thể áp dụng cho tổn
thương tá tràng dưới bóng Vater nhưng chỉ là những kinh nghiệm ít ỏi của chúng tôi.g
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Boor PJ, Swanson MR (1979), “Papillary-cystic neoplasm of the pancreas”, Am J Surg Pathol , pp.
369-75.
2. Cubilla AL, Fitzgerald PJ (1980), “Cancer (non-endocrine) of the pancreas, A suggested
classification”, The Pancreas, Baltimore: Williams and Wilkins, pp. 102-104.
3. Frantz VK (1959), “Tumors of the pancreas”, Atlas of Tumor Pathology
4. Hua Chi Minh, Le Van Xuan, Nguyen Van Thanh (2002), * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 6 - No 1 2002: 49 – 51 Section VII, Fascicles 27 and 28. Waslungton, Dc: Armed Forces Institute of Pathology,
pp. 32-33.
5. Robert MZ (2003), “Pancreaticoduodenectomy (Whipple Procedure)”,
Zollinger’s
Atlas
of
Surgical operations – The McGraw – Hill Companies, 8, pp. 258-279.
6. Rode J. (1992), “The exocrine pancreas”, Oxford Textbook of Pathology, Oxford University Press, 2a,
pp. 1442 - 43.
7. Solcia E, Capella C, Kloppel G (1997), “Tumor of the Pancreas”, Atlas of Tumor Pathology, Armed
Forced Institute of Pathology, Washington DC, Third series, Fascicle 20, pp. 120 - 29.
8. Su IJ, Kuo TT, Chien CH (1984), “Solid and papillary neoplasm of the pancreas. Report of three cases from Taiwan”,
Cancer, 54 (7), pp. 1469-74.
Chuyên ñề Ung Bướu
738
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
U ĐẦU TỤY Ở TRẺ EM
Hồ Trần Bản*, Vũ Trường Nhân**, Nguyễn Hữu Dũng***, Trương Đình Khải*
TÓM TẮT
Mục ñích: Khảo sát các hình thái lâm sàng và phẫu thuật u ñầu tụy ở trẻ em.
Số liệu và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2006 ñến tháng 9 năm 2010, sáu trường hợp u ñầu tụy ñược
phẫu thuật Whipple ở hai bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 ñược hồi cứu.
Kết quả: Có 5 nữ và 1 nam từ 5 - 13 tuổi. 1 trường hợp u nguyên bào tụy, 5 trường hợp u biểu mô dạng nhú và ñặc.
Tất cả các trường hợp, chúng tôi sau khi cắt bỏ khối u theo Whipple và phần còn lại của tụy ñược nối với D4 tá tràng. Cả
6 trường hợp ñều còn sống.
Kết luận: U ñầu tụy hiếm xuất hiện ở trẻ em. Biểu hiện lâm sàng ña dạng gây khó khăn cho chẩn ñoán và ñiều trị. Có
một vài ñiểm thuận lợi khi nối và không có rò tụy.
Từ khóa: U tụy, Whipple, u nguyên bào tụy, u biểu mô dạng nhú và ñặc.
ABSTRACT
PANCREATIC TUMORS IN CHILDREN
Ho Tran Ban, Vu Truong Nhan, Nguyen Huu Dung, Truong Dinh Khai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 734 - 738
Purpose: To study the clinical features and the operation of tumors in the head of the pancreas.
Materials and methods: From January 2006 to September 2009, six patients of tumors in the head of the pancreas
who underwent Whipple at Children Hospital No1 & Children Hospital No2 HCMC were evaluated retrospectively.
Results: There were 5 girls and 1 boy ranging in age from 5 to 13 years. 1 case was pancreatoblastoma, 5 cases were
papillary & solid epithelial neoplasm. After the tumor is removed from the pancreas the cut end of the pancreas is sutured
back into to the 4th part of duodenum. All six children are still alive.
Conclusions: Diagnostic difficulty and inappropriate treatment may occur due to the variable clinical appearance of
the illness. There are some advantages and we don’t see pancreatic fistula.
Key words: Pancreas tumor, Whipple, pancreatoblastoma, papillary & solid epithelial neoplasm.
quan lân cận như di căn gan, hạch vùng, mô tụy có viêm
phù nề, có xâm lấn dây chằng gan tụy, gây dính và làm
hẹp phẫu trường dễ tổn thương tĩnh mạch cửa, mạch máu
mạc treo ñôi khi cả ñại tràng ngang sẽ giúp phẫu thuật
viên quyết ñịnh thực hiện phẫu thuật thành công chứ
không phải lo xử trí tai biến trong phẫu thuật.
Sau khi cắt bỏ tá tràng và ñầu tụy có khối u; dạ dày,
ống mật chủ và phần tụy còn lại ñược nối với hỗng tràng.
Như vậy toàn bộ tá tràng ñược cắt bỏ mặc dù ñọan D4
tá tràng không liên quan ñến ñầu tụy. Do ñó chúng tôi tôi
thực hiện miệng nối tá tràng với phần tụy còn lại.
ĐẶT VẤN ĐỀ
U ñầu tụy rất hiếm gặp ở trẻ em. Triệu chứng ña dạng
nên dễ chẩn ñoán sai và ñiều trị không thích hợp. Trong
khi ña số u lành tính và dạng giáp biên ác nên hiểu rõ bản
chất u sẽ giúp ích trong công tác ñiều trị.
Phẫu thuật Whipple ñược mô tả ñầu tiên bởi Allan
Whipple và ñược thực hiện trong trường hợp u ñầu tụy
vào năm 1930.
Do tính chất của phẫu thuật nặng nề trong lúc mổ và
hậu phẫu, phẫu thuật viên phải ñánh giá chính xác bệnh lý
của u tụy và mức ñộ ăn lan của u vào các cấu trúc giải
phẫu lân cận. Khi khảo sát cẩn thận và tỉ mỉ những cơ
GIỚI THIỆU TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bảng 1. Đặc ñiểm các trường hợp lâm sàng
Trường hợp 1
Trường hợp 2
Trường hợp 3
Trường hợp 4
Trường hợp 5
Trường hợp 6
Tuổi
(năm)
13
12
8
12
10
5
Giới
Nữ
Nữ
Nữ
Nam
Nữ
Nữ
*
Trường ĐHYD TPHCM , ** Bệnh viện Nhi Đồng 2, *** Bệnh viện Nhi Đồng 1
Địa chỉ liên lạc: BS Hồ Trần Bản. ĐT: (+84-8) 9037074. Email: hotranban@gmail.com
Chuyên ñề Ung Bướu
734
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Lý do
nhập
viện
U thuợng vị
U thượng vị
Đau thượng vị
Đau thượng vị
Đau thượng vị
Đau thượng vị
Bệnh
viện
Nhi ñồng 1
Nhi ñồng 1
Nhi ñồng 1
Nhi ñồng 1
Nhi ñồng 1
Nhi ñồng 2
Lâm
sàng
U thượng vị, vàng
da
U thượng vị
Đau thượng vị
Đau thượng vị
Đau thượng vị
Đau thượng vị
Siêu âm
Khối u vùng ñầu
tụy
Khối u vùng
ñầu tụy
Khối u vùng
ñầu tụy
Khối u vùng
ñầu tụy
Khối u vùng
ñầu tụy
Khối u vùng
ñầu tụy
CT scan
Khối u vùng ñầu
tụy chèn ép ñường
mật
# 5 cm
Khối u dạng
nang vùng ñầu
tụy
#5,8 cm
Khối u vùng
ñầu tụy # 4 cm
Khối u vùng
ñầu tụy # 6 cm
Khối u vùng
ñầu tụy # 5,5
cm
Khối u vùng
ñầu tụy # 10
cm
Whipple
Whipple
Whipple
Whipple
Whipple
Whipple
Giải
phẫu
bệnh
U biểu mô dạng
nhú và ñặc
U biểu mô
dạng nhú và
ñặc
U biểu mô
dạng nhú và
ñặc
U biểu mô
dạng nhú và
ñặc
U biểu mô
dạng nhú và
ñặc
U nguyên bào
tụy
αFP
Không làm
Không làm
Không làm
Không làm
Không làm
Bình thường
Phẫu
thuật
Chuyên ñề Ung Bướu
735
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Hình 1. Đại thể khối u vùng ñầu tụy (trường hợp 6)
Hình 2. Khối u vùng ñầu tụy dạng nang giới hạn rõ chèn ép ñường mật (trường hợp 2)
Bảng 2. Các biến chứng hậu phẫu
Biến chứng
Số trường hợp
Rò dưỡng trấp (trường hợp 2)
1
Rò ñại tràng ngang (trường hợp 6)
1
Sau mổ các trường hợp ñều có amylase máu và amylase niệu giảm trong 1 tuần.
Trường hợp rò dưỡng trấp, chúng tôi ñiều trị bảo tồn , thời gian là 1,5 tháng.
Trường hợp rò ñại tràng ngang, sau phẫu thuật 1 tuần có tình trạng rò phân qua ống dẫn lưu. Sau 1
tháng hậu phẫu, tình trạng này chấm dứt, bệnh nhi ăn uống ñược, không sốt, nhưng khi bắt ñầu hóa trị thì
xuất hiện lại tình trạng rò phân. Chúng tôi quyết ñịnh phẫu thuật lại. Phẫu thuật thám sát ghi nhận tình trạng
rò phân qua thành bụng ra ngoài không vào ổ bụng. Nhưng ñể an toàn cho hóa trị, chúng tôi mở hồi tràng
ra da.
BÀN LUẬN
Loại u.
U biểu mô dạng nhú và ñặc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 5/6 trường hợp là u biểu mô dạng nhú và ñặc. Tỉ lệ nữ/nam là 4/1, từ
10 - 13 tuổi trong loại u này ở nghiên cứu của chúng tôi. Điều này cũng ñược ghi nhận ña số ở các nghiên
cứu khác(3,4).
Là u biểu mô, chiếm 1 - 2% các u ngoại tiết, giáp biên ác hay có ñộ ác tính thấp. U có nguồn gốc từ tế
bào mầm nguyên thủy nên có thể cho dương tính với các marker của biểu mô, trung mô, và nội tiết.
U có nhiều tên gọi ñược dùng (như u ñặc - nang, u ñặc - nhú, u Gruber - Frantz(3,4), carcinom tuyến tụy
tuổi trẻ(6),...).
Ða số các u ñều lành tính, chỉ có một số ít cho tái phát hay di căn sau phẫu thuật. Nhưng ngay cả các
trường hợp tái phát hay di căn, u vẫn tiến triển chậm và hình ảnh tế bào vẫn lành tính. Do ñó các trường
hợp này, chúng tôi gọi "u có ñộ ác tính thấp". Còn tên gọi "giáp biên ác" có thể dùng cho ña số các u lành
nói trên khi không có hình ảnh ác tính (như xâm nhập mạch máu, thần kinh hay xâm nhập sâu vào mô tụy
xung quanh) do tính chất tái phát hay di căn tiềm ẩn của u.
Chuyên ñề Ung Bướu
736
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
U có thể ñược phát hiện khi bệnh nhân ñược khám tổng quát ngẫu nhiên hay sau chấn thương bụng.
Bệnh nhân có thể bị khó chịu ở bụng hay ñau bụng. Ngay cả trường hợp u ở vùng ñầu tụy, cũng hiếm khi
có vàng da hay triệu chứng về nội tiết.
Siêu âm và CT Scan cho thấy hình ảnh khối u ñặc, hay dạng bọc, giới hạn rõ, không có vách bên trong.
Các xét nghiệm sinh hóa không có gì bất thường.
Chỉ có vài trường hợp u di căn, thường ñến gan, hạch vùng, phúc mạc, mạc nối lớn. Còn tái phát thì
thường sau 3 - 10 năm sau phẫu thuật(7).
Nói chung, tiên lượng rất tốt. Sau phẫu thuật, hơn 95% bệnh nhân sống khỏe mạnh; ngay cả trường
hợp có di căn hay tái phát sau phẫu thuật, bệnh nhân cũng sống một khoảng thời gian dài thoải mái trước
khi bị di căn hay tái phát(7).
U nguyên bào tụy
U xảy ra cực hiếm ở trẻ em, thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, ñộ tuổi trung bình là 5 tuổi – chúng
tôi cũng có kết quả tương tự. Tuy nhiên, trong khi các nghiên cứu khác ghi nhận ưu thế nam hơn nữ thì
chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhi là nữ không có nam mắc bệnh.
Nguồn gốc mô học của u vẫn chưa rõ ràng.
1959, Frantz lần ñầu mô tả u.
1971, Frable mô tả giải phẫu bệnh của u và gọi tên là “carcinoma tụy ở trẻ em”.
Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho rằng u ñược hình thành do sự rối loạn phát triển phần bụng ống tụy
nguyên thủy. Bằng chứng về thành phần nội tiết, tế bào acinar chứa zymogen và sự tăng αFP gợi ý u xuất
phát từ tế bào gốc ña năng.
Những phân tích di truyền hiện nay cho thấy bệnh liên quan với ñột biến 11p15 từ bố(8).
Biểu hiện lâm sàng của u rất ña dạng nên gây khó khăn cho chẩn ñoán.
αFP tăng trong 68% trường hợp(1,3,8). αFP giảm sau khi u ñược cắt bỏ.
Loại u này thường nằm ở vùng thân và ñuôi tụy(2). Đa số u có vỏ bao. Có vỏ bao tiên lượng tốt hơn.
Tiên lượng tốt khi u ñược cắt bỏ hoàn toàn.
Chẩn ñoán
CT scan rất có ích cho hướng ñiều trị.
Ống mật chủ có bị chèn ép làm dãn nở ñường mật trong gan, túi mật có ứ mật không?
Tĩnh mạch cửa có dính chắc vào khối u và có thể tách ñược trong lúc phẫu thuật?
Hình ảnh chụp có thể thấy sự kéo lệch khối u do thâm nhiễm về sát túi mật và gan và có thể nói lên
không can thiệp ñược phẫu thuật.
Mạch máu mạc treo là một mốc phẫu thuật ñánh giá có khả năng tách biệt khỏi tụy ñể có thể cắt u và
bờ khối u có ranh giới an toàn.
Đánh giá hạch vùng, di căn gan, ñại tràng ngang.
Phẫu thuật
Kiểm tra lại hình ảnh và ñánh giá kỹ các mốc phẫu thuật.
Cắt bỏ tá tràng và ñầu tụy mang u.
Đánh giá vùng cửa và mặt trước tụy thường không khó.
Mạch máu mạc treo tràng trên và dưới khó hơn do nằm phía sau và phải ñược tiếp cận qua bờ cong nhỏ
và bờ dưới của khối tá tụy (thủ thuật Kocher).
Có vài nhánh tĩnh mạch từ tụy ñổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên phải ñược kiểm soát.
Miệng nối tá tụy(5)
Đây là mối quan tâm của các tác giả ñược coi là ñiểm yếu của gót chân Achilles vì sau mổ miệng nối
này rất dễ bị bục gây viêm phúc mạc, rò tụy, chảy máu và là nguyên nhân tử vong chính sau cắt ñầu tụy tá
tràng. Nên ñã có rất nhiều các cải tiến ñược thực hiện(5).
Cắt tụy như thế nào ñể hạn chế rò tụy, hoại tử... có nhiều phương pháp cắt tụy bằng dao ñiện, dao siêu
âm hay stappler... nhưng các tác giả cho rằng tốt nhất là cắt tụy bằng dao thường vì ít ñụng dập tổ chức,
diện cắt gọn dễ cầm máu ít có các biến chứng sau mổ. Nhưng ñiều này cũng chưa ñược chứng minh cụ thể
Hạn chế bài tiết dịch tụy ngoại tiết ở phần tụy còn lại bằng cách cho tụy ngừng họat ñộng - làm tắc
ống dẫn tụy tạm thời: Keo sinh học hay thắt ống tụy …
Chuyên ñề Ung Bướu
737
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Dẫn lưu ống dẫn tụy qua miệng nối ra ngoài hay dẫn lưu riêng miệng nối tuy - ruột và mật ruột trên
quai kiểu chữ Y.
Thay ñổi vât liệu khâu nối: Chỉ khâu có liền kim không gây chấn thương.
Hạn chế bài tiết dịch tụy bằng Octreotide.
Còn chúng tôi thực hiện miệng nối của D4 tá tràng với phần tụy còn lại vì:
+ Giảm ñi một miệng nối trên quai hỗng tràng.
+ D4 tá tràng có thể chịu ñựng ñược dịch tụy.
+ Khi khâu phủ úp lên phần thân tụy, D4 tá tràng ñược di chuyển xoay, không phá hủy phần cung cấp
máu từ bờ tụy.
+ Phần trống sau khi lấy bỏ khối u sẽ thuận lợi cho kỹ thuật khâu các miệng nối.
Hình 3. Miệng nối tá tụy của chúng tôi (nối D4 tá tràng với phần tụy còn lại tận tận)
KẾT LUẬN
Chúng tôi có 2 loại u ghi nhận: Nguyên bào tụy và u biểu mô dạng nhú và ñặc. Đa số u diễn tiến lành
tính, dù ñược xếp vào nhóm giáp biên ác hay ác tính thấp. Triệu chứng lâm sàng của u thường không rõ
rang. Chẩn ñoán sớm, ñúng giúp ñiều trị thích hợp và tiên lương khả quan.
Việc xử dụng phần D4 tá tràng không liên quan với khối u ñầu tụy khâu phủ lên mỏm tụy nhỏ thành
công trong cả 2 trường hợp. Mặc dù có vài ñiểm thuận lợi như ñã phân tích trên và có thể áp dụng cho tổn
thương tá tràng dưới bóng Vater nhưng chỉ là những kinh nghiệm ít ỏi của chúng tôi.g
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Boor PJ, Swanson MR (1979), “Papillary-cystic neoplasm of the pancreas”, Am J Surg Pathol , pp.
369-75.
2. Cubilla AL, Fitzgerald PJ (1980), “Cancer (non-endocrine) of the pancreas, A suggested
classification”, The Pancreas, Baltimore: Williams and Wilkins, pp. 102-104.
3. Frantz VK (1959), “Tumors of the pancreas”, Atlas of Tumor Pathology
4. Hua Chi Minh, Le Van Xuan, Nguyen Van Thanh (2002), * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 6 - No 1 2002: 49 – 51 Section VII, Fascicles 27 and 28. Waslungton, Dc: Armed Forces Institute of Pathology,
pp. 32-33.
5. Robert MZ (2003), “Pancreaticoduodenectomy (Whipple Procedure)”,
Zollinger’s
Atlas
of
Surgical operations – The McGraw – Hill Companies, 8, pp. 258-279.
6. Rode J. (1992), “The exocrine pancreas”, Oxford Textbook of Pathology, Oxford University Press, 2a,
pp. 1442 - 43.
7. Solcia E, Capella C, Kloppel G (1997), “Tumor of the Pancreas”, Atlas of Tumor Pathology, Armed
Forced Institute of Pathology, Washington DC, Third series, Fascicle 20, pp. 120 - 29.
8. Su IJ, Kuo TT, Chien CH (1984), “Solid and papillary neoplasm of the pancreas. Report of three cases from Taiwan”,
Cancer, 54 (7), pp. 1469-74.
Chuyên ñề Ung Bướu
738