- Trang Chủ
- Y khoa - Dược
- Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giá trị của presepsin huyết tương trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
Xem mẫu
- BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
NGUYỄN VIẾT Q UANG HIỂN
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PRES EPSIN HUYẾT TƯƠNG
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 62720122
TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ
Hà Nội – Năm 2019
- CÔNG T RÌNH ĐƯỢC HOÀN T HÀNH TẠI
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.T S. Lê Thị Việt Hoa
2. PGS.T S. Nguyễn Phương Đông
Phản biện 1: ..........................................
Phản biện 2: .........................................
Phản biện 3: .........................................
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện
vào hồi: giờ ngày tháng năm 2019
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
- 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiế t của đề tài
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy t uần hoàn cấp tính gây giảm tưới
máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa
kéo dài, dẫn đến suy đa tạng và t ử vọng. Nhận biết sớm và xử trí ban
đầu hiệu quả giúp giảm tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn. Các dấu
ấn sinh học có vai trò quan t rọng trong chẩn đoán cũng như tiên lượng
sốc nhiễm khuẩn.
Hiện nay có nhiều dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán và tiên
lượng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn như CRP, PCT , Presepsin…
Presepsin là một dạng phân t ử hòa tan của CD14, tạo ra khi có sự đáp
ứng của cơ t hể với nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu cho t hấy presepsin
có giá t rị trong chẩn đoán rất sớm (tăng 2 giờ sau nhiễm khuẩn) và có
giá t rị trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Một số
phân t ích gộp đã chứng minh presepsin có giá t rị tốt hơn so với PCT
trong chẩn đoán và tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.
T ại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về vai trò của presepsin
huyết tương trong chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Do đó, việc t ìm hiểu vấn đề này có
tính t hời sự, khoa học và mang lại lợi ích cho bác sĩ trong thực hành
điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
2. Ý nghĩa của đề tài
Luận án đóng góp mới cho lý luận và thực tiễn về sử dụng dấu ấn sinh
học presepsin trong định hướng chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, từ đó cho phép khuyến cáo sử
dụng presepsin như một công cụ chẩn đoán, theo dõi và t iên lượng bệnh
nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam.
- 2
3. Mục tiêu nghiên cứu
- Đánh giá biến đổi nồng độ và vai trò của presepsin huyết tương trong
chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
- Xác định mối tương quan của presepsin huyết tương với một số thang
điểm và dấu ấn sinh học đánh giá độ nặng trong tiên lượng tử vong ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
4. Cấu trúc luận án
Luận án có 112 trang bao gồm đặt vấn đề và mục t iêu nghiên cứu 2
trang, tổng quan 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang,
kết quả nghiên cứu 22 trang, bàn luận 28 trang, kết luận và kiến nghị 3
trang. Luận án có 27 bảng, 10 hình và 11 biểu đồ. Luận án sử dụng 134 tài
liệu tham khảo, trong đó 13 tài liệu tiếng việt, 121 tài liệu tiếng anh, 03 bài
báo liên quan đến đề tài đã được công bố.
Chương 1: TỔ NG Q UAN
1.1. Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
Năm 1991, Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất giữa Hội Lồng ngực Hoa
Kỳ và Hội hồi sức Hoa Kỳ thống nhất đưa ra những định nghĩa về nhiễm
khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn như sau:
Nhiễm khuẩn (infection): Nhiễm khuẩn đặc trưng bởi đáp ứng viêm
tại chỗ với vi sinh vật (vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng) hoặc sự
xâm nhập vào mô vô khuẩn bởi những vi sinh vật này.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Reponse
Syndrome-SIRS): là đáp ứng viêm toàn thể đối với nhiều t ác nhân khác
nhau được đặc trưng bởi sự hiện diện của ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:
- Nhiệt độ cơ thể > 380 C hoặc < 360 C;
- T ần số tim > 90 lần/phút;
- T ần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg;
- 3
- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 12G/L hoặc < 4G/L hoặc bạch
cầu non chiếm > 10%.
- Nhiễm khuẩn huyết (sepsis): Hội chứng đáp ứng viêm hệ t hống +
Có ổ nhiễm khuẩn hoặc cấy máu dương tính.
Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết có
biểu hiện rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu hoặc hạ huyết áp.
Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) là t ình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm
theo tụt huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm trên 40
mmHg so với mức huyết áp ban đầu của bệnh nhân và không đáp ứng với
bù dịch đơn thuần.
Năm 2001, Hội nghị đồng thuận giữa các Hội hồi sức Hoa Kỳ và Hội
hồi sức Châu Âu đã đề nghị bổ sung thêm các tiêu chuẩn chẩn đoán
nhiễm khuẩn vào các định nghĩa tuy nhiên không đưa ra những định
nghĩa thay thế vì chưa đủ chứng cứ.
Năm 2016, các chuyên gia của hội hồi sức Châu Âu và Hoa Kỳ đã
đồng thuận đưa ra những cập nhật mới về định nghĩa nhiễm khuẩn với 4
điểm chính:
- T hống nhất bỏ thuật ngữ “ severe sepsis” vì bản thân từ “ sepsis” đã
mang nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn nặng.
- Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là một rối loạn chức năng cơ
quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với
nhiễm khuẩn.
- Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn của
nhiễm khuẩn huyết, mặc dù đã bù đủ khối lượng tuần hoàn nhưng vẫn
cần thuốc vận mạch để duy t rì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và kèm
theo tăng nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/l.
- 4
- Hội nghị thống nhất không sử dụng hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn mà thay
vào đấy bằng thang điểm qSOFA và SOFA.
1.2. Vai trò của presepsin trong nhiễm khuẩn huyết
1.2.1. Nguồn gốc và cấu trúc của presepsin
Presepsin (sCD14-ST) là là một peptid có kích thước 13 kDa được tạo
ra bởi sự thủy phân protein dạng hòa tan của cụm biệt hóa CD14
(sCD14). Có 2 dạng CD14 hòa t an tồn t ại trong huyết t ương của người
khỏe mạnh với nồng độ rất thấp bao gồm phân tử có trọng lượng 49 KDa
và 55 KDa. sCD14 đóng vai trò quan trọng trong trung gian đáp ứng
miễn dịch với LPS của các t ế bào không có cụm biệt hóa CD14 như tế
bào nội mạc và biểu mô.
1.2.2. Động học của presepsin
Nồng độ presepsin tăng trong vòng 2 giờ sau khi nhiễm vi khuẩn, đạt
nồng độ đỉnh sau 3 giờ. Đặc điểm này làm cho phân t ử presepsin trở
thành dấu ấn sinh học đáp ứng nhanh nhất với nhiễm khuẩn khi so sánh
với PCT (PCT ) và CRP với thời gian hoạt hóa tương ứng là 6-12 giờ và
12-24 giờ. Thời gian bán thải trong huyết tương là 4-5 giờ, so với 12-24
giờ đối với PCT, cho phép đánh giá sớm cũng như hiệu quả trong điều trị.
Presepsin được đào thải chủ yếu qua thận.
1.2.3. Giá trị của presepsin huyết tương trong nhiễm khuẩn huyết
Presepsin là một dấu ấn sinh học mới có vai trò xác định sớm nhiễm
khuẩn huyết và có giá t rị trong tiên lượng mức độ nặng và t ử vong ở
bệnh nhân NKN và SNK.
1.2.4. Các nghiên cứu về presepsin huyết tương trong nhiễm khuẩn
huyết trên thế giới và Việt Nam
- 5
- Nghiên cứu về nồng độ và vai trò presepsin huyết tương trong chẩn
đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
- Nghiên cứu về vai trò presepsin huyết tương trong tiên lượng bệnh
nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
- Ở Việt Nam, presepsin cũng đã được ứng dụng trong chẩn đoán nhiễm
khuẩn tại một số bệnh viện như bệnh viện T rung ương Huế…T uy
nhiên, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá cụ thể về vai trò của
presepsin huyết tương trong chẩn đoán cũng như tiên lượng nhiễm
khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
Chương 2: ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được t iến hành trên 80 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và
sốc nhiễm khuẩn được điều trị tại khoa khoa Gây mê Hồi sức A - Bệnh
viện Trung Ương Huế từ 01/2015 đến 01/2017.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân > 18 tuổi, có đủ bằng chứng
chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn theo Hội Hồi sức
Hoa Kỳ và Hồi lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP/SCCM) năm 2001
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý
tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có bệnh lý ác t ính, nhiễm HIV, dùng
thuốc ức chế miễn dịch, suy thận mạn giai đoạn cuối.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu nhưng phải kết thúc
điều trị vì gia đình bệnh nhân có nguyện vọng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang
2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu:
- 6
Cỡ mẫu tính được theo công thức
Trong đó:
+ là hằng số phân phối chuẩn, chúng tôi chọn mức ý nghĩa α =
0,05. Tương ứng với α = 0,05 thì hằng số Z bằng 1,96.
+ psp là độ đặc hiệu.
+ w là khoảng sai lệch mong muốn giữa độ đặc hiệu trong nghiên cứu
với độ đặc hiệu thực tế, chúng tôi chọn w = 0,1.
- T iếp theo, chúng tôi chọn tỷ lệ tử vong hiện nay của NKN/SKN dựa
theo nghiên cứu của T rần Xuân Thịnh (2016) là 31%, từ đó chúng tôi
tính được cỡ mẫu ước tính
Tóm lại, chúng tôi cần cỡ mẫu > 55 bệnh nhân để đáp ứng được yêu
cầu của mục t iêu nghiên cứu
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá
2.2.4.1. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu cho 2 mục tiêu nghiên cứu
Các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 1: đánh giá biến đổi nồng độ và
vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và
sốc nhiễm khuẩn.
- Nồng độ presepsin huyết tương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc
nhiễm khuẩn.
+ Xác định nồng độ presepsin huyết tương tại các thời điểm nghiên cứu:
nồng độ presepsin ngay khi chẩn đoán NKN/SNK (T0), sau 24 giờ (T1)
và sau 7 ngày (T7).
- 7
+ T hay đổi nồng độ presepsin huyết t ương theo tuổi, giới t ính, kết quả
cấy vi khuẩn (âm tính hay dương tính) tại các thời điểm nghiên cứu.
+ Xác định biến đổi nồng độ presepsin huyết tương tại các thời điểm
nghiên cứu giữa nhóm bệnh nhân sống và tử vong.
- Giá trị của presepsin huyết tương trong chẩn đoán phân biệt nhiễm
khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
+ So sánh nồng độ presepsin, PCT và CRP thời điểm T 0 giữa nhóm
NKN và nhóm SNK.
+ Phân tích đường cong ROC của presepsin so với PCT và CRP trong
chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
Các tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 2: xác định mối t ương quan của
presepsin huyết t ương với các thang điểm độ nặng trong tiên lượng tử
vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
- Đánh giá mối t ương quan của presepsin, PCT và CRP với các thang
điểm độ nặng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
+ Xác định mối tương quan giữa presepsin, PCT và CRP với thang
điểm đánh giá mức độ nặng (APACHE II, SOFA, SAPS 2, MODS).
+ Xác định mối t ương quan giữa presepsin, PCT và CRP với Lactat
huyết tương.
- Xác định giá trị tiên lượng tử vong của presepsin huyết tương ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
+ Phân tích đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của presepsin tại
các thời điểm nghiên cứu.
+ Phân tích đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của presepsin tại
thời điểm T0 so với thang điểm APACHE II, SOFA, SAPS 2 và
MODS.
+ Phân t ích đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của presepsin
kết hợp với các thang điểm đánh giá mức độ nặng (SOFA, APACHE II,
SAPS 2, MODS) tại thời điểm T0 so với presepsin đơn thuần.
- 8
+ Phân tích đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của presepsin so
với các dấu ấn sinh học đánh giá độ nặng như P CT , CRP và Lactat t ại
thời điểm T0.
+ Phân tích hồi quy đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập
trong tiên lượng T ở bệnh nhân NKN và SNK.
2.2.4.2. Các tiêu chí đánh giá khác
- Xác định đặc điểm chung về tuổi, giới, đường vào vi khuẩn, tuần
hoàn, thang điểm đánh giá độ nặng
- Mô t ả đặc điểm xét nghiệm huyết học, chức năng gan, thận, đường
máu, lactat, khí máu, IL-6, vi sinh.
- Kết quả điều trị (số ngày nằm hồi sức, tỉ lệ thở máy, thời gian thở
máy, tỉ lệ và tử vong)
2.2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu
2.2.5.1. Các thời điểm tiến hành nghiên cứu
- T hời điểm T0: thời điểm chẩn đoán NKN hoặc SNK.
- T hời điểm T1: thời điểm 24h sau chẩn đoán NKN hoặc SNK.
- T hời điểm T7: thời điểm 7 ngày sau chẩn đoán NKN hoặc SNK.
2.2.5.2. Thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu: Các bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán được đưa vào nghiên cứu sau khi có sự đồng ý của
bệnh nhân, hoặc người nhà bệnh nhân nếu bệnh nhân không tỉnh táo.
2.2.5.3. Lập phiếu nghiên cứu cho từng bệnh nhân
2.2.5.4. Áp dụng phác đồ điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn theo hướng dẫn của SSC 2012
2.2.5.5. Theo dõi và ghi nhận thông số nghiên cứu
- T iếp tục theo dõi và điều trị bệnh nhân hàng ngày. Tiến hành ghi nhận
các triệu chứng lâm sàng đồng thời làm các xét nghiệm presepsin, PCT ,
IL-6 và lactat tại các thời điểm T0 (thời điểm chẩn đoán), T1 (sau 24h)
và T7 (sau 7 ngày).
- 9
- T heo dõi đáp ứng điều trị bệnh nhân, ghi nhận các kết quả điều trị như
thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện.
- Bệnh nhân tử vong: là các bệnh nhân tử vong tại bệnh viện hoặc bệnh
nhân quá nặng được người nhà xin về.
2.3. Xử lý số liệu: Các số liệu được xử lý theo các phép toán thống kê y
học, phần mềm SPSS 20.0
Chương 3: KẾT Q UẢ NGHIÊN C ỨU
3.1. Đặc điểm chung ở nhóm nghiên cứu
- Nam giới chiếm (60%). T uổi trung bình là 59,0 ± 20,0 tuổi.
- T ỉ lệ cấy máu dương tính ở nhóm nghiên cứu là 27,5%, tỉ lệ cấy máu âm
tính chiếm 72,5%. Vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế (77,3%).
- Nhiễm khuẩn từ đường tiêu hóa chiếm tỉ lệ chủ yếu (73,8%). T ỉ lệ thở
máy là 57,5%, tỷ lệ tử vong tại viện là 28,8%
3.2. Nồng độ và vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán
nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
3.2.1. Nồng độ presepsin huyết tương ở nhóm nghiên cứu
Bảng 3.10: Nồng độ presepsin huyế t tương tại các thời điểm
Pre sepsin Nhỏ Lớn Trung Khoảng tứ vị
(pg/ml) nhất nhất vị
Thời điểm
T0 (n = 80) 78,8 5665,7 420 227,3– 722,8
T1 (n = 80) 75,9 5273,8 345,1 194,9 – 591,1
T7 (n = 72) * 41,9 4257,0 279,4 180,6 – 568,3
p (so với T0) * p < 0,05
Nồng độ presepsin huyết tương ở nhóm nghiên cứu cao nhất vào
thời điểm T0 và có xu hướng giảm dần vào thời điểm T7.
- 10
Bảng 3.14. Nồng độ presepsin (pg/ml) huyế t tương ở nhóm sống và
tử vong tại bệnh viện
Nhóm Sống Tử vong
(n = 57) (n = 23)
Trung vị Trung vị p
Thời điểm (Khoảng tứ vị) (Khoảng tứ vị)
308 659,9
T0 < 0,01
(216,5 – 567,2) (423 – 2218)
267,8 835,8
T1 < 0,01
(170,0 – 409,6) (468,3 – 1504,9)
235,9 1033,9
T7 < 0,01
(138,6 – 448,6) (820,7 – 1578,9)
Nồng độ presepsin các thời điểm ở nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa
so với nhóm sống. Nồng độ presepsin ở nhóm tử vong tăng dần t ừ thời
điểm T0 đến T 7. ở nhóm sống, nồng độ presepsin giảm dần.
3.2.2. Vai trò của pre spsin huyế t tương trong chẩn đoán phân biệt
nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
Bảng 3.15. Nồng độ presepsin, CRP và PCT huyết tương ở nhóm
nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn thời điểm T0
NKN SNK
Nhóm (n = 38) (n = 42)
Trung vị Trung vị p
Chỉ số (Khoảng tứ vị) (Khoảng tứ vị)
Pre sepsin 313,7 512,6 < 0,01
(pg/ml) (177,1 – 494,2) (288,6 – 1986,0)
PC T (ng/ml) 4,0 15,3 < 0,05
(1,6 – 15,5) (3,9 – 62,5)
CRP (mg/L) 110,6 162,0 > 0,05
(51,1 – 180,2) (60 – 212,5)
Nồng độ presepsin và PCT huyết tương ở nhóm sốc nhiễm khuẩn cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm nhiễm khuẩn nặng. Không có sự khác
biệt có ý nghĩa thông kê về nồng độ CRP ở 2 nhóm.
- 11
Bảng 3.16: Giá trị chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn nặng và sốc
nhiễm khuẩn của presepsin so với PCT và CRP thời điểm T0
Thông số Điểm Độ Độ AUC KTC 95% p
cắt nhạy đặc hiệu
Pre sepsin
495 57,1% 78,9% 0,7 0,59 - 0,82 p < 0,01
(pg/ml)
PC T
6,1 72,5% 63,9% 0,66 0,54 – 0,78 p < 0,05
(ng/ml)
CRP
183,7 40% 83,3% 0,59 0,46 – 0,72 p > 0,05
(mg/l)
Biểu đồ 3.2: Giá trị của presepsin, CRP và PCT huyết tương trong
chẩn đoán phân biệt NKN và SNK
- Nồng độ presepsin huyết tương có giá trị chẩn đoán phân biệt
NKN và SNK khá, diện t ích dưới đường cong ROC 0,7 (p < 0,01), với
điểm cắt 495 pg/ml có độ nhạy là 57,1% và độ đặc hiệu 78,9%.
- Nồng độ PCT có giá trị chẩn đoán phân biệt yếu (AUC 0,66),
điểm cắt 6,1 ng/ml có độ nhạy và độ đặc hiệu > 60%. Nồng độ CRP
không có giá trị trong chẩn đoán phân biệt NKN và SNK.
- 12
3.3. Giá trị của presepsin huyế t tương trong tiên lượng ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
3.3.1. Giá trị của presepsin huyết tương trong tiên lượng độ nặng ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
- Nồng độ presepsin huyết tương ở thời điểm chẩn đoán nhiễm
khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn có tương quan thuận, mức độ trung
bình với thang điểm SOFA (r = 0,39; p < 0,001) và thang điểm
APACHE II (r = 0,33; p < 0,01), thang điểm SAPS 2 (r = 0,22; p <
0,05), thang điểm MODS (r = 0,36; p < 0,01).
3.3.2. Giá trị tiên lượng tử vong của presepsin huyết tương ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
Bảng 2.22: Giá trị tiên lượng tử vong của presepsin huyế t tương các
th ời điểm ở bệ nh nhân NKN và SNK
Điểm Độ Độ đặc
Thông số AUC KTC 95% p
cắt nhạy hiệu
Pre sepsin (T0)
488,1 73,9% 70,2% 0,77 0,66 - 0,86 < 0,001
(pg/ml)
Pre sepsin (T1)
438,5 80% 80,4% 0,81 0.70 – 0.90 < 0,001
(pg/ml)
Pre sepsin (T7)
777 80% 97,7% 0,9 0.79 – 0,96 p< 0,001
(pg/ml)
Nồng độ presepsin thời điểm T0 có giá trị t iên lượng tử vong khá,
với AUC 0,77 (p < 0,001), điểm cắt 488,1pg/ ml, độ nhạy là 73,9% và
độ đặc hiệu 70,2%. Nồng độ presepsin thời điểm T1 và T7 có giá trị t iên
lượng tử vong tốt, AUC lần lượt là 0,81 và 0,9 (p < 0,001), độ nhạy và
độ đặc hiệu >80 %.
- 13
Bảng 3.23. Giá trị tiên lượng tử vong của pre sepsin huyế t tương
th ời điểm T0 so với các thang điểm đánh giá mức độ nặng tại thời
điểm T0
Điểm Độ Độ đặc
Thông số AUC KTC 95% p
cắt nhạy hiệu
Pre sepsin (pg/ml) 488,1 73,9% 70,2% 0,77 0,66 - 0,86 < 0,001
APACHE II
22 70% 81% 0,84 0,76 - 0,92 < 0,001
(điểm)
SO FA (điểm) 8 69,6% 68,4% 0,73 0,62- 0,82 < 0,001
SAPS 2 (điểm) 36 78,3% 63,2% 0,76 0,65 – 0,85 < 0,001
MODS (điểm) 7 65,2% 75,4% 0,75 0,64 – 0,84 < 0,001
Thang điểm APACHE II, SOFA và SAPS 2 và MODS có giá trị tiên
lượng tử vong với AUC lần lượt là 0,84; 0,73; 0,76 và 0,75 (p < 0,001)
Bảng 3.25. Giá trị tiên lượng tử vong của pre sepsin huyế t tương so
với PCT, CRP và Lactat ở thời điểm T0
Thông số Điểm Độ Độ đặc AUC KTC p
cắt nhạy hiệu 95%
Pre sepsin 488,1 73,9% 70,2% 0,77 0,66 - < 0,001
(pg/mL) 0,86
PC T (ng/mL) 35 81,8% 31,5% 0,52 0,39- > 0,05
0,63
CRP (mg/L) 72,3 50% 72,2% 0,53 0,41- 0,65 > 0,05
Lactat 5,4 47,8% 82,5% 0,65 0,54- 0,75 < 0,05
(mmol/L)
Nồng độ lact at có giá trị tiên lượng tử vong yếu (AUC 0,65, p < 0,05),
điểm cắt 5,4 mmol/L có độ nhạy 47,8%, độ đặc hiệu 82,5%.Nồng độ
PCT và CRP thời điểm T0 không có giá t rị trong tiên lượng tử vong ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và SNK (p > 0,05).
- 14
Bảng 3.26. So sánh diện tích dưới đường cong (AUC) trong tiên
lượng tử vong của nồng độ presepsin với các thông số khác
Thông số Pre sepsin thời điểm T0
(AUC = 0,77)
Điểm APACHE II (AUC = 0,84) p > 0,05
Điểm SOFA (AUC = 0,73) p > 0,05
Điểm SAPS 2 (AUC = 0,76) p > 0,05
Điểm MODS (AUC = 0,75) p > 0,05
Presepsin + APACHE II (AUC = 0,87) p < 0,05 (*)
Presepsin + SOFA (AUC = 0,77) p > 0,05
Presepsin + SAPS 2 (AUC = 0,82) p > 0,05
Presepsin + MODS (AUC = 0,78) p > 0,05
PCT (AUC = 0,52) p < 0,05 (*)
CRP (AUC = 0,53) p < 0,05 (*)
Lactat (AUC = 0,65) p > 0,05
(*) Test DeLong.
- Nồng độ presepsin t ại T0 có diện tích dưới đường cong (AUC) trong
tiên lượng tử vong tương đương với thang điểm APACHE II, SOFA,
SAPS 2, MODS và Lactat (p > 0,05). Khi kết hợp giữa Presepsin với
thang điểm APACHE II có diện t ích dưới đường cong ROC trong tiên
lượng tử vong cao hơn so với presepsin đơn thuần (p < 0,05). Nồng độ
presepsin t ại T0 có diện t ích dưới đường cong (AUC) t rong tiên lượng
tử vong cao hơn có ý nghĩa so với PCT và CRP (p < 0,05).
- 15
Bảng 3.27. Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố tiên lượng tử
vong ở nhóm nghiên cứu
Thông số p OR KTC 95%
Tuổi > 60 0,44 1,7 0,43 – 6,68
APACHE II > 22 điểm 0,009 8,4 1,7– 41,9
Pre sepsin > 488,1 (pg/ml) 0,01 5,7 1,4 – 22,5
SO FA > 8 điểm 0,56 1,3 0,3 – 6,5
Lactat > 5,4 (mmol/L) 0,14 2,8 0,7– 11,3
Nồng độ presepsin huyết tương và điểm APACHE II là yếu tố độc lập tiên
lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm về tuổi và giới ở nhóm nghiên cứu: T uổi trung bình của
bệnh nhân t rong nhóm nghiên cứu là 59,0 ± 20,0 tuổi. Nam giới ở nhóm
nghiên cứu chiếm 60%. So với nghiên cứu khác: theo Bùi Thị Hương
Giang (2016), tuổi trung bình trong nhóm sốc nhiễm khuẩn là 55,6 ± 16,5
tuổi, nam giới chiếm 67,9%. Trần Xuân Thịnh (2016), nam giới chiếm tỉ lệ
63%, tuổi trung bình là 59,8 ± 19,8 tuổi (thấp nhất 18 tuổi và cao nhất 98
tuổi).
Đặc điểm đường vào nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn từ đường tiêu
hóa chiếm tỉ lệ cao nhất 73,8%. Nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm tỉ lệ
7,5%. So với các nghiên cứu khác: Phạm T hị Ngọc Thảo (2013),
nhiễm khuẩn đường tiêu hóa chiếm tỉ lệ chủ yếu 56,1%, đường hô hấp
21,1%, đường tiết niệu 7,3% và không rõ đường vào chiếm 7,3%. Tỉ lệ
tử vong ở nhóm nhiễm khuẩn đường vào hô hấp là 61,5%. Sturgess và
cs (2010) thấy nguồn nhiễm khuẩn chủ yếu từ đường tiêu hóa (38%) và
đường hô hấp (33%).
- 16
Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh: Tỷ lệ cấy máu dương tính 27,5%,
trong đó vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế (77,3%).
So với nghiên cứu khác: Phạm T hị Ngọc Thảo (2013), tỉ lệ cấy
máu dương tính 33,9%, vi khuẩn gram âm chiếm 83,8%, vi khuẩn gram
dương chủ yếu là Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ 13,5%[10]. Bùi T hị
Hương Giang (2016), tỷ lệ cấy máu dương tính 21%.
Kết quả điều trị: T ỉ lệ thở máy ở nhóm nghiên cứu chiếm 57,5%,
thời gian thở máy trung bình là 3,7 ngày. Khi phân tích dưới nhóm, tỉ lệ
thở máy ở nhóm sốc nhiễm khuẩn là 78,6% cao hơn so với nhóm nhiễm
khuẩn nặng 34,2%. Thời gian điều trị trung bình ở nhóm nghiên cứu tại
khoa hồi sức cấp cứu là 12,4 ngày, tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 28,8%.
Ở nhóm sốc nhiễm khuẩn, tỉ lệ tử vong là 42,9% cao hơn so với nhóm
nhiễm khuẩn nặng là 13,2%. So với nghiên cứu khác: T rần Xuân
Thịnh (2016): tỉ lệ bệnh nhân thở máy chiếm 42%, t hời gian nằm viện
trung bình là 18,7 ngày, tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 31%. Bùi T hị
Hương Giang (2016): bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, tỉ lệ tử vong tại bệnh
viện là 42% [4]. Sturgess DJ và cs (2010): có 76% bệnh nhân được thở
máy lúc nhập viên, thời gian nằm hồi sức trung bình 12,5 ± 12,3 ngày,
thời gian nằm viện 29,6 ± 29,3 ngày và t ỉ lệ tử vong tại bệnh viện là
29%. Klouche và cs (2016), thời gian nằm hồi sức trung bình 5 ngày và
tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 28%.
4.2. Biến đổi nồng độ và vai trò của pre sepsin huyế t tương trong
chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
4.2.1. Nồng độ presepsin huyế t tương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
nặng và sốc nhiễm khuẩn
Nồng độ presepsin huyết tương ở nhóm nghiên cứu: Nồng độ presepsin
huyết t ương trong nhóm nghiên cứu cao nhất ở thời điểm chẩn đoán là
420 pg/mL (khoảng tứ vị: (227,3 – 722,8 pg/ml) và giảm dần vào thời
điểm T 1 là 345,1 pg/mL (khoảng tứ vị: 194,9 – 591,1 pg/ml), và T 7 là
279,4 pg/mL (khoảng tứ vị: 180,6 – 568,3 pg/ml), có sự khác biệt về
nồng độ presepsin ở thời điểm T 7 so với T0 (p < 0,05) (Bảng 3.10).
So với nghiên cứu khác: Kết quả cũng tương tự như nghiên cứu của
- 17
Ulla (2013), nồng độ Presepsin cao nhất vào thời điểm chẩn đoán NKH
và SNK, sau đó giảm dần vào thời điểm 24h và 72h.
Nồng độ presepsin huyết tương ở nhóm sống và tử vong: Nồng độ
presepsin huyết tương thời điểm T0, T1 và T7 ở nhóm tử vong tại bệnh
viện lần lượt là 659,9 pg/ml, 835,8 pg/ml và 1033,9 pg/ml cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm sống là 308 pg/ml, 267,8 pg/ml và 235,9 pg/ml (p <
0,001) (Bảng 3.14).
So với nghiên cứu khác: El-Shafie (2017), nồng độ presepsin huyết
tương ở thời điểm nhập viện, ngày thứ 2 và 4 ở nhóm sống thấp hơn có
ý nghĩa so với nhóm tử vong với nồng độ lần lượt là 422,5 pg/ml so với
1768 pg/ml (p = 0,02); 427,5 pg/ml so với 1900 pg/ml (p = 0,004) và
410,5 pg/ml so với 2000 pg/ml (p = 0,002). T ác giả Behnes (2014) và
Klouche (2016) cũng có cùng kết quả.
4.2.2. Vai trò của presepsin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm
khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
Presepsin có vai trò trong chẩn đoán mức độ nặng ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn, phân biệt giữa NKN và SNK. Nồng độ presepsin huyết
tương trong nhóm SNK ở thời điểm T0 là 512,6 pg/mL (khoảng tứ vị:
288,6 – 1986,0 pg/ml), cao hơn có ý nghĩa so với nhóm nhiễm khuẩn
nặng lần lượt là 313,7 pg/ml (khoảng tứ vị: 177,1 – 494,2 pg/ml) (p <
0,001). Nồng độ PCT cũng tăng dần theo mức độ nặng ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn. T rung vị nồng độ PCT ở nhóm SNK là 15,3 ng/ml
(khoảng tứ vị: 3,9 – 62,5ng/ml) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm NKN
là 4,0 ng/ml (khoảng tứ vị: 1,6 – 15,5ng/ml). T rong khi đó nồng độ CRP
không có sự khác biệt giữa nhóm NKN và nhóm SNK (p > 0,05).
So với nghiên cứu khác: Shozushima và cs (2011): nồng độ
presepsin ở nhóm không có nhiễm khuẩn là 294,2 ± 121,4 pg/ml; ở
nhóm nhiễm khuẩn cục bộ là 721,0 ± 611,3 pg/ml; hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống 333,5 ± 130,6 pg/ml; nhiễm khuẩn huyết 817,9 ± 572,7
pg/ml và nhiễm khuẩn nặng 1992,9 ± 1509,2 pg/ml [109]. Liu B (2013):
tại thời điểm nhập viện, nồng độ presepsin huyết t ương tăng dần t heo
mức độ nặng nhiễm khuẩn huyết. Trung vị nồng độ của presepsin ở
- 18
nhóm NKH là 325 pg/ml (khoảng tứ vị: 210 - 480 pg/ml), ở nhóm NKN
là 787 pg/ml (khoảng tứ vị: 464 - 1249 pg/ml) và ở nhóm SKN là 1084
pg/ml (khoảng tứ vị: 695 - 2365 pg/ml) cao hơn so với nhóm khỏe
mạnh là 130 pg/ml (khoảng tứ vị: 104 -179 pg/ml) (p < 0,001). Vodnik
T (2013), El-Shafie M (2017) và Carpio (2015) đều có kết quả tương tự.
Lê Xuân T rường (2009): nồng độ PCT trung bình của bệnh nhân
SNK là 82,88 ng/ml, cao hơn có ý nghĩa so với nồng độ PCT trung bình
ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng là 32,2 ng/ml (p < 0,05). Trần Xuân
Thịnh (2016): nồng độ PCT tại thời điểm chẩn đoán ở nhóm SNK là
34,59 ng/ml (khoảng tứ vị: 10,18 – 82,68 ng/ml) cao hơn có ý nghĩa so
với nhóm NKN 9,1 ng/ml (khoảng tứ vị: 2,96 – 31,40 ng/ml). T rần T hị
Như T húy (2013), Ulla (2013), Uzzan và cộng sự (2006) cũng có kết
luận t ương tự.
T ính diện t ích dưới đường cong ROC của presepsin, PCT và CRP
trong phân biệt mức độ nặng của nhiễm khuẩn, thấy nồng độ presepsin
có giá trị chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn
khá với diện t ích dưới đường cong ROC (AUC 0,7, p < 0,01), với điểm
cắt 495 pg/ml, độ nhạy là 57,1% và độ đặc hiệu 78,9%. P CT có giá trị
chẩn đoán phân biệt khá với AUC 0,66 (p < 0,05) và CRP không có giá
trị trong chẩn đoán phân biệt NKN và SNK (p > 0,05).
So với nghiên cứu khác: T ác giả Liu (2013): diện t ích dưới đường
cong của presepsin trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (AUC 0,82) cao
hơn có ý nghĩa so với PCT (AUC 0,724) (p < 0,001). Dùng giá trị
presepsin 317 pg/ml để chẩn đoán nhiễm khuẩn có độ nhạy là 70,8%,
độ đặc hiệu là 85,8% [82]. Kweon (2014): diện t ích dưới đường cong
ROC của presepsin trong chẩn đoán NKH là 0,937. Diện tích dưới
đường cong trong chẩn đoán nhiễm khuẩn của presepsin cao hơn so với
PCT (AUC 0,915), IL-6 (AUC 0,869) và CRP (AUC 0,853) [76]. Tác
giả Ulla (2013), Vodnik T (2013), Tong (2015), Wu và cs (2015),
Zhang và cs (2015) cũng ghi nhận kết quả tương tự. T ừ kết quả trên cho
thấy presepsin và procalcitonin có giá t rị tốt t rong chẩn đoán mức độ
nặng của nhiễm khuẩn và phân biệt giữa NKN và SNK so với CRP.
nguon tai.lieu . vn