Xem mẫu
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG PHA II TRUYỀN TẾ BÀO
DIỆT TỰ NHIÊN NỬA THUẬN HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH
ÁC TÍNH TỦY XƯƠNG TÁI PHÁT HOẶC DAI DẲNG
SAU GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐỒNG LOÀI
Brian C. Shaffer, MD1, Jean-Benoit Le Ludec, PhD3,
Christopher Forlenza, MD2, Ann A. Jakubowski, MD, PhD1,
Miguel-Angel Perales, MD1, James W. Young, MD1,3, Katharine C. Hsu, MD, PhD1,3
1
Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering, Đơn vị Truyền máu & Ghép tủy,
Đại học Y Weill Cornell, New York, NY
2
Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering, Khoa Nhi, Đơn vị Huyết học/Ung bướu, New York, NY
3
Học viện Sloan Kettering, New York, NY
Người dịch: BS. Lương Hoàng Long*
Hiệu đính: TS.BS. Nguyễn Thanh Bình
Trường Đại học Y Hà Nội
* Người dịch đã cố gắng truyền tải thông tin một cách sát nghĩa và dễ hiểu nhất đến với bạn đọc. Tuy
nhiên cũng có thể xảy ra sai sót do chưa thống nhất về một số thuật ngữ và khái niệm mới. Chúng tôi không
chịu trách nhiệm về bất kỳ sai sót y khoa nào khi tham khảo, trích dẫn bài dịch này. Mọi thông tin chính xác
và đầy đủ nhất xin xem bài báo nguyên gốc theo link dưới đây: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC4801764/ (Biol Blood Marrow Transplant. 2016 Apr; 22(4): 705-709).
TÓM TẮT
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu giai đoạn II để xác định hiệu quả của việc truyền tế bào diệt tự nhiên
(NK) nửa thuận hợp HLA sau diệt tế bào lympho bằng cyclophosphamide cho bệnh nhân bạch cầu cấp dòng
tủy (AML) tái phát hoặc Hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS) sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài. Tám
bệnh nhân (2 với MDS, 6 với AML) đã được điều trị bằng cyclophosphamide 50 mg/kg vào ngày (−3) và
ngày (−2) trước khi truyền các tế bào NK được phân lập từ người cho nửa thuận hợp HLA. Một bệnh nhân
được truyền bổ sung fludarabine 25 mg/m2/d × 4 liều. Sáu liều 1 triệu đơn vị interleukin-2 (IL-2) được dùng
vào những ngày xen kẽ bắt đầu từ ngày (−1). Số lượng tế bào NK truyền trung bình là 10,6 x 106/kg (khoảng
4,3 - 22,4) và số lượng trung bình của tế bào CD3 là 2,1 × 103/kg (khoảng 1,9 - 40). Tế bào NK truyền được
dung nạp tốt với thời gian trung bình để phục hồi bạch cầu trung tính trong 19 ngày và không xảy ra hiện
tượng mảnh ghép chống vật chủ sau khi truyền. Một bệnh nhân với AML và một bệnh nhân với MDS đã có
đáp ứng hoàn toàn với liệu pháp nhưng tái phát ở thời điểm 1,7 và 1,8 tháng. Một bệnh nhân với MDS đã hết
các rối loạn về tạo máu nhưng vẫn tồn tại những bất thường về karyotype. Bệnh nhân này vẫn ổn định sau
65 tháng điều trị tế bào NK. Thời gian sống trung bình là 12,9 tháng (0,8 - 65,3 tháng). Phân tích mọc mảnh
ghép trên quần thể CD3−/CD56+ từ máu ngoại vi không thấy các tế bào NK nửa thuận hợp trong tuần hoàn
sau khi truyền. Kiểu hình NK được phân tích trên bảy bệnh nhân trong và sau khi truyền IL-2. Chúng tôi thấy
có xu hướng biểu hiện đối với dòng KIR2DL2/ 2DL3/ 2DS2 (5% so với 28%, P = 0,03) tại thời điểm 14 ngày
ở bệnh nhân sống lâu hơn 6 tháng từ lúc truyền tế bào NK (N = 4) khi so sánh với những bệnh nhân sống
dưới 6 tháng sau điều trị tế bào NK (N = 3). Tóm lại, những kết quả này nói lên tính an toàn của việc truyền
tế bào NK nửa thuận hợp sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài.
TCNCYH 114 (5) - 2018
131
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
I. TỔNG QUAN
Ghép tế bào tạo máu đồng loài (HCT) có
thể làm thuyên giảm các bệnh lý ác tính phát
sinh từ tế bào tiền thân dòng tủy như Hội
chứng rối loạn sinh tủy (MDS), bệnh bạch cầu
trò quan trọng trong việc điều hòa hiệu ứng
GVL chống lại các tế bào ác tính dòng tủy,
đặc biệt là AML [7 - 12]. Một loạt các thụ thể
kích hoạt và ức chế trên bề mặt tế bào T điều
khiển hoạt động của NK chống lại các tế bào
cấp dòng tủy (AML) hoặc bệnh bạch cầu mạn
đích, bao gồm NKG2A, NKG2D, Các thụ thể
độc tế bào, và các thụ thể giống Ig (KIR) [12;
tính dòng tủy (CML). Điều này có thể do hiệu
13]. Các thụ thể này được quan tâm nhiều
ứng Mảnh ghép chống Bệnh bạch cầu (Graft
hơn sau khi có một số báo cáo cho thấy kiểu
gene KIR của người cho có liên quan đến tính
versus leukemia – GVL), được khởi động và
điều hòa bởi các tế bào phản ứng của người
cho, bao gồm tế bào T và tế bào diệt tự nhiên
(NK) [1; 2]. Tuy nhiên, tái phát vẫn xảy ra ở
40% bệnh nhân sau HCT. Những bệnh nhân
này còn lại rất ít các lựa chọn điều trị [3; 4].
Hóa trị có thể áp dụng nhưng hiệu quả điều trị
không cao và dung nạp kém do những bệnh
nhân sau ghép thường có chức năng miễn
dịch và thể lực suy giảm. Biện pháp thứ hai để
xử trí tái phát là truyền các tế bào lympho của
người cho chưa tinh sạch (Unmanipulated
Donor Lymphocytes - DLI) để tăng tiềm năng
cho GVL. DLI có hiệu quả làm giảm CML
trong khoảng 70 - 90% số trường hợp; tuy
nhiên, đối với MDS đáp ứng ít hơn so với
AML [4 - 6]. Ngoài ra DLI cũng có thể gây ra
đáp ứng của NK và khả năng kiểm soát bệnh
bạch cầu cấp trên mô hình chuột và trên các
bệnh nhân điều trị HCT [10; 14 - 16]. Các tế
bào NK biểu hiện ngẫu nhiên các thụ thể KIR
ức chế có khả năng tương tác với các epitope
đặc hiệu trong HLA lớp I trên các tế bào đích.
KIR2DL2/3 nhận biết HLA-C đặc trưng bởi
Lys80 (kiểu HLA-C1); KIR2DL1 nhận biết HLA
-C đặc trưng bởi Asn80 (kiểu HLA-C2) và
KIR3DL1 nhận dạng HLA-B và HLA-A allotypes đặc trưng bởi típ Bw4 [17; 18]. Ngoài ra,
thụ thể KIR2DS1 đang kích hoạt sẽ nhận biết
được HLA-C2 [19]. Các tế bào ác tính do thiếu
HLA có khả năng gắn vào các thụ thể ức chế
KIR sẽ tạo ra một tín hiệu kích hoạt đối với
các tế bào NK dẫn đến hiệu quả đáp ứng lớn
hội chứng mảnh ghép chống vật chủ nghiêm
hơn. Hiệu ứng này được cộng hưởng khi thụ
thể ức chế KIR biểu hiện từ tế bào của người
trọng (GVHD), do đó cần thận trọng khi sử
cho, dẫn đến hiện tượng kích hoạt các tế bào
dụng. Các liệu pháp hiện có để điều trị bệnh
NK nhận diện các tế bào thiếu HLA [14]. Do
vậy hoạt động của tế bào NK sẽ được tăng
ác tính tủy tái phát, đặc biệt là MDS và AML,
có hiệu quả thấp và có thể gây ra các tác
dụng phụ nghiêm trọng. Vì vậy, rất ít các bệnh
nhân tái phát sau HCT có thể sống sót lâu dài.
Các tế bào diệt tự nhiên (NK) đóng một vai
Địa chỉ liên hệ: Lương Hoàng Long, Trường Đại học Y
Hà Nội
Email: longluong.fsh@gmail.com
Ngày nhận: 8/4/2018
Ngày được chấp thuận: 28/7/2018
132
cường từ việc lựa chọn người cho không phù
hợp HLA có chủ đích.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thử
nghiệm xem các tế bào NK tinh khiết từ người
cho nửa thuận hợp HLA có thể tạo hiệu ứng
GVL mà không gây hội chứng mảnh ghép
chống vật chủ (GVHD) ở những bệnh nhân bị
bệnh ác tính tủy tái phát sau HCT hay không.
Việc truyền các tế bào NK tinh khiết sẽ tạo ra
hiệu quả gây độc cho dòng ác tính mà không
TCNCYH 114 (5) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
dẫn đến GVHD, một biến chứng thường gặp
Độc tính được phân loại theo các tiêu chuẩn
của DLI. Ngoài ra, việc sử dụng NK tinh khiết
cho phép chọn những người cho không phù
chung của Viện Ung thư Quốc gia về các biến
hợp HLA, với hiệu quả chống lại tế bào ác tính
lớn hơn. Vì vậy, mục tiêu của nghiên cứu này
đánh giá theo các tiêu chí đã được đề ra [20;
là xác định tính khả thi và an toàn của việc
truyền các tế bào NK nửa thuận hợp HLA cho
tủy vào các ngày +30, +100, +200 và +365.
bệnh nhân bị bệnh ác tính tủy xương đã tái
đầu tiên số lượng bạch cầu trung tính trong
phát sau HCT từ người trong gia đình hoặc
người cho không cùng huyết thống. Biện pháp
truyền như vậy được dung nạp tốt hơn nhờ
tận dụng tình trạng cạn kiệt dòng tủy ở bệnh
nhân sau HCT.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Tiêu chuẩn lựa chọn, đánh giá đáp ứng
và kế hoạch điều trị
cố bất lợi, v3.0. Các đáp ứng lâm sàng được
21]. Đáp ứng được đánh giá bằng sinh thiết
Ghép thành công được định nghĩa là ngày
máu > 500 kéo dài trên 3 ngày liên tiếp.
Liệu pháp ức chế tế bào, IL-2 và chăm
sóc hỗ trợ
Hóa trị liệu ức chế tế bào bao gồm cyclophosphamide 50 mg/ kg/ ngày tiêm tĩnh mạch
vào các ngày −3 và −2. Một bệnh nhân được
dùng cyclophosphamide vào các ngày −6 và
−5 đồng thời với fludarabine 25 mg/ m2 da/
Bệnh nhân ở bất kỳ độ tuổi nào tái phát
ngày vào các ngày từ −6 đến −2. Để thúc đẩy
hoặc dai dẳng CML, MDS hoặc CML không rõ
sự nhân lên in vivo của tế bào NK, các bệnh
ràng sau HCT và những người được xác định
nhân được dùng IL-2 với liều 1 triệu đơn vị/
là không đủ điều kiện cho HCT lần thứ hai đều
m2 da mỗi 48 giờ với tổng cộng sáu liều bắt
có thể tham gia nghiên cứu này.
đầu từ ngày −1. Tế bào NK được truyền vào
Nghiên cứu được phê duyệt bởi Hội đồng
Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh của các cơ
quan quản lý. Tất cả bệnh nhân đều tự
nguyện chấp thuận tham gia nghiên cứu.
ngày thứ 0. Bệnh nhân được điều trị bằng
thuốc kháng sinh dự phòng cho các loài Pneumocystis jiroveci, Herpesviridae và Candida
trong khi điều trị theo phác đồ của trung tâm.
Nghiên cứu đã được đăng ký tại Clinical-
Lựa chọn người cho, tách bạch cầu và
Trial.gov với số đăng ký NCT00526292. Bệnh
nhân cần phải có > 5% thâm nhiễm tủy xương
phân lập từ tính - miễn dịch dòng tế bào
NK từ người cho
được xác định bằng hình thái, karyotype hoặc
Những người cho đủ điều kiện là các thành
lai huỳnh quang tại chỗ (FISH). Bệnh nhân có
viên gia đình có HLA nửa thuận hợp đáp ứng
bệnh lý ngoài tủy không được tham gia nghiên
tiêu chuẩn cho tế bào dựa trên nguyên tắc
cứu. Những bệnh nhân được điều trị tái phát
FACT / NMDP và chấp thuận tham gia hiến
bằng các phương pháp khác không bị loại
tặng. Tất cả người cho được định danh KIR
khỏi nghiên cứu, miễn là bệnh nhân đáp ứng
như mô tả bên dưới. Sau đó thu hoạch bạch
được tiêu chí tủy xương trước khi truyền NK.
cầu máu ngoại vi trong 10-lít máu chạy qua
Bệnh nhân có GVHD không bị loại trừ miễn là
máy (apheresis) 1 ngày trước ngày truyền.
họ không dùng thuốc ức chế miễn dịch hệ
Các tế bào đơn nhân trong máu ngoại vi
thống trong hai tuần trước khi bắt đầu điều trị.
(PBMC) phân lập được sẽ được làm giàu tế
TCNCYH 114 (5) - 2018
133
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
bào NK qua 2 bước trên thiết bị phân lập dòng
đóng vai trò là các tế bào đích theo tỷ lệ tương
tế bào CliniMACS (Miltenyi Biotech, Gladbach,
ứng là 1:5 và 1:1 trong vòng 4 giờ trong plate
Đức) như sau: PBMC lần đầu tiên sẽ loại bỏ
96 giếng với 200 µL môi trường (được mô tả
CD3+ (hóa chất CD3, Miltenyi) Biotec, Au-
như trên) cho mỗi giếng. Kháng thể anti-
burn, CA). Sản phẩm tế bào âm tính đối với
CD107a gắn APCH7 (dòng H4A3, BD Biosci-
CD3 được thu thập, rửa sạch một lần và trải
ences; Franklin Lakes, NJ) được thêm vào
qua phân lập chủ động các tế bào CD56+
từng giếng trước khi ủ. Các tế bào được
(hóa chất CD56, Miltenyi Biotec, Auburn, CA).
nhuộm với CD3-BV650 (dòng SK7, BD Biosci-
Khả năng sống của tế bào được đánh giá và
ences), anti-CD56-ECD (dòng N901, Beck-
số lượng tuyệt đối của các loại tế bào được
man Coulter; Brea, CA); anti-KIR2DL1/ 2DS1-
tính dựa trên các marker CD45+, CD3+ và
PEcy5.5 (dòng EB6B, Beckman Coulter), anti-
CD56+. Cytokine không được sử dụng trong
KIR2DL2 2DL3/ 2DS2-FITC (dòng CH-L, BD
quá trình xử lý tế bào NK in vitro. Sản phẩm tế
Biosciences), anti-KIR3DL1/ S1-APC (dòng
bào NK được coi là có thể chấp nhận được
Z27, Beckman Coulter), anti-KIR3DL1 – Alexa
nếu tổng số lượng tế bào CD3+ không vượt
Fluor 700 (dòng DX9, Biolegend; San Diego,
quá 2 × 105/ kg trọng lượng cơ thể, làm giàu ≥
CA); anti- NKG2A-PEcy7 (dòng Z199, Beck-
90% tế bào CD3−/CD56+, khả năng sống là ≥
man Coulter); anti-LIR-1-PE (dòng HP-F1,
70%, nội độc tố là ≤ 5 EU/ mL và mycoplasma,
Beckman Coulter). Dùng cho đánh giá IFN-γ,
nhuộm gram và vi khuẩn/ nấm là âm tính. Các
brefeldin-A (2 µg/ ml, Sigma-Aldrich; St. Louis,
mẫu vô trùng từ sản phẩm cuối cùng được thu
MO) và GolgiStop (1 µg/ml, BD Biosciences)
thập và nuôi cấy trong 14 ngày.
được thêm vào hỗn hợp sau 1 giờ ủ và
Phân tích miễn dịch và điều kiện nuôi
cấy tế bào
Các tế bào đơn nhân máu ngoại vi (PBMC)
được phân lập bằng ly tâm Ficoll theo gradient
tỷ trọng. Các tế bào được nuôi cấy trong môi
trường RPMI-1640 bổ sung huyết thanh phôi
bò 10% bất hoạt, 100 U/mL penicillin, 100µg/
mL streptomycin, 1% natri pyruvate và 1% 2mercaptoethanol, bổ sung IL-2 người (Proleukin,
Prometheus Laboratories Inc., San Diego, CA)
FIX&PERM (Invitrogen; Carlsbad, CA) được
sử dụng để nhuộm màu. Các tế bào được
phân tích bằng cách sử dụng máy đếm tế bào
dòng chảy FACS LSRFortessa với phần mềm
FACS Diva (BD Biosciences). Kết quả được
phân tích bằng phần mềm FlowJo (FlowJo;
Ashland, OR) và GraphPad Prism (Phần mềm
GraphPad; La Jolla, CA).
III. KẾT QUẢ
ở nồng độ 200U/ ml và ủ ở 37°C với 5% CO2
Quần thể nghiên cứu
trong 12 đến 16 giờ trước khi đánh giá chức
Trong quần thể nghiên cứu, độ tuổi trung
năng. CD107 và khả năng sản xuất IFN-γ nội
bình của bệnh nhân là 19,0 tuổi (1,9 - 55,9
bào được sử dụng làm chỉ số đánh giá sự
tuổi). Bảy bệnh nhân đã trải qua ghép tế bào
kích hoạt tế bào hiệu ứng [22 - 24]. PBMCs
gốc tạo máu từ một anh chị em ruột phù hợp
(5 × 105/giếng) hoặc tế bào NK (1 × 105/
HLA và một bệnh nhân từ một người hiến
giếng) được ủ với dòng tế bào erythroleuke-
tặng không cùng huyết thống. Thời gian trung
mia của người K562 (ATCC; Manassas, VA)
bình tái phát bệnh sau ghép là 3,5 tháng (1 –
134
TCNCYH 114 (5) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
94 tháng). Thời gian trung bình từ khi ghép
40 × 103) và CD3−CD56+ tế bào/ kg người
đến khi truyền tế bào NK là 6,8 tháng (3,9 –
nhận là 11 × 106 (4,3 – 22,4 × 106). Tỷ lệ sống
152 tháng). Năm trong số tám bệnh nhân có
của CD3−CD56+ dao động từ 82 - 100%.
hóa trị liệu trước khi truyền tế bào NK. Một
bệnh nhân với AML ngoại tủy đã trải qua phẫu
thuật nhưng vẫn còn bệnh vẫn tại thời điểm
nghiên cứu. Một bệnh nhân được điều trị bằng
azacytidine sau đó truyền các tế bào lympho
của người cho mà không đáp ứng điều trị
trước khi tham gia nghiên cứu. Hai bệnh nhân
có GVHD ở da tại thời điểm tham gia nghiên
cứu nhưng không cần điều trị ức chế miễn
dịch toàn thân. Các bệnh nhân còn lại có suy
sụp do ức chế miễn dịch toàn thân trước khi
tham gia nghiên cứu mà không có bằng
chứng về GVHD.
Đáp ứng, phục hồi bạch cầu trung tính
và độc tính
Sự sống sót của bệnh nhân được điều trị
được biểu diễn trong hình 1A. Ba bệnh nhân
đạt được đáp ứng hoàn toàn. Bệnh nhân số 5
và 8 đáp ứng hoàn toàn sau điều trị, tuy nhiên
tái phát sau 1,7 và 1,8 tháng sau điều trị. Cả
hai bệnh nhân sống sót sau 20,2 tháng sau
khi truyền tế bào NK nửa thuận hợp. Bệnh
nhân 1 có MDS có nguồn gốc từ người cho
xảy ra do đột biến xóa đoạn nhiễm sắc thể
20q (del20q) sau truyền HCT trong điều trị u
lympho. Sau khi truyền tế bào NK nửa thuận
Làm giàu tế bào NK
hợp HLA, bệnh nhân có cải thiện các triệu
Bạch cầu máu ngoại vi đã được thu thập
chứng bất thường nhưng đột biến del20q vẫn
thành công từ tất cả những người cho. Số
tồn tại. Trong số 5 bệnh nhân không đáp ứng,
lượng trung bình của tổng số tế bào có nhân
tỷ lệ sống trung bình là 5,4 tháng (0,8 – 30,2
(TNC) thu được là 130 × 108. Hàm lượng tế
tháng). Bệnh nhân 2 đã trải qua HCT lần thứ
bào CD3−CD56+ dao động từ 4,7–10% TNC.
hai 18 tháng sau khi truyền NK. Bệnh nhân tái
Sau khi làm giàu, số lượng tế bào CD3+ còn
phát 9,0 tháng từ lần ghép thứ hai và chết sau
lại chỉ chiếm < 0,1% sản phẩm tế bào trong tất
khi điều trị tấn công lần 2 thất bại 30,2 tháng
cả các trường hợp. Liều trung bình của tế bào
từ thời điểm truyền NK và 12,0 tháng từ thời
CD3+/ kg người nhận là 2,0 × 103/kg (0,9 –
điểm truyền HCT lần thứ hai.
Hình 1. Biểu đồ sống sót (A) và phục hồi bạch cầu trung tính (B)
ở các bệnh nhân được điều trị
TCNCYH 114 (5) - 2018
135
nguon tai.lieu . vn
THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG PHA II TRUYỀN TẾ BÀO
DIỆT TỰ NHIÊN NỬA THUẬN HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH
ÁC TÍNH TỦY XƯƠNG TÁI PHÁT HOẶC DAI DẲNG
SAU GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐỒNG LOÀI
Brian C. Shaffer, MD1, Jean-Benoit Le Ludec, PhD3,
Christopher Forlenza, MD2, Ann A. Jakubowski, MD, PhD1,
Miguel-Angel Perales, MD1, James W. Young, MD1,3, Katharine C. Hsu, MD, PhD1,3
1
Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering, Đơn vị Truyền máu & Ghép tủy,
Đại học Y Weill Cornell, New York, NY
2
Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering, Khoa Nhi, Đơn vị Huyết học/Ung bướu, New York, NY
3
Học viện Sloan Kettering, New York, NY
Người dịch: BS. Lương Hoàng Long*
Hiệu đính: TS.BS. Nguyễn Thanh Bình
Trường Đại học Y Hà Nội
* Người dịch đã cố gắng truyền tải thông tin một cách sát nghĩa và dễ hiểu nhất đến với bạn đọc. Tuy
nhiên cũng có thể xảy ra sai sót do chưa thống nhất về một số thuật ngữ và khái niệm mới. Chúng tôi không
chịu trách nhiệm về bất kỳ sai sót y khoa nào khi tham khảo, trích dẫn bài dịch này. Mọi thông tin chính xác
và đầy đủ nhất xin xem bài báo nguyên gốc theo link dưới đây: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC4801764/ (Biol Blood Marrow Transplant. 2016 Apr; 22(4): 705-709).
TÓM TẮT
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu giai đoạn II để xác định hiệu quả của việc truyền tế bào diệt tự nhiên
(NK) nửa thuận hợp HLA sau diệt tế bào lympho bằng cyclophosphamide cho bệnh nhân bạch cầu cấp dòng
tủy (AML) tái phát hoặc Hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS) sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài. Tám
bệnh nhân (2 với MDS, 6 với AML) đã được điều trị bằng cyclophosphamide 50 mg/kg vào ngày (−3) và
ngày (−2) trước khi truyền các tế bào NK được phân lập từ người cho nửa thuận hợp HLA. Một bệnh nhân
được truyền bổ sung fludarabine 25 mg/m2/d × 4 liều. Sáu liều 1 triệu đơn vị interleukin-2 (IL-2) được dùng
vào những ngày xen kẽ bắt đầu từ ngày (−1). Số lượng tế bào NK truyền trung bình là 10,6 x 106/kg (khoảng
4,3 - 22,4) và số lượng trung bình của tế bào CD3 là 2,1 × 103/kg (khoảng 1,9 - 40). Tế bào NK truyền được
dung nạp tốt với thời gian trung bình để phục hồi bạch cầu trung tính trong 19 ngày và không xảy ra hiện
tượng mảnh ghép chống vật chủ sau khi truyền. Một bệnh nhân với AML và một bệnh nhân với MDS đã có
đáp ứng hoàn toàn với liệu pháp nhưng tái phát ở thời điểm 1,7 và 1,8 tháng. Một bệnh nhân với MDS đã hết
các rối loạn về tạo máu nhưng vẫn tồn tại những bất thường về karyotype. Bệnh nhân này vẫn ổn định sau
65 tháng điều trị tế bào NK. Thời gian sống trung bình là 12,9 tháng (0,8 - 65,3 tháng). Phân tích mọc mảnh
ghép trên quần thể CD3−/CD56+ từ máu ngoại vi không thấy các tế bào NK nửa thuận hợp trong tuần hoàn
sau khi truyền. Kiểu hình NK được phân tích trên bảy bệnh nhân trong và sau khi truyền IL-2. Chúng tôi thấy
có xu hướng biểu hiện đối với dòng KIR2DL2/ 2DL3/ 2DS2 (5% so với 28%, P = 0,03) tại thời điểm 14 ngày
ở bệnh nhân sống lâu hơn 6 tháng từ lúc truyền tế bào NK (N = 4) khi so sánh với những bệnh nhân sống
dưới 6 tháng sau điều trị tế bào NK (N = 3). Tóm lại, những kết quả này nói lên tính an toàn của việc truyền
tế bào NK nửa thuận hợp sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài.
TCNCYH 114 (5) - 2018
131
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
I. TỔNG QUAN
Ghép tế bào tạo máu đồng loài (HCT) có
thể làm thuyên giảm các bệnh lý ác tính phát
sinh từ tế bào tiền thân dòng tủy như Hội
chứng rối loạn sinh tủy (MDS), bệnh bạch cầu
trò quan trọng trong việc điều hòa hiệu ứng
GVL chống lại các tế bào ác tính dòng tủy,
đặc biệt là AML [7 - 12]. Một loạt các thụ thể
kích hoạt và ức chế trên bề mặt tế bào T điều
khiển hoạt động của NK chống lại các tế bào
cấp dòng tủy (AML) hoặc bệnh bạch cầu mạn
đích, bao gồm NKG2A, NKG2D, Các thụ thể
độc tế bào, và các thụ thể giống Ig (KIR) [12;
tính dòng tủy (CML). Điều này có thể do hiệu
13]. Các thụ thể này được quan tâm nhiều
ứng Mảnh ghép chống Bệnh bạch cầu (Graft
hơn sau khi có một số báo cáo cho thấy kiểu
gene KIR của người cho có liên quan đến tính
versus leukemia – GVL), được khởi động và
điều hòa bởi các tế bào phản ứng của người
cho, bao gồm tế bào T và tế bào diệt tự nhiên
(NK) [1; 2]. Tuy nhiên, tái phát vẫn xảy ra ở
40% bệnh nhân sau HCT. Những bệnh nhân
này còn lại rất ít các lựa chọn điều trị [3; 4].
Hóa trị có thể áp dụng nhưng hiệu quả điều trị
không cao và dung nạp kém do những bệnh
nhân sau ghép thường có chức năng miễn
dịch và thể lực suy giảm. Biện pháp thứ hai để
xử trí tái phát là truyền các tế bào lympho của
người cho chưa tinh sạch (Unmanipulated
Donor Lymphocytes - DLI) để tăng tiềm năng
cho GVL. DLI có hiệu quả làm giảm CML
trong khoảng 70 - 90% số trường hợp; tuy
nhiên, đối với MDS đáp ứng ít hơn so với
AML [4 - 6]. Ngoài ra DLI cũng có thể gây ra
đáp ứng của NK và khả năng kiểm soát bệnh
bạch cầu cấp trên mô hình chuột và trên các
bệnh nhân điều trị HCT [10; 14 - 16]. Các tế
bào NK biểu hiện ngẫu nhiên các thụ thể KIR
ức chế có khả năng tương tác với các epitope
đặc hiệu trong HLA lớp I trên các tế bào đích.
KIR2DL2/3 nhận biết HLA-C đặc trưng bởi
Lys80 (kiểu HLA-C1); KIR2DL1 nhận biết HLA
-C đặc trưng bởi Asn80 (kiểu HLA-C2) và
KIR3DL1 nhận dạng HLA-B và HLA-A allotypes đặc trưng bởi típ Bw4 [17; 18]. Ngoài ra,
thụ thể KIR2DS1 đang kích hoạt sẽ nhận biết
được HLA-C2 [19]. Các tế bào ác tính do thiếu
HLA có khả năng gắn vào các thụ thể ức chế
KIR sẽ tạo ra một tín hiệu kích hoạt đối với
các tế bào NK dẫn đến hiệu quả đáp ứng lớn
hội chứng mảnh ghép chống vật chủ nghiêm
hơn. Hiệu ứng này được cộng hưởng khi thụ
thể ức chế KIR biểu hiện từ tế bào của người
trọng (GVHD), do đó cần thận trọng khi sử
cho, dẫn đến hiện tượng kích hoạt các tế bào
dụng. Các liệu pháp hiện có để điều trị bệnh
NK nhận diện các tế bào thiếu HLA [14]. Do
vậy hoạt động của tế bào NK sẽ được tăng
ác tính tủy tái phát, đặc biệt là MDS và AML,
có hiệu quả thấp và có thể gây ra các tác
dụng phụ nghiêm trọng. Vì vậy, rất ít các bệnh
nhân tái phát sau HCT có thể sống sót lâu dài.
Các tế bào diệt tự nhiên (NK) đóng một vai
Địa chỉ liên hệ: Lương Hoàng Long, Trường Đại học Y
Hà Nội
Email: longluong.fsh@gmail.com
Ngày nhận: 8/4/2018
Ngày được chấp thuận: 28/7/2018
132
cường từ việc lựa chọn người cho không phù
hợp HLA có chủ đích.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thử
nghiệm xem các tế bào NK tinh khiết từ người
cho nửa thuận hợp HLA có thể tạo hiệu ứng
GVL mà không gây hội chứng mảnh ghép
chống vật chủ (GVHD) ở những bệnh nhân bị
bệnh ác tính tủy tái phát sau HCT hay không.
Việc truyền các tế bào NK tinh khiết sẽ tạo ra
hiệu quả gây độc cho dòng ác tính mà không
TCNCYH 114 (5) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
dẫn đến GVHD, một biến chứng thường gặp
Độc tính được phân loại theo các tiêu chuẩn
của DLI. Ngoài ra, việc sử dụng NK tinh khiết
cho phép chọn những người cho không phù
chung của Viện Ung thư Quốc gia về các biến
hợp HLA, với hiệu quả chống lại tế bào ác tính
lớn hơn. Vì vậy, mục tiêu của nghiên cứu này
đánh giá theo các tiêu chí đã được đề ra [20;
là xác định tính khả thi và an toàn của việc
truyền các tế bào NK nửa thuận hợp HLA cho
tủy vào các ngày +30, +100, +200 và +365.
bệnh nhân bị bệnh ác tính tủy xương đã tái
đầu tiên số lượng bạch cầu trung tính trong
phát sau HCT từ người trong gia đình hoặc
người cho không cùng huyết thống. Biện pháp
truyền như vậy được dung nạp tốt hơn nhờ
tận dụng tình trạng cạn kiệt dòng tủy ở bệnh
nhân sau HCT.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Tiêu chuẩn lựa chọn, đánh giá đáp ứng
và kế hoạch điều trị
cố bất lợi, v3.0. Các đáp ứng lâm sàng được
21]. Đáp ứng được đánh giá bằng sinh thiết
Ghép thành công được định nghĩa là ngày
máu > 500 kéo dài trên 3 ngày liên tiếp.
Liệu pháp ức chế tế bào, IL-2 và chăm
sóc hỗ trợ
Hóa trị liệu ức chế tế bào bao gồm cyclophosphamide 50 mg/ kg/ ngày tiêm tĩnh mạch
vào các ngày −3 và −2. Một bệnh nhân được
dùng cyclophosphamide vào các ngày −6 và
−5 đồng thời với fludarabine 25 mg/ m2 da/
Bệnh nhân ở bất kỳ độ tuổi nào tái phát
ngày vào các ngày từ −6 đến −2. Để thúc đẩy
hoặc dai dẳng CML, MDS hoặc CML không rõ
sự nhân lên in vivo của tế bào NK, các bệnh
ràng sau HCT và những người được xác định
nhân được dùng IL-2 với liều 1 triệu đơn vị/
là không đủ điều kiện cho HCT lần thứ hai đều
m2 da mỗi 48 giờ với tổng cộng sáu liều bắt
có thể tham gia nghiên cứu này.
đầu từ ngày −1. Tế bào NK được truyền vào
Nghiên cứu được phê duyệt bởi Hội đồng
Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh của các cơ
quan quản lý. Tất cả bệnh nhân đều tự
nguyện chấp thuận tham gia nghiên cứu.
ngày thứ 0. Bệnh nhân được điều trị bằng
thuốc kháng sinh dự phòng cho các loài Pneumocystis jiroveci, Herpesviridae và Candida
trong khi điều trị theo phác đồ của trung tâm.
Nghiên cứu đã được đăng ký tại Clinical-
Lựa chọn người cho, tách bạch cầu và
Trial.gov với số đăng ký NCT00526292. Bệnh
nhân cần phải có > 5% thâm nhiễm tủy xương
phân lập từ tính - miễn dịch dòng tế bào
NK từ người cho
được xác định bằng hình thái, karyotype hoặc
Những người cho đủ điều kiện là các thành
lai huỳnh quang tại chỗ (FISH). Bệnh nhân có
viên gia đình có HLA nửa thuận hợp đáp ứng
bệnh lý ngoài tủy không được tham gia nghiên
tiêu chuẩn cho tế bào dựa trên nguyên tắc
cứu. Những bệnh nhân được điều trị tái phát
FACT / NMDP và chấp thuận tham gia hiến
bằng các phương pháp khác không bị loại
tặng. Tất cả người cho được định danh KIR
khỏi nghiên cứu, miễn là bệnh nhân đáp ứng
như mô tả bên dưới. Sau đó thu hoạch bạch
được tiêu chí tủy xương trước khi truyền NK.
cầu máu ngoại vi trong 10-lít máu chạy qua
Bệnh nhân có GVHD không bị loại trừ miễn là
máy (apheresis) 1 ngày trước ngày truyền.
họ không dùng thuốc ức chế miễn dịch hệ
Các tế bào đơn nhân trong máu ngoại vi
thống trong hai tuần trước khi bắt đầu điều trị.
(PBMC) phân lập được sẽ được làm giàu tế
TCNCYH 114 (5) - 2018
133
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
bào NK qua 2 bước trên thiết bị phân lập dòng
đóng vai trò là các tế bào đích theo tỷ lệ tương
tế bào CliniMACS (Miltenyi Biotech, Gladbach,
ứng là 1:5 và 1:1 trong vòng 4 giờ trong plate
Đức) như sau: PBMC lần đầu tiên sẽ loại bỏ
96 giếng với 200 µL môi trường (được mô tả
CD3+ (hóa chất CD3, Miltenyi) Biotec, Au-
như trên) cho mỗi giếng. Kháng thể anti-
burn, CA). Sản phẩm tế bào âm tính đối với
CD107a gắn APCH7 (dòng H4A3, BD Biosci-
CD3 được thu thập, rửa sạch một lần và trải
ences; Franklin Lakes, NJ) được thêm vào
qua phân lập chủ động các tế bào CD56+
từng giếng trước khi ủ. Các tế bào được
(hóa chất CD56, Miltenyi Biotec, Auburn, CA).
nhuộm với CD3-BV650 (dòng SK7, BD Biosci-
Khả năng sống của tế bào được đánh giá và
ences), anti-CD56-ECD (dòng N901, Beck-
số lượng tuyệt đối của các loại tế bào được
man Coulter; Brea, CA); anti-KIR2DL1/ 2DS1-
tính dựa trên các marker CD45+, CD3+ và
PEcy5.5 (dòng EB6B, Beckman Coulter), anti-
CD56+. Cytokine không được sử dụng trong
KIR2DL2 2DL3/ 2DS2-FITC (dòng CH-L, BD
quá trình xử lý tế bào NK in vitro. Sản phẩm tế
Biosciences), anti-KIR3DL1/ S1-APC (dòng
bào NK được coi là có thể chấp nhận được
Z27, Beckman Coulter), anti-KIR3DL1 – Alexa
nếu tổng số lượng tế bào CD3+ không vượt
Fluor 700 (dòng DX9, Biolegend; San Diego,
quá 2 × 105/ kg trọng lượng cơ thể, làm giàu ≥
CA); anti- NKG2A-PEcy7 (dòng Z199, Beck-
90% tế bào CD3−/CD56+, khả năng sống là ≥
man Coulter); anti-LIR-1-PE (dòng HP-F1,
70%, nội độc tố là ≤ 5 EU/ mL và mycoplasma,
Beckman Coulter). Dùng cho đánh giá IFN-γ,
nhuộm gram và vi khuẩn/ nấm là âm tính. Các
brefeldin-A (2 µg/ ml, Sigma-Aldrich; St. Louis,
mẫu vô trùng từ sản phẩm cuối cùng được thu
MO) và GolgiStop (1 µg/ml, BD Biosciences)
thập và nuôi cấy trong 14 ngày.
được thêm vào hỗn hợp sau 1 giờ ủ và
Phân tích miễn dịch và điều kiện nuôi
cấy tế bào
Các tế bào đơn nhân máu ngoại vi (PBMC)
được phân lập bằng ly tâm Ficoll theo gradient
tỷ trọng. Các tế bào được nuôi cấy trong môi
trường RPMI-1640 bổ sung huyết thanh phôi
bò 10% bất hoạt, 100 U/mL penicillin, 100µg/
mL streptomycin, 1% natri pyruvate và 1% 2mercaptoethanol, bổ sung IL-2 người (Proleukin,
Prometheus Laboratories Inc., San Diego, CA)
FIX&PERM (Invitrogen; Carlsbad, CA) được
sử dụng để nhuộm màu. Các tế bào được
phân tích bằng cách sử dụng máy đếm tế bào
dòng chảy FACS LSRFortessa với phần mềm
FACS Diva (BD Biosciences). Kết quả được
phân tích bằng phần mềm FlowJo (FlowJo;
Ashland, OR) và GraphPad Prism (Phần mềm
GraphPad; La Jolla, CA).
III. KẾT QUẢ
ở nồng độ 200U/ ml và ủ ở 37°C với 5% CO2
Quần thể nghiên cứu
trong 12 đến 16 giờ trước khi đánh giá chức
Trong quần thể nghiên cứu, độ tuổi trung
năng. CD107 và khả năng sản xuất IFN-γ nội
bình của bệnh nhân là 19,0 tuổi (1,9 - 55,9
bào được sử dụng làm chỉ số đánh giá sự
tuổi). Bảy bệnh nhân đã trải qua ghép tế bào
kích hoạt tế bào hiệu ứng [22 - 24]. PBMCs
gốc tạo máu từ một anh chị em ruột phù hợp
(5 × 105/giếng) hoặc tế bào NK (1 × 105/
HLA và một bệnh nhân từ một người hiến
giếng) được ủ với dòng tế bào erythroleuke-
tặng không cùng huyết thống. Thời gian trung
mia của người K562 (ATCC; Manassas, VA)
bình tái phát bệnh sau ghép là 3,5 tháng (1 –
134
TCNCYH 114 (5) - 2018
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
94 tháng). Thời gian trung bình từ khi ghép
40 × 103) và CD3−CD56+ tế bào/ kg người
đến khi truyền tế bào NK là 6,8 tháng (3,9 –
nhận là 11 × 106 (4,3 – 22,4 × 106). Tỷ lệ sống
152 tháng). Năm trong số tám bệnh nhân có
của CD3−CD56+ dao động từ 82 - 100%.
hóa trị liệu trước khi truyền tế bào NK. Một
bệnh nhân với AML ngoại tủy đã trải qua phẫu
thuật nhưng vẫn còn bệnh vẫn tại thời điểm
nghiên cứu. Một bệnh nhân được điều trị bằng
azacytidine sau đó truyền các tế bào lympho
của người cho mà không đáp ứng điều trị
trước khi tham gia nghiên cứu. Hai bệnh nhân
có GVHD ở da tại thời điểm tham gia nghiên
cứu nhưng không cần điều trị ức chế miễn
dịch toàn thân. Các bệnh nhân còn lại có suy
sụp do ức chế miễn dịch toàn thân trước khi
tham gia nghiên cứu mà không có bằng
chứng về GVHD.
Đáp ứng, phục hồi bạch cầu trung tính
và độc tính
Sự sống sót của bệnh nhân được điều trị
được biểu diễn trong hình 1A. Ba bệnh nhân
đạt được đáp ứng hoàn toàn. Bệnh nhân số 5
và 8 đáp ứng hoàn toàn sau điều trị, tuy nhiên
tái phát sau 1,7 và 1,8 tháng sau điều trị. Cả
hai bệnh nhân sống sót sau 20,2 tháng sau
khi truyền tế bào NK nửa thuận hợp. Bệnh
nhân 1 có MDS có nguồn gốc từ người cho
xảy ra do đột biến xóa đoạn nhiễm sắc thể
20q (del20q) sau truyền HCT trong điều trị u
lympho. Sau khi truyền tế bào NK nửa thuận
Làm giàu tế bào NK
hợp HLA, bệnh nhân có cải thiện các triệu
Bạch cầu máu ngoại vi đã được thu thập
chứng bất thường nhưng đột biến del20q vẫn
thành công từ tất cả những người cho. Số
tồn tại. Trong số 5 bệnh nhân không đáp ứng,
lượng trung bình của tổng số tế bào có nhân
tỷ lệ sống trung bình là 5,4 tháng (0,8 – 30,2
(TNC) thu được là 130 × 108. Hàm lượng tế
tháng). Bệnh nhân 2 đã trải qua HCT lần thứ
bào CD3−CD56+ dao động từ 4,7–10% TNC.
hai 18 tháng sau khi truyền NK. Bệnh nhân tái
Sau khi làm giàu, số lượng tế bào CD3+ còn
phát 9,0 tháng từ lần ghép thứ hai và chết sau
lại chỉ chiếm < 0,1% sản phẩm tế bào trong tất
khi điều trị tấn công lần 2 thất bại 30,2 tháng
cả các trường hợp. Liều trung bình của tế bào
từ thời điểm truyền NK và 12,0 tháng từ thời
CD3+/ kg người nhận là 2,0 × 103/kg (0,9 –
điểm truyền HCT lần thứ hai.
Hình 1. Biểu đồ sống sót (A) và phục hồi bạch cầu trung tính (B)
ở các bệnh nhân được điều trị
TCNCYH 114 (5) - 2018
135