Xem mẫu
- CÂU LẠC BỘ SẢN PHỤ KHOA
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
TẬP SAN
SẢN – PHỤ KHOA
TẬP 1
(Tài liệu lưu hành nội bộ dành cho đối tượng sinh viên)
2017
1
- 2
- Ban cố vấn
Ths.Bs Trần Mạnh Linh
Ths. Bs Võ Văn Khoa
Ths. Bs Nguyễn Hoàng Long
Ban biên tập
Hà Minh Hiếu
Nguyễn Thị Mỹ Thơm
Cao Thị Ly Ly
Ban thiết kế
Ngô Đình Triệu Vỹ
3
- BIÊN SOẠN
Dương Thị Ngọc Anh Phạm Thị Quỳnh Nhi
Trần Văn Bửu Trương Thị Ý Nhi
Võ Văn Cường Nguyễn Thị Khánh Phương
Nguyễn Thị Phương Dung Trần Thị Phương
Hà Minh Hiếu Lê Tấn Quý
Nguyễn Thanh Hoài Hoàng Trọng Sáng
Nguyễn Như Hoàng Trần Tân
Nguyễn Thị Hồng Nguyễn Trọng Tân
Lữ Bách Huy Trần Hữu Toán
Phan Thị Thanh Hương Võ Thị Hồng Tuyến
Lê Thị Lanh Lê Phương Thảo
Võ Thị Phượng Liên Đỗ Bảo Quỳnh Thi
Nguyễn Thị Thùy Linh Nguyễn Thị Mỹ Thơm
Cao Thị Ly Ly Nguyễn Văn Bảo Trân
Vũ Thị Nga Dương Thị Ái Trinh
Hà Thị Nguyên Hồ Đăng Vũ
Đinh Thanh Nhân Hoàng Thị Xuân
Nguyễn Tri Nhất
4
- 1
- DANH MỤC VIẾT TẮT
AC Abdominal circumference
(chu vi bụng)
ACCP Alliance for cervical cancer prevention
(hiệp hội phòng chống ung thư cổ tử cung)
ACIP Advisory Committee on Immunization
(Ủy ban Tư vấn về tiêm chủng)
ACS American cancer society
(Hiệp hội ung thư Mỹ)
AFI Amniotic fluid index
(chỉ số nước ối)
AFLP Acute fatty liver of pregnancy
(Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kì)
AGS Atypical glandular cells
(Tế bào tuyến không điển hình)
ASCCP American society for colposcopy and cervical pathology
(Hội soi cổ tử cung và bệnh học cổ tử cung Mỹ)
ASC-US Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance
(Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định)
BI-RADS Breast Imaging, Reporting And Data
BPD Biparietal diameter
(đường kính lưỡng đỉnh).
BPD Bronchopulmonary Dysplasia
(loạn sản phế quản phổi)
CDC Centers for Disease Control and Prevention
2
- (trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ ).
CIN Cervical intraepithelial neoplasia
(sự tạo u trong biểu mô cổ tử cung)
CMV Cetomegalovirus
CNB Core needle biopsy
(sinh thiết lõi kim)
CTC Cổ tử cung
ĐBK Đau bụng kinh
DSPT Deep Septic Pelvic Thrombophlebitis
EDRF Endothelium derived relaxing factor
EFW Estimated fetal weight
(khối lượng thai ước đoán)
FDA Food and Drug Administration
(Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ).
FL Femur length
(chiều dài xương đùi)
FNAC Fine-needle aspiration cytology
(làm tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ)
FSH Follicle-stimulating hormone
(nội tiết tố kích thích nang noãn)
GnRH Gonadotropin releasing hormone
(hormone hướng sinh dục)
HC Head circumference
(chu vi đầu)
HIV Human immunodeficiency virus infection
3
- HMD Hyalin membrane disease
(bệnh màng trong)
HPV Human Papillomavirus
HSIL High-grade squamous intraepithelial lesions
(tổn thương trong biểu mô gai mức độ cao)
IUGR Intrauterine growth restriction
(Thai chậm phát triển trong tử cung)
IVF In-VitroFertilization
(thụ tinh trong ống nghiệm)
IVH Intraventricular hemorrhage
(xuất huyết tỏng não thất)
IVM In-Vitro Maturation
(sự trưởng thành trong ống nghiệm)
LCHAD 3-hydroxyacyl-coA hydroxygenase
LH Luteinizing hormone
(hocmon kích thích thể vàng)
LNMTC Lạc nội mạc tử cung
LSIL Low-grade squamous intraepithelial lesions
Tổn thương trong biểu mô gai mức độ thấp
NEC Necrotizing enterocolitis
(viêm ruột hoại tử)
NSAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
(thuốc kháng viêm non-steroid)
OCs Oral contraceptive
(thuốc tránh thai đường uống)
4
- OR Odd ratio (tỉ xuất chênh)
OVT Ovarian Vein Thrombophlebitis
(viêm huyết khối tĩnh mạch buồng trứng)
PCOS Polycystic Ovarian Syndrome
(hội chứng buồng trứng đa nang)
PGF Placenta growth factor
(tác nhân tăng trưởng rau thai)
PID Pelvic inflammatory disease
(bệnh viêm vùng chậu)
RDS Respiratory distress syndrome
(hội chứng suy hô hấp)
ROP Retinopathy of prematurity
(bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non)
SG Sản giật
SP-A Surfactant protein – A.
TSG Tiền sản giật
USAID United state agency international development
(cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ).
USPSTF U.S. Preventive Services Task Force
(lực lượng đặc nhiệm dịch vụ phòng ngừa Mỹ)
VIA Visual inspection with acetic acid
(quan sát CTC bằng mắt với acid acetic)
VILI Visual inspection with lugol’ iodine
(quan sát CTC bằng mắt với Lugol’ iodine)
5
- 6
- Mục lục
PHẦN 1: SẢN KHOA
NỘI TIẾT THAI KỲ .......................................................................................................... 16
CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH TUỔI THAI ............................................................. 44
DINH DƯỠNG TRONG THỜI KỲ MANG THAI ........................................................... 53
SẨY THAI .......................................................................................................................... 57
THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG ............................................................ 87
RAU TIỀN ĐẠO .............................................................................................................. 105
LIỆU PHÁP CORTICOID TRƯỚC SINH ...................................................................... 122
VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ THAI NGHÉN ................................................................... 143
RUBELLA VÀ THAI NGHÉN ....................................................................................... 157
HỘI CHỨNG HELLP ...................................................................................................... 164
ĐẺ KHÓ DO VAI ............................................................................................................ 185
SỬ DỤNG THUỐC TRONG THAI KỲ ......................................................................... 204
NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN ............................................................................................ 218
PHẦN 2: PHỤ KHOA
MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG............................. 236
SỬ DỤNG VACCINE PHÒNG NGỪA HPV/ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG ................... 260
XỬ TRÍ THAI LẠC CHỔ ................................................................................................ 268
HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG .................................................................. 285
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU ĐAU BỤNG KINH ......................................... 309
CHẨN ĐOÁN U VÚ Ở PHỤ NỮ .................................................................................... 317
TRÁNH THAI BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHO BÚ VÔ KINH ....................................... 328
BIỆN PHÁP TRÁNH THAI KHẨN CẤP ....................................................................... 333
7
- 8
- PHẦN 1
SẢN KHOA
9
- 10
- NỘI TIẾT THAI KỲ
I. PROGESTERONE
1.1 Bản chất hoá học
Progesterone là D-4,3-ketosteroid chứa
21 phân tử carbon. Khi không có thai
progesterone được sản xuất bởi buồng trứng,
tinh hoàn, tuyến vỏ thượng thận. Khi có thai
progesterone được sản sinh bởi hai nguồn
chính: hoàng thể thai nghén đến tuần thứ 7,
tuần thứ 8, sau đó được sản xuất bởi rau thai
cho đến tận lúc sinh. Hoàng thể thai nghén bắt Hình 1.1. Progesterone
đầu chuyển giao cho rau thai sản xuất progesterone từ tuần thứ 6, đến tuần thứ 9 thì
nguồn progesterone từ hoàng thể có ý nghĩa không đáng kể.
Trong chu kỳ không có thụ tinh progesterone được sản xuất bởi hoàng thể, đó
là dấu hiệu của sự phóng noãn, sự sản xuất progesterone có thể đạt nồng độ tối đa 25
mg/ngày, và đo ở máu ngoại vi nồng độ khoảng 20 - 25 mg/ml.
Trong chu kỳ có thai, ở giai đoạn hoàng thể, progesterone tăng nhẹ đó là do
sự kích thích của hCG. Khi nguồn cung cấp progesterone của rau thai bổ sung cho
nguồn hoàng thể, nồng độ progesterone tăng rất nhanh. Nồng độ progesterone giảm
thoáng qua trong khoảng tuần thứ 7 đến tuần thứ 8, đó là thời điểm chuyển giao giữa
hoàng thể cho rau thai trong việc sản xuất progesterone. Sự thay đổi nhẹ nhàng này
xảy ra chỉ có trong khoảng 1 ngày. Nồng độ progesterone tiếp tục tăng cho tới tận
lúc sinh, vào thời điểm này, rau thai sản xuất khoảng 250 mg/ngày. Progesterone
được sản sinh với một khối lượng lớn trong đa thai.
Sự tổng hợp progesterone trong và ngoài thai kỳ là như nhau.
Tại ty thể Cholesterol CP450CLE pregnenolone
(cytochrome P450 cholesterol sidechain cleavage enzyme)
Tại lưới nội chất: pregnenolone Progesterone
(3β-hydroxysteroid dehydrogenase)
Lá nuôi ưu tiên sử dụng LDL cholesterol cho quá trình sinh tổng hợp progesterone .
11
- Hình 1.2 Sự tổng hợp progesterone
Tỷ lệ chuyển hóa của progesterone ở phụ nữ có thai giống với tỷ lệ này ở
nam giới hay phụ nữ không mang thai. Trong suốt thai kỳ, nồng độ của 5α-
dihydroprogesterone trong huyết tương tăng lên do sự tổng hợp tại hợp bào lá nuôi
từ progesterone được sản xuất tại nhau thai và tiền chất bắt nguồn từ bào thai
(Dombroski, 1997). Vì thế,tỷ sốchất chuyển hóa progesterone/progesterone tăng lên
trong thai kì. Cơ chế cho vấn đè này chưa được xác định hoàn toàn.
Progesterone được chuyển thành mineralocorticoid deoxycorticosterone ở cả
người mẹ và cả trong bào thai ==> Nồng độ của deoxycorticosterone tăng lên ở cả
mẹ và bào thai.
* Sự tạo thành corticcoid:
1. Từ progesterone:
Progesterone P450 - C17 17-OH progesterone
17-OH progesterone p450- c21 11- deoxycortisol
11-deoxycortisol p450- c11 cortisol
12
- 2. Từ pregnenolone :
Pregnenolone p450- c17 17-OH pregnenolone
17-OH pregnenolone 3β- HSD 17-OH progesterone
Bảng 1.1 Hàm lượng hormone steroid ở phụ nữ có thai và không có thai.
1.2 Nguồn gốc
Khi không có thai progesterone được sản xuất bởi buồng trứng, tinh hoàn,
tuyến vỏ thượng thận.
Khi có thai progesterone được sản sinh bởi hai nguồn chính: bởi hoàng thể
thai nghén đến tuần thứ 7, tuần thứ 8, sau đó được sản xuất bởi rau thai cho đến tận
lúc sinh. Hoàng thể thai nghén bắt đầu chuyển giao cho rau thai sản xuất
progesterone từ tuần thứ 6, đến tuần thứ 9 thì nguồn progesterone từ hoàng thể có ý
nghĩa không đáng kể. Điểm lâm sàng cần nhấn mạnh là progesterone được sản xuất
bởi hoàng thể có ý nghĩa duy trì thai nghén đến tuần thứ 8.
1.3 Phương thức xét nghiệm
Progesterone được định lượng trong huyết thanh bởi phương pháp miễn dịch
phóng xạ và phương pháp miễn dịch men. Nhịp ngày đêm không ảnh hưởng tới
nồng độ progesterone trong máu.
Một vài phương thức xét nghiệm thích định lượng pregnanediol, đó là sản
phẩm chuyển hoá chính của progesterone, sản phẩm này được định lượng trong
nước tiểu 24 tiếng bằng phương pháp sắc ký đồ.
1.4 Ngưỡng bình thường
Trong chu kỳ không có thụ tinh progesterone được sản xuất bởi hoàng thể, đó
là dấu hiệu của sự phóng noãn, sự sản xuất progesterone có thể đạt nồng độ tối đa 25
mg/ngày, và đo ở máu ngoại vi nồng độ khoảng 20 - 25 mg/ml.
13
- Trong chu kỳ có thai, ở giai đoạn hoàng thể, progesterone tăng nhẹ đó là do
sự kích thích của hCG.
Khi nguồn cung cấp progesterone của rau thai bổ sung cho nguồn hoàng thể,
nồng độ progesterone tăng rất nhanh.
Nồng độ progesterone giảm thoáng qua trong khoảng tuần thứ 7 đến tuần thứ
8, đó là thời điểm chuyển giao giữa hoàng thể cho rau thai trong việc sản xuất
progesterone. Sự thay đổi nhẹ nhàng này chỉ xẩy ra chỉ có trong khoảng 1 ngày.
Nồng độ progesterone tiếp tục tăng cho tới tận lúc sinh, vào thời điểm này,
rau thai sản xuất khoảng 250 mg/ngày.
Progesterone được sản sinh với một khối lượng lớn trong trường hợp đa thai.
1.5 Ý nghĩa
Progesterone có những đặc tính sau:
- Chuẩn bị nội mạc tử cung để cho trứng làm tổ.
- Duy trì nội mạc tử cung.
- Làm giãn cơ tử cung.
- Phòng tránh cơn co tử cung.
- Có tác dụng lợi tiểu, kích thích tăng chế tiết aldosteron trong khi có thai.
- Nó được coi là nguồn cung cấp steroid cho thai nhi tạo hormon trong khi có thai:
+ Progesterone của rau thai được thai thi sử dụng: ở vỏ thượng thận để tạo ra
corticosteroid, tinh hoàn để tạo ra testosteron.
+ Nguồn progesterone của mẹ bổ sung cho thai nhi trong trường hợp thai nhi
thiếu tương đối men 3-beta-hydroxysterod dehydrogenase, men cần thiết để chuyển
steroid thành delta-4,3-ketosteroid.
1.6 Sử dụng progesterone trong dự phòng sinh non
Hiện nay, một số trường hợp sinh non vẫn không tìm ra được nguyên nhân.
Vấn đề làm sao cắt được cơn go tử cung, càng sớm càng tốt vì đây là triệu chứng
chính thúc đẩy đến sinh non. Progesterone là một nội tiết tố liên quan đến hệ thống
nội tiết và hệ thống miễn dịch, nó có tác dụng điều hòa hoạt động co bóp cơ tử cung,
giảm tổng hợp prostaglandin các cytokine ở màng nhau thai, giảm hiện tượng viêm
14
- và tiêu hủy mô đệm ở cổ tử cung và giảm tần số co của cơ tử cung. Trong thai kỳ,
Progesterone ảnh hưởng lên hệ miễn dịch của người mẹ thông qua các cơ chế khác
nhau cả ở mức độ phân tử lẫn tế bào. Nó được chứng minh là kích thích hoạt tính
của hệ enzyme đặt biệt là matrix metalloproteinases và các phân tử bám dính, ức chế
sản xuất kháng thể, ngăn chặn việc hoạt hóa và gây độc tế bào của tế bào T, biến đổi
hoạt động của các tế bào giết tự nhiên (natural killer cell hayNK cell) và tạo ra các
kháng thể bất đối xứng bảo vệ phôi thai, gián tiếp gia tăng nồng độ cytokin Th2
hoặc PIBF (Progesterone – induced Blocking Factor).
Hình 1.3 Vai trò điều hòa miễn dịch của Progesterone.
Chính nhờ vai trò này mà hiện nay Hội Sản phụ khoa Châu Âu, Hoa Kỳ cũng
như FIGO khuyến cáo sử dụng progesterone cho những bà mẹ mang thai có cổ tử
cung ngắn, có tiền sử sinh non, và các yếu tố nguy cơ.
15
- Progesterone có vai trò trong ngăn ngừa sẩy thai liến tiếp, đường âm đạo là
đường sử dụng tốt nhất, liều thường dùng 200 - 400 mg/ngày khi có dấu hiệu thụ
thai cho đến tuần lễ thứ 20.
Những sản phụ siêu âm có chiều dài CTC ngắn < 25 mm được chẩn đoán ở
quý II của thai kỳ nên sử dụng Progesterone đặt âm đạo mỗi ngày để ngăn ngừa sinh
non và bệnh suất sơ sinh, có thể dùng từ tuần thứ 24-34 của thai kỳ.
Progesterone vi hạt có thể dùng đường âm đạo liều 200 mg viên nang mỗi
đêm hay 90mg dạng gel mỗi sáng.
Progesterone còn có thể sử dụng trong những trường hợp bà mẹ có các yếu tố
nguy có như: đa thai, fFB test (+)…
Phác đồ điều trị dọa sẩy (Bệnh viện Từ Dũ):
- Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời gian ra huyết âm đạo hay đau bụng, đau
lưng.
- Hoạt động nhẹ nhàng, tránh giao hợp ít nhất 2 tuần sau khi ngưng ra máu.
- Giảm co: Spasfon 40mg 1 - 2 viên (uống) x 3 lần/ngày.
- Hỗ trợ hoàng thể: Progesterone tự nhiên nhằm giảm co bóp tử cung là chính
và hỗ trợ hoàng thể trong 3 tháng đầu:
+ Utrogestan 100 mg 1 viên x 3 lần/ngày (đặt âm đạo).
+ Utrogestan 100mg 1 viên x 3 lần/ngày (uống).
- Vitamine E. 400 UI 1viên/ngày.
Thông tin kê toa của biệt dược Utrogestan (progesterone dạng vi hạt) :
Khuyến cáo của nhà sản xuất chỉ sử dụng progesterone trong các trường hợp
dọa sẩy thai sớm hoặc dự phòng sẩy thai liên tiếp do suy hoàng thể.
Trong các trường hợp sẩy thai sớm tự phát do biến chứng di truyền (hơn 50%
trường hợp), các hiện tượng nhiễm trùng hoặc các rối loạn cơ học thì progesterone
chỉ có tác dụng làm chậm thải trứng chết.
Phải ngưng điều trị progesterone trong các trường hợp sau:
- Rối loạn mắt như mất thị lực, nhìn đôi, tổn thương mạch máu võng mạc.
- Tắc mạch huyết khối hoặc nghẽn mạch.
16
nguon tai.lieu . vn
