1. Trang Chủ
  2. Sức khỏe phụ nữ
  3. Tạp chí Sức khỏe sinh sản: Số 1/2011

Tạp chí Sức khỏe sinh sản: Số 1/2011

Tạp chí Sức khỏe sinh sản: Số 1/2011 trình bày các nội dung chính sau: Cập nhật mới về điều trị tiền sản giật, viêm gan siêu vi B và thai kỳ, đánh giá mô hình “Tham vấn phối hợp giữa nhân viên y tế và nhân viên xã hội” của chương trình phòng ngừa lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con tại bệnh viện Hùng Vương 2010-2011, giảm thai trong đa thai sau điều trị hiếm muộn: Hiệu quả và độ an toàn,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết. LỜI MỞ ĐẦU BAN BIÊN TẬP Tổng biên tập Hội Phụ Sản TP H

Thể loại Tài liệu miễn phí Sức khỏe phụ nữ

Số trang 82

Ngày tạo 5/20/2020 4:21:14 AM +00:00

Loại tệp PDF

Kích thước 5.35 M

Tên tệp

Tải Tạp chí Sức khỏe sinh sản: Số 1/2011 (.pdf)

Xem mẫu

  1. LỜI MỞ ĐẦU BAN BIÊN TẬP Tổng biên tập Hội Phụ Sản TP Hồ Chí Minh (HOGA) đã đƣợc thành lập ngày 17/7/1986, là một tổ chức xã hội nghề PGS TS VŨ THỊ NHUNG nghiệp tập hợp những tổ chức và cá nhân là những Bác sĩ hoạt động liên quan đến lãnh vực Sản khoa, Phó Tổng biên tập Phụ khoa, Sơ sinh và Kế hoạch Gia đình. Mục tiêu BS PHAN VĂN QUYỀN hoạt động của Hội là tập hợp, hỗ trợ các Hội viên nâng cao kiến thức, kỷ năng chuyên môn, ứng dụng BS TRẦN BÌNH TRỌNG những kết quả nghiên cứu khoa học thuộc chuyên ngành Sản Phụ Khoa thông qua những chƣơng trình đào tạo liên tục, những Hội nghị, hội thảo Khoa học BAN THƢ KÝ do Hội tổ chức định kỳ hàng năm, bảo vệ lợi ích hợp Trưởng ban pháp của Hội viên, góp phần vào sự nghiệp phát triển Ngành Y tế Việt Nam. ThS HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT Uỷ viên Do nhu cầu cập nhật thông tin chuyên ngành của Hội BS LÊ ĐĂNG KHOA viên ngày càng gia tăng để phục vụ cho công tác khám và điều trị bệnh nhân ngày càng hiệu quả, Hội BS TĂNG QUANG THÁI sẽ cho xuất bản một tờ báo chuyên ngành mang tên “Nội san Sức khỏe sinh sản”. Đây là số phát hành đầu tiên và sẽ đƣợc tiếp tục mỗi quí một số. BAN CỐ VẤN Nội san Sức khỏe sinh sản sẽ là ngƣời bạn đồng GS TS TRẦN THỊ LỢI hành thân thiện với các anh chị em hội viên chúng ta GS TS NGUYỄN DUY TÀI vì đây sẽ là nơi chuyển tải các thông tin chuyên ngành từ cơ bản đến các thông tin cập nhật nhất ThS NGUYỄN THỊ NHƢ NGỌC nhằm giúp ích cho các bạn trong khi thực hành khám chữa bệnh sản phụ khoa. TS PHẠM VIỆT THANH TS BÙI PHƢƠNG NGA Để Nội san Sức khỏe sinh sản luôn đa dạng , và có ThS NGUYỄN VĂN TRƢƠNG giá trị thiết thực, kính mời các bạn hội viên tham gia gửi bài cho Ban biên tập để chúng tôi kịp thời phát hành các số báo tới . Những chi tiết cần biết về thể TOÀ SOẠN lệ đăng bài các bạn có thể xem trong cuốn nội san 128 Hồng Bàng, P12, Q5, này hoặc trên trang Web của Hội. Tp Hồ Chí Minh Điện thoại: (08) 39.552.517. Chúng tôi rất mong đƣợc sự hỗ trợ nhiệt tình của (08) 39.551.894 các bạn Hội viên. Email:hoiphusantp@hoipstphcm.org. vn Ban Biên Tập
  2. THỂ LỆ ĐĂNG BÀI Nội san Sức khoẻ sinh sản nhận đăng những o Bài đã gởi đăng trên Nội san của Hội bài viết liên quan đến chuyên ngành Chăm Phụ Sản thành phố Hồ Chí Minh thì không sóc sức khoẻ sinh sản và các chuyên ngành cùng lúc gởi đăng trên các phƣơng tiện có nội dung liên quan, đƣợc phân chia theo truyền thông khác. các phần đƣợc liệt kê dƣới đây. o Bài không đƣợc đăng sẽ không đƣợc trả lại bản thảo. o Tổng quan y văn. o Quan điểm lâm sàng. Quy định về hình thức trình bày: o Nghiên cứu khoa học. o Bài trình bày dạng WORD, với font o Tài liệu cập nhật. Arial, cỡ chữ 12. Những bài viết sẽ đƣợc Ban biên tập xét o Các bài viết nghiên cứu khoa học chọn đăng dựa trên những định hƣớng chủ không quá 06 trang A4 (kể cả bảng, biểu và đề của Ban chấp hành Hội Phụ Sản Tp Hồ tài liệu tham khảo). Chí Minh. o Các bài viết không phải là nghiên cứu Những điều kiện cơ bản: khoa học không quá 04 trang A4 (kể cả bảng, biểu và tài liệu tham khảo) o Những công trình nghiên cứu khoa o Tất cả các bài viết phải có tài liệu học có giá trị, mới hoàn thành hoặc bổ túc tham khảo, nếu là bài dịch, phải ghi rõ công trình cũ,... nguồn. o Bài tổng quan ngắn gọn, cập nhật o Tài liệu tham khảo chỉ ghi những tài kiến thức y học hiện đại đáp ứng nhu cầu liệu chính (không quá 10 tài liệu trong 1 bài thực hành của bác sĩ, dƣợc sĩ và những cán viết). Trình bày trích dẫn tài liệu tham khảo bộ y tế khác, … theo chuẩn Harvard. o Bài viết báo cáo trƣờng hợp lâm sàng Ví dụ: (Prichard và cs, 1954) hiếm hoặc nội dung sâu sắc trong chẩn đoán và điều trị, … Bài viết gửi về cho Ban biên tập: BS. PHAN VĂN QUYỀN Email: thnhhtran@yahoo.com Quy định nhuận bút hiện hành của Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh.  Bài tổng quan thì 300.000đ/trang A4.  Bài nghiên cứu khoa học thì 400.000đ/trang A4. . Rất mong nhận dƣợc sự đóng góp của các bạn hội viên.
  3. Một số hình ảnh từ Hội thảo “CHIA SẺ KINH NGHIỆM XỬ TRÍ BĂNG HUYẾT SAU SINH TẠI CÁC BỆNH VIỆN SẢN TP.HCM” Hội thảo diễn ra ngày 25 tháng 09 năm 2011, do Hội Phụ Sản Tp Hồ Chí Minh và Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dƣợc Tp Hồ Chí Minh cùng phối hợp tổ chức. Có hơn 400 đại biểu, khách mời và hội viên tham dự. Băng huyết sau sinh là một trong những tai biến sản khoa cần đƣợc lƣu tâm hàng đầu.Hội thảo là cơ hội để những bác sĩ cùng trao đổi kinh nghiệm xử trí tai biến này tại nơi mình đang công tác, các bệnh viện sản trong thành phố. Hội thảo khép lại với những đề tài đƣợc giới chuyên môn đánh giá cao và có giá trị ứng dụng trong lâm sàng. Các bài báo cáo trong hội thảo đã đƣợc đăng tải trên trang web của Hội, http://hoipstphcm.org.vn
  4. TỔNG QUAN Y VĂN Cập nhật mới về điều trị tiền sản giật Nguyễn Thị Tuyết Nhƣờng, *Bs; Phan Thị Hằng, *Bs * Bác sĩ Bệnh viện Hùng Vương Tiền sản giật (TSG) là một bệnh lý hệ thống Chế độ ăn phải đảm bảo đầy đủ chất xảy ra trong thai kỳ xuất hiện sau 20 tuần tuổi đạm, đảm bảo đủ năng lƣợng cần thiết. thai với cao huyết áp (CHA) và đạm niệu. Không khuyến cáo chế độ ăn kiêng muối. 7 TSG nặng thƣờng gây ảnh hƣởng đến nhiều Chƣa đủ chứng cứ để đƣa ra khuyến cáo về cơ quan nhƣ não, gan, thận, hệ thống đông những tác động của tập thể dục, giảm tải máu, tăng nguy cơ sanh non và thai chậm khối lƣợng công việc hoặc giảm stress cho tăng trƣởng, đồng thời có thể dẫn đến tử bất cứ dạng nào của rối loạn CHA trong thai vong mẹ và thai. 1,2 Tại Anh, TSG là nguyên kỳ. Đối với những sản phụ CHA thai kỳ thì nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong mẹ3 và nằm nghỉ ngơi có thể đem lại lợi ích, tuy TSG nặng chiếm 5/1.000 trƣờng hợp mang nhiên không cần nằm nghỉ ngơi tuyệt đối cho thai.4 Hàng năm có trên 50.000 trƣờng hợp những trƣờng hợp TSG.7 tử vong mẹ do sản giật (SG),5 nhìn chung ở Bên cạnh việc giải quyết nguyên nhân những nƣớc đang phát triển tỷ lệ tử vong mẹ bằng cách chấm dứt thai kỳ, điều trị ổn định do TSG và SG chiếm 10-15%.5,6 Bên cạnh huyết áp (HA) là điều trị đầu tiên và đóng vai trò quan trọng của chăm sóc tiền sản và vai trò quan trọng. Thuốc hạ áp thƣờng phát hiện sớm những dấu hiệu bệnh lý thì đƣợc sử dụng vì tin rằng việc hạ mức HA việc điều trị thích hợp, xử trí kịp thời cũng là giúp ngăn ngừa và trì hoãn tiến triển nặng một yếu tố quan trọng góp phần ngăn ngừa của bệnh và vì vậy làm giảm đáng kể bệnh những biến chứng nặng và tử vong do TSG. suất của thai phụ và thai nhi. Bài tổng quan này chỉ đề cập đến cập nhật điều trị TSG xảy ra trƣớc sanh. Hầu hết các nhà lâm sàng đều đồng ý rằng chƣa có nhu cầu phải hạ áp tức thì khi Đánh giá ban đầu đối với những trƣờng HA
  5. giảm tiểu cầu…, việc điều trị có thể đƣợc cân Những trƣờng hợp không có bệnh lý đi nhắc ở ngƣỡng HA thấp hơn.9 Mục tiêu của kèm nhƣ đái tháo đƣờng type I hoặc II, bệnh điều trị hạ áp là đƣa HA về ngƣỡng an toàn thận thì nên đƣa mức HA tâm thu về 130-155 cho mẹ đồng thời tránh hạ áp quá nhanh vì mmHg và HA tâm trƣơng về 80-105 mmHg. HA tâm trƣơng
  6. chế receptor angiotensin và lợi tiểu. Labetalol rất ít thử nghiệm lâm sàng đánh giá liều thấp không dùng ở những bệnh nhân hen 9 nhất có hiệu quả cũng nhƣ so sánh hiệu quả Magnesium sulphate đƣợc khuyến cáo của các đƣờng dùng khác nhau (đƣờng tĩnh mạch và tiêm bắp) hoặc khoảng thời gian tối sử dụng để phòng ngừa và kiểm soát co ƣu để duy trì magnesium sulphate. giật.7, 9 Liều tấn công 4g pha loãng bolus tĩnh mạch trong 10 phút, sau đó truyền tĩnh mạch Với dữ liệu Cochrane, Duley18 đã đánh giá duy trì 1g/giờ đến 24 giờ sau cơn co giật cuối hiệu quả của các cách sử dụng khác nhau cùng. Trong trƣờng hợp đang truyền duy trì magnesium sulphate trong điều trị TSG-SG. magnesium sulphate mà vẫn lên cơn co giật Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thì tiêm bolus 2g hoặc tăng tốc độ truyền lên nguy cơ co giật tái phát (NCTĐ 1,13;KTC 1,5-2 g/giờ. Nếu vẫn còn co giật có thể dùng 95% 0,42 đến 3,05), nguy cơ tử vong sơ sinh diazepam hoặc thiopentone, chỉ dùng một (NCTĐ 1,13;KTC 95% 0,66 đến 1,92) khi so liều vì việc dùng diazepam kéo dài làm tăng sánh giữa phác đồ chỉ sử dụng liều nguy cơ tử vong mẹ.9 Đặt nội khí quản là cần magnesium sulphate tấn công so với phác đồ thiết để thông khí và cung cấp oxy khi những tấn công sau đó duy trì trong 24 giờ để điều cơn co giật liên tiếp xảy ra. Magnesium trị sản giật. sulphate thải qua thận do đó phải theo dõi So sánh giữa dùng magnesium sulphate lƣợng nƣớc tiểu, tạm ngƣng truyền liều thấp (tấn công 4g tĩnh mạch và 6g tiêm magnesium sulphate khi nƣớc tiểu bắp sau đó duy trì 2,5g tiêm bắp mỗi 4g giờ
  7. So sánh thời gian duy trì magnesium Chấm dứt thai kỳ là biện pháp điều trị sulphate sau sanh giữa nhóm duy trì trong triệt để trong TSG. Mục đích chính của chấm thời gian ngắn (ngƣng khi bắt đầu có lợi dứt thai kỳ là ngăn ngừa cơn sản giật, nguy niệu, hoặc ngƣng khi không có những triệu cơ xuất huyết nội sọ, tổn thƣơng các cơ chứng nhức đầu, rối loạn thị giác, đau quan sinh tồn khác và nhằm mục đích sanh thƣợng vị, HA
  8. 1,04 đến 29,56) và cần phải nhập khoa săn randomised placebo-controlled trial. Lancet2002. sóc tích cực sơ sinh nhiều hơn (NCTĐ 90: p. 359:1877. 1,32;KTC 95% 1,13 đến 1,55). Tuy nhiên các 3. National Institute for Clinical Excellence, et al., Why thử nghiệm đều có cỡ mẫu nhỏ nên không mothers die 2000-2002 The sixth report of the thể đƣa ra kết luận đáng tin cậy về bệnh suất confidential enquiries into maternal deaths in the và tử suất của mẹ và sơ sinh cũng nhƣ United Kingdom. London:RCOG Press, 2004. không thể đƣa ra khuyến cáo nên áp dụng chính sách nào cho những trƣờng hợp TSG 4. Tuffnell DJ, et al., Outcomes of severe pre- nặng xuất hiện trƣớc 34 tuần tuổi thai. eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. BJOG 2005. 80: p. 112:875. Khi đã quyết định chấm dứt thai kỳ, nên thảo luận về cách sanh với thai phụ. Nên 5. Duley L, Maternal mortality associated with sanh ngả âm đạo đối với bất cứ dạng nào hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, của rối loạn CHA trong thai kỳ trừ khi có chỉ Latin America and the Caribbean. British Journal of định sản khoa cho mổ lấy thai.7 Tuy nhiên tỷ Obstetrics and Gynaecology 1992, (99): p. 547-553. lệ thành công của khởi phát chuyển dạ trong 6. Khan K, et al., WHO analysis of causes of maternal TSG liên quan đến tuổi thai, với những tuổi death: a systemic review. The Lancet 2006. 367: p. thai >32 tuần thì tỷ lệ thành công đạt 60% và 1066-1074. giảm còn 10% ở những thai
  9. 14. von Dadelszen P and M. LA., Fall in mean arterial 19. Magpie Trial Collaboration Group, Do women with pressure and fetal growth restriction in pregnancy pre-eclampsia and their babies, benefit from hypertension: an updated metaregression analysis. magnesium sulphate? The Magpie Trial: a JOGC 2002. 24: p. 941-5. randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002. 359: p. 90-1877. 15. Duley L, Gülmezoglu AM, and H.-S. DJ, Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with 20. Anonymous, Which anticonvulsant for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic eclampsia? Evidence from the Collaborative Reviews 2003, (2). Eclampsia Trial. Lancet 1995. 345: p. 63-1455. 16. Duley L and Henderson-Smart D, Magnesium 21. Churchill D and Duley L, Interventionist versus sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane expectant care for severe pre-eclampsia before Database of Systematic Reviews 2003, (4). term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, (2). 17. Duley L and Henderson-Smart D, Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane 22. Blackwell SC, et al., Labor induction for the preterm Database of Systematic Reviews 2003, (4). severe pre-eclamptic patient: is it worth the effort? J Matern Fetal Med 2001. 11: p. 10-305. 18. Duley L, et al., Alternative magnesium sulphate regimens for women with pre-eclampsia and 23. Nassar AH, et al., Severe preeclampsia remote eclampsia. Cochrane Database of Systematic from term: labor induction or elective cesarean Reviews 2010. 8. delivery? Am J Obstet Gynecol 1998. 3: p. 179- 1210. 6 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011
  10. TỔNG QUAN Y VĂN Viêm gan siêu vi B và thai kỳ Huỳnh Nguyễn Khánh Trang,* PGs. Ts. *Bộ môn Sản Phụ khoa – Đại học Y Dược – Tp Hồ Chí Minh Tỷ lệ bệnh do các bệnh có liên quan đến HBV nhƣ xơ gan và ung thƣ gan (50% có viêm gan B). 2 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ghi nhận Việt Nam l quốc gia nằm trong vùng dịch hiện có trên 2 tỉ ngƣời, chiếm khoảng 1/3 dân bệnh VGB lƣu hành cao (tỷ lệ nhiễm HBV > số thế giới đã nhiễm HBV, trong đó khoảng 8%). Tỷ lệ nhiễm HBV tại Việt Nam ghi nhận 360 triệu ngƣời mang HBV mạn tính. Trung qua một số nghin cứu từ 10 – 20%, ƣớc tính bình hàng năm có khoảng 1 triệu ngƣời chết số nhiễm khoảng 12 triệu ngƣời. Hình1. Bản đồ phân bố tỷ lệ lưu hành Viêm gan siêu vi B Khả năng nhiễm HBV và trở nên viêm gan (nhƣ tinh dịch và dịch tiết âm đạo) của ngƣời mạn tính tùy thuộc tuổi: >90% nhiễm từ mẹ bệnh. Phƣơng thức lây truyền là nhƣ nhau sang con, chỉ 25% - 50% khi nhiễm ở khoảng nhƣ virus suy giảm miễn dịch ở ngƣời (HIV), 1 – 5 tuổi và 6 – 10% khi lớn hơn và ở ngƣời nhƣng HBV là 50 đến 100 lần nhiều hơn trƣởng thành. truyền nhiễm Không giống nhƣ HIV, viêm Phƣơng thức lây truyền gan B có thể sống sót bên ngoài cơ thể ít nhất là 7 ngày. Trong thời gian đó, virus vẫn Viêm gan siêu vi B đƣợc truyền từ ngƣời qua có thể gây nhiễm trùng nếu nó xâm nhập vào tiếp xúc với máu hoặc chất dịch cơ thể khác cơ thể của một ngƣời không bị nhiễm bệnh. 1 7 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011
  11. mang thai có thể có dự hậu cho thai có khác Hình 2. Sơ đồ diễn tiến lâm sàng của VGB. biệt. nếu nhiễm trong 3 tháng đầu khả năng lây nhiễm cho con khoảng 10% sẽ tăng 90% nếu nhiễm cấp trong 3 tháng cuối thai kỳ. Các triệu chứng của viêm gan B có thể từ nhẹ đến nặng. Một số ngƣời bị nhiễm bệnh không có triệu chứng nào cả. Chỉ khoảng 30 – 50% ngƣời có triệu chứng,. 1. Viêm gan cấp Sốt là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Sốt thƣờng nhẹ, ít khi sốt cao, giống cảm cúm. Mệt mỏi là triệu chứng rõ rệt hơn. Vàng da sẽ xuất hiện vài ngày sau khi sốt, mệt, kèm vàng mắt, nƣớc tiểu sẫm màu. Ngoài ra, có thêm một số triệu chứng khác nhƣ chán ăn, đầy bụng, nôn ói, đau bụng vùng trên rốn, đau khớp v.v...Đợt cấp chỉ kéo dài khoảng 2-3 tuần. Sau đó, nếu không có biến Cách lây truyền thông thƣờng của truyền ở các nƣớc đang phát triển là: chứng, các triệu chứng bớt dần, ngƣời bệnh hồi phục hoàn toàn. - Chu sinh (từ mẹ sang con khi sinh) 2. Viêm gan tối cấp - Giai đoạn sớm sau sinh (nhiễm qua tiếp xúc giữa các cá nhân gần gũi với các liên hệ Hiếm khi viêm gan B cấp diễn tiến thành suy gia đình bị nhiễm) gan cấp, các triệu chứng xuất hiện đột ngột - Tiêm không an toàn thực hành hơn, nặng hơn và tử vong > 80% do hôn mê gan. Xuất huyết: ngƣời bệnh nôn ói ra máu, - Truyền máu tiêu ra máu, tiểu ra máu, các vết hoặc các - Quan hệ tình dục đám đỏ bầm dƣới da, hoặc chảy máu chỗ chích thuốc. Trong nhiều nƣớc phát triển (ví dụ nhƣ những ngƣời ở Tây Âu và Bắc Mỹ), mô hình 3. Viêm gan mạn lây truyền khác với những ngƣời đã đề cập ở Giai đoạn nhiễm HBV mạn tính kéo dài nhiều trên. Ngày nay, phần lớn các bệnh lây nhiễm năm, có thể không có triệu chứng, cuối cùng ở những nƣớc này diễn ra trong suốt giai dẫn tới những hậu quả nghiêm trọng nhƣ xơ đoạn trƣởng thành qua hoạt động tình dục và gan, ung thƣ gan…Hoặc chỉ có các triệu tiêm chích ma tuý. chứng âm ỉ nhƣng kéo dài. HBV là một yếu truyền nhiễm nguy hiểm Viêm gan mạn thƣờng có thể xuất hiện dƣới nghề nghiệp của nhân viên y tế. 2 thể bệnh: HBV không lây qua thực phẩm hoặc nƣớc - Thế tiềm ẩn (thể dai dẳng) thƣờng chỉ có bị ô nhiễm, cũng nhƣ không lây tình cờ tại những triệu chứng không rõ rệt nhƣ mệt mỏi, nơi làm việc. ăn uống chậm tiêu, táo bón... Ảnh hƣởng giữa viêm gan B và thai kỳ - Thể hoạt động (thể tấn công) thì các triệu Triệu chứng khi nhiễm siêu vi B ở ngƣời có chứng rõ rệt hơn: ngƣời bệnh suy nhƣợc, rất thai cũng không khác biệt ngƣời không có yếu, chán ăn, no hơi, đầy bụng... thƣờng bị thai. Tuy nhiên nếu nhiễm đợt cấp trong lúc 8 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011
  12. dị ứng, nổi mề đay, ngứa, và thỉnh thoảng lại nguyên của HBV (xem hình). Sau khi nhiễm có đợt sốt tự nhiên. 1 – 4 tuần, HBsAg xuất hiện trong máu, tiếp theo là HBeAg và kháng thể IgM và IgG cho Thời kỳ ủ bệnh virus trung bình là 90 ngày HBcAg (anti-HBc). Khi HBsAg biến mất, thì kể từ ngày nhiễm HBV ( thay đổi từ 30 đến kháng thể chống sAg (anti-HBs) mới 180 ngày). HBV có thể đƣợc phát hiện 3-60 xuất hiện. ngày sau khi nhiễm và kéo dài thời gian biến Một khi anti-HBs xuất hiện ngƣời bệnh rộng rãi thời gian. đƣợc coi nhƣ hồi phục, trở thành miễn nhiễm Biểu đồ. Biến thiên nồng độ các loại kháng đối với HBV và không lây bệnh qua ngƣời nguyên kháng thể trong VGB theo thời gian. khác đƣợc. Một số bệnh nhân không tạo đƣợc kháng thể này và tiếp tục mang mầm bệnh HBsAg, sẽ có thể lây cho ngƣời khác. Kháng thể anti-HBc có hai loại: IgM trong thời kỳ bị nhiễm trùng cấp tính và IgG trong thời kỳ chuyển tiếp. Nếu anti-HBc IgG không hạ xuống và có HBsAg có nghĩa bệnh nhân đang bị dạng viêm gan mạn tính. Nếu HBeAg dƣơng tính là dấu hiệu cho thấy virus đang nhân lên mạnh mẽ, bệnh nhân có khả năng lây cao, trƣờng hợp này cần điều trị. Khi thử nghiệm thấy anti-HBe thì Sau khi HBV nhập vào cơ thể, hệ miễn có tiên lƣợng tốt hơn và khả năng lây nhiễm sẽ tạo kháng thể cho từng kháng không nhiều Bảng 1. Phiên giải kết quả xét nghiệm cần nhớ HBsAg Anti- HBc IgM -antiHBc Anti -HBs Diễn giải (-) (-) (-) (-) Chƣa nhiễm (+) (-) (-) (-) Viêm cấp sớm; 21 ngày sau tiêm ngừa (+) (+) (+) (-) Viêm cấp (+) (+) (-) (-) Viêm mạn (-) (+) (+) (-) Viêm cấp chuyển giai đoạn (-) (+) (-) (+) Đã nhiễm, hồi phục và có miễn dịch (-) (-) (-) (+) Có miễn dịch nếu > 10 mUI/ml (-) (+) (-) (-) Có một số tình huống (*) Giải thích: (*) Anti HBc (+) giả, viêm mạn, máu, xuất hiện HBeAg và anti-HBc. HBeAg kháng thể thụ động từ mẹ sang con. (+) nghĩa là virus đang hoạt động và có khả HbeAg: tiếp theo sự hiện diện HBsAg trong năng lây nhiễm cho ngƣời khác. SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 9
  13. Nếu có cả hai HBeAg và HBsAg bệnh nhân vaccine có thể dùng an toàn trong thai kỳ có khả năng lây cao, và dễ dẫn đến viêm gan trên thế giới là: Diphteria, Tetanus, Hepatitis mạn tính với biến chứng xấu về sau nhƣ xơ B, Influenza. Trong số này chỉ có Tetanus gan và ung thƣ. (ngừa uốn ván) là đang đƣợc sử dụng tại Vấn đề 1: Chủng ngừa HBV3 ở phụ nữ có Việt Nam. thai, chƣa bị nhiễm, chƣa có miễn dịch. Đặc Vấn đề 2: Một số bệnh gan trong thai kỳ cần biệt nếu nếu di chuyển đến các nơi có dịch tể lƣu tâm chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt1 lƣu hành bệnh cao. Cho đến nay có 4 loại Bảng 2. Tổng hợp đặc điểm các bệnh lý có liên quan đến viêm gan và thai kỳ. Bệnh lý TCN Tỷ lệ Triệu chứng CLS Biến chứng TSG_SG 2 hay 3 5% - 10% Buồn nôn, ALT< 500, Mẹ: CHA nguy kịch, suy nôn, đau đạm niệu, DIC thận, nhồi máu hay thƣợng vị, (7%) căng bao gan, RL thần phù, cao HA, kinh. vàng da (gđ Con: nhau bong non, cuối) sanh non, IUGR Hc HELLP 3 0,1% (4 – TSG nặng, Tán huyết, Mẹ: chóng mặt, suy 12% trong tán huyết, ALT< 500, thận cấp, vỡ gan (nguy nhóm vàng da (gđ TC500 Tử vong cao nếu do siêu vi dân số nôn, sốt (tăng nhanh), virus E chung Bilirubin tăng, test VG(+) Sỏi mật 2 hay 3 0,1 – Ngứa nhiều, ALT< 500, Mẹ: tiền sử hay sỏi mật trong gan 0,2% vàng da (20- Tăng ALP, Con: sanh non, thai lƣu 60% sau GGT, acid (tử vong 3,5%) ngứa 1 – 4 mật. Bilirubin< tuần) đổ mồ 103 mmol/L hôi đầu Viêm gan Bất kỳ Chƣa biết Thƣờng không Thay đổi Không điển hình do thuốc điển hình. Buồn nôn, nôn, ngứa, vàng da 10 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011
  14. Vấn đề 3: điều trị viêm gan siêu vi B trong Các bà mẹ đƣợc điều trị bằng lamivudine có thai kỳ 4, 5 98% giảm lƣợng virus ít hơn 1.000 mEq / mL Việc sử dụng miễn dịch thụ động để giảm hơn so với nhóm chứng (31%). Điều này nguy cơ lây truyền của HBV chu sinh cũng giúp giảm lƣợng virus trong mẹ, kết quả cải đƣợc chấp nhận trong thực hành lâm thiện cho các trẻ sơ sinh của các bà mẹ nhận sàng. HBIg đƣợc dùng ngay tại thời điểm lamivudine. Sau 1 năm, 18% trẻ sinh ra từ bà sau sinh, kết hợp với ba liều vắc-xin viêm mẹ đƣợc điều trị bằng lamivudine bị HBsAg gan B tái tổ hợp đƣợc trong 6 tháng đầu đời dƣơng so với 39% số trẻ sinh ra từ bà mẹ đã giúp đạt đến 95% hiệu quả trong việc dùng giả dƣợc (P = 0,014). Không có sự ngăn ngừa lây truyền chu sinh. Nguy cơ lây khác biệt trong tác dụng phụ giữa 2 nhóm truyền HBV chu sinh của tăng khi tăng khi điều trị và chứng ở mẹ và trẻ sơ sinh. lƣợng virus trong máu mẹ cao, nguy cơ này Kết luận có thể dẫn đến 28% nguy cơ bị lây nhiễm. Nhƣ vậy nếu có phƣơng cách giúp làm giảm Nhiễm siêu vi VGB ở nƣớc ta còn ở nhóm tỷ lƣợng virus trong máu mẹ có thể giúp giảm lệ cao. Chủng ngừa và điều trị hiệu quả sẽ nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con. giúp giảm tỷ lệ bệnh trong cộng đồng và bảo vệ sức khỏe ngày càng tốt hơn. Bằng chứng cho điều trị trong tam cá Tài liệu tham khảo nguyệt thứ ba 1. Annals of Internal Medicine (2009). Screening for Hepatitis B Virus Infection in Pregnancy: U.S. Van Zonneveld và cộng sự5 nghiên cứu Preventive Services Task Force Reaffirmation trên phụ nữ mang thai HBeAg dƣơng tính với Recommendation Statement. Ann Intern Med. HBV DNA mức l 1,2 × 10 9 bản sao / ml hoặc 2009;150:869-873. cao hơn đƣợc điều trị bằng 150 mg / ngày của lamivudine từ sau tuần 34 của thai kỳ, và 2. Colin W. Shepard, Edgar P. Simard, Lyn Finelli, so những sản phụ không đƣợc điều trị. Tất Anthony E. Fiore, and Beth P. Bell (2006). Hepatitis cả trẻ em nhận đƣợc immunoprophylaxis tiêu B Virus Infection: Epidemiology and Vaccination. chuẩn khi sinh và đƣợc theo dõi trong 12 Epidemiologic Reviews Vol. 28, 2006. tháng. Năm trong số tám bà mẹ đƣợc điều 3. Gregory A. Poland, Robert M. Jacobson (2004). trị, lƣợng virus ít hơn 1,2×10 8 copies/mL Prevention of Hepatitis B with the Hepatitis B .Trong số tám trẻ sinh ra từ bà mẹ đƣợc điều Vaccine. N Engl J Med 2004;351:2832-8. trị, bốn bị HBsAg dƣơng tính sau sinh, nhƣng 4. Guan-Guan Su, Kong-Han Pan, Nian-Feng Zhao, chỉ có một vẫn còn tồn tại sau 1 năm. Tỷ lệ Su-Hua Fang, Dan-Hong Yang, Yong Zhou (2004). này 12,5% của truyền chu sinh thấp hơn Efficacy and safety of lamivudine treatment for đáng kể so với tỷ lệ 28% trong nhóm không chronic hepatitis B in pregnancy. World J điều trị. Trong một nghiên cứu đa trung tâm, Gastroenterol 2004 March 15;10(6):910-912 ngẫu nhiên, mù đôi, có giả dƣợc tại Trung Quốc và Việt Nam, đánh giá 114 phụ nữ co 5. M. van Zonneveld, A. B. van Nunen,1 H. G. M. thai có HBsAg dƣơng có virus cao (HBV Niesters, R. A. de Man, S. W. Schalm and H. L. A. DNA> 1,000 mEq / mL). Những phụ nữ đƣợc Janssen (2003). Lamivudine treatment during chọn ngẫu nhiên với giả dƣợc hoặc điều trị pregnancy to prevent perinatal transmission of với lamivudine 150 mg/ ngày, bắt đầu từ 32 hepatitis B virus infection. Journal of Viral Hepatitis, tuần tuổi thai và tiếp tục cho đến 4 tuần sau 2003, 10, 294–297. sinh. Tất cả các trẻ sơ sinh nhận đƣợc thuốc chủng ngừa tiêu chuẩn cộng với HBIg [4] . SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 11
  15. TỔNG QUAN Y VĂN Bệnh Rubella Nguyễn Hữu Chí,*BSCKII. *Bộ môn Nhiễm – Đại học Y Dược – Tp Hồ Chí Minh Bệnh Rubella là gì ? Bệnh rubella có thể xảy ra theo chu kỳ 6 đến 9 năm. Trận dịch gần nhất ở Hoa Kỳ xảy Rubella là một bệnh nhiễm siêu vi cấp tính ra vào năm 1964–1965 với 12 triệu trƣờng của trẻ em và ngƣời lớn với đặc điễm lâm hợp rubella sau sanh đƣợc ghi nhận, trong sàng là phát ban, sốt, nổi hạch. Tuy nhiên, đó có khỏang 20.000 trƣờng hợp rubella đa số ngƣời lớn nhiễm phải siêu vi này bẩm sinh. không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt. Thêm vào đó bệnh nhân có nhiều biểu hiện giống Dù có triệu chứng hay không có triệu sởi, đôi khi gây viêm khớp. Điều cần lƣu ý là chứng, bệnh rubella vẫn là một bệnh rất hay mẹ bị nhiễm rubella trong thai kỳ, trẻ sơ sinh lây với thời kỳ ủ bệnh trung bình vào khoảng có thể bị dị dạng. 18 ngày, thay đổi từ 12 đến 23 ngày. Siêu vi Đặc điểm dịch tễ học của bệnh Rubella lây lan qua dịch tiết hô hấp, gây nhiễm trùng tại đây, sau đó lan vào máu. Đối với nhiễm Nguyên nhân gây bệnh trùng sau sanh, siêu vi rubella từ cổ họng có Siêu vi rubella, một loại siêu vi thuộc nhóm thể làm lây nhiễm cho ngƣời khác ngay từ togavirus, thành viên duy nhất của Rubivirus giai đoạn tiền triệu, tiếp tục kéo dài khoảng genus, liên quan mật thiết với alphaviruses. một tuần sau khi xuất hiện các triệu chứng Tuy nhiên, không giống các loại alphavirus, khởi phát. Mặc dù có nồng độ kháng thể siêu vi rubella không cần đến yếu tố trung trung hòa chuyên biệt cao, trẻ mắc phải gian bệnh. Hạt tử siêu vi bọc bên ngoài rubella bẩm sinh có thể thải ra siêu vi từ bằng các phân tử prôtêin cơ cấu E1 và E2 đƣờng hô hấp và trong nƣớc tiểu kéo dài và lớp vỏ lipid. Hiện nay, ngƣời ta chỉ mới đến 2 tuổi. phát hiện đƣợc một type huyết thanh. Siêu vi Sau khi mắc bệnh, kháng thể đặc hiệu và rubella dễ bị hũy bởi các dung môi làm tan miễn dịch tế bào xuất hiện và giữ vai trò lipid, trypsin, formalin, tia cực tím, nhiệt độ và quan trọng trong việc bảo vệ chống lại các amantadine. Siêu vi rubella có thể đƣợc nuôi lần nhiễm bệnh sau. Tái nhiễm ở đƣờng hô cấy từ dịch tiết đƣờng hô hấp trong lúc tái hấp không triệu chứng rất thƣờng gặp khi nhiễm. Nhiễm trùng bào thai có thể xảy ra tiếp xúc lại siêu vi rubella, nhƣng trƣờng hợp khi mẹ bị tái nhiễm, nhƣng trƣờng hợp này này hiếm khi có tình trạng siêu vi xâm nhập rất hiếm xảy ra vì không có tình trạng nhiễm vào máu. siêu vi trong máu. Sinh bệnh học Dịch tễ học Sau khi xâm nhập vào cơ thể, siêu vi rubella Bệnh rubella có thể tìm thấy khắp nơi trên tăng sinh ở họng-mũi và hạch bạch huyết lân thế giới. Ngƣời là nguồn dự trử bệnh. Lây cận. Khoảng 5 – 7 ngày sau tiếp xúc, siêu vi lan chủ yếu từ bệnh sang ngƣời lành qua xâm nhập vào máu và lan tràn khắp cơ thể. trung gian của các dịch tiết đƣờng hô hấp có Nhiễm trùng thai nhi xuyên qua nhau có thể chứa mầm bệnh. Hiện nay, ngƣời ta chƣa có xảy ra trong giai đọan siêu vi trong máu. bằng chứng gì khẳng định bệnh rubella lây Hiện nay,ngƣời ta còn biết rất ít về biến đổi qua côn trùng. 12 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011
  16. tế bào và mô trong bệnh rubella, một phần vì Viêm khớp thƣờng gặp ở ngón tay, cổ tay bệnh có thể tự giới hạn với nhiều mức độ hay gối, xuất hiện và hiện diện trong vài tuần khác nhau. Giống nhƣ bệnh sởi, phát ban rồi tự khỏi. Viêm khớp mạn tính hiếm khi xảy trong bệnh rubella là do các phản ứng miễn ra. Siêu vi rubella đƣợc tìm thấy trong dịch dịch, khởi phát thƣờng trùng khớp với thời khớp đối các trƣờng hợp viêm khớp cấp do điểm xuất hiện kháng thể chuyên biệt. Tình rubella và trong máu trong máu ngoại biên trạng siêu vi trong máu đƣợc phát hiện vào của bệnh nhân viêm khớp mạn tính do khoảng một tuần trƣớc phát ban và chấm rubella. dứt vào khoảng vài ngày sau khi phát ban Một biến chứng khác của bệnh rubella là xuất hiện. xuất huyết do giảm tiểu cầu và tổn thƣơng Nguyên nhân làm hƣ hỏng tế bào trong mạch máu, xảy ra với tần suất vào khoảng bệnh rubella bẩm sinh vẫn chƣa đƣợc biết 1/3.000. Giảm tiểu cầu có thể kéo dài trong rõ. Cơ chế đƣợc nhiều ngƣời biết đến là siêu nhiều tuần đến nhiều tháng. Xuất huyết vi rubella làm ngƣng trệ các phản ứng phân thƣờng nhẹ, trừ khi xuất huyết kéo dài và bào, hoại tử các mô nhƣng không có phản xảy ra trong mắt hay trong não bộ. Tần suất ứng viêm rõ rệt, hƣ hỏng các nhiễm thể. vào khoảng 1/3.000. Xuất huyết có thể là Phát triển bào thai bị trì trệ, chập chạp. Giảm hậu quả của giảm tiểu cầu và tổn thƣơng số lƣợng megakaryocytes trong tủy xƣơng, mạch máu. giảm tạo máu ngoài tủy và viêm phổi mô kẻ. Khi mắc phải bệnh rubella, trẻ em hay Khi mắc bệnh rubella, bệnh nhân có triệu ngƣời lớn đều có thể bị viêm não với tần chứng gì ? suất 1/5.000, thƣờng gặp ở ngƣời lớn (đặc biệt là phụ nữ) nhiều hơn là trẻ em. Nguy cơ Nhiễm trùng sau sanh thƣờng rất nhẹ, 20– tử vong thay đổi từ 0 đến 50%.. Tỉ lệ viêm 50% không có triệu chứng. Ủ bệnh trung não thƣờng vào khỏang 4–5 lần ít hơn bệnh bình là 14 ngày (thay đổi từ 12–23 ngày). sởi, ngƣời lớn thƣờng bị nhiều hơn trẻ em. Tiền triệu chứng hiếm gặp ở trẻ em. Ngƣời Viêm gan cũng hiếm khi xảy ra. Ở bệnh lớn mắc bệnh có biểu hiện nặng hơn với một nhân suy giảm miễn dịch, nguy cơ biến số dấu hiệu tiền triệu nhƣ mệt mõi, sốt nhẹ, chứng cũng không tăng cao. chán ăn, kéo dài khoảng 1–5 ngày. Một số dấu hiệu thƣờng gặp hơn là hạch sau tai, cổ, Rubella bẩm sinh nhƣ thế nào ? sau gáy, sốt và phát ban. Hạch to thƣờng Nhiễm trùng ở phụ nữ mang thai trong ba xuất hiện khoảng một tuần trƣớc khi phát tháng đầu có thể dẫn đến dị dạng bào thai, ban, kéo dài trong nhiều tuần. Phát ban gây bệnh rubella bẩm sinh. Triệu chứng cổ thƣờng xuất hiện đầu tiên ở mặt, sau đó lan điển của bệnh rubella bẩm sinh là cƣờm, xuống thân ngƣời, kèm theo chảy nƣớc mũi, điếc, bệnh tim bẩm sinh. Ngoài ra, bệnh viêm kết mạc, kéo dài khoảng 3–5 ngày. nhân còn có một số triệu chứng khác xuất Phát ban (dạng nội ban) có thể tìm thấy hiện và hiện diện trong khoảng thời gian trong vòm hầu, thƣờng đƣợc gọi là ngắn nhƣ nhẹ cân lúc sanh, giảm tiểu cầu, Forschheimer spots, nhƣng không phải là gan-lách to, vàng da-niêm, viêm phổi. Một số dấu hiệu chuyên biệt của bệnh rubella. Bệnh triệu chứng khác có thể tồn tại lâu dài nhƣ nhân thƣờng không có sốt, hoặc nếu có, chỉ điếc, nghẽn tắc động mạch phổi, còn ống xuất hiện trong vài ngày vào giai đoạn đầu động mạch, cƣờm, tăng áp nhản, tiểu của bệnh. đƣờng, rối loạn hành vi, chậm phát triển thần Biến chứng của bệnh rubella thƣờng rất ít kinh–tâm lý. gặp, hiếm khi có bội nhiễm. Một biến chứng Yếu tố quan trọng nhất trong sinh bệnh trầm trọng thƣờng gặp ở phụ nữ (70%). học của bệnh rubella gây bệnh cho thai nhi SỨC KHOẺ SINH SẢ N 1, Tháng 11 – 2011 13
  17. là tuổi thai lúc nhiễm trùng. Nhiễm trùng 2. Trường hợp không chắc chắn: không có trong ba tháng đầu của thai kỳ gây nhiễm xét nghiệm xác định, chỉ có 2 biến chứng trùng thai nhi chiếm gần 50%, trong ba tháng trong nhóm A, hoặc có 1 biến chứng trong nhóm A và 1 biến chứng trong giữa của thai kỳ vào khỏang 1/3. Dị dạng nhóm B và không có bằng chứng bị bào thai thƣờng gặp trong ba tháng đầu của nhiễm phải một tác nhân khác. thai kỳ, đồng thời có khuynh hƣớng nặng hơn và tổn thƣơng nhiều cơ quan phủ tạng 3. Trường hợp xác định chắc chắn: có đủ tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm. hơn. Thai nhi bị nhiễm bệnh vào khỏang 4 tuần có thể tổn thƣơng nhiều cơ quan phủ 4. Trường hợp nghi ngờ : có một số tiêu tạng, nhƣng nếu nhiễm vào lúc 20 tuần, có chuẩn lâm sàng phù hợp, nhƣng không đủ để xác định, là trƣờng hợp không thể chỉ bị điếc mà thôi. chắc chắn. Làm thế nào để chẩn đoán lâm sàng bệnh Những trƣờng hợp nhiễm phải siêu vi rubella rubella không có triệu chứng hoặc có triệu chứng Hiện nay, theo CDC, từng thể bệnh rubella nhẹ thƣờng rất khó chẩn đóan. Mặt khác, đƣợc định nghỉa nhƣ sau: ngay cả đối với những trƣờng hợp có triệu chứng cũng khó định bệnh vì nhiều bệnh A. Trƣờng hợp bệnh rubella lâm sàng: sốt nhiễm trùng (sởi, tinh hồng nhiệt, phát ban cấp, thân nhiệt > 3702C, kèm theo toxoplasmosis, roseola infantum, erythema đau khớp, viêm khớp, hạch to, viêm kết mạc. infectiosum, nhiễm enterovirus,…) cũng có 1. Trường hợp nghi ngờ bệnh rubella: sốt những biểu hiện lâm sàng tƣơng tự. phát ban toàn thân cấp tính. Xét nghiệm thƣờng quy ghi nhận bạch cầu 2. Trường hợp không chắc chắn: có đủ tiêu giảm và hiện diện nhiều lymphocytes không chuẩn lâm sàng nhƣng không có xét điển hình. nghiệm siêu vi hoặc xét nghiệm huyết thanh học. 1. Phân lập siêu vi rubella từ cổ họng, 3. Trường hợp xác định chắc chắn: có đủ nƣớc tiểu, hoặc nhiều dịch tiết khác của tiêu chuẩn lâm sàng kèm theo xét bệnh nhân trên môi trƣờng cấy tế bào nghiệm huyết thanh hoặc siêu vi. thƣờng đắt tiền và khó thực hiện. Kỹ thuật này chỉ có lợi nhất khi chúng ta B. Trƣờng hợp lâm sàng của rubella bẩm nghi ngờ một em bé mắc bệnh rubella sinh là bệnh xảy ra trong giai đoạn nhủ nhi, bẩm sinh. Kết quả tìm siêu vi rubella (+) hậu quả của nhiễm trùng từ mẹ ngay từ vào khoảng một tuần trƣớc phát ban, kéo trong tử cung với các đặc điểm sau: dài đến khoảng hai tuần sau phát ban. 2. Xét nghiệm huyết thanh. Thông thƣờng  cƣờm, tăng áp nhản bẩm sinh, bệnh tim chẩn đoán bệnh này chủ yếu dựa vào bẩm sinh (thƣờng gặp nhất là còn ống các xét nghiệm huyết thanh. Xét nghiệm động mạch, nghẻn tắc động mạch phổi), thƣờng dùng là ELISA, kế đến là ức chế mất thính lực, bệnh vỏng mạc nhiễm hắc ngƣng kết (HI=hemagglutination tố (pigmentary retinopathy). Có thể kèm inhibition), miễn dịch hùynh quang theo: (IFA=immunofluorescent antibody assay). Kháng thể đƣợc tìm thấy có thể  xuất huyết, lách to, vàng da-niêm, đầu là IgG và IgM. Bệnh rubella cấp đƣợc nhỏ, chậm phát triển tâm thần, viêm não- chẩn đoán khi nồng độ IgG trong huyết màng não,… thanh giai đọan phục hồi tăng gấp 4 lần 1. Trường hợp nhiễm trùng đơn thuần: nồng độ huyết thanh giai đoạn cấp, hoặc đƣợc xác định bằng các xét nghiệm tìm thấy sự hiện diện của IgM chuyên huyết thanh hay siêu vi, nhƣng không có biệt trong một mẫu huyết thanh của bệnh biểu hiện lâm sàng. nhân. Tuy nhiên, chúng ta cần lƣu ý là IgM có thể tìm thấy trong nhiễm trùng tiên phát và cả trong tái nhiễm. 14 SỨC KHOẺ SINH SẢN 1, Tháng 11 – 2011
nguon tai.lieu . vn
Y học thường thức Y khoa - Dược Sức khỏe trẻ em Sức khỏe người cao tuổi Thời trang - Làm đẹp Sức khỏe phụ nữ Sinh học Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Xã hội học