Xem mẫu
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
TẠO HÌNH HÒM NHĨ: CHỈ ĐỊNH VÀ HIỆU QUẢ
CỦA ĐẶT ỐNG THÔNG KHÍ
Đoàn Thị Hồng Hoa
Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
Nghiên cứu được thực hiện nhằm đề xuất chỉ định và đánh giá hiệu quả của đặt ống thông khí trong
phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ. Nhân 77 trường hợp bị viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ với niêm mạc hòm tai
viêm dầy xuất tiết, sẽ được tiến hành phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ có đặt ống thông khí chữ T, tại khoa Tai
bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 1/2002 đến tháng 8/2003. Bệnh nhân được theo dõi trung bình
là 12 tháng. Tỷ lệ thành công mảnh vá là 86,67% và khoảng Rinne thính lực < 20 dB chiếm 57,78%. Kết
quả trên cho thấy rằng tạo hình hòm nhĩ có thể tiến hành khi niêm mạc tai giữa còn viêm, điều quan trọng là
kiểm soát và lấy hết biểu bì xâm lấn vào hòm nhĩ đồng thời tái tạo lại khoảng khí tai giữa bằng đặt ống thông
khí hòm nhĩ tạm thời.
Từ khóa: Viêm tai giữa mạn, tạo hình hòm nhĩ, ống thông khí
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
tắt do các ổ viêm xương ở tường thượng nhĩ,
gặp và đứng đầu trong các bệnh lý về tai.
xương chũm hoặc do dị sản hay biểu bì hóa
trung nhĩ, phẫu thuật cũng nên đặt ra. Khi
Bệnh có thể gây các biến chứng nguy hiểm
đến tính mạng của người bệnh và gây ảnh
niêm mạc đang viêm dày, sự thông khí và dẫn
lưu của tai giữa qua vòi nhĩ sẽ bị cản trở,
hưởng đến chất lượng sống của hàng triệu
người trên thế giới vì chảy tai và nghe kém.
phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ sẽ gặp nhiều khó
khăn như mảnh vá dễ hoại tử, dễ sập dính
Ngày nay, viêm tai giữa mạn tính vẫn là trung
tâm nghiên cứu của các nhà Tai học. Về mặt
vào đáy nhĩ làm thu hẹp và mất khoảng khí
Viêm tai giữa mạn tính là một bệnh thường
bệnh sinh, đây là một bệnh đa yếu tố với tiến
trong hòm nhĩ đồng thời cũng ảnh hưởng đến
kết quả tạo hình chuỗi xương con. Với kết quả
triển rất phức tạp, khó dự đoán trước. Trên
lâm sàng, bệnh có nhiều thể và việc sử dụng
không chắc chắn này, nhiều tác giả chủ
trương tiến hành phẫu thuật nhiều thì, trong
thuật ngữ không thống nhất. Do đó, một trong
những khó khăn gặp phải trong điều trị viêm
đó thì một chỉ lấy bệnh tích, không tạo hình
hòm nhĩ hoặc vừa lấy bệnh tích vừa tạo hình
tai giữa mạn tính là xác định danh giới giữa
hòm nhĩ nhưng sử dụng mảnh Silastic đặt vào
viêm tai tiến triển và di chứng của nó [1]. Xu
hướng ngày nay là điều trị sớm với mục đích
hòm tai với mục đích tạo khoảng khí nhân tạo.
Ở Việt nam, viêm tai giữa mạn tính chiếm
khô tai vì tạo hình hòm nhĩ trong giai đoạn di
chứng có thể có hiệu quả hơn khi tiến hành
tỷ lệ 3 đến 5% dân số [2]. Do điều kiện kinh tế
xã hội và chưa có hệ thống các bác sĩ gia đình
trong giai đoạn chảy tai. Tuy nhiên trong một
số trường hợp quá trình viêm không bao giờ
nên phần lớn các bệnh nhân đến viện muộn
khi chảy tai kéo dài hay nghe kém nặng ảnh
hưởng đến đời sống. Chính vì vậy giải thích
Địa chỉ liên hệ: Đoàn Thị Hồng Hoa, bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung ương
kết quả tạo hình hòm nhĩ của chúng ta không
cao. Tỷ lệ xơ nhĩ nặng chiếm đến 10,8% trong
Ngày nhận: 02/05/2013
các trường hợp tai khô, tương ứng với tỉ lệ
gặp ở Pháp cách đây trên 30 năm [3]. Có
Ngày được chấp thuận: 20/6/2013
nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo hình
Email: drhoa63@yahoo.fr
TCNCYH 83 (3) - 2013
101
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
hòm nhĩ, trong đó tình trạng niêm mạc hòm
nhĩ viêm trong khi phẫu thuật được nhiều tác
giả quan tâm [4; 5]. Theo gợi ý của Legent [1],
có thể tạo hình hòm nhĩ ngay cả khi niêm mạc
viêm nhưng nên đặt ống thông khí hòm nhĩ.
Chính vì vậy, từ năm 1997 chúng tôi đã áp
dụng đặt ống thông khí trong khi tạo hình hòm
nhĩ khi niêm mạc tai giữa viêm, kết quả thu
được khả quan
Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá hiệu
- Đánh giá tình trạng viêm của niêm mạc
hòm nhĩ, chúng tôi chia làm 3 mức độ sau:
+ Độ 1: bình thường, niêm mạc dính sát
vào thành xương, không thể quan sát được.
Niêm mạc viêm được coi là mức độ 1 khi niêm
mạc màu hồng nhạt, phù nề nhẹ bao phủ lên
xương đặc.
+ Độ 2: viêm mạc vẫn phẳng nhưng dầy
khoảng 1mm.
+ Độ 3: niêm mạc dày, có chỗ phát triển
quả và đề xuất chỉ định đặt ống thông khí
trong phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ để điều trị
như pô líp.
viêm tai giữa mạn tính tiến triển không có
cholesteatome.
- Tạo hình màng nhĩ: chủ yếu thực hiện
theo kỹ thuật phức hợp dưới và trên lớp sợi.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Hòm nhĩ để thông
Gelaspon hay Silastic.
1. Đối tượng
77 bệnh nhân bị viêm tai giữa mạn tính
thủng nhĩ với niêm mạc hòm tai viêm dầy xuất
tiết mặc dù đã được điều trị nội khoa trước mổ
được tiến hành phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ
có đặt ống thông khí chữ T kèm theo tại khoa
Tai bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ
tháng 1/2002 đến tháng 8/2003. Thời hạn theo
dõi trung bình là 12 tháng, dao động từ 3
tháng đến 5 năm.
thoáng,
không
đặt
- Tạo hình xương con: chủ yếu sử dụng
các vặt liệu tự thân tùy theo tình trạng xương
bàn đạp
- Chỉ định vá nhĩ có đặt ống thông khí khi:
+ Niêm mạc hòm nhĩ viêm độ 1 với tổn
thương trong xương chũm.
+ Niêm mạc hòm nhĩ viêm độ 2 và 3. Nếu
pô líp khu trú lấy bỏ, nếu pô líp lan tỏa xuất
tiết nhiều nên lấy bỏ tổ chức niêm mạc viêm
trong hòm nhĩ và xương chũm, tạo hình hòm
2. Phương pháp
nhĩ sẽ tiến hành thì sau.
Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can
- Kỹ thuật đặt ống thông khí hòm nhĩ: sử
dụng ống thông khí chữ T có tráng Silicon ở
thiệp phẫu thuật.
Kỹ thuật mổ: được thực hiện theo các
quy trình sau:
- Chuẩn bị mổ và rạch da, lấy cân cơ thái
dương như trong mô tả kỹ thuật vá nhĩ trên
và ngoài lớp sợi.
- Chỉ định mở xương chũm hệ thống khi
góc sau dưới của vạt da ống tai và màng nhĩ.
- Đóng da: theo bình diện giải phẫu
Chăm sóc và thời gian lưu ống: bấc ống
tai được đặt trong 7 đến 10 ngày tùy theo
mùa. Sau khi rút bấc tai dùng ống hút vi phẫu
niêm mạc hòm nhĩ viêm, tùy theo bệnh tích có
thể mở sào bào, mở sào bào thượng nhĩ, mở
để hút các máu đọng và dịch xuất tiết trong
lòng ống thông khí, rồi đặt merocel tai hai
hòm nhĩ lối sau lấy bỏ bệnh tích viêm để đảm
bảo sự thông khí và dẫn lưu từ hốc mổ chũm
lần, mối lần cách nhau 7 ngày để tránh hẹp
ống tai. Thời gian rút ống thay đổi từ 3 tháng
vào hòm nhĩ.
đến 2 năm.
102
TCNCYH 83 (3) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Chỉ định rút ống thông khí: khi ống thông,
quan sát được khoảng khí trong hòm nhĩ.
3. Xử lý số liệu: về tình trạng màng vá và
thính lực đồ sau mổ. Các số liệu được quản lý
và sử lý bằng phân mềm thống kê SPSS 16.
khoa Tai, nên đa số bệnh nhân vào điều trị là
người lớn, tuổi thường gặp nhất là từ 15 đến
45 tuổi chiếm 74% các trường hợp, tuổi nhỏ
nhất là 8 tuổi, lớn nhất là 63 tuổi.
4. Đạo đức nghiên cứu
- Giới: nam: 48 ca (62,34%), nữ: 29 ca
(37,66%). Tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ với
Nghiên cứu chỉ phục vụ mục đích khoa học
p < 0,01.
và không gây bất cứ tác hại xấu nào đến bệnh
nhân. Các đối tượng nghiên cứu được thông
báo rõ và tình nguyện tham gia. Mọi số liệu
liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật.
2. Thời gian bị bệnh đến khi phẫu thuật
Phần lớn bệnh nhân có thời gian tiến triển
bệnh kéo dài trên 5 năm chiếm đến gần 90%
các trường hợp.
III. KẾT QUẢ
3. Tình trạng tai đối bên
1. Phân bố theo tuổi và giới
- Tuổi: Phẫu thuật tiến hành chủ yếu tai
Tỷ lệ bệnh nhân mắc cả hai tai chiếm tỷ lệ
đáng kể, chiếm khoảng 55% các ca (bảng 1).
Bảng 1. Tình trạng tai đối bên
Tai đối bên
Bình thường
Viêm tai giữa mạn
Rối loạn chức
tính thủng nhĩ
năng vòi
Cholestéatome
n
33
32
6
4
%
45,46
41,56
7,79
5,19
4. Vị trí lỗ thủng
Bảng 2. Vị trí lỗ thủng
Vị trí thủng
Phần sau
Phần trước
Trung tâm
Gần toàn bộ
Tổng số
n
8
14
8
47
77
%
10,39
18,18
10,39
61,04
100
Trong viêm tai tiến triển với chảy tai kéo dài màng tai thường thủng rộng chiếm trên 60% các
trường hợp.
5. Tình trạng thính lực trước mổ
- Ngưỡng nghe trung bình : 50,79 dB +/- 18,7
- Rinne thính lực trung bình 38,07 dB +/- 8,92
6. Các loại phẫu thuật xương chũm
Khi chảy tai kéo dài, xương chũm thường viêm nặng đòi hỏi phải mở sào bào thượng nhĩ
thậm chí mở hòm nhĩ lối sau tạo thông thương giữa xương chũm và hòm nhĩ (bảng 3).
TCNCYH 83 (3) - 2013
103
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 3. Loại phẫu thuật xương chũm
Loại phẫu thuật
xương chũm
Mở
sào bào
Sào bào thượng nhĩ
Mở hòm nhĩ
lối sau
Mổ lại
xương chũm
Tổng
số
n
6
44
21
6
77
%
7,79
57,15
27,27
7,79
100
7. Tổn thương niêm mạc xương chũm
Tổn thương niêm mạc xương chũm rất đa
dạng, trong cùng một bệnh nhân có thể có
nhiều loại tổn thương khác nhau. Trong đó tổn
Viêm độ 1: 38,69%, độ 2: 57,14% và độ 3
là 3,89%.
10. Kết quả
Trong tháng đầu, tất cả bệnh nhân được
thương thường gặp nhất là niêm mạc dày phù
theo dõi đánh giá tình trạng màng nhĩ mới,
nề chiếm 97,40%, nụ hạt cholesterin chiếm
71,42%, xơ hóa chỉ 3,89% các trường hợp.
ống thông khí và đo thính lực. Các tháng sau
tỷ lệ bệnh nhân đến khám lại giảm dần, sau
8. Tình trạng xương con trong khi phẫu
3 - 6 tháng là 67 ca (87,01%) và sau 1 năm là
thuật
Trong viêm tai giữa mạn tính tiến triển
không có cholesteatome, xương con cũng bị
tổn thương kể cả xương bàn đạp, và trên
cùng một tai bệnh cũng có thể tổn thương 1,2
hoặc cả 3 xương con. Trong đó tổn thương
xương đe chiếm 12,99%, sau đó xương búa
là 5,19%, xương bàn đạp là 2,6% và xơ nhĩ
chỉ có 2,6 %
9. Tình trạng niêm mạc hòm nhĩ trong
khi phẫu thuật
45 ca (58,44%). Thời gian rút ống 3 tháng: 33
ca (45,5%), 3 - 6 tháng: 21 ca (27,3 %), trên 6
tháng: 14 ca ( 18,2%), các trường hợp còn lại
tự đào thải ống.
Về giải phẫu: sau 1 năm trên 45 ca, tỷ lệ
thành công với màng vá bình thường là
86,67%, thủng lại là 2,2%, xẹp nhĩ là 2,2%,
viêm dày màng nhĩ là 3,7% và hạt trai cholesteatome là 2,2%.
Về chức năng: Ngưỡng thính lực trung bình
trước mổ: 50,79 dB và sau mổ: 25,11 dB.
Bảng 4. Rinne thính lực trung bình trước và sau mổ
Trước mổ
Sau mổ
Rinne thính lực
n1
%
n2
%
0 - 10 dB
1
1,30
2
4,45
11 - 20 dB
1
1,30
24
53,33
21 - 30 dB
17
22,08
14
31,11
> 30 dB
58
75,32
5
11,11
Tổng số
77
100
45
100
Rinne trung bình
38,07 dB
19,22 dB
Cải thiện thính lực trung bình ở các tần số giao tiếp là 38 dB -19 dB = 19 dB. Chỉ số Rinne sau
mổ < 20 dB là 57,78 %.
104
TCNCYH 83 (3) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
IV. BÀN LUẬN
Từ trên 2 thập kỷ nay, tỷ lệ vá nhĩ thành
công dao động từ 75 đến 95% các trường hợp
tùy theo các tác giả [4; 5]. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tỷ lệ thành công của chỉnh hình
hòm nhĩ có đặt ống thông khí khi niêm mạc
viêm là 86,67% với Rinne thính lực < 20 dB là
57,78%. Điều này khẳng định, có thể tiến
hành tạo hình hòm nhĩ khi tai còn đang viêm.
như tăng nhiễm khuẩn sau mổ, khó phẫu
thuật vì khi viêm, chảy máu trong mổ nhiều
hơn và viêm ảnh hưởng đến thông khí tai
giữa. Theo gợi ý của Legent [1], tạo hình
hòm nhĩ thành công tùy thuộc vào 2 yếu tố
chính sau:
- Lấy bỏ các yếu tố biểu bì xâm lấn vào
hòm nhĩ.
- Thông khí tai giữa tốt.
Kinh điển, đa số các nhà tai học thập kỷ
Tạo hình hòm nhĩ có thể tiến hành ngay cả
1960 - 1970 cho rằng, chỉ mổ tai khi tai khô ít
nhất 3 tháng để tránh hoại tử mảnh ghép.
trong giai đoạn niêm mạc hòm nhĩ viêm nhưng
Theo Bailey [4] nhiễm trùng tai trước mổ là
chống chỉ định tuyệt đối. Khái niệm chảy tai
trong viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ được
coi là “chảy tai vòi”, tức là thủng nhĩ, các dịch
mũi sẽ trào ngược lên hòm nhĩ khi xì mũi và
bệnh nhân có sự thông thuận bất thường của
vòi nhĩ. Ngày nay, với sự phát triển của nội soi
và chẩn đoán hình ảnh, người ta nhận thấy
chảy tai này không phải ở vòi nhĩ và ở ngay
trong hòm nhĩ bởi vì vòi sụn thuộc họng và
dẫn lưu vào trong họng trong tình trạng bình
thường cũng như khi viêm mũi họng. Chảy tai
này là hoạt động của quá trình viêm trong hòm
nhĩ, nó có thể liên quan đến nhiễm khuẩn từ
nên đặt ống thông khí chữ T hòm nhĩ.
Thực tế, chúng tôi nhận thấy trong những
trường hợp viêm tai thủng nhĩ với niêm mạc
viêm nặng xuất tiết, khi điều trị tai khô, niêm
mạc thường chuyển sang giai đoạn di chứng
xơ dày bám quanh xương con và vùng cửa sổ
làm ảnh hưởng đến kết quả chức năng của
phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ. Đồng thời trong
một số trường hợp, quá trình viêm không bao
giờ tắt, trong các trường hợp này chúng tôi
nhận thấy màng tai thường thủng rộng, bờ lỗ
thủng viêm dày liên tiếp với niêm mạc hòm tai,
gây kích thích niêm mạc hòm nhĩ. Khi lấy
bệnh phẩm vùng ranh giới lỗ thủng và niêm
ống tai ngoài hay từ viêm mũi họng. Một số vi
khuẩn thường ẩn náu trong chảy tai mạn hay
mạc hòm nhĩ phân tích dưới kính hiển vi và
các tổ chức hạt viêm sùi là P. aeruginosa,
bì xâm lấn và gây viêm phù nề lớp đệm [7].
Staph. Aureus, H. enfluenzae và Proteus mirabilis [6]. Sử dụng kháng sinh tại chỗ hay
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành tạo hình
màng nhĩ ngay cả khi tai còn viêm. Nhưng
kháng sinh toàn thân có thể làm ngừng chảy
tai. Thái độ ngày nay đối với chảy tai phát
điều quan trọng là phải kiểm soát được hết
các yếu tố biểu bì xâm lấn vào niêm mạc hòm
hiện trước mổ là không nhất thiết phải chờ
đợi làm khô hoàn toàn. Tuy nhiên, các quan
kính hiển vi điện tử nhận thấy các tế bào biểu
nhĩ, đồng thời tái tạo lại thông khí của tai giữa.
điểm về phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ trong
Khi viêm, niêm mạc không đảm nhiệm được
chức năng sinh lý, do vậy sẽ ảnh hưởng đến
giai đoạn viêm không thống nhất. Một số tác
giả [5] khẳng định chảy tai và tiền sử chảy tai
kết quả tạo hình hòm nhĩ. Để tái tạo lại thông
khí tai giữa trong các trường hợp này, trước
không ảnh hưởng đến thành công của phẫu
thuật. Nhưng theo tác giả khác [4] mổ trong
tiên nên tiến hành mở xương chũm hệ thống
khi niêm mạc hòm nhĩ viêm để kiểm tra tình
giai đoạn chảy tai sẽ tăng nguy cơ biến chứng
trạng niêm mạc xương chũm. Tiếp theo là bóc
TCNCYH 83 (3) - 2013
105
nguon tai.lieu . vn
TẠO HÌNH HÒM NHĨ: CHỈ ĐỊNH VÀ HIỆU QUẢ
CỦA ĐẶT ỐNG THÔNG KHÍ
Đoàn Thị Hồng Hoa
Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
Nghiên cứu được thực hiện nhằm đề xuất chỉ định và đánh giá hiệu quả của đặt ống thông khí trong
phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ. Nhân 77 trường hợp bị viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ với niêm mạc hòm tai
viêm dầy xuất tiết, sẽ được tiến hành phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ có đặt ống thông khí chữ T, tại khoa Tai
bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 1/2002 đến tháng 8/2003. Bệnh nhân được theo dõi trung bình
là 12 tháng. Tỷ lệ thành công mảnh vá là 86,67% và khoảng Rinne thính lực < 20 dB chiếm 57,78%. Kết
quả trên cho thấy rằng tạo hình hòm nhĩ có thể tiến hành khi niêm mạc tai giữa còn viêm, điều quan trọng là
kiểm soát và lấy hết biểu bì xâm lấn vào hòm nhĩ đồng thời tái tạo lại khoảng khí tai giữa bằng đặt ống thông
khí hòm nhĩ tạm thời.
Từ khóa: Viêm tai giữa mạn, tạo hình hòm nhĩ, ống thông khí
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
tắt do các ổ viêm xương ở tường thượng nhĩ,
gặp và đứng đầu trong các bệnh lý về tai.
xương chũm hoặc do dị sản hay biểu bì hóa
trung nhĩ, phẫu thuật cũng nên đặt ra. Khi
Bệnh có thể gây các biến chứng nguy hiểm
đến tính mạng của người bệnh và gây ảnh
niêm mạc đang viêm dày, sự thông khí và dẫn
lưu của tai giữa qua vòi nhĩ sẽ bị cản trở,
hưởng đến chất lượng sống của hàng triệu
người trên thế giới vì chảy tai và nghe kém.
phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ sẽ gặp nhiều khó
khăn như mảnh vá dễ hoại tử, dễ sập dính
Ngày nay, viêm tai giữa mạn tính vẫn là trung
tâm nghiên cứu của các nhà Tai học. Về mặt
vào đáy nhĩ làm thu hẹp và mất khoảng khí
Viêm tai giữa mạn tính là một bệnh thường
bệnh sinh, đây là một bệnh đa yếu tố với tiến
trong hòm nhĩ đồng thời cũng ảnh hưởng đến
kết quả tạo hình chuỗi xương con. Với kết quả
triển rất phức tạp, khó dự đoán trước. Trên
lâm sàng, bệnh có nhiều thể và việc sử dụng
không chắc chắn này, nhiều tác giả chủ
trương tiến hành phẫu thuật nhiều thì, trong
thuật ngữ không thống nhất. Do đó, một trong
những khó khăn gặp phải trong điều trị viêm
đó thì một chỉ lấy bệnh tích, không tạo hình
hòm nhĩ hoặc vừa lấy bệnh tích vừa tạo hình
tai giữa mạn tính là xác định danh giới giữa
hòm nhĩ nhưng sử dụng mảnh Silastic đặt vào
viêm tai tiến triển và di chứng của nó [1]. Xu
hướng ngày nay là điều trị sớm với mục đích
hòm tai với mục đích tạo khoảng khí nhân tạo.
Ở Việt nam, viêm tai giữa mạn tính chiếm
khô tai vì tạo hình hòm nhĩ trong giai đoạn di
chứng có thể có hiệu quả hơn khi tiến hành
tỷ lệ 3 đến 5% dân số [2]. Do điều kiện kinh tế
xã hội và chưa có hệ thống các bác sĩ gia đình
trong giai đoạn chảy tai. Tuy nhiên trong một
số trường hợp quá trình viêm không bao giờ
nên phần lớn các bệnh nhân đến viện muộn
khi chảy tai kéo dài hay nghe kém nặng ảnh
hưởng đến đời sống. Chính vì vậy giải thích
Địa chỉ liên hệ: Đoàn Thị Hồng Hoa, bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung ương
kết quả tạo hình hòm nhĩ của chúng ta không
cao. Tỷ lệ xơ nhĩ nặng chiếm đến 10,8% trong
Ngày nhận: 02/05/2013
các trường hợp tai khô, tương ứng với tỉ lệ
gặp ở Pháp cách đây trên 30 năm [3]. Có
Ngày được chấp thuận: 20/6/2013
nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo hình
Email: drhoa63@yahoo.fr
TCNCYH 83 (3) - 2013
101
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
hòm nhĩ, trong đó tình trạng niêm mạc hòm
nhĩ viêm trong khi phẫu thuật được nhiều tác
giả quan tâm [4; 5]. Theo gợi ý của Legent [1],
có thể tạo hình hòm nhĩ ngay cả khi niêm mạc
viêm nhưng nên đặt ống thông khí hòm nhĩ.
Chính vì vậy, từ năm 1997 chúng tôi đã áp
dụng đặt ống thông khí trong khi tạo hình hòm
nhĩ khi niêm mạc tai giữa viêm, kết quả thu
được khả quan
Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá hiệu
- Đánh giá tình trạng viêm của niêm mạc
hòm nhĩ, chúng tôi chia làm 3 mức độ sau:
+ Độ 1: bình thường, niêm mạc dính sát
vào thành xương, không thể quan sát được.
Niêm mạc viêm được coi là mức độ 1 khi niêm
mạc màu hồng nhạt, phù nề nhẹ bao phủ lên
xương đặc.
+ Độ 2: viêm mạc vẫn phẳng nhưng dầy
khoảng 1mm.
+ Độ 3: niêm mạc dày, có chỗ phát triển
quả và đề xuất chỉ định đặt ống thông khí
trong phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ để điều trị
như pô líp.
viêm tai giữa mạn tính tiến triển không có
cholesteatome.
- Tạo hình màng nhĩ: chủ yếu thực hiện
theo kỹ thuật phức hợp dưới và trên lớp sợi.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Hòm nhĩ để thông
Gelaspon hay Silastic.
1. Đối tượng
77 bệnh nhân bị viêm tai giữa mạn tính
thủng nhĩ với niêm mạc hòm tai viêm dầy xuất
tiết mặc dù đã được điều trị nội khoa trước mổ
được tiến hành phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ
có đặt ống thông khí chữ T kèm theo tại khoa
Tai bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ
tháng 1/2002 đến tháng 8/2003. Thời hạn theo
dõi trung bình là 12 tháng, dao động từ 3
tháng đến 5 năm.
thoáng,
không
đặt
- Tạo hình xương con: chủ yếu sử dụng
các vặt liệu tự thân tùy theo tình trạng xương
bàn đạp
- Chỉ định vá nhĩ có đặt ống thông khí khi:
+ Niêm mạc hòm nhĩ viêm độ 1 với tổn
thương trong xương chũm.
+ Niêm mạc hòm nhĩ viêm độ 2 và 3. Nếu
pô líp khu trú lấy bỏ, nếu pô líp lan tỏa xuất
tiết nhiều nên lấy bỏ tổ chức niêm mạc viêm
trong hòm nhĩ và xương chũm, tạo hình hòm
2. Phương pháp
nhĩ sẽ tiến hành thì sau.
Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can
- Kỹ thuật đặt ống thông khí hòm nhĩ: sử
dụng ống thông khí chữ T có tráng Silicon ở
thiệp phẫu thuật.
Kỹ thuật mổ: được thực hiện theo các
quy trình sau:
- Chuẩn bị mổ và rạch da, lấy cân cơ thái
dương như trong mô tả kỹ thuật vá nhĩ trên
và ngoài lớp sợi.
- Chỉ định mở xương chũm hệ thống khi
góc sau dưới của vạt da ống tai và màng nhĩ.
- Đóng da: theo bình diện giải phẫu
Chăm sóc và thời gian lưu ống: bấc ống
tai được đặt trong 7 đến 10 ngày tùy theo
mùa. Sau khi rút bấc tai dùng ống hút vi phẫu
niêm mạc hòm nhĩ viêm, tùy theo bệnh tích có
thể mở sào bào, mở sào bào thượng nhĩ, mở
để hút các máu đọng và dịch xuất tiết trong
lòng ống thông khí, rồi đặt merocel tai hai
hòm nhĩ lối sau lấy bỏ bệnh tích viêm để đảm
bảo sự thông khí và dẫn lưu từ hốc mổ chũm
lần, mối lần cách nhau 7 ngày để tránh hẹp
ống tai. Thời gian rút ống thay đổi từ 3 tháng
vào hòm nhĩ.
đến 2 năm.
102
TCNCYH 83 (3) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Chỉ định rút ống thông khí: khi ống thông,
quan sát được khoảng khí trong hòm nhĩ.
3. Xử lý số liệu: về tình trạng màng vá và
thính lực đồ sau mổ. Các số liệu được quản lý
và sử lý bằng phân mềm thống kê SPSS 16.
khoa Tai, nên đa số bệnh nhân vào điều trị là
người lớn, tuổi thường gặp nhất là từ 15 đến
45 tuổi chiếm 74% các trường hợp, tuổi nhỏ
nhất là 8 tuổi, lớn nhất là 63 tuổi.
4. Đạo đức nghiên cứu
- Giới: nam: 48 ca (62,34%), nữ: 29 ca
(37,66%). Tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ với
Nghiên cứu chỉ phục vụ mục đích khoa học
p < 0,01.
và không gây bất cứ tác hại xấu nào đến bệnh
nhân. Các đối tượng nghiên cứu được thông
báo rõ và tình nguyện tham gia. Mọi số liệu
liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật.
2. Thời gian bị bệnh đến khi phẫu thuật
Phần lớn bệnh nhân có thời gian tiến triển
bệnh kéo dài trên 5 năm chiếm đến gần 90%
các trường hợp.
III. KẾT QUẢ
3. Tình trạng tai đối bên
1. Phân bố theo tuổi và giới
- Tuổi: Phẫu thuật tiến hành chủ yếu tai
Tỷ lệ bệnh nhân mắc cả hai tai chiếm tỷ lệ
đáng kể, chiếm khoảng 55% các ca (bảng 1).
Bảng 1. Tình trạng tai đối bên
Tai đối bên
Bình thường
Viêm tai giữa mạn
Rối loạn chức
tính thủng nhĩ
năng vòi
Cholestéatome
n
33
32
6
4
%
45,46
41,56
7,79
5,19
4. Vị trí lỗ thủng
Bảng 2. Vị trí lỗ thủng
Vị trí thủng
Phần sau
Phần trước
Trung tâm
Gần toàn bộ
Tổng số
n
8
14
8
47
77
%
10,39
18,18
10,39
61,04
100
Trong viêm tai tiến triển với chảy tai kéo dài màng tai thường thủng rộng chiếm trên 60% các
trường hợp.
5. Tình trạng thính lực trước mổ
- Ngưỡng nghe trung bình : 50,79 dB +/- 18,7
- Rinne thính lực trung bình 38,07 dB +/- 8,92
6. Các loại phẫu thuật xương chũm
Khi chảy tai kéo dài, xương chũm thường viêm nặng đòi hỏi phải mở sào bào thượng nhĩ
thậm chí mở hòm nhĩ lối sau tạo thông thương giữa xương chũm và hòm nhĩ (bảng 3).
TCNCYH 83 (3) - 2013
103
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 3. Loại phẫu thuật xương chũm
Loại phẫu thuật
xương chũm
Mở
sào bào
Sào bào thượng nhĩ
Mở hòm nhĩ
lối sau
Mổ lại
xương chũm
Tổng
số
n
6
44
21
6
77
%
7,79
57,15
27,27
7,79
100
7. Tổn thương niêm mạc xương chũm
Tổn thương niêm mạc xương chũm rất đa
dạng, trong cùng một bệnh nhân có thể có
nhiều loại tổn thương khác nhau. Trong đó tổn
Viêm độ 1: 38,69%, độ 2: 57,14% và độ 3
là 3,89%.
10. Kết quả
Trong tháng đầu, tất cả bệnh nhân được
thương thường gặp nhất là niêm mạc dày phù
theo dõi đánh giá tình trạng màng nhĩ mới,
nề chiếm 97,40%, nụ hạt cholesterin chiếm
71,42%, xơ hóa chỉ 3,89% các trường hợp.
ống thông khí và đo thính lực. Các tháng sau
tỷ lệ bệnh nhân đến khám lại giảm dần, sau
8. Tình trạng xương con trong khi phẫu
3 - 6 tháng là 67 ca (87,01%) và sau 1 năm là
thuật
Trong viêm tai giữa mạn tính tiến triển
không có cholesteatome, xương con cũng bị
tổn thương kể cả xương bàn đạp, và trên
cùng một tai bệnh cũng có thể tổn thương 1,2
hoặc cả 3 xương con. Trong đó tổn thương
xương đe chiếm 12,99%, sau đó xương búa
là 5,19%, xương bàn đạp là 2,6% và xơ nhĩ
chỉ có 2,6 %
9. Tình trạng niêm mạc hòm nhĩ trong
khi phẫu thuật
45 ca (58,44%). Thời gian rút ống 3 tháng: 33
ca (45,5%), 3 - 6 tháng: 21 ca (27,3 %), trên 6
tháng: 14 ca ( 18,2%), các trường hợp còn lại
tự đào thải ống.
Về giải phẫu: sau 1 năm trên 45 ca, tỷ lệ
thành công với màng vá bình thường là
86,67%, thủng lại là 2,2%, xẹp nhĩ là 2,2%,
viêm dày màng nhĩ là 3,7% và hạt trai cholesteatome là 2,2%.
Về chức năng: Ngưỡng thính lực trung bình
trước mổ: 50,79 dB và sau mổ: 25,11 dB.
Bảng 4. Rinne thính lực trung bình trước và sau mổ
Trước mổ
Sau mổ
Rinne thính lực
n1
%
n2
%
0 - 10 dB
1
1,30
2
4,45
11 - 20 dB
1
1,30
24
53,33
21 - 30 dB
17
22,08
14
31,11
> 30 dB
58
75,32
5
11,11
Tổng số
77
100
45
100
Rinne trung bình
38,07 dB
19,22 dB
Cải thiện thính lực trung bình ở các tần số giao tiếp là 38 dB -19 dB = 19 dB. Chỉ số Rinne sau
mổ < 20 dB là 57,78 %.
104
TCNCYH 83 (3) - 2013
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
IV. BÀN LUẬN
Từ trên 2 thập kỷ nay, tỷ lệ vá nhĩ thành
công dao động từ 75 đến 95% các trường hợp
tùy theo các tác giả [4; 5]. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tỷ lệ thành công của chỉnh hình
hòm nhĩ có đặt ống thông khí khi niêm mạc
viêm là 86,67% với Rinne thính lực < 20 dB là
57,78%. Điều này khẳng định, có thể tiến
hành tạo hình hòm nhĩ khi tai còn đang viêm.
như tăng nhiễm khuẩn sau mổ, khó phẫu
thuật vì khi viêm, chảy máu trong mổ nhiều
hơn và viêm ảnh hưởng đến thông khí tai
giữa. Theo gợi ý của Legent [1], tạo hình
hòm nhĩ thành công tùy thuộc vào 2 yếu tố
chính sau:
- Lấy bỏ các yếu tố biểu bì xâm lấn vào
hòm nhĩ.
- Thông khí tai giữa tốt.
Kinh điển, đa số các nhà tai học thập kỷ
Tạo hình hòm nhĩ có thể tiến hành ngay cả
1960 - 1970 cho rằng, chỉ mổ tai khi tai khô ít
nhất 3 tháng để tránh hoại tử mảnh ghép.
trong giai đoạn niêm mạc hòm nhĩ viêm nhưng
Theo Bailey [4] nhiễm trùng tai trước mổ là
chống chỉ định tuyệt đối. Khái niệm chảy tai
trong viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ được
coi là “chảy tai vòi”, tức là thủng nhĩ, các dịch
mũi sẽ trào ngược lên hòm nhĩ khi xì mũi và
bệnh nhân có sự thông thuận bất thường của
vòi nhĩ. Ngày nay, với sự phát triển của nội soi
và chẩn đoán hình ảnh, người ta nhận thấy
chảy tai này không phải ở vòi nhĩ và ở ngay
trong hòm nhĩ bởi vì vòi sụn thuộc họng và
dẫn lưu vào trong họng trong tình trạng bình
thường cũng như khi viêm mũi họng. Chảy tai
này là hoạt động của quá trình viêm trong hòm
nhĩ, nó có thể liên quan đến nhiễm khuẩn từ
nên đặt ống thông khí chữ T hòm nhĩ.
Thực tế, chúng tôi nhận thấy trong những
trường hợp viêm tai thủng nhĩ với niêm mạc
viêm nặng xuất tiết, khi điều trị tai khô, niêm
mạc thường chuyển sang giai đoạn di chứng
xơ dày bám quanh xương con và vùng cửa sổ
làm ảnh hưởng đến kết quả chức năng của
phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ. Đồng thời trong
một số trường hợp, quá trình viêm không bao
giờ tắt, trong các trường hợp này chúng tôi
nhận thấy màng tai thường thủng rộng, bờ lỗ
thủng viêm dày liên tiếp với niêm mạc hòm tai,
gây kích thích niêm mạc hòm nhĩ. Khi lấy
bệnh phẩm vùng ranh giới lỗ thủng và niêm
ống tai ngoài hay từ viêm mũi họng. Một số vi
khuẩn thường ẩn náu trong chảy tai mạn hay
mạc hòm nhĩ phân tích dưới kính hiển vi và
các tổ chức hạt viêm sùi là P. aeruginosa,
bì xâm lấn và gây viêm phù nề lớp đệm [7].
Staph. Aureus, H. enfluenzae và Proteus mirabilis [6]. Sử dụng kháng sinh tại chỗ hay
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành tạo hình
màng nhĩ ngay cả khi tai còn viêm. Nhưng
kháng sinh toàn thân có thể làm ngừng chảy
tai. Thái độ ngày nay đối với chảy tai phát
điều quan trọng là phải kiểm soát được hết
các yếu tố biểu bì xâm lấn vào niêm mạc hòm
hiện trước mổ là không nhất thiết phải chờ
đợi làm khô hoàn toàn. Tuy nhiên, các quan
kính hiển vi điện tử nhận thấy các tế bào biểu
nhĩ, đồng thời tái tạo lại thông khí của tai giữa.
điểm về phẫu thuật tạo hình hòm nhĩ trong
Khi viêm, niêm mạc không đảm nhiệm được
chức năng sinh lý, do vậy sẽ ảnh hưởng đến
giai đoạn viêm không thống nhất. Một số tác
giả [5] khẳng định chảy tai và tiền sử chảy tai
kết quả tạo hình hòm nhĩ. Để tái tạo lại thông
khí tai giữa trong các trường hợp này, trước
không ảnh hưởng đến thành công của phẫu
thuật. Nhưng theo tác giả khác [4] mổ trong
tiên nên tiến hành mở xương chũm hệ thống
khi niêm mạc hòm nhĩ viêm để kiểm tra tình
giai đoạn chảy tai sẽ tăng nguy cơ biến chứng
trạng niêm mạc xương chũm. Tiếp theo là bóc
TCNCYH 83 (3) - 2013
105