Xem mẫu
- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học
TẦN SUẤT HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TIM
QUA THỰC QUẢN Ở NGƢỜI CAO TUỔI CÓ NHỒI MÁU NÃO CẤP
Nguyễn Quang Huy1, Nguyễn Thanh Huân1, Thân Hà Ngọc Thể1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhồi máu não cấp là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở người cao
tuổi. Siêu âm tim qua thực quản là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh học thường được thực hiện ở các bệnh
nhân cao tuổi có nhồi máu não cấp nhằm loại trừ nguyên nhân thuyên tắc từ tim, đặc biệt là huyết khối tiểu nhĩ
trái. Tại Việt Nam, tần suất huyết khối tiểu nhĩ trái ở các bệnh nhân cao tuổi này vẫn chưa được rõ.
Mục tiêu: Khảo sát tần suất hiện mắc của huyết khối tiểu nhĩ trái trên siêu âm tim qua thực quản ở người
cao tuổi nhồi máu não cấp.
Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả. Các bệnh nhân cao tuổi có nhồi máu não cấp được siêu âm tim
qua thực quản tại Khoa Nội tim mạch Bệnh viện Thống Nhất từ 07/2020 đến 05/2021.
Kết quả: Nghiên cứu bao gồm 134 bệnh nhân (tuổi trung bình: 71,7 ± 8,6, nam: 54,5%). Huyết khối tiểu
nhĩ trái được ghi nhận ở 19 bệnh nhân (14,2%). Đường kính nhĩ trái ở nhóm có huyết khối lớn hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm không có huyết khối (43,7 ± 5,5 mm và 34,6 ± 8,6 mm, p
- Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
Conclusion: Our results reinforce that LAA thrombus may present in the elderly with AIS and TEE
examination need to be perform in the patients. This not only guides us to the source of embolism but also helps us
undertake corrective therapeutic interventions to prevent recurrent ischemic strokes.
Key words: left atrial appendage thrombus, transesophageal echocardiography, ischemic stroke
ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu
Đột quỵ não là một trong các nguyên nhân Khảo sát tần suất huyết khối tiểu nhĩ trái
hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở người cao bằng siêu âm tim qua thực quản ở người cao
tuổi(1). Đột quỵ não gồm hai nhóm nguyên nhân tuổi có nhồi máu não cấp tại Bệnh Viện Thống
chính: nhồi máu não và xuất huyết não, trong đó Nhất từ 7/2020 đến 5/2021.
nhồi máu não chiếm từ 80 – 85% trường hợp đột ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
quỵ(2). Nhồi máu não là tình trạng tắc nghẽn các Đối tƣợng nghiên cứu
động mạch não, dẫn đến giảm cung cấp máu
Các bệnh nhân ≥60 tuổi có nhồi máu não cấp
nuôi nhu mô não. Có 2 nhóm nguyên nhân
được điều trị tại bệnh viện Thống Nhất và được
chính gây nhồi máu não: huyết khối hình thành
chỉ định siêu âm tim qua thực quản tại khoa Nội
từ mảng xơ vữa hệ động mạch cảnh-cột sống và
Tim Mạch - bệnh viện Thống Nhất từ tháng
huyết khối hình thành từ tim, đặc biệt là ở tiểu
07/2020 đến tháng 05/2021.
nhĩ trái(3). Do cấu trúc giải phẫu phức tạp, tiểu
nhĩ trái là nơi hình thành huyết khối đầu tiên Tiêu chuẩn chọn
trong nhĩ trái khi có rối loạn co bóp và ứ máu(4). Bệnh nhân ≥60 tuổi có nhồi máu não cấp,
Mặc dù rung nhĩ đóng vai trò chính trong sinh được xác định trên lâm sàng và hình ảnh học.
bệnh học hình thành huyết khối tiểu nhĩ trái, tuy Bệnh nhân được làm siêu âm tim qua thực
nhiên bệnh nhân có thể có huyết khối tiểu nhĩ quản ≤1 tuần sau nhồi máu não cấp.
trái nhưng không có rung nhĩ(5,6). Trong trường Bệnh nhân và hoặc thân nhân đồng ý tham
hợp này, bệnh nhân có thể bị bỏ sót nguyên gia nghiên cứu.
nhân, dẫn đến việc điều trị, tiên lượng không Tiêu chuẩn loại trừ
đúng. Do đó, xác định nguyên nhân gây nhồi
Siêu âm tim qua thực quản có kết quả không
máu não, đặt biệt là sự tồn tại huyết khối tiểu nhĩ
rõ ràng về sự tồn tại của huyết khối.
trái, là rất cần thiết.
Bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu sợi
Siêu âm tim qua thực quản là một phương
huyết và/hoặc kháng đông ≤1 tuần trước khi
pháp chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy và đặc
được làm siêu âm tim qua thực quản.
hiệu tương đương chụp cắt lớp điện toán và hơn
Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
siêu âm tim qua thành ngực trong xác định sự
tồn tại của huyết khối tiểu nhĩ trái(7). Hiện nay, Phƣơng pháp nghiên cứu
các khuyến cáo trong chẩn đoán và điều trị nhồi Thiết kế nghiên cứu
máu não nhấn mạnh vai trò của siêu âm tim qua Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
thực quản đối với bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu
Cỡ mẫu
não do nguyên nhân là huyết khối từ tiểu nhĩ
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tỉnh tỉ
trái(8,9,10). Tại Việt Nam, các số liệu về tần suất
lệ của nghiên cứu cắt ngang:
huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân cao tuổi có
nhồi máu não cấp được khảo sát trên siêu âm
tim qua thực quản vẫn còn thiếu. Đây là câu hỏi
nghiên cứu và lý do để chúng tôi tiến hành Z1 – α/2 = 1,96 (sai số loại I, α = 0,05).
nghiên cứu này. d=0,05 (sai số tuyệt đối 5%).
Chuyên Đề Nội Khoa 91
- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học
Chúng tôi lấy p=0,08 theo kết quả nghiên gồm các giá trị: tăng huyết áp, suy tim, bệnh tim
cứu của Leung DY, tần suất huyết khối tiểu nhĩ thiếu máu cục bộ, đái tháo đường, rối loạn lipid
trái được ghi nhận trên siêu âm tim qua thực máu. Đánh giá dựa vào hồ sơ khám bệnh của
quản ở nhóm các bệnh nhân nhồi máu não cấp bệnh nhân.
có độ tuổi trung bình 60 trở lên là 8%(11), n tối Đặc điểm của nhịp tim: là các biến danh
thiểu là 114 bệnh nhân. định, được ghi nhận dựa trên điện tâm đồ 12
Phương pháp chọn mẫu chuyển đạo và kết hợp điện tâm đồ 24 giờ (nếu
có) được ghi nhận trong hồ sơ.
Chọn mẫu liên tục thuận tiện.
- Nhịp xoang: khi có đủ 3 điều kiện sau trên
Chúng tôi chọn các bệnh nhân cao tuổi có
điện tim. Sóng P dương ở chuyển đạo DI, DII,
nhồi máu não cấp được siêu âm tim qua thực
aVF, sóng P âm ở chuyển đạo aVR và sau sóng P
quản và giải thích về nghiên cứu.
luôn đi sau mỗi phức bộ QRS.
Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia, chúng tôi
- Rung nhĩ: mất sóng P, thay bằng sóng f
sẽ cho bệnh nhân ký vào phiếu đồng thuận
lăn tăn, phức bộ QRS không đều về biên độ và
tham gia.
thời gian.
Nếu bệnh nhân thỏa tiêu chí đưa vào và
Nhồi máu não cấp: xác định dựa trên kết
không có tiêu chí loại ra sẽ được đưa vào
quả chụp cộng hưởng từ sọ não ghi nhận trong
nghiên cứu.
hồ sơ.
Phương pháp thực hiện Đặc điểm của siêu âm tim qua thành ngực
Quy trình siêu âm tim qua thực quản tại bệnh viện Phân suất tống máu thất trái: là biến định
Thống Nhất lượng liên tục (%), được đo bằng phương pháp
Bệnh nhân cần nhịn ăn uống ít nhất 8 giờ Teicholz hoặc phương pháp Simspon.
trước khi siêu âm tim qua thực quản. Bệnh Đường kính nhĩ trái: là biến định lượng
nhân được hỏi về tiền sử dị ứng thuốc tê. Bệnh liên tục (mm), được đo ở mặt cắt cạnh ức cuối
nhân nằm trên giường. Gắn monitor điện tâm tâm thu.
đồ đồng bộ với máy siêu âm tim. Kiểm tra đầu Đường kính thất trái cuối tâm trương: là biến
dò siêu âm tim. Xịt thuốc tê lidocain 10%, định lượng liên tục (mm), được đo ở mặt cắt
xylocain Jelly 2%. Đặt bệnh nhân ở tư thế cạnh ức trục dọc.
nghiêng trái. Đảm bảo bệnh nhân ở tư thế
Đặc điểm của siêu âm tim qua thực quản
thoải mái. Cho bệnh nhân ngậm ống canuyn.
Huyết khối tiểu nhĩ trái: được xác định theo
Bôi trơn đầu dò. Tiến hành đặt đầu dò siêu âm
chuẩn của Daniel WG(12): là một khối cản âm
tim qua thực quản. Dặn bệnh nhân thở bằng
tăng đậm độ trong tiểu nhĩ trái có/không có một
mũi trong quá trình siêu âm. Sau khi siêu âm
phần nhô vào buồng nhĩ trái. Huyết khối tiểu
xong, rút đầu dò, ngâm đầu dò trong dung
nhĩ trái được khảo sát ở 4 mặt cắt khác nhau trên
dịch tiệt trùng. Dặn bệnh nhân nhịn ăn uống ít siêu âm tim qua thực quản: ngang van động
nhất 1 giờ sau siêu âm. mạch chủ (0-50o), mép van hai lá (50-80o), hai
Định nghĩa biến số buồng (80-110o) và trục dọc (>110o). Là biến nhị
Tuổi: là biến định lượng liên tục, tính từ giá gồm 2 giá trị có và không có huyết khối.
năm sinh của bệnh nhân cho đến ngày bệnh Tương phản tự nhiên (máu xoáy): được xác
nhân đi khám. định theo chuẩn của Fatkin D(13). Là biến thứ tự,
Giới: là biến nhị giá gồm 2 giá trị là nam phân theo độ nặng. Độ nặng được phân loại từ
hoặc nữ. 0-4:
Tiền sử bệnh nội khoa: là biến danh định bao 0: không (không có tương phản).
92 Chuyên Đề Nội Khoa
- Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
1+: Mức độ nhẹ (tương phản tối thiểu trong trong tiểu nhĩ trái. Đặc điểm huyết khối tiểu nhĩ
tiểu nhĩ trái hoặc phân phối rải rác trong nhĩ trái, trái được trình bày trong Bảng 1.
chỉ phát hiện thoáng qua trong chu kỳ tim bằng Bảng 1. Đặc điểm huyết khối tiểu nhĩ trái ở 19 bệnh
kỹ thuật tăng gain tối ưu). nhân
2+: Mức độ nhẹ đến vừa (tương phản đặc Đặc điểm huyết khối n = 19
hơn 1 +, phân bố đồng dạng hơn, có thể phát Vận tốc dòng chảy qua tiểu nhĩ trái (m/s) 0,38 ± 0,19
Hình thái tiểu nhĩ trái
hiện không cần kỹ thuật tăng gain).
Hình xương rồng, n (%) 07 (36,8)
3+: Mức độ vừa (tương phản đặc, xoáy trong Hình bông cải, n (%) 05 (26,3)
toàn bộ chu kỳ tim). Hình cờ gió, n (%) 05 (26,3)
4+: Mức độ nặng (tương phản nhiều, đặc và Hình cánh gà, n (%) 02 (10,5)
chuyển động xoáy chậm trong tiểu nhĩ trái, Chuyển động máu xoáy, n (%) 15 (78,9)
Độ 0, n (%) 04 (21,1)
thường với 1 hình ảnh tương tự trong lòng nhĩ
Độ 1+, n (%) 03 (15,8)
trái). Độ 2+, n (%) 04 (21,1)
Xử lý số liệu Độ 3+, n (%) 04 (21,1)
Độ 4+, n (%) 04 (21,1)
Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA
14. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất
Các biến số định tính được mô tả bằng tần số huyết khối tiểu nhĩ trái ở 134 bệnh nhân cao tuổi
(n) và tỉ lệ %. có nhồi máu não cấp được siêu âm tim qua thực
quản là 19 (14,2%) bệnh nhân. Trong đó, hầu hết
Các biến số định lượng được mô tả bằng giá
các bện nhân có huyết khối tiểu nhĩ trái đều có
trị trung bình ± độ lệch chuẩn (ĐLC).
chuyển động máu xoáy trong tiểu nhĩ (78,9%).
Dùng phép kiểm định chi-bình phương để
Vận tốc trung bình qua tiểu nhĩ trái ở những
so sánh sự khác biệt giữa các biến định tính.
bệnh nhân có huyết khối là 0,38 ± 0,19 m/s.
Dùng phép kiểm t-student để so sánh các Trong những bệnh nhân có huyết khối, hình thái
biến định lượng. xương rồng chiếm tỉ lệ cao nhất (36,8%), hình
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p
- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022 Nghiên cứu Y học
Bảng 2. So sánh đặc điểm hai nhóm có và không có huyết khối tiểu nhĩ trái
Huyết khối tiểu nhĩ trái
Chung
Đặc điểm Có Không có p
(n=134)
(n=19) (n=115)
Đặc điểm chung
Tuổi 71,7 ± 8,6 71,8 ± 8,6 70,8 ± 8,7 0,56
Nam giới, n (%) 73 (54,5) 10 (52,6) 63 (54,8) 0,86
Đặc điểm nhịp tim
Rung nhĩ, n (%) 22 (16,4) 18 (94,7) 04 (3,5)
- Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số 1 * 2022
diện ở những bệnh nhân có nhĩ trái dãn, có máu 6. Kamel H, Okin PM, Longstreth W, et al (2015). Atrial
cardiopathy: a broadened concept of left atrial
xoáy trong tiểu nhĩ trái. Do đó, trong quá trình thromboembolism beyond atrial fibrillation. Future Cardiology,
thực hiện siêu âm, các bác sĩ cần lưu ý tại các đặc 11(3):323-31.
7. Camen S, Haeusler K, Schnabel R, et al (2019). Cardiac imaging
điểm này để cải thiện khả năng phát hiện huyết
after ischemic stroke. Herz, 44(4):296-303.
khối tiểu nhĩ trái. 8. Saric M, Armour AC, Kronzon I, et al (2016). Guidelines for the
use of echocardiography in the evaluation of a cardiac source of
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 1
embolism. Journal of the American Society of Echocardiography,
bệnh nhân nhịp xoang nhưng có huyết khối 29(1):1-42.
trong tiểu nhĩ trái. Mặc dù chưa được hiểu biết 9. Schwartz BG, Alexander CT, Schussler JM, et al (2018) Utility of
routine transesophageal echocardiography in patients with
đầy đủ, cơ chế của sự hình thành huyết khối
stroke or transient ischemic attack. Baylor University Medical
tiểu nhĩ trái ở các bệnh nhân nhịp xoang được Center Proceedings, Taylor & Francis.
cho là liên quan đến bệnh cơ nhĩ với các nguy 10. Marino B, Jaiswal, Kerwin, et al (2016). Impact of
transesophageal echocardiography on clinical management of
cơ từ sự khác biệt về hình thái, cấu trúc và patients over age 50 with cryptogenic stroke and normal
chức năng của tiểu nhĩ trái(5,6,18). Đây tiền đề transthoracic echocardiogram. Journal of Hospital Medicine,
trong tương lai để chúng tôi thực hiện nghiên 11(2):95-8.
11. Leung DY, Black IW, Stewart WJ, et al (1995). Selection of
cứu khảo sát đặc điểm của tiểu nhĩ trái ở các patients for transesophageal echocardiography after stroke and
bệnh nhân có huyết khối. systemic embolic events: role of transthoracic
echocardiography. Stroke, 26(10):1820-4.
KẾT LUẬN 12. Daniel WG, Werner G, Mügge A, et al (1995). Transesophageal
echocardiography. New England Journal of Medicine,
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 332(19):1268-80.
tần suất huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân 13. Fatkin D, Kelly RP, Feneley MP, et al (1994). Relations between
nhồi máu não cấp là 14,2%. Huyết khối tiểu nhĩ left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous
echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo.
trái được ghi nhận ở 5,3% bệnh nhân nhịp xoang Journal of the American College of Cardiology, 23(4):961-9.
và 94,7% bệnh nhân rung nhĩ. Nghiên cứu của 14. Hur J, Kim YJ, Choi E-Y, et al (2009). Left atrial appendage
thrombi in stroke patients: detection with two-phase cardiac CT
chúng tôi nêu được 2 vấn đề. Thứ nhất, huyết
angiography versus transesophageal echocardiography.
khối tiểu nhĩ trái có thể hiện diện ở bệnh nhân Radiology, 251(3):683-90.
nhồi máu não cấp, ngay cả ở bệnh nhân nhịp 15. De Abreu TT, Mateus S, Carreteiro, et al (2008). Therapeutic
implications of transesophageal echocardiography after
xoang. Thứ hai, ở bệnh nhân nhồi máu não cấp, transthoracic echocardiography on acute stroke patients.
huyết khối tiểu nhĩ trái cần được tầm soát bởi Vascular Health and Risk Management, 4(1):167.
siêu âm tim qua thực quản nhằm định hướng 16. Strandberg M, Marttila R, Helenius H, et al (2002).
Transoesophageal echocardiography in selecting patients for
chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. anticoagulation after ischaemic stroke or transient ischaemic
attack. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 73(1):29-
TÀI LIỆU THAM KHẢO
33.
1. Campbell BC, De Silva DA, Davis SM, et al (2019). Ischaemic 17. Powers WJ, Rabinstein AA, Becker K, et al (2019). Guidelines for
stroke. Nature Reviews Disease Primers, 5(1):1-22. the early management of patients with acute ischemic stroke:
2. Korb PJ, Pearce J, Jones W, et al (2017). Coding in Stroke and 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of
Other Cerebrovascular Diseases. Lifelong Learning in Neurology, acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals
23(1):e1-e11. from the American Heart Association/American Stroke
3. Chen RL, Balami JS, Buchan AM, et al (2010). Ischemic stroke in Association. Stroke, 50(12):e344-e418.
the elderly: an overview of evidence. Nature Reviews Neurology, 18. Shen MJ, Arora R, Jalife J, et al (2019). Atrial myopathy. Basic to
6(5):256-65. Translational Science, 4(5):640-54.
4. Naksuk N, Padmanabhan D, Asirvatham SJ, et al (2016). Left
atrial appendage: embryology, anatomy, physiology,
arrhythmia and therapeutic intervention. Clinical
Ngày nhận bài báo: 07/12/2021
Electrophysiology, 2(4):403-12. Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 10/02/2022
5. Yaghi S, Song C, Kamel H, et al (2015). Left atrial appendage
Ngày bài báo được đăng: 15/03/2022
function and stroke risk. Stroke, 46(12):3554-9.
Chuyên Đề Nội Khoa 95
nguon tai.lieu . vn
