Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP THẨM PHÂN PHÚC MẠC
SAU PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM VÀ TRẺ SƠ SINH
Bùi Quốc Thắng*, Yuji Hiramatsu**
TÓM TẮT
Mục tiêu: của nghiên cứu là trình bày những kinh nghiệm trong sử dụng phương pháp thẩm phân phúc
mạc điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật tim ở trẻ em.
Phương pháp: chúng tôi thu thập số liệu từ những bệnh nhân được sử dụng phương pháp thẩm phân phúc
mạc sau phẫu thuật tim tại Khoa phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện đại học Tsukuba, Nhật Bản.
Kết quả: chúng tôi nghi nhận hai trường hợp thực hiện thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim. Một
trường hợp thực hiện ngay sau mổ tim ở trẻ sơ sinh nhằm điều trị dự phòng. Một trường hợp được thực hiện
sau 15 giờ theo dõi hậu phẫu để điều trị suy thận cấp biểu hiện vô niệu.
Kết luận: Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp đơn giản, hiệu quả, an toàn và kịp thời trong dự
phòng, và điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em và trẻ sơ sinh.
Từ khóa: Thẫm phân phúc mạc, phẫu thuật tim.
ABSTRACT
USE OF PERITONEAL DIALYSIS AFTER SURGERY FOR CONGENITAL HEART DISEASE
IN PEDIATRIC AND NEONATAL
Bui Quoc Thang, Yuji Hiramatsu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 388 - 392
Purpose: the aim of the present study was to describe some experience of using peritoneal dialysis (PD) to
treat acute renal failure (ARF) after pediatric cardiac surgery.
Method: we design a collection form for the patients, who used PD therapy after surgery for congenital heart
disease in Cardiovascular surgery department of Tsukuba University Hospital, Japan.
Result: report 2 cases: PD is used for prophylactic treatment immediately after operation and the other
patient with anuria, PD was started at 15 after operation in intensive care unit.
Conclusion: PD is simple, effective, safe and timerly in prophylactic treatment and to treat acute renal
failure for pediatric and neonates care after open heart surgery.
Key words: peritoneal dialysis, congenital heart disease, cardiac surgery.
cao trong giai đoạn hậu phẫu bệnh lý tim bẩm
TỔNG QUAN
sinh. Thêm vào đó, trong thời gian sử dụng hệ
Biến chứng sau phẫu thuật tim bẩm sinh
thống tuần hòan ngoài cơ thể, lưu lượng tưới
Giai đoạn hậu phẫu bệnh lý tim bẩm sinh
máu thấp làm tăng tổn thương thận cấp tính(2,1).
ở trẻ em và trẻ sơ sinh có rất nhiều biến
Điều trị tình trạng suy thận cấp sau mổ tim hiện
chứng, do đó cần phải theo dõi điều trị thật
vẫn là một thách thức. Mặc dù có nhiều tiến bộ
cẩn thận và kịp thời(3).
trong kỹ thuật mổ và hồi sức tích cực, tỉ lệ tử
vong vẫn cao ở bệnh nhân bị suy thận cấp(1).
Suy thận cấp do cung lượng tim thấp là biến
chứng thường gặp và nguy hiểm, tỉ lệ tử vong
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
389
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Việc quyết định thời điểm bắt đầu lọc máu
không nên trì hoãn, bởi vì khoảng thời gian từ
Thẩm phân phúc mạc
Tối ưu hóa cân bằng dịch là mục tiêu đầu
* Bệnh viện Chợ Rẫy
** Bệnh viện Đại học Tsukuba, Nhật Bản
Tác giả liên lạc: Ths BS. Bùi Quốc Thắng
ĐT: 0918224623 Email: buiquocthang.vn@gmail.com
khi có suy thận cấp tới khi bắt đầu lọc máu càng
ngắn thì tỉ lệ sống càng cao(1).
Có rất nhiều phương pháp điều trị suy thận
cấp được đề nghị: tình trạng ở mức độ trung
bình có thể được điều trị bằng cách hạn chế
dịch, tăng áp lực lọc qua thận bằng cách tăng
huyết áp trung bình, và sử dụng thuốc lợi tiểu;
những trường hợp nặng cần phải lọc thận hoặc
thẩm phân phúc mạc(3).
Tuy nhiên, việc lọc thận ở trẻ nhỏ có nhiều
bất lợi: khó thiết lập các đường truyền an toàn,
khó bồi hoàn hợp lý lượng dịch, và nguy cơ khi
sử dụng kháng đông toàn thân(3).
Vai trò của thẩm phân phúc mạc trong điều
trị hậu phẫu, kỹ thuật thực hiện, và những biến
chứng hiện vẫn còn được bàn luận.
Các phương pháp điều trị thay thế thận tùy
thuộc vào thể trạng của trẻ và kinh nghiệm của
bác sĩ. Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố rất
quan trọng liên quan tới việc quyết định lựa
chọn phương pháp lọc máu. Mặc dù phương
pháp điều trị lọc thận liên tục được báo cáo là
phương pháp lọc máu được áp dụng nhiều hơn
ở trẻ bị bệnh cấp tính, nhưng thẩm phân phúc
mạc vẫn là phương pháp được sử dụng phổ
biến ở những bệnh nhân dưới 6 tuổi.
Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, phương pháp điều
trị thay thế thận cấp tính được khuyến khích sử
dụng là thẩm phân phúc mạc bởi vì phương
pháp này đơn giản và an toàn, hơn nữa nó tránh
được việc can thiệp vào các mạch máu lớn, sử
dụng thuốc kháng đông toàn thân, nguy cơ
thiếu máu và biến chứng thuyên tắc.
Thẩm phân phúc mạc thay đổi sự cân bằng
dịch sau mổ, sử dụng thẩm phân phúc mạc để
điều trị phòng ngừa được khuyến cáo sử dụng
cho những bệnh nhân có nguy cơ giảm cung
lượng tim.
390
tiên của việc sử dụng thẩm phân phúc mạc. Tuy
nhiên, việc lọc đi những sản phẩm chuyển hóa
của Nitro và thải những chất hòa tan khác cũng
rất quan trọng ở trẻ bị suy thận cấp.
Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp
lọc đi những chất thải trong máu. Một dung
dịch lọc vô trùng được truyền vào khoang màng
bụng qua catheter. Trong khoảng thời gian dịch
lọc ở trong khoang màng bụng, các chất thải,
hóa chất và dịch từ máu qua hệ thống mao
mạch thấm vào khoang màng bụng và hòa vào
dịch lọc. Dung dịch lọc có chứa đường gíup kéo
các chất thải, hóa chất và dịch từ hệ mao mạch
của phúc mạc vào khoang bụng(3).
Phần bụng có thể bị đầy hơn bình thường
khi dịch lọc nằm trong đó, nhưng nó hầu như
không gây khó chịu. Khi đủ thời gian, dịch lọc
sẽ mang các chất thải và dịch dẫn lưu ra ngoài ổ
bụng và chứa trong một túi vô trùng.
Chỉ định
Quá tải dịch trong máu.
Thiểu niệu (nước tiểu < 1 ml/kg/giờ ở sơ
sinh, và < 0,5 ml/kg/giờ ở trẻ nhỏ, và < 400
ml/ngày ở người lớn) hoặc vô niệu trên 4 giờ.
Tăng kali máu.
Biến chứng chính của thẩm phân phúc mạc
Nhiễm trùng
Không nhiễm trùng:
Không có dịch thoát ra
Rỉ dịch quanh chân ống dẫn
Thoát vị thành bụng
Đầu ống bị đẩy ra
Thủng ruột
Thu thập số liệu
Mục tiêu của nghiên cứu là trình bày những
kinh nghiệm trong sử dụng phương pháp thẩm
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
phân phúc mạc điều trị suy thận cấp sau phẫu
thuật tim ở trẻ em.
tiểu, thuốc vận mạch; Nồng độ creatinin trong
am1u > 1,2 mg/dL
Chúng tôi thu thập số liệu từ những bệnh
nhân được sử dụng phương pháp thẩm phân
phúc mạc sau phẫu thuật tim tại Khoa phẫu
thuật tim mạch, Bệnh viện đại học Tsukuba,
Nhật Bản.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trường hợp 1
Bé trai 10 ngày tuổi được chẩn đoán chuyển
vị đại động mạch được thực hiện phẫu thuật
Jatene. Thẩm phân phúc mạc được thực hiện
ngay sau phẫu thuật khi chuyển qua khoa chăm
sóc tích cực trong giờ đầu tiên
Ghi chú
Diện tích bề mặt cơ thể (BSA) theo công thức
Mosteller: BSA = SQRT ((cm*kg)/3.600 )
Thông tin bệnh nhân
Chỉ số vận mạch (IS) = dopamine
mg/kg/phút x 1 + dobutamine mg/kg/phút x 1 +
milrinone mg/kg/phút x 15 + epinephrine
mg/kg/phút x 100.
Trọng lượng
3.060g
Diện tích bề mặt
0,20
Thời gian chạy máy
218 phút
Khoảng thời gian từ sau phẫu thuật tới lúc Ngay sau mổ
bắt đầu thẩm phân phúc mạc
Khoảng thời gian thẩm phân phúc mạc
Giờ
Lượng dịch được lọc ra
857 ml
Huyết động
Ổn định
Mức độ: thấp (IS 30).
Suy thận cấp được định nghĩa là lượng nước
tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong hơn 4 giờ; không đáp
ứng với các phương pháp điều trị: bù dịch, lợi
Bảng 1: Lưu lượng dịch lọc truyền vào ổ bụng và lượng nước tiểu biến đổi theo thời gian
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Time table (hour)
1
4
Flow (ml/h)
20
30
30
Urine (ml/kg/h)
0
0
0.5
11
16
22
24
28
40
49
67
69
72
110
118
30
40
40
40
40
30
30
20
20
0
0
0.899 0.817 1.307 1.389 3.105 3.922 5.229 5.229 7.353 7.19 5.719
Dung dịch lọc Baxter hòa với heparin và
kháng sinh được làm ấm và truyền liên tục ngay
sau khi bệnh nhân chuyển qua khoa hồi sức tích
cực. Chúng tôi bắt đầu với lưu lượng 20ml/h.
Sau khi thẩm phân được 4 giờ, bệnh nhân vẫn
trong tình trạng vô niệu do đó chúng tôi tăng
lưu lượng truyền lên 30ml/giờ. Vào giờ thứ 11
sau phẫu thuật, lượng nước tiểu của bệnh nhân
0,5ml/kg/giờ. Lượng nước tiểu có tăng nhưng
vẫn nhỏ hơn 1ml/kg/giờ, bệnh nhân vẫn còn
trong tình trạng thiểu niệu. Vào giớ thứ 22, nước
tiểu đạt 0,8ml/kg/giờ, một lần nữa chúng tôi
tăng lưu lượng lên 40ml/giờ (tuy nhiên cân bằng
dịch xuất nhập mỗi giờ vẫn ổn định ở mức -
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
391
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
10ml không phụ thuộc vào lưu lượng truyền).
Hai giờ sau đó, lượng nước tiểu tăng lên
1,38ml/kg/giờ và tại thời điểm giờ thứ 40 sau
mổ, lượng nước tiểu là 3,1 ml/kg/giờ. Cho nên
vào giờ thứ 49 và 69 sau mổ, chúng tôi lần lượt
giảm lưu lượng truyền xuống 30ml/giờ và
20ml/giờ, khi cung lượng tim và áp lực tưới máu
tăng dần; lượng nước tiểu luôn > 5ml/kg/giờ với
thuốc được sử dụng furosemide (0,8-1,0 mg/giờ)
và hANP (0,1 micrgram/kg/giờ). Vào giờ thứ
110, lượng nước tiều là 7,19ml/kg/giờ, chúng tôi
ngưng thẩm phân phúc mạc và 8 giờ sau đó
lượng nước tiểu vẫn trên 5ml/kg/giờ.
Tình trạng bệnh nhân và huyết động sau khi
ngưng thẩm phân phúc mạc vẫn ổn định và
giảm tình trạng phù, các xét nghiệm cận lâm
sàng nằm trong giới hạn bình thường.
Diện tích mặt ngoài cơ thể
0,583
Toàn bộ lượng dịch được lọc ra khỏi cơ thể
bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc là
857ml. Hầu như toàn bộ lượng dịch ứ đọng
trong quá trình phẫu thuật được lọc ra ngoài
qua thẩm phân phúc mạc và nước tiểu.
Khoảng thời gian từ sau phẫu thuật
tới lúc bắt đầu thẩm phân phúc mạc
Khoảng thời gian thẩm phân phúc
mạc
Lượng dịch được lọc ra
Huyết động
15 giờ
Trường hợp 2
Bé trai 5 tuổi chẩn đoán không lổ van động
mạch phổi được phẫu thuật TCPC (Total cavopulmonary connection). Thẩm phân phúc mạc
được thực hiện vào giớ thứ 15 sau mổ.
Thông tin bệnh nhân:
Trọng lượng
12300g
20 giờ
3215 ml
Ổn định
Bảng 2: Lưu lượng dịch lọc truyền vào ổ bụng và lượng nước tiểu biến đổi theo thời gian
54
52
50
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Time table (hour)
1
8
Flow (ml/h)
Urine (ml/h)
0
2
15
16
17
19
20
21
24
28
32
35
10
10
20
30
40
50
50
30
15
0
0.1
0.75
9.75
9.75
10
10
12.5
12.5
8.3
5.6
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi sát
tại khoa hồi sức tích cực. Huyết động bệnh nhân
ổn định nhưng không cải thiện tốt hơn, chỉ số
lactat ngày càng tăng, và bệnh nhân vô niệu
(nước tiểu 0ml/kg/giờ). Chúng tôi quyết định
thẩm phân phúc mạc cho bệnh nhân vào giờ thứ
15 sau mổ. Bắt đầu với lưu lượng 10ml/giờ. 2 giờ
sau đó, bệnh nhân có nước tiểu (0,79 ml/kg/giờ)
nhưng cân bằng dịch vẫn > 1.000ml, vì thế
392
39
43
5.6
23.75
chúng tôi tăng lưu lượng lên 20 ml/giờ. Sau đó 2
giờ lượng nước tiểu vẫn không đổi, chúng tôi
tiếp tục tăng lưu lương lên 30ml/giờ và sau đó là
40ml/giờ - 50ml/giờ (vào giờ thứ 5 và giờ thứ 6
sau thẩm phân phúc mạc). Sau 9 giờ thẩm phân
phúc mạc, lượng nước tiểu tăng lên đến
1ml/kg/giờ và cân bằng dịch là -1.150ml. Cho
nên vào giờ thứ 13 và 17 sau thẩm phân phúc
mạc chúng tôi giảm flow xuống lần lượt
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
30ml/giờ và 15ml/giờ, khi cung lượng tim và áp
lực tưới máu tăng, lượng nước tiều luôn >
0,5ml/kg/giờ. Vào giờ thứ 20, lượng nước tiểu là
0,45ml/kg/giờ, chúng tôi ngừng thẩm phân và 8
giờ sau đó lượng nước tiểu là 1,9ml/kg/giờ.
Toàn bộ lượng dịch được lọc ra khỏi cơ thể
bằng phương pháp thẩm phân phúc mạng là
3.215ml
BÀN LUẬN
Trong giai đoạn đầu của phẫu thuật tim ở
trẻ sơ sinh, bệnh nhân thường suy thận cấp
trong thời gian ngắn biểu hiện bởi tình trạng
thiểu niệu hay vô niệu. Biến chứng này cần
được điều trị ngay lập tức.
Thẩm phân phúc mạc rất hiệu quả trong
điều trị dự phòng ở trẻ sơ sinh nhằm loại bỏ các
dịch ứ đọng trong quá trình phẫu thuật. Sử
dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc điều
trị bệnh nhân có tình trạng thiểu niệu, vô niệu
kéo dài sau phẫu thuật tim là phương pháp kịp
thời, đơn giản và hửu ích.
Hiệu quả của thẩm phân phúc mạc không
nhất thiết lệ thuộc vào lưu lượng truyền vào.
Đôi khi, lưu lượng truyền cao chỉ là thay thế
lượng dịch lọc trong ổ bụng, cho nên lưu lượng
truyền thấp giúp dịch lọc tiếp xúc lâu hơn với
phúc mạc và quá trình trao đổi rút nước ra từ cơ
thể hiệu quả hơn. Thẩm phân phúc mạc thường
bắt đầu với lưu lượng 10ml/kg/giờ. Trong vòng
3 - 5 ngày sau phẫu thuật, cung lượng tim và áp
lực tưới máu cao hơn và giữ ổn định, lượng
Nghiên cứu Y học
nước tiểu tăng dần với liều vận mạch, lợi tiểu ở
mức độ thông thường và liều giãn mạch gần
như tối ưu.
Trong trường hợp trì hoãn đóng ngực, thẩm
phân phúc mạc được tiếp tục sử dụng vài ngày
sau khi đóng ngực trong trường hợp cung
lượng tim giảm sau khi đóng ngực.
Quyết định thời điểm sử dụng thẩm phân
phúc mạc rất quan trọng, nó tùy thuộc vào
huyết động, chức năng thận, rối loạn chuyển
hóa do giàm tưới máu... Sử sụng phương pháp
thẩm phân phúc mạc kịp thời giúp tăng cơ hội
sống cho bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp
đơn giản, hiệu quả, an toàn và kịp thời trong dự
phòng, và điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật
tim bẩm sinh ở trẻ em và trẻ sơ sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
Boigner H, Brannath W, Hermon M, Stoll E, Burda G, Trittenwein
G, and Golej J, (2004) Predictors of Mortality at Initiation of
Peritoneal Dialysis in Children After Cardiac Surgery. Ann Thorac
Surg; 77:61-65.
Chan KL, Ip P, Chiu CSW, and Cheung YF, (2003) Peritoneal
Dialysis After Surgery for Congenital Heart Disease in Infants and
Young Children. Ann Thorac Surg;76:1443-1449.
Dittrich S, Hnert ID, Vogel M , Stiller B, Haas NA , Meskishvili VA,
and Lange PE, (1999) Peritoneal Dialysis After Infant Open Heart
Surgery: Observations in 27 Patients. Ann Thorac Surg; 68:160-163.
Zaccaria Ricci, Stefano Morellia, Claudio Roncob, Angelo Politoa,
Giulia V. Stazia, Chiara Giornia, Luca Di Chiaraa, Sergio Picardoa.
Inotropic support and peritoneal dialysis adequacy in neonates
after cardiac surgery. Interact CardioVasc Thorac Surg 2008;7:116120.
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
393
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP THẨM PHÂN PHÚC MẠC
SAU PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM VÀ TRẺ SƠ SINH
Bùi Quốc Thắng*, Yuji Hiramatsu**
TÓM TẮT
Mục tiêu: của nghiên cứu là trình bày những kinh nghiệm trong sử dụng phương pháp thẩm phân phúc
mạc điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật tim ở trẻ em.
Phương pháp: chúng tôi thu thập số liệu từ những bệnh nhân được sử dụng phương pháp thẩm phân phúc
mạc sau phẫu thuật tim tại Khoa phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện đại học Tsukuba, Nhật Bản.
Kết quả: chúng tôi nghi nhận hai trường hợp thực hiện thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim. Một
trường hợp thực hiện ngay sau mổ tim ở trẻ sơ sinh nhằm điều trị dự phòng. Một trường hợp được thực hiện
sau 15 giờ theo dõi hậu phẫu để điều trị suy thận cấp biểu hiện vô niệu.
Kết luận: Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp đơn giản, hiệu quả, an toàn và kịp thời trong dự
phòng, và điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em và trẻ sơ sinh.
Từ khóa: Thẫm phân phúc mạc, phẫu thuật tim.
ABSTRACT
USE OF PERITONEAL DIALYSIS AFTER SURGERY FOR CONGENITAL HEART DISEASE
IN PEDIATRIC AND NEONATAL
Bui Quoc Thang, Yuji Hiramatsu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 388 - 392
Purpose: the aim of the present study was to describe some experience of using peritoneal dialysis (PD) to
treat acute renal failure (ARF) after pediatric cardiac surgery.
Method: we design a collection form for the patients, who used PD therapy after surgery for congenital heart
disease in Cardiovascular surgery department of Tsukuba University Hospital, Japan.
Result: report 2 cases: PD is used for prophylactic treatment immediately after operation and the other
patient with anuria, PD was started at 15 after operation in intensive care unit.
Conclusion: PD is simple, effective, safe and timerly in prophylactic treatment and to treat acute renal
failure for pediatric and neonates care after open heart surgery.
Key words: peritoneal dialysis, congenital heart disease, cardiac surgery.
cao trong giai đoạn hậu phẫu bệnh lý tim bẩm
TỔNG QUAN
sinh. Thêm vào đó, trong thời gian sử dụng hệ
Biến chứng sau phẫu thuật tim bẩm sinh
thống tuần hòan ngoài cơ thể, lưu lượng tưới
Giai đoạn hậu phẫu bệnh lý tim bẩm sinh
máu thấp làm tăng tổn thương thận cấp tính(2,1).
ở trẻ em và trẻ sơ sinh có rất nhiều biến
Điều trị tình trạng suy thận cấp sau mổ tim hiện
chứng, do đó cần phải theo dõi điều trị thật
vẫn là một thách thức. Mặc dù có nhiều tiến bộ
cẩn thận và kịp thời(3).
trong kỹ thuật mổ và hồi sức tích cực, tỉ lệ tử
vong vẫn cao ở bệnh nhân bị suy thận cấp(1).
Suy thận cấp do cung lượng tim thấp là biến
chứng thường gặp và nguy hiểm, tỉ lệ tử vong
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
389
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Việc quyết định thời điểm bắt đầu lọc máu
không nên trì hoãn, bởi vì khoảng thời gian từ
Thẩm phân phúc mạc
Tối ưu hóa cân bằng dịch là mục tiêu đầu
* Bệnh viện Chợ Rẫy
** Bệnh viện Đại học Tsukuba, Nhật Bản
Tác giả liên lạc: Ths BS. Bùi Quốc Thắng
ĐT: 0918224623 Email: buiquocthang.vn@gmail.com
khi có suy thận cấp tới khi bắt đầu lọc máu càng
ngắn thì tỉ lệ sống càng cao(1).
Có rất nhiều phương pháp điều trị suy thận
cấp được đề nghị: tình trạng ở mức độ trung
bình có thể được điều trị bằng cách hạn chế
dịch, tăng áp lực lọc qua thận bằng cách tăng
huyết áp trung bình, và sử dụng thuốc lợi tiểu;
những trường hợp nặng cần phải lọc thận hoặc
thẩm phân phúc mạc(3).
Tuy nhiên, việc lọc thận ở trẻ nhỏ có nhiều
bất lợi: khó thiết lập các đường truyền an toàn,
khó bồi hoàn hợp lý lượng dịch, và nguy cơ khi
sử dụng kháng đông toàn thân(3).
Vai trò của thẩm phân phúc mạc trong điều
trị hậu phẫu, kỹ thuật thực hiện, và những biến
chứng hiện vẫn còn được bàn luận.
Các phương pháp điều trị thay thế thận tùy
thuộc vào thể trạng của trẻ và kinh nghiệm của
bác sĩ. Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố rất
quan trọng liên quan tới việc quyết định lựa
chọn phương pháp lọc máu. Mặc dù phương
pháp điều trị lọc thận liên tục được báo cáo là
phương pháp lọc máu được áp dụng nhiều hơn
ở trẻ bị bệnh cấp tính, nhưng thẩm phân phúc
mạc vẫn là phương pháp được sử dụng phổ
biến ở những bệnh nhân dưới 6 tuổi.
Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, phương pháp điều
trị thay thế thận cấp tính được khuyến khích sử
dụng là thẩm phân phúc mạc bởi vì phương
pháp này đơn giản và an toàn, hơn nữa nó tránh
được việc can thiệp vào các mạch máu lớn, sử
dụng thuốc kháng đông toàn thân, nguy cơ
thiếu máu và biến chứng thuyên tắc.
Thẩm phân phúc mạc thay đổi sự cân bằng
dịch sau mổ, sử dụng thẩm phân phúc mạc để
điều trị phòng ngừa được khuyến cáo sử dụng
cho những bệnh nhân có nguy cơ giảm cung
lượng tim.
390
tiên của việc sử dụng thẩm phân phúc mạc. Tuy
nhiên, việc lọc đi những sản phẩm chuyển hóa
của Nitro và thải những chất hòa tan khác cũng
rất quan trọng ở trẻ bị suy thận cấp.
Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp
lọc đi những chất thải trong máu. Một dung
dịch lọc vô trùng được truyền vào khoang màng
bụng qua catheter. Trong khoảng thời gian dịch
lọc ở trong khoang màng bụng, các chất thải,
hóa chất và dịch từ máu qua hệ thống mao
mạch thấm vào khoang màng bụng và hòa vào
dịch lọc. Dung dịch lọc có chứa đường gíup kéo
các chất thải, hóa chất và dịch từ hệ mao mạch
của phúc mạc vào khoang bụng(3).
Phần bụng có thể bị đầy hơn bình thường
khi dịch lọc nằm trong đó, nhưng nó hầu như
không gây khó chịu. Khi đủ thời gian, dịch lọc
sẽ mang các chất thải và dịch dẫn lưu ra ngoài ổ
bụng và chứa trong một túi vô trùng.
Chỉ định
Quá tải dịch trong máu.
Thiểu niệu (nước tiểu < 1 ml/kg/giờ ở sơ
sinh, và < 0,5 ml/kg/giờ ở trẻ nhỏ, và < 400
ml/ngày ở người lớn) hoặc vô niệu trên 4 giờ.
Tăng kali máu.
Biến chứng chính của thẩm phân phúc mạc
Nhiễm trùng
Không nhiễm trùng:
Không có dịch thoát ra
Rỉ dịch quanh chân ống dẫn
Thoát vị thành bụng
Đầu ống bị đẩy ra
Thủng ruột
Thu thập số liệu
Mục tiêu của nghiên cứu là trình bày những
kinh nghiệm trong sử dụng phương pháp thẩm
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
phân phúc mạc điều trị suy thận cấp sau phẫu
thuật tim ở trẻ em.
tiểu, thuốc vận mạch; Nồng độ creatinin trong
am1u > 1,2 mg/dL
Chúng tôi thu thập số liệu từ những bệnh
nhân được sử dụng phương pháp thẩm phân
phúc mạc sau phẫu thuật tim tại Khoa phẫu
thuật tim mạch, Bệnh viện đại học Tsukuba,
Nhật Bản.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trường hợp 1
Bé trai 10 ngày tuổi được chẩn đoán chuyển
vị đại động mạch được thực hiện phẫu thuật
Jatene. Thẩm phân phúc mạc được thực hiện
ngay sau phẫu thuật khi chuyển qua khoa chăm
sóc tích cực trong giờ đầu tiên
Ghi chú
Diện tích bề mặt cơ thể (BSA) theo công thức
Mosteller: BSA = SQRT ((cm*kg)/3.600 )
Thông tin bệnh nhân
Chỉ số vận mạch (IS) = dopamine
mg/kg/phút x 1 + dobutamine mg/kg/phút x 1 +
milrinone mg/kg/phút x 15 + epinephrine
mg/kg/phút x 100.
Trọng lượng
3.060g
Diện tích bề mặt
0,20
Thời gian chạy máy
218 phút
Khoảng thời gian từ sau phẫu thuật tới lúc Ngay sau mổ
bắt đầu thẩm phân phúc mạc
Khoảng thời gian thẩm phân phúc mạc
Giờ
Lượng dịch được lọc ra
857 ml
Huyết động
Ổn định
Mức độ: thấp (IS 30).
Suy thận cấp được định nghĩa là lượng nước
tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong hơn 4 giờ; không đáp
ứng với các phương pháp điều trị: bù dịch, lợi
Bảng 1: Lưu lượng dịch lọc truyền vào ổ bụng và lượng nước tiểu biến đổi theo thời gian
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Time table (hour)
1
4
Flow (ml/h)
20
30
30
Urine (ml/kg/h)
0
0
0.5
11
16
22
24
28
40
49
67
69
72
110
118
30
40
40
40
40
30
30
20
20
0
0
0.899 0.817 1.307 1.389 3.105 3.922 5.229 5.229 7.353 7.19 5.719
Dung dịch lọc Baxter hòa với heparin và
kháng sinh được làm ấm và truyền liên tục ngay
sau khi bệnh nhân chuyển qua khoa hồi sức tích
cực. Chúng tôi bắt đầu với lưu lượng 20ml/h.
Sau khi thẩm phân được 4 giờ, bệnh nhân vẫn
trong tình trạng vô niệu do đó chúng tôi tăng
lưu lượng truyền lên 30ml/giờ. Vào giờ thứ 11
sau phẫu thuật, lượng nước tiểu của bệnh nhân
0,5ml/kg/giờ. Lượng nước tiểu có tăng nhưng
vẫn nhỏ hơn 1ml/kg/giờ, bệnh nhân vẫn còn
trong tình trạng thiểu niệu. Vào giớ thứ 22, nước
tiểu đạt 0,8ml/kg/giờ, một lần nữa chúng tôi
tăng lưu lượng lên 40ml/giờ (tuy nhiên cân bằng
dịch xuất nhập mỗi giờ vẫn ổn định ở mức -
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
391
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
10ml không phụ thuộc vào lưu lượng truyền).
Hai giờ sau đó, lượng nước tiểu tăng lên
1,38ml/kg/giờ và tại thời điểm giờ thứ 40 sau
mổ, lượng nước tiểu là 3,1 ml/kg/giờ. Cho nên
vào giờ thứ 49 và 69 sau mổ, chúng tôi lần lượt
giảm lưu lượng truyền xuống 30ml/giờ và
20ml/giờ, khi cung lượng tim và áp lực tưới máu
tăng dần; lượng nước tiểu luôn > 5ml/kg/giờ với
thuốc được sử dụng furosemide (0,8-1,0 mg/giờ)
và hANP (0,1 micrgram/kg/giờ). Vào giờ thứ
110, lượng nước tiều là 7,19ml/kg/giờ, chúng tôi
ngưng thẩm phân phúc mạc và 8 giờ sau đó
lượng nước tiểu vẫn trên 5ml/kg/giờ.
Tình trạng bệnh nhân và huyết động sau khi
ngưng thẩm phân phúc mạc vẫn ổn định và
giảm tình trạng phù, các xét nghiệm cận lâm
sàng nằm trong giới hạn bình thường.
Diện tích mặt ngoài cơ thể
0,583
Toàn bộ lượng dịch được lọc ra khỏi cơ thể
bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc là
857ml. Hầu như toàn bộ lượng dịch ứ đọng
trong quá trình phẫu thuật được lọc ra ngoài
qua thẩm phân phúc mạc và nước tiểu.
Khoảng thời gian từ sau phẫu thuật
tới lúc bắt đầu thẩm phân phúc mạc
Khoảng thời gian thẩm phân phúc
mạc
Lượng dịch được lọc ra
Huyết động
15 giờ
Trường hợp 2
Bé trai 5 tuổi chẩn đoán không lổ van động
mạch phổi được phẫu thuật TCPC (Total cavopulmonary connection). Thẩm phân phúc mạc
được thực hiện vào giớ thứ 15 sau mổ.
Thông tin bệnh nhân:
Trọng lượng
12300g
20 giờ
3215 ml
Ổn định
Bảng 2: Lưu lượng dịch lọc truyền vào ổ bụng và lượng nước tiểu biến đổi theo thời gian
54
52
50
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Time table (hour)
1
8
Flow (ml/h)
Urine (ml/h)
0
2
15
16
17
19
20
21
24
28
32
35
10
10
20
30
40
50
50
30
15
0
0.1
0.75
9.75
9.75
10
10
12.5
12.5
8.3
5.6
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi sát
tại khoa hồi sức tích cực. Huyết động bệnh nhân
ổn định nhưng không cải thiện tốt hơn, chỉ số
lactat ngày càng tăng, và bệnh nhân vô niệu
(nước tiểu 0ml/kg/giờ). Chúng tôi quyết định
thẩm phân phúc mạc cho bệnh nhân vào giờ thứ
15 sau mổ. Bắt đầu với lưu lượng 10ml/giờ. 2 giờ
sau đó, bệnh nhân có nước tiểu (0,79 ml/kg/giờ)
nhưng cân bằng dịch vẫn > 1.000ml, vì thế
392
39
43
5.6
23.75
chúng tôi tăng lưu lượng lên 20 ml/giờ. Sau đó 2
giờ lượng nước tiểu vẫn không đổi, chúng tôi
tiếp tục tăng lưu lương lên 30ml/giờ và sau đó là
40ml/giờ - 50ml/giờ (vào giờ thứ 5 và giờ thứ 6
sau thẩm phân phúc mạc). Sau 9 giờ thẩm phân
phúc mạc, lượng nước tiểu tăng lên đến
1ml/kg/giờ và cân bằng dịch là -1.150ml. Cho
nên vào giờ thứ 13 và 17 sau thẩm phân phúc
mạc chúng tôi giảm flow xuống lần lượt
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
30ml/giờ và 15ml/giờ, khi cung lượng tim và áp
lực tưới máu tăng, lượng nước tiều luôn >
0,5ml/kg/giờ. Vào giờ thứ 20, lượng nước tiểu là
0,45ml/kg/giờ, chúng tôi ngừng thẩm phân và 8
giờ sau đó lượng nước tiểu là 1,9ml/kg/giờ.
Toàn bộ lượng dịch được lọc ra khỏi cơ thể
bằng phương pháp thẩm phân phúc mạng là
3.215ml
BÀN LUẬN
Trong giai đoạn đầu của phẫu thuật tim ở
trẻ sơ sinh, bệnh nhân thường suy thận cấp
trong thời gian ngắn biểu hiện bởi tình trạng
thiểu niệu hay vô niệu. Biến chứng này cần
được điều trị ngay lập tức.
Thẩm phân phúc mạc rất hiệu quả trong
điều trị dự phòng ở trẻ sơ sinh nhằm loại bỏ các
dịch ứ đọng trong quá trình phẫu thuật. Sử
dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc điều
trị bệnh nhân có tình trạng thiểu niệu, vô niệu
kéo dài sau phẫu thuật tim là phương pháp kịp
thời, đơn giản và hửu ích.
Hiệu quả của thẩm phân phúc mạc không
nhất thiết lệ thuộc vào lưu lượng truyền vào.
Đôi khi, lưu lượng truyền cao chỉ là thay thế
lượng dịch lọc trong ổ bụng, cho nên lưu lượng
truyền thấp giúp dịch lọc tiếp xúc lâu hơn với
phúc mạc và quá trình trao đổi rút nước ra từ cơ
thể hiệu quả hơn. Thẩm phân phúc mạc thường
bắt đầu với lưu lượng 10ml/kg/giờ. Trong vòng
3 - 5 ngày sau phẫu thuật, cung lượng tim và áp
lực tưới máu cao hơn và giữ ổn định, lượng
Nghiên cứu Y học
nước tiểu tăng dần với liều vận mạch, lợi tiểu ở
mức độ thông thường và liều giãn mạch gần
như tối ưu.
Trong trường hợp trì hoãn đóng ngực, thẩm
phân phúc mạc được tiếp tục sử dụng vài ngày
sau khi đóng ngực trong trường hợp cung
lượng tim giảm sau khi đóng ngực.
Quyết định thời điểm sử dụng thẩm phân
phúc mạc rất quan trọng, nó tùy thuộc vào
huyết động, chức năng thận, rối loạn chuyển
hóa do giàm tưới máu... Sử sụng phương pháp
thẩm phân phúc mạc kịp thời giúp tăng cơ hội
sống cho bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp
đơn giản, hiệu quả, an toàn và kịp thời trong dự
phòng, và điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật
tim bẩm sinh ở trẻ em và trẻ sơ sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
Boigner H, Brannath W, Hermon M, Stoll E, Burda G, Trittenwein
G, and Golej J, (2004) Predictors of Mortality at Initiation of
Peritoneal Dialysis in Children After Cardiac Surgery. Ann Thorac
Surg; 77:61-65.
Chan KL, Ip P, Chiu CSW, and Cheung YF, (2003) Peritoneal
Dialysis After Surgery for Congenital Heart Disease in Infants and
Young Children. Ann Thorac Surg;76:1443-1449.
Dittrich S, Hnert ID, Vogel M , Stiller B, Haas NA , Meskishvili VA,
and Lange PE, (1999) Peritoneal Dialysis After Infant Open Heart
Surgery: Observations in 27 Patients. Ann Thorac Surg; 68:160-163.
Zaccaria Ricci, Stefano Morellia, Claudio Roncob, Angelo Politoa,
Giulia V. Stazia, Chiara Giornia, Luca Di Chiaraa, Sergio Picardoa.
Inotropic support and peritoneal dialysis adequacy in neonates
after cardiac surgery. Interact CardioVasc Thorac Surg 2008;7:116120.
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
393