Xem mẫu
PHẦN TỔNG QUAN
SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM
Trần Minh Điển, Lê Nam Trà, Phạm Văn Thắng
Bệnh viện Nhi Trung ương
1. MỞ ĐẦU
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn
cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản
ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hoá kéo dài,
đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [4], [9],
[18], [20].
Tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn (SNK) và
nhiễm khuẩn nặng (NKN) còn cao, nằm trong
nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước
đang phát triển và là nhóm bệnh ngày càng tăng
ở các nước phát triển. Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo
điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại Mỹ
và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10%
đến 50% [3]. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống
kê toàn quốc, nhưng tại một số bệnh viện tỷ lệ này
là 60% ở người lớn và khoảng 70-80% cho trẻ em
[22], [23].
Nhận biết triệu chứng sớm trên lâm sàng để có
thái độ xử trí kịp thời theo triệu chứng là vấn đề
tiên quyết nhằm giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm
khuẩn. Các yếu tố tiên lượng nặng và tử vong trong
SNK cần được áp dụng trên lâm sàng để theo dõi,
đánh giá, xử trí trong điều trị SNK, chứ không chỉ
là yếu tố đánh giá tử vong của bệnh nhân. Các
bảng đánh giá tiên lượng gồm nhiều các chỉ số
giúp cho các nghiên cứu có khả năng khái quát
nhóm bệnh, từ đó đưa ra được những hướng dẫn
thực hành lâm sàng một cách chính xác. Các chỉ
số đơn lẻ có giá trị tiên lượng giúp cho theo dõi
tiến trình bệnh lý, đưa ta được những chỉ dẫn cụ
thể trong điều trị [1[, [2], [8], [18], [23].
Nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả bằng
các biện pháp đơn giản là tích cực bù dịch giờ
đầu, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co
bóp cơ tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong trong
SNK [1], [2], [10], [18], [20], [22].
2. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC KHÁI NIỆM
TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM
Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn
trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis
Consensus Conference - IPSCC-2002) tại San
Antonio, Texas, Hoa Kỳ gồm các nhà hồi sức Nhi
khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Hoa
Kỳ, đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình
trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm
khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa
cơ quan [11].
Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic
inflammatory response syndrome – SIRS): có
mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt
buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu
máu ngoại vi:
- Thân nhiệt trung tâm > 3805 hoặc < 360C.
- Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD)
theo tuổi.
- Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải
thông khí nhân tạo do các tình trạng bệnh cấp,
không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ
hoặc thuốc gây mê.
- Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi.
Nhiễm trùng (Infection): Gợi ý hoặc có bằng
chứng nhiễm trùng với bất kỳ nguyên nhân nào
khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR
hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả
năng nhiễm trùng cao. Bằng chứng của nhiễm
trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như là có bạch cầu
máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng,
Xquang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban
xuất huyết hoặc tử ban).
1
TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4
Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý
hoặc có mặt nhiễm trùng.
Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp
nguy kịch, hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên.
Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình
trạng nhiễm khuẩn và một trong các dấu hiệu sau:
Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Có tình
trạng nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn.
Bảng 1. Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, HA tâm thu, bạch cầu theo nhóm tuổi [16].
Nhịp tim (lần/ph)*
> 180
0 - 1 tuần
Chậm
Nhịp thở
(lần/ph)*
< 100
> 50
HA tâm thu
(mmHg)
Bạch cầu máu **
BC x 103/mm3
< 65
Nhanh
Nhóm tuổi
> 34.0
1t - 1 tháng
>180
40
19.5 hoặc 180
34
< 100
> 17.5 hoặc < 5
2 - 5 năm
>140
không ý nghĩa
>22
15.5hoặc 130
không ý nghĩa
>18
13.5hoặc 110
không ý nghĩa
> 14
< 117
> 11 hoặc < 4,5
(*): 5 percentile (bách phân vị) cho giá trị cao của nhịp tim và nhịp thở.
(**): 15 bách phân vị cho giá trị của bạch cầu máu ngoại vi.
Một số khái niệm khác [1], [4], [8], [16], [19].
Định nghĩa suy đa tạng [11],[16] [19].
- Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao
mạch nhanh, mạch nảy, huyết áp còn trong giới
hạn bình thường.
- Suy tuần hoàn: Có 1 trong các dấu hiệu sau
mặc dù đã truyền tĩnh mạch ≥ 40 ml/kg dịch đẳng
trương trong 1 giờ.
- Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch
> 2 giây, mạch ngoại biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm,
nước tiểu < 1 ml/kg/giờ đã bù trên 60 ml/kg dịch
đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine
liều tới 10 μg/kg/phút.
+ Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc
huyết áp tâm thu < 2 độ lệch chuẩn theo tuổi.
- Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình
trạng sốc kéo dài mặc dù đã bù trên 60 ml/kg dịch
đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine
liều tới 10 μg/kg/phút.
- Sốc kháng catecholamine: Sốc kéo dài mặc
dù đã dùng epinephrine hoặc norepinephrine.
- Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình
trạng sốc kéo dài, mặc dù đã hồi phục đủ dịch
và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn
mạch), thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển
hoá nội môi (glucose, calci, corticoid và thyroide).
- Thoát sốc: Thời gian làm đầy mao mạch < 2
giây, mạch ngoại biên và trung tâm không khác
biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình
thường. Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) trong giới
hạn 3,3 - 6,0 l/ph/ m2, áp lực tưới máu bình thường
theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên
hoặc máu tĩnh mạch > 70%.
2
+ Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì
huyết áp trong giới hạn bình thường (dopamine >
5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặc
norepinephrine ở bất kỳ liều nào).
+ Hai trong các triệu chứng sau:
Toan chuyển hoá không giải thích được, kiềm
thiếu hụt > 5 mEq/l.
Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới
hạn trên.
Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ.
Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5
giây.
Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên
trên 30C.
- Suy hô hấp: Có 1 trong các dấu hiệu sau:
+ PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng cho trẻ
bị bệnh tim bẩm sinh tím hoặc bệnh phổi trước đó.
+ PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới
hạn trước đó.
PHẦN TỔNG QUAN
+ Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%.
+ Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc
không xâm nhập.
- Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu
hiệu sau:
+ Điểm Glasgow < 11 điểm.
+ Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm
Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó.
- Rối loạn huyết học: Có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
+ Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc giảm xuống 50%
so giá trị trước đó 3 ngày ở kết quả cao nhất (cho
bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư).
+ Tỷ số bình thường hóa quốc tế (International
Normalization Ratio - INR) > 2.
- Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới
hạn trên theo tuổi hoặc gấp 2 lần so giá trị nền.
- Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp
dụng cho trẻ sơ sinh).
+ ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi.
3. TẦN SUẤT MẮC BỆNH VÀ TỬ VONG SỐC
NHIỄM KHUẨN TRẺ EM
Tần suất mắc nhiễm khuẩn nặng và sốc
nhiễm khuẩn trẻ em
R.S.Watson và cộng sự năm 2003 nghiên
cứu về dịch tễ học NKN trẻ em trong 7 bang của
Mỹ (24% dân số toàn nước Mỹ), sử dụng mã
bệnh theo ICD 9, phân tích số liệu ở trẻ dưới 19
tuổi. Nghiên cứu nhận định được 42364 trường
hợp mắc NKN, tính theo tỷ lệ dân số trẻ em là
0,56/1000/năm [27].
Nghiên cứu của A. Wolfler và cộng sự tại Italy
trong 22 khoa hồi sức cấp cứu Nhi khoa từ 20042005 ở trẻ em dưới 16 tuổi mắc TTNK, NKN và
SNK theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IPSCC-2002.
Nghiên cứu cho biết có 320 trẻ mắc TTNK trong
tổng số 2741 trẻ nằm điều trị chiếm tỷ lệ 11,6%.
Khi bệnh nhi vào viện đã có chẩn đoán TTNK là
77,5%, còn lại 22,5% xuất hiện trong giai đoạn
nằm điều trị hồi sức. Tỷ lệ mắc theo mức độ của
nhiễm khuẩn là: TTNK 7,9%, NKN là 1,6%, và
SNK chiếm 2,1% [28].
Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn trẻ em:
Theo nghiên cứu của R.S. Watson và cộng sự
thì tỷ lệ tử vong NKN chung cho toàn nước Mỹ là
10,3% và tần suất mắc theo quần thể là 5,8/100
000, ít có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo tuổi,
ngoại trừ nhóm trẻ bú mẹ cao hơn là 13,5%. Nhóm
bệnh chính kết hợp với NKN có tỷ lệ tử vong cao
hơn khi vào viện là: bệnh mạn tính, trẻ có phẫu
thuật, trẻ nhiễm HIV. Trẻ tử vong trong vòng 2
ngày nhập viện chiếm tới 19,7% [27].
Tại Italy, A.Wolfler và cộng sự năm 2005 xác
định được tỷ lệ tử vong do NKN là 17,7% và do
SNK là 50,8%. Trong nghiên cứu có 30,6% trẻ tử
vong trong vòng 24 giờ nhập viện và đều trong
tình trạng SNK. Tử vong liên quan đến trẻ mắc các
bệnh phối hợp mạn tính cao hơn so trẻ không mắc
(24% so với 8,9%) và mức độ nhiễm khuẩn cũng
nặng hơn, chủ yếu là SNK. Tỷ lệ tử vong do NKN
và SNK không có sự khác biệt về giới cũng như
nhóm tuổi trong nghiên cứu này [28].
4. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
Đặc điểm vi khuẩn học [2].
Virus và nấm cũng là nguyên nhân gây SNK,
nhưng thường gặp hơn là vi khuẩn (VK). Hầu hết
các VK đều có thể gây ra nhiễm khuẩn máu, song
nhiễm khuẩn máu thì không nhất thiết tiến triển
thành SNK. Cấy máu dương tính chỉ khoảng 3050% ở bệnh nhân NKN.
Các vi khuẩn thường gặp gây TTNK, NKN và
SNK là: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter,
Proteus. Pseudomonas aeruginosa liên quan
đến nhiễm khuẩn bệnh viện, sử dụng kháng sinh
không hợp lý, vết thương bỏng, tỷ lệ tử vong
cao. Bacteroides fragilis thường là các nhiễm
khuẩn máu kị khí. Staphylococcus aureus gây
hội chứng sốc nhiễm độc, gần đây có mô tả gây
SNK. Streptococcus pneumoniae. Streptococcus
pyogenes- Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu.
Enterococcus sp.
Vi khuẩn Gram âm (VK Gr âm) là nguyên nhân
chính của NKN, tuy nhiên gần đây qua các nghiên
cứu quan sát và bằng chứng VK cho thấy vi khuẩn
gram dương (VK Gr dương) chiếm tỷ lệ cao hơn.
3
TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4
Số liệu dịch tễ học nhiễm khuẩn ở người lớn của
Mỹ giai đoạn 1979 -2004 cho biết: từ năm 1979 đến
năm 1987 VK Gr âm chiếm tỷ lệ chính trong NKN,
nhưng giai đoạn sau đó đến năm 2003 thì tỷ lệ VK
Gram dương cao hơn, tăng 26,3% hàng năm [3].
tử vong do bệnh lại thấp nhất (7,8%). Trong khi đó
thì nhiễm khuẩn máu chiếm tỷ lệ 24% thì tỷ lệ tử
vong lại cao nhất 30,5%.
S. pneumoniae, Neisseria meningitidis, S.
aureus là những vi khuẩn hay gặp ở NKN trẻ em.
NKN do H. influenza gần đây có giảm do sử dụng
vaccin Act-Hib. Các VK khác cũng hay gặp ở trẻ
em như E.coli, liên cầu nhóm B, Klebsiella sp,
Enterobacter sp.
Tình trạng nhiễm khuẩn được xác định có bệnh
cảnh lâm sàng đa dạng do đáp ứng miễn dịch của
bệnh nhân với nhiễm trùng. Phạm vi hoạt động
đầy đủ của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng
đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến hội chứng
rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome - MODS), biểu hiện suy đa
tạng (Multiple Organ Failure - MOF), và cuối cùng
là tử vong.
Nhiễm khuẩn bệnh viện cần chú ý đến nhóm
bệnh nhân có nguy cơ như bệnh nhân suy giảm
miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân nằm hồi
sức có sử dụng kháng sinh kéo dài (gây nhiễm
nấm) hoặc nhiều thủ thuật xâm nhập (nhiễm tụ cầu
không đông huyết tuơng), bệnh nhân có vết thương
ngoại khoa (nhiễm Pseudomonas aeruginosa),
bỏng nặng, trẻ sơ sinh, suy dinh dưỡng.
Tỷ lệ tử vong cao liên quan đến các VK:
Pseudomonas aeruginosa, nấm Candida albicans
hoặc Enterococcus faecium kháng đa kháng sinh.
Các nguyên nhân khác như nấm, virus, Protozoa
cũng có thể gây SNK, nhưng ít gặp. Nhiễm virus
thường gặp các loại: Influenza, Enteroviruses,
HSV, RSV, CMV, EBV. Các phản ứng vacin cũng
có thể gây NKN và SNK như: vacin ho gà, cúm,
sởi [2], [4], [9], [15], [20], [24].
Vị trí ổ nhiễm khuẩn.
Theo R.S. Watson và cộng sự nghiên cứu trên
quần thể trẻ em Mỹ thì vị trí ổ nhiễm khuẩn chính
gây NKN là đường hô hấp (37,2%), nhiễm khuẩn
máu tiên phát là 25%. Nhiễm khuẩn máu tiên phát
xuất hiện nhiều ở nhóm trẻ sơ sinh (41,8%), ít
hơn ở trẻ lớn 18,9%. Ngược lại, vị trí nhiễm khuẩn
hô hấp lại cao hơn ở trẻ lớn 45,9% so với 16,9%
ở trẻ sơ sinh. Nhóm trẻ mắc bệnh ung thư thì tỷ
lệ nhiễm khuẩn máu tiên phát cao hơn so không
mắc (41,5% so với 23,5%, p
nguon tai.lieu . vn
SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM
Trần Minh Điển, Lê Nam Trà, Phạm Văn Thắng
Bệnh viện Nhi Trung ương
1. MỞ ĐẦU
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn
cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản
ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hoá kéo dài,
đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [4], [9],
[18], [20].
Tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn (SNK) và
nhiễm khuẩn nặng (NKN) còn cao, nằm trong
nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước
đang phát triển và là nhóm bệnh ngày càng tăng
ở các nước phát triển. Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo
điều kiện về kinh tế xã hội của từng nước, tại Mỹ
và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10%
đến 50% [3]. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống
kê toàn quốc, nhưng tại một số bệnh viện tỷ lệ này
là 60% ở người lớn và khoảng 70-80% cho trẻ em
[22], [23].
Nhận biết triệu chứng sớm trên lâm sàng để có
thái độ xử trí kịp thời theo triệu chứng là vấn đề
tiên quyết nhằm giảm tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm
khuẩn. Các yếu tố tiên lượng nặng và tử vong trong
SNK cần được áp dụng trên lâm sàng để theo dõi,
đánh giá, xử trí trong điều trị SNK, chứ không chỉ
là yếu tố đánh giá tử vong của bệnh nhân. Các
bảng đánh giá tiên lượng gồm nhiều các chỉ số
giúp cho các nghiên cứu có khả năng khái quát
nhóm bệnh, từ đó đưa ra được những hướng dẫn
thực hành lâm sàng một cách chính xác. Các chỉ
số đơn lẻ có giá trị tiên lượng giúp cho theo dõi
tiến trình bệnh lý, đưa ta được những chỉ dẫn cụ
thể trong điều trị [1[, [2], [8], [18], [23].
Nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả bằng
các biện pháp đơn giản là tích cực bù dịch giờ
đầu, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co
bóp cơ tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong trong
SNK [1], [2], [10], [18], [20], [22].
2. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC KHÁI NIỆM
TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM
Hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn
trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis
Consensus Conference - IPSCC-2002) tại San
Antonio, Texas, Hoa Kỳ gồm các nhà hồi sức Nhi
khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Hoa
Kỳ, đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tình
trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm
khuẩn, và tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng đa
cơ quan [11].
Các định nghĩa trong nhiễm khuẩn
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic
inflammatory response syndrome – SIRS): có
mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt
buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu
máu ngoại vi:
- Thân nhiệt trung tâm > 3805 hoặc < 360C.
- Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD)
theo tuổi.
- Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải
thông khí nhân tạo do các tình trạng bệnh cấp,
không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ
hoặc thuốc gây mê.
- Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi.
Nhiễm trùng (Infection): Gợi ý hoặc có bằng
chứng nhiễm trùng với bất kỳ nguyên nhân nào
khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR
hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả
năng nhiễm trùng cao. Bằng chứng của nhiễm
trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh hoặc các xét nghiệm (như là có bạch cầu
máu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng,
Xquang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban
xuất huyết hoặc tử ban).
1
TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4
Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý
hoặc có mặt nhiễm trùng.
Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp
nguy kịch, hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên.
Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình
trạng nhiễm khuẩn và một trong các dấu hiệu sau:
Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Có tình
trạng nhiễm khuẩn + suy tuần hoàn.
Bảng 1. Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, HA tâm thu, bạch cầu theo nhóm tuổi [16].
Nhịp tim (lần/ph)*
> 180
0 - 1 tuần
Chậm
Nhịp thở
(lần/ph)*
< 100
> 50
HA tâm thu
(mmHg)
Bạch cầu máu **
BC x 103/mm3
< 65
Nhanh
Nhóm tuổi
> 34.0
1t - 1 tháng
>180
40
19.5 hoặc 180
34
< 100
> 17.5 hoặc < 5
2 - 5 năm
>140
không ý nghĩa
>22
15.5hoặc 130
không ý nghĩa
>18
13.5hoặc 110
không ý nghĩa
> 14
< 117
> 11 hoặc < 4,5
(*): 5 percentile (bách phân vị) cho giá trị cao của nhịp tim và nhịp thở.
(**): 15 bách phân vị cho giá trị của bạch cầu máu ngoại vi.
Một số khái niệm khác [1], [4], [8], [16], [19].
Định nghĩa suy đa tạng [11],[16] [19].
- Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao
mạch nhanh, mạch nảy, huyết áp còn trong giới
hạn bình thường.
- Suy tuần hoàn: Có 1 trong các dấu hiệu sau
mặc dù đã truyền tĩnh mạch ≥ 40 ml/kg dịch đẳng
trương trong 1 giờ.
- Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch
> 2 giây, mạch ngoại biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm,
nước tiểu < 1 ml/kg/giờ đã bù trên 60 ml/kg dịch
đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine
liều tới 10 μg/kg/phút.
+ Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc
huyết áp tâm thu < 2 độ lệch chuẩn theo tuổi.
- Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình
trạng sốc kéo dài mặc dù đã bù trên 60 ml/kg dịch
đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine
liều tới 10 μg/kg/phút.
- Sốc kháng catecholamine: Sốc kéo dài mặc
dù đã dùng epinephrine hoặc norepinephrine.
- Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình
trạng sốc kéo dài, mặc dù đã hồi phục đủ dịch
và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn
mạch), thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển
hoá nội môi (glucose, calci, corticoid và thyroide).
- Thoát sốc: Thời gian làm đầy mao mạch < 2
giây, mạch ngoại biên và trung tâm không khác
biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình
thường. Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) trong giới
hạn 3,3 - 6,0 l/ph/ m2, áp lực tưới máu bình thường
theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên
hoặc máu tĩnh mạch > 70%.
2
+ Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì
huyết áp trong giới hạn bình thường (dopamine >
5 μg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặc
norepinephrine ở bất kỳ liều nào).
+ Hai trong các triệu chứng sau:
Toan chuyển hoá không giải thích được, kiềm
thiếu hụt > 5 mEq/l.
Tăng laclate máu động mạch trên 2 lần giới
hạn trên.
Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ.
Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5
giây.
Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên
trên 30C.
- Suy hô hấp: Có 1 trong các dấu hiệu sau:
+ PaO2 / FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng cho trẻ
bị bệnh tim bẩm sinh tím hoặc bệnh phổi trước đó.
+ PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20 mmHg trên giới
hạn trước đó.
PHẦN TỔNG QUAN
+ Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%.
+ Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc
không xâm nhập.
- Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu
hiệu sau:
+ Điểm Glasgow < 11 điểm.
+ Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm
Glasgow ≥ 3 điểm so trước đó.
- Rối loạn huyết học: Có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
+ Tiểu cầu < 80.000/mm3 hoặc giảm xuống 50%
so giá trị trước đó 3 ngày ở kết quả cao nhất (cho
bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư).
+ Tỷ số bình thường hóa quốc tế (International
Normalization Ratio - INR) > 2.
- Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới
hạn trên theo tuổi hoặc gấp 2 lần so giá trị nền.
- Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp
dụng cho trẻ sơ sinh).
+ ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi.
3. TẦN SUẤT MẮC BỆNH VÀ TỬ VONG SỐC
NHIỄM KHUẨN TRẺ EM
Tần suất mắc nhiễm khuẩn nặng và sốc
nhiễm khuẩn trẻ em
R.S.Watson và cộng sự năm 2003 nghiên
cứu về dịch tễ học NKN trẻ em trong 7 bang của
Mỹ (24% dân số toàn nước Mỹ), sử dụng mã
bệnh theo ICD 9, phân tích số liệu ở trẻ dưới 19
tuổi. Nghiên cứu nhận định được 42364 trường
hợp mắc NKN, tính theo tỷ lệ dân số trẻ em là
0,56/1000/năm [27].
Nghiên cứu của A. Wolfler và cộng sự tại Italy
trong 22 khoa hồi sức cấp cứu Nhi khoa từ 20042005 ở trẻ em dưới 16 tuổi mắc TTNK, NKN và
SNK theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IPSCC-2002.
Nghiên cứu cho biết có 320 trẻ mắc TTNK trong
tổng số 2741 trẻ nằm điều trị chiếm tỷ lệ 11,6%.
Khi bệnh nhi vào viện đã có chẩn đoán TTNK là
77,5%, còn lại 22,5% xuất hiện trong giai đoạn
nằm điều trị hồi sức. Tỷ lệ mắc theo mức độ của
nhiễm khuẩn là: TTNK 7,9%, NKN là 1,6%, và
SNK chiếm 2,1% [28].
Tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm
khuẩn trẻ em:
Theo nghiên cứu của R.S. Watson và cộng sự
thì tỷ lệ tử vong NKN chung cho toàn nước Mỹ là
10,3% và tần suất mắc theo quần thể là 5,8/100
000, ít có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong theo tuổi,
ngoại trừ nhóm trẻ bú mẹ cao hơn là 13,5%. Nhóm
bệnh chính kết hợp với NKN có tỷ lệ tử vong cao
hơn khi vào viện là: bệnh mạn tính, trẻ có phẫu
thuật, trẻ nhiễm HIV. Trẻ tử vong trong vòng 2
ngày nhập viện chiếm tới 19,7% [27].
Tại Italy, A.Wolfler và cộng sự năm 2005 xác
định được tỷ lệ tử vong do NKN là 17,7% và do
SNK là 50,8%. Trong nghiên cứu có 30,6% trẻ tử
vong trong vòng 24 giờ nhập viện và đều trong
tình trạng SNK. Tử vong liên quan đến trẻ mắc các
bệnh phối hợp mạn tính cao hơn so trẻ không mắc
(24% so với 8,9%) và mức độ nhiễm khuẩn cũng
nặng hơn, chủ yếu là SNK. Tỷ lệ tử vong do NKN
và SNK không có sự khác biệt về giới cũng như
nhóm tuổi trong nghiên cứu này [28].
4. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
Đặc điểm vi khuẩn học [2].
Virus và nấm cũng là nguyên nhân gây SNK,
nhưng thường gặp hơn là vi khuẩn (VK). Hầu hết
các VK đều có thể gây ra nhiễm khuẩn máu, song
nhiễm khuẩn máu thì không nhất thiết tiến triển
thành SNK. Cấy máu dương tính chỉ khoảng 3050% ở bệnh nhân NKN.
Các vi khuẩn thường gặp gây TTNK, NKN và
SNK là: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter,
Proteus. Pseudomonas aeruginosa liên quan
đến nhiễm khuẩn bệnh viện, sử dụng kháng sinh
không hợp lý, vết thương bỏng, tỷ lệ tử vong
cao. Bacteroides fragilis thường là các nhiễm
khuẩn máu kị khí. Staphylococcus aureus gây
hội chứng sốc nhiễm độc, gần đây có mô tả gây
SNK. Streptococcus pneumoniae. Streptococcus
pyogenes- Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu.
Enterococcus sp.
Vi khuẩn Gram âm (VK Gr âm) là nguyên nhân
chính của NKN, tuy nhiên gần đây qua các nghiên
cứu quan sát và bằng chứng VK cho thấy vi khuẩn
gram dương (VK Gr dương) chiếm tỷ lệ cao hơn.
3
TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 4
Số liệu dịch tễ học nhiễm khuẩn ở người lớn của
Mỹ giai đoạn 1979 -2004 cho biết: từ năm 1979 đến
năm 1987 VK Gr âm chiếm tỷ lệ chính trong NKN,
nhưng giai đoạn sau đó đến năm 2003 thì tỷ lệ VK
Gram dương cao hơn, tăng 26,3% hàng năm [3].
tử vong do bệnh lại thấp nhất (7,8%). Trong khi đó
thì nhiễm khuẩn máu chiếm tỷ lệ 24% thì tỷ lệ tử
vong lại cao nhất 30,5%.
S. pneumoniae, Neisseria meningitidis, S.
aureus là những vi khuẩn hay gặp ở NKN trẻ em.
NKN do H. influenza gần đây có giảm do sử dụng
vaccin Act-Hib. Các VK khác cũng hay gặp ở trẻ
em như E.coli, liên cầu nhóm B, Klebsiella sp,
Enterobacter sp.
Tình trạng nhiễm khuẩn được xác định có bệnh
cảnh lâm sàng đa dạng do đáp ứng miễn dịch của
bệnh nhân với nhiễm trùng. Phạm vi hoạt động
đầy đủ của tình trạng bệnh này đi từ hội chứng
đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đến hội chứng
rối loạn chức năng các cơ quan (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome - MODS), biểu hiện suy đa
tạng (Multiple Organ Failure - MOF), và cuối cùng
là tử vong.
Nhiễm khuẩn bệnh viện cần chú ý đến nhóm
bệnh nhân có nguy cơ như bệnh nhân suy giảm
miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân nằm hồi
sức có sử dụng kháng sinh kéo dài (gây nhiễm
nấm) hoặc nhiều thủ thuật xâm nhập (nhiễm tụ cầu
không đông huyết tuơng), bệnh nhân có vết thương
ngoại khoa (nhiễm Pseudomonas aeruginosa),
bỏng nặng, trẻ sơ sinh, suy dinh dưỡng.
Tỷ lệ tử vong cao liên quan đến các VK:
Pseudomonas aeruginosa, nấm Candida albicans
hoặc Enterococcus faecium kháng đa kháng sinh.
Các nguyên nhân khác như nấm, virus, Protozoa
cũng có thể gây SNK, nhưng ít gặp. Nhiễm virus
thường gặp các loại: Influenza, Enteroviruses,
HSV, RSV, CMV, EBV. Các phản ứng vacin cũng
có thể gây NKN và SNK như: vacin ho gà, cúm,
sởi [2], [4], [9], [15], [20], [24].
Vị trí ổ nhiễm khuẩn.
Theo R.S. Watson và cộng sự nghiên cứu trên
quần thể trẻ em Mỹ thì vị trí ổ nhiễm khuẩn chính
gây NKN là đường hô hấp (37,2%), nhiễm khuẩn
máu tiên phát là 25%. Nhiễm khuẩn máu tiên phát
xuất hiện nhiều ở nhóm trẻ sơ sinh (41,8%), ít
hơn ở trẻ lớn 18,9%. Ngược lại, vị trí nhiễm khuẩn
hô hấp lại cao hơn ở trẻ lớn 45,9% so với 16,9%
ở trẻ sơ sinh. Nhóm trẻ mắc bệnh ung thư thì tỷ
lệ nhiễm khuẩn máu tiên phát cao hơn so không
mắc (41,5% so với 23,5%, p