1. Trang Chủ
  2. Sức khỏe phụ nữ
  3. Sổ tay sản phụ khoa: Những vấn đề trong sản phụ khoa - Phần 2

Sổ tay sản phụ khoa: Những vấn đề trong sản phụ khoa - Phần 2

Quyển sách này bao gồm 14 chương với các chủ đề thường gặp trong sản phụ khoa. Cuốn Những vấn đề trong sản phụ khoa phần 2 sẽ gồm những nội dung chính như: Tình huống lâm sàng, triệu chứng và nguyên nhân, thủ thuật và phẫu thuật, chăm sóc hậu sản - hậu phẫu, xét nghiệm, hội chứng, kế hoạch hóa gia đình, siêu âm, sơ sinh. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng CHƢƠNG VI TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Hƣớng dẫn cách sử dụng Giả sử anh (chị) tiếp nhận 2 trường hợp “Ngôi mông” và “Ối vỡ sớm”, anh

Thể loại Tài liệu miễn phí Sức khỏe phụ nữ

Số trang 66

Ngày tạo 5/19/2020 9:07:03 PM +00:00

Loại tệp PDF

Kích thước 1.98 M

Tên tệp

Tải Sổ tay sản phụ khoa: Những vấn đề trong sản phụ kh... (.pdf)

Xem mẫu

  1. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng CHƢƠNG VI TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Hƣớng dẫn cách sử dụng Giả sử anh (chị) tiếp nhận 2 trường hợp “Ngôi mông” và “Ối vỡ sớm”, anh (chị) sẽ ưu tiên khám trường hợp nào trước? Có phải tất cả các trường hợp “Ngôi mông” đều phải nhập viện hay không? Nguy cơ nào xảy ra khi có “Ối vỡ sớm”? Cần phải biết những yếu tố nào để có thể đưa ra hướng xử trí phù hợp trong “Ngôi mông” . . . Chúng tôi hy vọng chương này sẽ giúp anh (chị) thuận lợi hơn khi đưa ra các quyết định. VD: Anh (chị) tiếp nhận 1 trường hợp “Ngôi mông”, anh (chị) sẽ tham khảo bài viết về chủ đề “Ngôi mông”. Trong bài viết về chủ đề này anh (chị) sẽ biết: Khi nào nên cho nhập viện? Những trường hợp nào cần phải được khám ngay? Để có thể đưa ra hướng xử trí thích hợp cần biết những yếu tố gì? . . . Lâm sàng rất đa dạng, vì vậy dù rất cố gắng nhưng chúng tôi cũng không thể đưa ra 1 phác đồ xử trí phù hợp cho tất cả các trường hợp. Chúng tôi rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của các anh (chị) để có thể hoàn thiện bài viết của mình. _________________________________________________________ A. SẢN KHOA 1. Khám sản phụ vào chuyển dạ  Lý do nhập viện. Đánh giá xem sản phụ có cần phải cấp cứu hay không? VD: Lý do nhập viện: Thai 36 tuần (kinh chót) + ra huyết âm đạo.  Sản phụ có khám thai định kỳ (I.B.4-T2) hay không? Nếu có thì có sổ khám thai hay không? Đánh giá xem quá trình mang thai có bình thường hay không? Tuổi thai hiện tại là bao nhiêu? Nếu có bất thường thì đã được xử trí như thế nào? VD: trong quá trình mang thai sản phụ tăng cân khoảng 6 kg  thai suy dinh dưỡng? sản phụ bị cao huyết áp khi thai được 30 tuần  tiền sản giật?  Sản phụ có nhớ ngày kinh cuối không? Có đi siêu âm ở 3 tháng đầu hay không? - Đây là các dữ kiện dùng để tính tuổi thai. (I.B.5-T3) - VD: kinh cuối: 12/04/2004  dự sanh: 19/01/2005, hiện tại thai được 37 tuần (28/12/2004).  Tiền căn sản khoa, phụ khoa của sản phụ. (I.B.1-T1) - Phát hiện những bất thường để có hướng xử trí thích hợp. - VD: PARA: 1011. Sản phụ sanh thường 1 lần cách đây 3 năm, bé trai nặng 3200g, sau sanh không có gì bất thường. Sản phụ bị sẩy thai 1 lần cách đây 2 năm khi thai được 8 tuần. Hiện tại bà ta có 1 con.  Tiền căn nội khoa, ngoại khoa của sản phụ. - Phát hiện những bất thường để có hướng xử trí thích hợp. - VD: bị cao huyết áp, mổ viêm ruột thừa cách đây 3 năm.  Khám tổng quát.  Khám tim, phổi. Đo bề cao tử cung (BCTC) và vòng bụng (VB). Tính tuổi thai, ước lượng trọng lượng thai (ƯLTLT) (ít có giá trị). (III.A.2-T8) Phát hiện bất thường. VD: đa thai, đa ối . . . bề cao tử cung lớn hơn tuổi thai; thai suy dinh dưỡng trong tử cung, thiểu ối . . . bề cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai. ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 38 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  2. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng VD: BCTC: 32 cm; VB: 96cm  ƯLTLT: 3200g. Đánh giá cơn co tử cung. - Chẩn đoán phân biệt chuyển dạ thật hay giả. (III.B.1-T15) - Phát hiện những bệnh lý làm cơn co tử cung bất thường. VD: nhau bong non thì cơn co tử cung cường tính . . . - Tìm nguyên nhân gây chuyển dạ kéo dài (III.B.3-T16). VD: do cơn co thưa. - VD: có 3 cơn co trong 10 phút: co 25” nghỉ 2’30”; co 30” nghỉ 3’; co 25” nghỉ 2’45”  Thủ thuật Leopold. - Xác định ngôi, thế và xem thai có lọt hay chưa? - VD: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.  Nghe tim thai. Đánh giá sức khỏe của thai. (III.A.4-T8) Tim thai là yếu tố quan trọng quyết định phương pháp và thời điểm chấm dứt thai kỳ. Tùy theo ngôi thai mà vị trí nghe tim thai khác nhau. VD: tim thai nghe ở dưới rốn, ở ¼ bên phải. Nhịp tim 150 lần/ 1 phút, đều, rõ. Khám cổ tử cung. (độ mở, độ xóa, hướng, mật độ) - Xác định giai đoạn chuyển dạ (III.B.2-T15). Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi cơn co tử cung đều đặn (rất khó xác định giai đoạn này). Phân loại giai đoạn chuyển dạ phụ thuộc vào độ mở của cổ tử cung. - VD: cổ tử cung mở 4 cm, xóa 50%, trung gian, mật độ mềm.  Khám xem ối còn hay ối vỡ.  Nếu ối còn thì xem ối dẹt hay ối phồng. - VD: ối phồng.  Nếu ối đã vỡ (III.G.1-T22) thì xem màu sắc của nƣớc ối. (III.G.1-T22) - Màu sắc nước ối có thể giúp đánh giá tình trạng của thai. - VD: ối vỡ hoàn toàn, nước ối xanh loãng.  Khám ngôi thai. Xác định ngôi thai (III.A.6-T9), kiểu thế (III.A.7-T10), độ lọt (III.A.8- T10) để có hướng xử trí thích hợp. Có bƣớu huyết thanh không (III.A.9-T11)? Có dấu hiệu chồng xƣơng không? VD: ngôi chẩm, kiểu thế chẩm chậu trái trước, lọt + 1, có bướu huyết thanh nhỏ. Khám khung chậu trong. - Là 1 trong những yếu tố đánh giá xem sản phụ có thể sanh ngả âm đạo hay không. - Eo trên: có sờ chạm mỏm nhô hay không? Nếu sờ chạm thì đường kính mỏm nhô – hậu vệ là bao nhiêu? - Eo giữa: 2 gai hông nhọn hay tù? Nếu 2 gai hông nhọn, khoảng cách giữa 2 gai hông là bao nhiêu? - Eo dưới: góc vòm vệ nhọn hay tù? Khoảng cách giữa 2 ụ ngồi là bao nhiêu? - VD: mỏm nhô sờ không chạm, hai gai hông tù, góc vòm vệ tù. Chẩn đoán: Con so hay con rạ (nếu là con rạ thì con thứ mấy) – Tuổi thai bao nhiêu tuần (tính theo: kinh chót hay siêu âm 3 tháng đầu) – Ngôi gì – Kiểu thế gì (ngôi chẩm) – Chuyển dạ giai đoạn nào – Bất thường kèm theo là gì. VD: Con lần 2 – Thai 40 tuần (kinh chót) – Ngôi chẩm – Kiểu thế chẩm chậu trái trước – Chuyển dạ giai đoạn hoạt động – Tiền sản giật nhẹ.  Nêu các yếu tố thuận lợi và bất lợi khi sanh ngả âm đạo. (III.A.17- T14)  Quyết định sẽ theo dõi sanh ngả âm đạo hay phải mổ lấy thai. - VD: yếu tố thuận lợi sanh ngả âm đạo: sức khỏe mẹ bình thường, tim thai tốt, khung chậu bình thường . . . yếu tố không thuận lợi khi sanh ngả âm đạo: kiểu thế sau . . . ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 39 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  3. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng Hƣớng xử trí cuối cùng: theo dõi sanh ngả âm đạo hay mổ lấy thai. Đề nghị các xét nghiệm. (nếu cần) ----- o0o ----- 2. Ngôi mông Tình huống lâm sàng Thủ thuật Leopold phát hiện ngôi mông. Khám âm đạo sờ thấy xương cùng hoặc chân thai nhi. Siêu âm thai. Thời điểm khám bệnh  Cần được khám ngay nếu: (1) có chuyển dạ; (2) ối vỡ. Các yếu tố cần biết  Thai nhi có dị dạng không? - Một trong những nguyên nhân gây nên ngôi mông là thai bị dạng (não úng thủy, thai vô sọ . . . ). Anh (chị) cần phải loại trừ yếu tố dị dạng thai trước khi mổ lấy thai. Xác định dị dạng của thai nhi bằng: (1) siêu âm thai; (2) X quang bụng.  Những bất thƣờng kèm theo? - Nhau tiền đạo (III.H.1-T23) là nguyên nhân gây nên ngôi mông. - Khi ối vỡ nguy cơ sa dây rốn (III.I.1-T25) rất cao, vì vậy cần phải khám âm đạo ngay và loại trừ tình trạng sa dây rốn khi ối vỡ.  Ngôi mông thuộc loại nào? (III.A.10-T11) - Ngôi mông đủ và ngôi mông thiếu kiểu mông có thể sanh ngả âm đạo. - Xác định loại ngôi mông bằng: (1) khám âm đạo; (2) X quang bụng.  Tuổi thai là bao nhiêu tuần? (I.B.5-T3) - Tuổi thai được tính theo ngày đầu của chu kỳ kinh cuối hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. Tuổi thai sẽ quyết định thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ (mổ lấy thai hay theo dõi sanh ngả âm đạo).  Tim thai còn hay mất? - Nếu tim thai mất (thai chết)  theo dõi sanh ngả âm đạo.  Có chuyển dạ chƣa (III.B.1-T15)? Nếu có thì đang ở giai đoạn nào?(III.B.2-T15) - Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi có cơn co tử cung đều đặn (rất khó xác định giai đoạn này). Nếu đã vào chuyển dạ, cần nhanh chóng quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ (sanh ngả âm đạo hoặc mổ lấy thai).  Có siêu âm thai trƣớc đó hay không? - Siêu âm ở những lần khám thai trước sẽ giúp ích cho anh (chị) rất nhiều khi cần xác định ngay thai nhi có dị dạng (não úng thủy, thai vô sọ . . .) hay không? Tuổi thai? Có nhau tiền đạo? Thái độ xử trí Phụ thuộc các yếu tố sau: Có chuyển dạ hay chưa? Tuổi thai là bao nhiêu tuần? Có thể sanh ngả âm đạo được không? ► Có chuyển dạ hay chƣa? - Do quá trình chuyển dạ sanh có thể xảy ra rất nhanh, nếu đã có chuyển dạ cần quyết định nhanh chóng phương pháp chấm dứt thai kỳ (mổ lấy thai hay theo dõi sanh ngả âm đạo). ► Tuổi thai là bao nhiêu tuần? - Tỷ lệ ngôi mông ở thai non tháng cao. Nếu thai chưa đủ tháng có thể theo dõi thêm nếu thai không dị dạng. ► Có thể sanh ngả âm đạo đƣợc không? (III.A.17- T14) - Ngôi mông thiếu kiểu mông, đầu cúi tốt, thai đủ tháng . . . là những yếu tố giúp sanh ngả âm đạo thành công. Tuy nhiên, ngày nay do có nhiều tai biến và biến chứng khi cho ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 40 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  4. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng ngôi mông sanh ngả âm đạo, nên 1 số bác sĩ có khuynh hướng mổ lấy thai tất cả những trường hợp ngôi mông. Các bƣớc thực hiện  Cho nhập viện khi: (1) có chuyển dạ hoặc (2) ối vỡ hoặc (3) thai đủ tháng.  Đánh giá sức khỏe của thai (III.A.4-T8): nghe tim thai, siêu âm, monitoring sản khoa.  Tính tuổi thai: siêu âm của 3 tháng đầu, kinh cuối . . .  Xác định giai đoạn chuyển dạ: khám âm đạo dựa vào độ mở của cổ tử cung.  Xác định loại ngôi mông (khám âm đạo).  Tìm các yếu tố bất thường kèm theo.  Đánh giá xem có thể sanh ngả âm đạo được không?  Nếu để sanh ngả âm đạo, cố gắng làm giảm nguy cơ kẹt đầu hậu.  Nếu ối vỡ thì khám âm đạo ngay để loại trừ tình trạng sa dây rốn. (III.I.T25)  Quyết định thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ (mổ lấy thai hay theo dõi sanh ngả âm đạo).  Xét nghiệm máu, HIV (nếu cần). Nguy cơ cho mẹ và con Cho mẹ Tăng nguy cơ mổ lấy thai. Tổn thương đường sinh dục. Cho con  Kẹt đầu hậu (nếu sanh ngả âm đạo).  Sa dây rốn.  Trật khớp háng.  Tổn thương các tạng trong ổ bụng.  Tử vong. ----- o0o ----- 3. Tim thai bất thƣờng (suy thai) Tình huống lâm sàng  Nghe tim thai (bằng ống nghe hoặc máy) phát hiện bất thường ( > 160 lần/ 1 phút hoặc < 120 lần/ 1 phút hoặc 120 – 160 lần/ 1 phút nhưng không đều).  Siêu âm phát hiện tim thai bất thường ( > 160 lần/ 1 phút hoặc < 120 lần/ 1 phút hoặc 120 – 160 lần/ 1 phút nhưng không đều).  Monitoring sản khoa xuất hiện: nhịp tim thai phẳng, nhịp giảm muộn, nhịp giảm bất định ... Thời điểm khám bệnh  Những trường hợp tim thai bất thường phải được khám ngay lập tức. Các yếu tố cần biết  Dấu hiệu sinh tồn của mẹ nhƣ thế nào? - Mẹ bị sốt thì có thể làm nhịp tim thai nhanh (VII.B.4-T72) nhưng không phải là suy thai. - Nếu mạch tăng và huyết áp giảm, tìm nguyên nhân gây xuất huyết.  Tim thai nhƣ thế nào? - Tim thai chậm (< 120 lần/ 1 phút) tiên lượng xấu hơn tim thai nhanh (> 160 lần/ 1 phút). - Nhịp tim thai phẳng tiên lượng rất xấu.  Tuổi thai là bao nhiêu tuần?(I.B.5-T3) - Tuổi thai là 1 yếu tố để thầy thuốc đưa ra quyết định thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ. - Thai non tháng, tim thai thường nhanh. (VII.B.4-T72) ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 41 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  5. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng  Cơn co tử cung nhƣ thế nào? (III.B.2-T15) - Cơn co tử cung cường tính là nguyên nhân làm suy thai. Nguyên nhân làm cơn co tử cung cường tính có thể là do dùng oxytocin quá liều, nhau bong non . . . - Cố gắng làm giảm cơn co: ngưng oxytocin, dùng thuốc giảm co. (V.A.2-T36) - Một số trường hợp có thể tăng co để rút ngắn giai đoạn chuyển dạ giúp thai ra sớm.  Ngƣời mẹ có bị ra huyết âm đạo không? - Nhau tiền đạo, vỡ tử cung, mạch máu tiền đạo (vasa previa) . . . làm ra huyết âm đạo nhiều (ảnh hưởng đến sinh hiệu của người mẹ) và làm suy thai. - Mạch máu tiền đạo thường chỉ gây xuất huyết âm đạo khi ối vỡ.  Ối có vỡ hay không? - Nếu sau khi ối vỡ tim thai biểu hiện bất thường, phải khám âm đạo ngay xem có sa dây rốn (III.I.1-T25) hay không? Nếu có thì xử trí như 1 trường hợp sa dây rốn (VI.A.12-T53)  Có chuyển dạ chƣa (III.B.1-T15)? Nếu có thì đang ở giai đoạn nào?(III.B.2-T15) - Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi có cơn co tử cung đều đặn (rất khó xác định giai đoạn này). Xác định được giai đoạn chuyển dạ sẽ giúp thầy thuốc quyết định thời điểm và phương thức chấm dứt thai kỳ. - VD: nếu CTC mở được 9 cm, cơn co tử cung tốt thì có thể theo dõi sanh ngả âm đạo (có thể giúp sanh bằng forceps (VIII.A-T75)).  Có phân su không? - Phân su càng sệt, tiên lượng cho thai càng xấu. Phân su chỉ có giá trị chẩn đoán suy thai trong trường hợp ngôi chẩm (không có giá trị trong ngôi mông). - Nếu không có phân su thì có thể theo dõi thêm 1 thời gian. Nếu có phân su kèm theo, nên chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt. - Nếu có phân su trong nước ối  phòng ngừa hội chứng hít phân su (XI.A.4-T85) ở trẻ sơ sinh. Thái độ xử trí Phụ thuộc các yếu tố sau: Cần chấm dứt thai kỳ ngay không? ► Cần chấm dứt thai kỳ ngay không? - Những nguyên nhân làm suy thai cần phải chấm dứt thai kỳ ngay (thường phải mổ lấy thai): sa dây rốn (dây rốn còn đập tốt), nhau tiền đạo ra huyết, vỡ tử cung (I.B.11-T5), nhau bong non (III.H.2-T23) . . . - Nếu không có nguyên nhân rõ ràng và chuyển dạ đang diễn tiến thuận lợi, có thể hồi sức tim thai (III.D.2-T19) và theo dõi tiếp chuyển dạ. - Nếu thai còn non tháng (VD: 30 tuần), giải thích cho gia đình và theo dõi sanh ngả âm đạo. Các bƣớc thực hiện  Cho nhập viện tất cả những trường hợp tim thai bất thường.  Ghi nhận mạch và huyết áp.  Đánh giá sức khỏe của thai (III.A.4-T8): nghe tim thai, siêu âm, dùng monitoring sản khoa.  Khám âm đạo xác định ngôi thai (III.A.6-T9).  Xác định giai đoạn chuyển dạ: khám âm đạo dựa vào độ mở của cổ tử cung.  Khám âm đạo xem có sa dây rốn hay không (nếu ối đã vỡ).  Cho mẹ nằm nghiêng trái và thở oxy.  Ngưng oxytocin (V.A.1-T35) (nếu đang sử dụng và cơn co tử cung cường tính).  Truyền dịch (nếu cần).  Làm xét nghiệm máu, HIV (nếu cần).  Quyết định thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ.  Nếu để sanh ngả âm đạo, nên giúp sanh bằng forceps. ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 42 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  6. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng Nguy cơ cho mẹ và con Cho mẹ  Tùy thuộc nguyên nhân làm tim thai bất thường. Cho con Hội chứng hít phân su. (XI.A.4-T86) Tử vong. ----- o0o ----- 4. Sản phụ có vết mổ lấy thai Tình huống lâm sàng Sản phụ đã mổ lấy thai một lần. Thời điểm khám bệnh Cần được khám ngay nếu: (1) có chuyển dạ; (2) có yếu tố bất thường kèm theo (ối vỡ, suy thai . . .); (3) có yếu tố cần phải mổ lấy thai chủ động. (III.E.5-T21) Các yếu tố cần biết Khoảng thời gian từ lần mổ trƣớc đến nay là bao lâu? - Nếu khoảng cách từ lần mổ trước đến lần nhập viện này < 2 năm, nguy cơ vỡ tử cung cao.  Chỉ định mổ lần trƣớc? - Chỉ định mổ lần trước nếu vẫn còn tồn tại đến lần mang thai này (khung chậu lệch, bất xứng đầu chậu . . .), phương pháp chấm dứt thai kỳ ở lần mang thai này sẽ là mổ lấy thai. - Chỉ định mổ ở lần mang thai trước chỉ có thể biết chính xác qua “giấy phẫu thuật”.  Phƣơng pháp phẫu thuật ở lần mổ trƣớc? - Phương pháp phẫu thuật có thể tham khảo qua giấy “giấy phẫu thuật” lần trước. Nếu lần trước là mổ dọc thân tử cung, lần mang thai này nên mổ lấy thai chủ động . - Ngày nay, hầu hết các trường hợp mổ lấy thai là mổ ngang đoạn dưới tử cung (do có nhiều ưu điểm hơn mổ dọc thân tử cung) (III.E.3-T20). Tuy nhiên, trên thực tế một số trường hợp phải mổ dọc thân tử cung lấy thai do đoạn dưới tử cung không thành lập tốt (không mổ ngang đoạn dưới tử cung được). VD: ngôi ngang, nhau tiền đạo trung tâm ra huyết nhiều + thai non tháng . . .  Tuổi thai đƣợc bao nhiêu tuần?(I.B.5-T3) - Tuổi thai được tính theo ngày đầu của chu kỳ kinh cuối hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. Tuổi thai là yếu tố quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ. Tim thai còn hay mất? Nếu tim thai mất (thai chết)  theo dõi sanh ngả âm đạo. Tuy nhiên, nếu sản phụ có dấu hiệu “đau vết mổ cũ”  mổ lấy thai.  Có bất thƣờng kèm theo hay không? - Các bất thường kèm theo có thể là: ngôi mông, ối vỡ sớm . . . - Nếu có nhau tiền đạo (III.H.1-T23) thì có thể kèm theo nhau cài răng lược (III.H.3-T23). Tỷ lệ bị nhau tiền đạo và nhau cài răng lược sẽ tăng theo số lần đã mổ lấy thai.  Có chuyển dạ chƣa (III.B.1-T15)? Nếu có thì đang ở giai đoạn nào?(III.B.2-T15) - Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi có cơn co tử cung đều đặn (rất khó xác định giai đoạn này). Khi vào chuyển dạ, nguy cơ nứt vết mổ rất cao. - Tỷ lệ vỡ tử cung khi vào chuyển dạ sẽ tăng nếu vết mổ lần trước là dọc thân tử cung, đã mổ lấy thai 2 lần, đã bị nhiễm trùng tử cung sau khi mổ lấy thai lần trước . . .  Có đau vết mổ lấy thai cũ hay không? - Cách khám “đau vết mổ lấy thai cũ như sau”: khám ngoài cơn co tử cung. Một tay ấn dọc trên xương vệ (tương đương với vết mổ ngang đoạn dưới trong tử cung) đồng thời quan sát biểu hiện của sản phụ. Nếu sản phụ đau, nghi ngờ nứt vết mổ. ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 43 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  7. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng Thái độ xử trí Phụ thuộc các yếu tố sau: Có nên mổ lấy thai chủ động hay không? Có chuyển dạ chưa? Thai kỳ lần này có kèm theo bất thường không? ► Có nên mổ lấy thai chủ động hay không? (III.E.5-T21) - Nếu lần mổ trước là mổ dọc thân tử cung, đã mổ 2 lần . . . thì lần mang thai này nên mổ lấy thai chủ động. ► Có chuyển dạ chƣa? - Một số trường hợp vết mổ lấy thai cũ có thể theo dõi sanh ngả âm đạo (III.F.2-T21). Tuy nhiên, cần phải theo dõi sát, nếu có biểu hiện bất thường trong quá trình chuyển dạ (chuyển dạ kéo dài, đau vết mổ cũ . . . ) thì mổ lấy thai. ► Thai kỳ lần này có kèm theo bất thƣờng không? - Nếu có những bất thường kèm theo như: ối vỡ sớm, thai quá ngày . . . nên mổ lấy thai. Tuy nhiên, không cần mổ lấy thai chủ động mà nên mổ khi đã vào chuyển dạ. Các bƣớc thực hiện  Cho nhập viện khi: (1) có chuyển dạ; (2) có yếu tố bất thường kèm theo (ối vỡ, thai quá ngày, thiểu ối . . .); (3) cần chấm dứt thai kỳ chủ động.  Đánh giá sức khỏe của thai (III.A.4-T8): nghe tim thai, siêu âm thai, dùng monitoring sản khoa.  Tính tuổi thai: siêu âm của 3 tháng đầu, kinh cuối.  Xác định giai đoạn chuyển dạ: khám âm đạo dựa vào độ mở của cổ tử cung.  Tìm những đặc điểm của lần mổ trước: mổ dọc thân hay ngang đoạn dưới tử cung, có bị nhiễm trùng tử cung ở lần mổ trước hay không . . . .  Tìm các yếu tố bất thường kèm theo: nhau tiền đạo, ngôi mông . . .  Đánh giá xem có thể theo dõi sanh ngả âm đạo được không?  Có đau vết mổ lấy thai không?  Quyết định thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ.  Xét nghiệm máu, HIV (nếu cần), nhóm máu. Nguy cơ cho mẹ và con Cho mẹ Nhau tiền đạo (III.H.1-T23), nhau cài răng lược. (III.H.3-T23) Mổ lấy thai lại. Cắt tử cung sau mổ lấy thai. (III.E.6-T21) Vỡ tử cung trước hoặc trong chuyển dạ. Cho con  Suy hô hấp.  Tử vong. ----- o0o ----- ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 44 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  8. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng 5. Thai quá ngày Tình huống lâm sàng  Tuổi thai > 42 tuần. Thời điểm khám bệnh Thai quá ngày có thể suy thai (III.D.1-T19) hoặc chết trong tử cung. Vì vậy, những trường hợp này nên được khám ngay. Các yếu tố cần biết Tuổi thai đƣợc bao nhiêu tuần?(I.B.5-T3) - Tuổi thai được tính theo kinh cuối hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. Có chuyển dạ chƣa (III.B.1-T15)? Nếu có thì đang ở giai đoạn nào?(III.B.2-T15) - Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi có cơn co tử cung đều đặn (rất khó xác định giai đoạn này). Một số trường hợp thai quá ngày sẽ không chịu đựng được cơn co tử cung khi có chuyển dạ (suy thai). Có thiểu ối hay không? (XIII.A.6-T89) - Thiểu ối thường gặp trong thai quá ngày. Thiểu ối là nguyên nhân làm suy thai hoặc thai chết trong tử cung.  Màu sắc nƣớc ối nhƣ thế nào? (III.G.1-T22) - Nước ối thường màu vàng. Tim thai nhƣ thế nào? Phải theo dõi sát tim thai khi có cơn co tử cung hoặc thiểu ối. Nếu tim thai mất (thai chết)  theo dõi sanh ngả âm đạo. Trọng lƣợng thai bao nhiêu? (III.A.2-T8) Có thể gặp trường hợp thai to (III.A.5-T9) làm chuyển dạ bất thường. Thái độ xử trí Phụ thuộc các yếu tố sau: Có chuyển dạ hay chưa? Sức khỏe của thai như thế nào? ► Có chuyển dạ hay chƣa? - Nếu đã có chuyển dạ thì theo dõi sức khỏe của thai trong quá trình chuyển dạ (tốt nhất là dùng monitoring sản khoa). Nếu có biểu hiện suy thai nên mổ lấy thai. (III.E-T19) - Nếu chưa có chuyển dạ, đánh giá sức khỏe của thai (III.A.4-T8). Quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ (mổ lấy thai hay sanh ngả âm đạo) tùy thuộc vào khả năng chịu đựng của thai khi có cơn co tử cung. ► Sức khỏe của thai nhƣ thế nào? - Nếu có biểu hiện bất thường (cử động thai giảm, tim thai bất thường, non stress test không đáp ứng) thì chấm dứt thai kỳ. Các bƣớc thực hiện Cho nhập viện ngay tất cả các trường hợp thai quá ngày. Đánh giá sức khỏe của thai: nghe tim thai, siêu âm thai, dùng monitoring sản khoa. Xác định giai đoạn chuyển dạ: khám âm đạo dựa vào độ mở của cổ tử cung. Xác định lượng nước ối bằng siêu âm. Quyết định thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ. Xét nghiệm máu, HIV (nếu cần). Nguy cơ cho mẹ và con Cho mẹ  Tăng nguy cơ mổ lấy thai.  Băng huyết sau sanh do chuyển dạ kéo dài (do thai to). (II.A.-T6) Cho con  Suy hô hấp.  Hội chứng hít phân su.(XI.A.4-T86)  Tử vong. ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 45 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  9. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng 6. Chuyển dạ sanh non Tình huống lâm sàng  Thai thiếu tháng. Khám thấy có cơn co tử cung, cổ tử cung xóa mở.  Thai thiếu tháng. Ối vỡ non. Thời điểm khám bệnh Sanh non thường chỉ gây nguy hiểm cho thai (tử vong do suy hô hấp). Những trường hợp này nên được khám càng sớm càng tốt. Các yếu tố cần biết Có ối vỡ không? - Ối vỡ có thể xác định bằng cách hỏi bệnh sử và thăm khám âm đạo. Sau khi ối vỡ khoảng 6 giờ thì có nguy cơ nhiễm trùng ối. - Sau khi ối vỡ, chuyển dạ tự nhiên sẽ xảy ra. Tùy theo tuổi thai, khoảng cách thời gian từ lúc ối vỡ đến lúc bắt đầu chuyển dạ sẽ khác nhau (thai càng non tháng, thời điểm bắt đầu chuyển dạ sau ối vỡ càng dài). Chuyển dạ ở giai đoạn nào?(III.B.2-T15) - Giai đoạn chuyển dạ có thể xác định bằng cách khám âm đạo. Nếu chuyển dạ sang pha hoạt động, khả năng giữ thai trong tử cung rất thấp. Tuổi thai đƣợc bao nhiêu tuần?(I.B.5-T3) - Tuổi thai được tính theo ngày đầu của chu kỳ kinh cuối hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. Khi thai khoảng 28 – 34 tuần, nên dùng thuốc kích thích trưởng thành phổi.(V.A.5-T37) Tim thai còn hay mất? Nếu tim thai mất (thai chết)  theo dõi sanh ngả âm đạo. Thai có dị dạng không? - Thai dị dạng là một trong những chống chỉ định dùng thuốc giảm co (V.A.2-T36). - Siêu âm thai có thể xác định được 1 số dị dạng của thai (não úng thủy, bụng cóc . . . ).  Mẹ có bệnh lý gì không? - Một số bệnh lý của mẹ (bệnh tim, thiếu máu . . .) là chống chỉ định dùng thuốc giảm co. Thái độ xử trí Phụ thuộc các yếu tố: Mẹ và thai có bất thường không? Chuyển dạ ở giai đoạn nào? Tuổi thai là bao nhiêu? ► Mẹ và thai có bất thƣờng không? - Mẹ bị bệnh tim, thai dị dạng . . ., anh (chị) không nên dùng thuốc giảm co để giữ thai. ► Chuyển dạ ở giai đoạn nào? - Nếu chuyển dạ vào pha hoạt động thì khả năng giữ thai rất thấp, ngay cả nếu anh (chị) dùng thuốc giảm co đường truyền tĩnh mạch. Thời điểm này, dùng thuốc kích thích trưởng thành phổi thường ít có hiệu quả. - Nếu cổ tử cung mở  2cm, khả năng giữ thai cũng rất thấp. Nhưng anh (chị) có thể kéo dài thời gian thai ở trong tử cung để có thể dùng thuốc kích thích trưởng thành phổi cho thai. (V.A.5-T37) ► Tuổi thai là bao nhiêu tuần? - Thuốc kích thích trưởng thành phổi chỉ có tác dụng khi thai khoảng 28 – 34 tuần và thuốc chỉ có hiệu quả 48 giờ sau khi chích mũi đầu tiên. Các bƣớc thực hiện Cho nhập viện tất cả những trường hợp có dấu hiệu chuyển dạ sanh non. (III.B.5-T17) Đánh giá cơn co tử cung. Đánh giá sức khỏe của thai (III.A.4-T8): nghe tim thai, siêu âm thai, dùng monitoring sản khoa. Tính tuổi thai: siêu âm của 3 tháng đầu, kinh cuối. Khám âm đạo xác định độ xóa mở của cổ tử cung. Dùng thuốc giảm co (nếu đủ điều kiện). ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 46 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  10. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng Dùng thuốc kích thích trưởng thành phổi (nếu cần). Có gắng chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp sanh ngả âm đạo. Xét nghiệm máu, HIV (nếu cần). Chuẩn bị phương tiện hồi sức sơ sinh (XIV.2-T92). Mời bác sĩ nhi khoa hỗ trợ. Nguy cơ cho mẹ và con Cho mẹ  Thường không có. Cho con  Suy hô hấp (bệnh lý màng trong).  Nhiễm trùng.  Xuất huyết não.  Hạ đường huyết.  Hạ canxi huyết. ----- o0o ----- 7. Kéo dài giai đoạn hai của chuyển dạ Tình huống lâm sàng Khoảng 60 phút sau khi cổ tử cung mở trọn thai nhi vẫn chưa sổ ra. Thời điểm khám bệnh Chuyển dạ kéo dài có thể gây suy thai, thai chết trong tử cung hoặc vỡ tử cung. Vì vậy, những trường hợp này nên được khám ngay. Các yếu tố cần biết Có biểu hiện suy thai hay không? (III.D.1-T19) - Chuyển dạ kéo dài có thể làm suy thai. Suy thai có thể phát hiện qua sự thay đổi của nhịp tim thai ( > 160 lần/ 1 phút hoặc < 120 lần/ 1 phút hoặc 120 – 160 lần/ 1 phút nhưng không đều) hoặc thay đổi màu sắc của nước ối (màu xanh). Cơn co tử cung nhƣ thế nào? (III.B.2-T15) Cơn co tử cung thưa là một trong những nguyên nhân gây chuyển dạ kéo dài. Nếu cơn co thưa có thể dùng oxytocin để tăng co (nếu đủ điều kiện).  Tình trạng sức khỏe của mẹ? - Để giúp thai sổ ra ngoài cần 2 yếu tố là cơn co tử cung và sức rặn của người mẹ. Nếu người mẹ không có sức rặn (mệt mỏi do đã rặn sớm hoặc có bệnh lý không thể rặn được) hoặc/và không biết cách rặn có thể làm kéo dài giai đoạn 2 của chuyển dạ.  Khung chậu của mẹ nhƣ thế nào? (III.A.13-T12) - Khung chậu giới hạn hoặc hẹp là nguyên nhân làm chuyển dạ kéo dài. (III.B.3-T15)  Ngôi thai? (III.A.6-T9) - Ngôi trán, ngôi thóp trước . . . sẽ làm chuyển dạ kéo dài hoặc ngưng tiến triển. Những trường hợp này nên mổ lấy thai ngay. (III.E.1-T19)  Kiểu thế (III.A.7-T9) và độ lọt (III.A.8-T10) của thai? - Ngôi chẩm kiểu thế sau cũng làm cho chuyển dạ kéo dài và có thể cần phải giúp sanh.  Có dấu hiệu chồng xƣơng hoặc có bƣớu huyết thanh (III.A.9-T11) hay không? - Nếu thai nhi có bướu huyết thanh, có thể đánh giá sai độ lọt của thai. - Dấu hiệu chồng xương chứng tỏ có bất cân xứng giữa đầu thai và khung chậu trong. Thái độ xử trí Phụ thuộc vào các yếu tố sau: Thai có bị suy hay không? Khung chậu có bị hẹp hay không? Cơn co tử cung như thế nào? ► Thai có bị suy hay không? - Nếu có biểu hiện suy thai, phải chấm dứt thai kỳ ngay (mổ lấy thai hoặc giúp sanh bằng forceps (VIII.A-T75)). ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 47 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  11. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng ► Khung chậu có bị hẹp hay không? - Nếu khung chậu bị hẹp làm thai không sổ được, nên mổ lấy thai. ► Cơn co tử cung nhƣ thế nào? - Nếu cơn co tử cung thưa, tăng co bằng oxytocin (V.A.1-T35), có thể giúp sanh bằng forceps hoặc giác hút (VIII.B-T76). Các bƣớc thực hiện Truyền dịch + oxytocin (nếu cần) Đánh giá sức khỏe của thai: nghe tim thai, dùng monitoring sản khoa. Đánh giá cơn co tử cung. Khám khung chậu của mẹ. Khám ngôi thai, kiểu thế của thai, độ lọt, bướu huyết thanh, dấu hiệu chồng xương. Quyết định phương pháp và thời điểm chấm dứt thai kỳ. Hướng dẫn người mẹ cách rặn sanh (nếu cần). Nguy cơ cho mẹ và con Cho mẹ  Kiệt sức, mất nước.  Vỡ tử cung. (III.A.16-T13)  Băng huyết sau sanh do đờ tử cung. (II.B-T6)  Tăng nguy cơ mổ lấy thai. Cho con Suy thai. Tử vong. ----- o0o ----- 8. Ối vỡ sớm (Ối vỡ non) Tình huống lâm sàng  Ra nước âm đạo lượng nhiều.  Khám âm đạo phát hiện ối vỡ. Thời điểm khám bệnh Cần được khám ngay nếu: (1) có sa dây rốn; (2) có nhiễm trùng ối; (3) ngôi bất thường; (4) nước ối xanh (vàng, đỏ). Các yếu tố cần biết Ối vỡ bao lâu? Nếu ối vỡ càng lâu, nguy cơ nhiễm trùng ối càng tăng. Nếu ối vỡ > 6 giờ có khả năng nhiễm trùng. Có dấu hiệu nhiễm trùng ối hay không? (III.G.4-T22) Thái độ xử trí 1 trường hợp ối vỡ có nhiễm trùng ối và chưa nhiễm trùng ối sẽ khác nhau. Nếu có nhiễm trùng ối nên dùng kháng sinh và phải chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt. Màu sắc của nƣớc ối nhƣ thế nào? (III.G.1-T22) - Màu sắc của nước ối sẽ biểu hiện tình trạng hiện tại của thai. Tim thai nhƣ thế nào? Nếu tim thai bất thường sau khi ối vỡ (đặc biệt là trong những trường hợp có nguy cơ cao sa dây rốn (III.I.1-T25): ngôi mông, thai chưa lọt, nhau bám thấp . . .) cần loại trừ tình trạng sa dây rốn bằng cách khám âm đạo. Nếu tim thai mất (thai chết)  theo dõi sanh ngả âm đạo. Tuổi thai đƣợc bao nhiêu tuần?(I.B.5-T3) Tuổi thai được tính theo kinh cuối hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. Có chuyển dạ chƣa (III.B.1-T15)? Nếu có thì đang ở giai đoạn nào?(III.B.2-T15) ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 48 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  12. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi cơn co tử cung đều đặn (rất khó xác định giai đoạn này). Sau khi ối vỡ khoảng 12 giờ thì sẽ chuyển dạ tự nhiên. Nếu thai đủ tháng, không có nhiễm trùng ối thì có thể theo dõi chuyển dạ như những trường hợp khác. Ngôi thai là ngôi gì? (III.A.6-T9) Nếu là ngôi chẩm thì có thể theo dõi sanh ngả âm đạo, nếu là ngôi bất thường nên mổ lấy thai. Trong những trường hợp ngôi bất thường (ngôi mông, ngôi trán . . .) nguy cơ ối vỡ sớm rất lớn. Thái độ xử trí Thái độ xử trí sẽ phụ thuộc vào các yếu tố sau: Có sa dây rốn? Có nhiễm trùng ối hay chưa? Có chuyển dạ hay chưa? Tuổi thai là bao nhiêu tuần? ► Có sa dây rốn? - Nếu có sa dây rốn: chấm dứt thai kỳ (VI.A.12-T53) - Nếu không có sa dây rốn: theo dõi chuyển dạ. ► Có nhiễm trùng ối hay chƣa? - Nếu có nhiễm trùng ối: dùng kháng sinh điều trị và chấm dứt thai kỳ ngay (sanh ngả âm đạo hoặc mổ lấy thai; tuy nhiên sanh ngả âm đạo là phương pháp lựa chọn đầu tiên). - Nếu chưa có nhiễm trùng ối: hướng xử trí phụ thuộc vào tuổi thai (có thể dùng kháng sinh dự phòng). ► Có chuyển dạ hay chƣa? - Nếu đã có chuyển dạ sanh: theo dõi tiếp chuyển dạ. - Nếu chưa có chuyển dạ: hướng xử trí tùy vào tuổi thai hoặc có nhiễm trùng ối hay không? ► Tuổi thai là bao nhiêu tuần? (I.A.5-T3) - Nếu thai đủ tháng: thì theo dõi chuyển dạ bình thường. - Nếu thai non tháng: có thể cho thuốc kích thích trưởng thành phổi, cố gắng kéo dài thời gian thai ở trong tử cung nếu không có nhiễm trùng ối. Các bƣớc thực hiện Cho nhập viện tất cả những trường hợp ối vỡ. Xác định có sa dây rốn hay không? Đánh giá sức khỏe của thai: nghe tim thai, siêu âm thai, dùng monitoring sản khoa. Tính tuổi thai: siêu âm của 3 tháng đầu, kinh cuối. Xác định giai đoạn chuyển dạ: khám âm đạo dựa vào độ mở của cổ tử cung. Xác định có nhiễm trùng ối hay không? Quyết định thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ. Xét nghiệm máu, HIV (nếu cần). Nguy cơ cho mẹ và con Cho mẹ  Nhiễm trùng ối. Cho con  Suy thai.  Sa dây rốn.  Thai non tháng.  Nhiễm trùng sơ sinh. ----- o0o ----- ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 49 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  13. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng 9. Cơn co tử cung cƣờng tính Tình huống lâm sàng  Sản phụ đau bụng nhiều.  Bắt cơn co tử cung, phát hiện cơn co cường tính.  Monitoring sản khoa ghi nhận cơn co cường tính. Thời điểm khám bệnh Cơn co tử cung cường tính kéo dài sẽ gây suy thai, mẹ kiệt sức, vỡ tử cung (nếu có bất xứng đầu chậu), băng huyết sau sanh . . . .Vì thế, những trường hợp cơn co tử cung cường tính đều phải được khám ngay. Các yếu tố cần biết Có đang truyền oxytocin không? (V.A.1-T35) Sử dụng oxytocin không đúng chỉ định hoặc quá liều sẽ gây cơn co tử cung cường tính. Tổng trạng của sản phụ nhƣ thế nào? Sản phụ có thể mệt mỏi, mất nước. Tim thai nhƣ thế nào? Nếu cơn co cường tính kéo dài có thể gây suy thai (III.D.1-T19). Trong trường hợp cơn co tử cung cường tính tim thai có thể rất khó nghe (VII.B.7-T73). Nếu tim thai mất (thai chết)  theo dõi sanh ngả âm đạo. Tuy nhiên, có 1 số trường hợp vẫn phải mổ lấy thai dù thai đã chết: nhau bong non, bất xứng đầu chậu, ngôi trán . . . Trọng lƣợng thai là bao nhiêu? (III.A.2-T8) Thai to có thể là nguyên nhân gây bất xứng đầu chậu làm cơn co tử cung tăng. Ngôi thai là gì? (III.A.6-T9) Ngôi mặt, ngôi trán . . . không thể sanh ngả âm đạo, có thể gây cơn co tử cung cường tính. Tiến triển của ngôi thai? Ngôi thai không lọt, đầu có bướu huyết thanh to, đầu thai uốn khuôn, có dấu hiệu chồng sọ . . . là các dấu hiệu nghi ngờ bất xứng đầu chậu (III-B-3-T16). Sản phụ có cao huyết áp, chấn thƣơng vùng bụng hay không? Đây là những yếu tố thuận lợi gây nhau bong non (làm cơn co tử cung cường tính). Thái độ xử trí Phụ thuộc vào các yếu tố: Có bất xứng đầu chậu hay không? Có nhau bong non hay không? Có dùng oxytocin hay không? ► Có bất xứng đầu chậu hay không? - Nếu có, mổ lấy thai. - Nếu không có tìm nguyên nhân khác. ► Có nhau bong non hay không? - Nếu có, chấm dứt thai kỳ ngay (thường là mổ lấy thai). ► Có dùng oxytocin hay không? - Nếu có, ngưng truyền. Cho thuốc giảm co (V.A.2-T36) (nếu cần). Các bƣớc thực hiện Cho nhập viện tất cả những trường hợp có cơn co tử cung cường tính. Đánh giá sức khỏe của thai (III.A.4-T8): nghe tim thai, siêu âm thai, dùng monitoring sản khoa. Tính tuổi thai: siêu âm của 3 tháng đầu, kinh cuối. Đánh giá cơn co tử cung. Theo dõi tim thai. Ngưng truyền oxytocin (nếu có). Đánh giá khung chậu. Đánh giá ngôi thai, kiểu thế của thai. Siêu âm thai: xác định trọng lượng thai, loại trừ nguyên nhân nhau bong non. Quyết định thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ. ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 50 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  14. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng Nguy cơ cho mẹ và con Cho mẹ  Kiệt sức, mất nước.  Vỡ tử cung. (III.A.16-T13)  Băng huyết sau sanh do đờ tử cung. (II.A-T6) Cho con Suy thai. Tử vong. ----- o0o ----- 10. Thai chết trong tử cung Tình huống lâm sàng  Sản phụ khai thai không máy.  Không nghe được tim thai (bằng ống nghe hoặc bằng máy).  Siêu âm không thấy tim thai đập. Thời điểm khám bệnh  Cần được khám ngay nếu: (1) có nhiễm trùng ối; (2) nghi ngờ rối loạn đông máu. Các yếu tố cần biết  Mẹ có bệnh gì không? - Đái tháo đường, cao huyết áp (III.C-T18), nhau bong non (III.H.2-T23). . . có thể làm thai chết trong tử cung.  Thai đã chết bao lâu? - Nếu thai đã chết được 6 tuần thì nguy cơ xảy ra tình trạng rối loạn đông máu rất cao. Tuy nhiên, rất khó xác định thời điểm thai chết. - Tỷ lệ xảy ra tình trạng rối loạn đông máu sau khi thai chết chỉ khoảng 25%.  Có chuyển dạ chƣa (III.B.1-T15)? Nếu có thì đang ở giai đoạn nào?(III.B.2-T15) - Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi cơn co tử cung đều đặn (rất khó xác định giai đoạn này). Sau khi thai chết chuyển dạ tự nhiên sẽ xảy ra.  Có biểu hiện của rối loạn đông máu hay không? Có nhiễm trùng ối không? (III.G.4-T22) - Rối loạn đông máu biểu hiện qua dấu hiệu lâm sàng (xuất huyết dưới da, xuất huyết ở những nơi tiêm chích . . . ) và cận lâm sàng (fibrinogen giảm, tiểu cầu giảm . . . ). Thái độ xử trí Phụ thuộc các yếu tố: Có chuyển dạ hay chưa? Có biến chứng gì không? ► Có chuyển dạ hay chƣa? - Nếu chưa chuyển dạ: chờ chuyển dạ tự nhiên. Điều trị các bệnh lý và biến chứng (nếu có). - Nếu có chuyển dạ: theo dõi chuyển dạ. Điều trị các bệnh lý và biến chứng (nếu có). ► Có biến chứng gì không? - Nếu không có biến chứng: theo dõi chuyển dạ tự nhiên. - Nếu có nhiễm trùng ối: kháng sinh, khởi phát chuyển dạ (III.B.4-T16). - Nếu có rối loạn đông máu: truyền máu tươi hoặc các yếu tố đông máu. Các bƣớc thực hiện  Cho nhập viện tất cả những trường hợp thai chết trong tử cung.  Xác định thời điểm thai chết (khó xác định).  Xác định giai đoạn chuyển dạ: khám âm đạo dựa vào độ mở của cổ tử cung.  Xác định có rối loạn đông máu hay không?  Tìm những bệnh lý kèm theo của mẹ.  Cố gắng để sanh ngả âm đạo nếu mẹ không có bệnh lý cần cấp cứu (nhau bong non, nhau tiền đạo . . . ). ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 51 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  15. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng  Cần khám bé, bánh nhau và dây rốn cẩn thận sau khi sanh (có thể tìm thấy nguyên nhân gây tử vong: dị dạng, dây rốn thắt nút thật . . .). Nguy cơ cho mẹ và con Cho mẹ Nhiễm trùng ối (nếu ối vỡ sớm). (III.G.4-T22) Rối loạn đông máu. ----- o0o ----- 11. Song thai Tình huống lâm sàng  Siêu âm thai phát hiện song thai.  X quang bụng phát hiện song thai.  Thủ thuật Leopold phát hiện song thai. Thời điểm khám bệnh  Cần được khám ngay nếu: (1) có chuyển dạ. Song thai có thể chuyển dạ sanh non, một số trường hợp song thai không thể sanh ngả âm đạo được phải mổ lấy thai. Vì vậy, nếu đã có chuyển dạ thì nên được khám ngay. Các yếu tố cần biết  Tuổi thai đƣợc bao nhiêu tuần?(I.B.5-T3) - Tuổi thai được tính theo ngày đầu của chu kỳ kinh cuối hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. Trong những trường hợp song thai, bề cao tử cung rất to nhưng thai thường non tháng (không tính tuổi thai theo bề cao tử cung). Tim thai còn hay mất? Nếu tim thai mất (thai chết)  theo dõi sanh ngả âm đạo.  Ngôi thai của 2 thai nhƣ thế nào? (III.A.12-T12) - Có thể xác định bằng siêu âm thai (XIII.A.11-T90) hoặc X quang bụng. Ngôi của 2 thai là 1 yếu tố quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ.  Có chuyển dạ chƣa (III.B.1-T15)? Nếu có thì đang ở giai đoạn nào?(III.B.2-T15) - Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi cơn co tử cung đều đặn (rất khó xác định giai đoạn này). Xác định bằng cách đếm cơn co và khám âm đạo đánh giá độ xóa mở của cổ tử cung. Thái độ xử trí Phụ thuộc vào các yếu tố: Có chuyển dạ hay chưa? Tuổi thai là bao nhiêu tuần? Ngôi của 2 thai? ► Có chuyển dạ hay chƣa? - Nếu chưa chuyển dạ. Đánh giá xem song thai có khả năng sanh ngả âm đạo không?. Chờ chuyển dạ tự nhiên rồi quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ. - Nếu đã chuyển dạ. Đánh giá xem song thai có khả năng sanh ngả âm đạo không và quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ. ► Tuổi thai là bao nhiêu tuần? - Nếu thai còn non tháng, cố gắng giữ thai trong tử cung. - Thuốc kích thích trưởng thành phổi thường không có hiệu quả trong song thai. ► Ngôi của 2 thai? - Nếu thai thứ 1 là ngôi ngang, ngôi mông (nghi ngờ song thai khóa) nên mổ lấy thai. - Nếu thai thứ 1 là ngôi đầu, có thể theo dõi sanh ngả âm đạo. Các bƣớc thực hiện  Nhập viện: (1) chuyển dạ sanh; (2) thai đủ tháng; (3) có bất thường kèm theo (ối vỡ, thiểu ối . . .).  Đánh giá sức khỏe của thai: nghe tim thai, siêu âm thai, dùng monitoring sản khoa.  Tính tuổi thai: siêu âm của 3 tháng đầu, kinh cuối. ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 52 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  16. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng  Xác định ngôi của 2 thai.  Đếm cơn co tử cung.  Quyết định thời điểm và phương thức chấm dứt thai kỳ.  Làm xét nghiệm máu, HIV (nếu cần), nhóm máu.  Dự phòng băng huyết sau sanh.  Mời bác sĩ nhi khoa hỗ trợ. Nguy cơ cho mẹ và con Cho mẹ  Băng huyết sau sanh do đờ tử cung. (II.A-T6)  Thuyên tắc ối. Cho con  Suy dinh dưỡng trong tử cung.  Hội chứng truyền máu thai nhi. (XI.A.3-T86)  Suy hô hấp.  Tử vong. ----- o0o ----- 12. Sa dây rốn Tình huống lâm sàng  Khám âm đạo phát hiện sa dây rốn.  Nhìn thấy dây rốn sa ra ngoài âm đạo. Thời điểm khám bệnh  Sa dây rốn sẽ gây tử vong cho con (do dây rốn bị chèn ép làm giảm tuần hoàn mẹ - con) nếu không đươc phát hiện và xử trí kịp thời. Vì thế, những trường hợp này phải được khám ngay lập tức. Các yếu tố cần biết  Dây rốn còn đập hay không? - Nếu dây rốn không còn đập chứng tỏ thai đã chết. - Dây rốn còn đập chứng tỏ thai còn sống, tuy nhiên mạch đập của dây rốn càng chậm tiên lượng càng xấu.  Tuổi thai đƣợc bao nhiêu tuần?(I.B.5-T3) - Tuổi thai được tính theo ngày đầu của chu kỳ kinh cuối hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. Tuổi thai có liên quan dến tình trạng cấp cứu và phương pháp chấm dứt thai kỳ.  Ngôi thai là ngôi gì? (III.A.6-T9) - Nếu là ngôi chẩm thì tiên lượng xấu hơn ngôi mông. - Ngôi bất thường như ngôi ngang, ngôi mông . . . nguy cơ sa dây rốn sau khi ối vỡ rất cao.  Chuyển dạ ở giai đoạn nào?(III.B.2-T15) - Tùy thuộc vào giai đoạn chuyển dạ mà thầy thuốc quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ: mổ lấy thai hay sanh ngả âm đạo (có giúp sanh). Đa số trường hợp phải mổ lấy thai. Thái độ xử trí Phụ thuộc vào các yếu tố sau: Mạch rốn còn đập hay không? Tuổi thai là bao nhiêu tuần? Chuyển dạ ở giai đoạn nào? ► Mạch rốn còn đập hay không? - Nếu dây rốn không còn đập chứng tỏ thai đã chết. Trường hợp này không còn là cấp cứu nữa. + Xử trí: giải thích cho sản phụ và chờ chuyển dạ sanh tự nhiên. - Nếu dây rốn còn đập ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 53 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  17. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng + Nếu nhịp đập của dây rốn < 100 lần/ 1 phút. Tiên lượng rất xấu, khả năng tử vong cao. Xử trí: giải thích cho sản phụ. Chấm dứt thai kỳ (mổ lấy thai hoặc sanh ngả âm đạo). + Nếu nhịp đập của dây rốn > 100 lần/ phút. Khả năng sống của thai nhi cao. Xử trí: giải thích cho sản phụ. Chấm dứt thai kỳ (mổ lấy thai hoặc sanh ngả âm đạo). ► Tuổi thai là bao nhiêu tuần? - Nếu thai non tháng (không có khả năng sống), nên chấm dứt thai kỳ bằng sanh ngả âm đạo hơn là mổ lấy thai. Xử trí: giải thích cho sản phụ và theo dõi sanh ngả âm đạo. ► Chuyển dạ giai đoạn nào? - Nếu chuyển dạ ở cuối pha hoạt động hoặc ở giai đoạn 2, có thể chấm dứt thai kỳ nhanh chóng bằng sanh ngả âm đạo (có giúp sanh). Xử trí: giải thích cho sản phụ và chấm dứt thai kỳ bằng cách sanh ngả âm đạo (có giúp sanh). Các bƣớc thực hiện  Cho nhập viện tất cả những trường hợp sa dây rốn.  Đếm nhịp đập của dây rốn bằng cách dùng ngón 2 và 3 kẹp dây rốn.  Truyền dịch, hồi sức tim thai.  Đưa tay vào trong âm đạo đẩy đầu thai nhi lên, tránh chèn ép vào dây rốn. (III.I.2-T25)  Xác định ngôi thai.  Xác định giai đoạn chuyển dạ: khám âm đạo dựa vào độ mở của cổ tử cung.  Tính tuổi thai: siêu âm của 3 tháng đầu, kinh cuối.  Quyết định thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ.  Xét nghiệm công thức máu, HIV. Nguy cơ cho mẹ và con Cho mẹ  Nguy cơ mổ lấy thai. Cho con  Suy thai.  Tử vong. ----- o0o ----- ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 54 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  18. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng 13. Có phân su trong nƣớc ối Tình huống lâm sàng  Ối vỡ, nước ối màu xanh.  Khám âm đạo thấy nước ối màu xanh. Thời điểm khám bệnh  Phân su trong nước ối biểu hiện tình trạng suy thai cấp. Nếu phân su nhiều có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của thai nhi (hội chứng hít phân su (XI.A.4-T86)). Vì vậy, trường hợp này cần phải được khám ngay lập tức. Các yếu tố cần biết  Màu sắc nƣớc ối (xanh sệt hay xanh loãng)? - Nước ối xanh sệt chứng tỏ có rất nhiều phân su trong nước ối, tiên lượng cho con rất xấu.  Tim thai nhƣ thế nào? - Nếu tim thai bất thường tiên lượng rất xấu. Cần phải chấm dứt thai kỳ ngay. - Nếu tim thai mất (thai chết)  theo dõi sanh ngả âm đạo.  Tuổi thai đƣợc bao nhiêu tuần?(I.B.5-T3) - Tuổi thai được tính theo ngày đầu của chu kỳ kinh cuối hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ.  Có chuyển dạ chƣa (III.B.1-T15)? Nếu có thì đang ở giai đoạn nào?(III.B.2-T15) - Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi cơn co tử cung đều đặn (rất khó xác định giai đoạn này). Tùy theo giai đoạn chuyển dạ người thầy thuốc sẽ đưa ra phương pháp chấm dứt thai kỳ thích hợp. - VD: nếu CTC mở 8 cm, đầu lọt +2  theo dõi sanh ngả âm đạo (có thể giúp sanh bằng forceps).  Cơn co tử cung nhƣ thế nào? - Một trong những nguyên nhân gây suy thai là cơn co tử cung cường tính (VII.B.2-T72). - Cơn co cường tính thường do: dùng oxytocin không đúng chỉ định, nhau bong non . . .  Ngôi thai là ngôi gì? - Nếu là ngôi mông thì phân su không phải là yếu tố chẩn đoán suy thai. Thái độ xử trí Phụ thuộc vào 2 yếu tố: Mức độ trầm trọng của tình trạng suy thai? Chuyển dạ ở giai đoạn nào? ► Mức độ trầm trọng của tình trạng suy thai? - Nếu phân su nhiều trong nước ối (nước ối xanh sệt) và tim thai bất thường, tiên lượng cho thai rất xấu. Xử trí: chấm dứt thai kỳ càng nhanh càng tốt (thường là mổ lấy thai). - Nếu phân su ít (xanh loãng), tim thai còn trong giới hạn bình thường, chuyển dạ đang diễn tiến thuận lợi. Theo dõi sanh ngả âm đạo. ► Chuyển dạ giai đoạn nào? - Nếu cổ tử cung mở gần trọn hoặc đang ở giai đoạn 2 của chuyển dạ thì có thể theo dõi sanh ngả âm đạo (nên giúp sanh bằng forceps (VIII.A-T75)). Các bƣớc thực hiện  Cho nhập viện tất cả những trường hợp có phân su trong nước ối.  Đánh giá sức khỏe của thai: nghe tim thai, dùng monitoring sản khoa.  Đánh giá tính chất của nước ối (xanh sệt hay xanh loãng).  Tính tuổi thai: siêu âm của 3 tháng đầu, kinh cuối.  Xác định giai đoạn chuyển dạ: khám âm đạo dựa vào độ mở của cổ tử cung  Hồi sức tim thai. (III.D.2-T19) ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 55 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  19. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng  Làm xét nghiệm máu.  Quyết định phuơng pháp và thời điểm chấm dứt thai kỳ.  Chuẩn bị phương tiện hồi sức sơ sinh.  Mời bác sĩ nhi khoa hỗ trợ. Nguy cơ cho mẹ và con Cho mẹ  Nguy cơ mổ lấy thai. (III.E.1-T19) Cho con  Hội chứng hít phân su. (XI.A.4-T86)  Suy thai.  Tử vong. ----- o0o ----- 14. Nhau tiền đạo Tình huống lâm sàng  Siêu âm phát hiện nhau tiền đạo.  Sản phụ ra huyết đột ngột, không kèm đau bụng, máu đỏ tươi có lẫn máu cục. Thời điểm khám bệnh  Nhau tiền đạo nếu ra máu nhiều có thể gây tử vong cho mẹ và thai. Vì thế, những trường hợp ra máu âm đạo phải được khám ngay. Các yếu tố cần biết  Tổng trạng của sản phụ? - Cần theo dõi mạch và huyết áp của sản phụ đề phòng trường hợp sốc mất máu. Nếu mạch tăng > 15 nhịp/ 1 phút và huyết áp giảm 10 - 20 mmHg khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi thì đó là dấu hiệu sớm của sốc mất máu.  Nhịp tim thai? - Nhịp tim thai bất thường chứng tỏ suy thai, cần phải can thiệp ngay. - Nếu là nhau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm thì vẫn phải mổ lấy thai dù thai đã chết.  Nhau tiền đạo dạng gì? (III.H.1-T23) - Nếu là nhau tiền đạo trung tâm thì mổ lấy thai. Siêu âm là xét nghiệm tốt nhất để xác định vị trí của bánh nhau.  Tuổi thai đƣợc bao nhiêu tuần?(I.B.5-T3) - Tuổi thai được tính theo ngày đầu của chu kỳ kinh cuối hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. - Nếu là nhau tiền đạo ra máu nhiều thì yếu tố quyết định chấm dứt thai kỳ là tình trạng của mẹ không phải là tuổi thai (thai đã trưởng thành hay còn non tháng). Tuy nhiên, nếu tình trạng ra máu không nhiều, anh (chị) cũng cần phải biết tuổi thai bao nhiêu để có hướng xử trí thích hợp.  Có chuyển dạ chƣa (III.B.1-T15)? - Chuyển dạ thật sự bắt đầu khi cơn co tử cung đều đặn (rất khó xác định giai đoạn này). Đối với nhau tiền đạo trung tâm và bán trung tâm, tình trạng ra máu xảy ra khi cổ tử cung bắt đầu mở.  Sản phụ đã có siêu âm chƣa? - Giấy siêu âm thai trong những tháng cuối thai kỳ sẽ giúp các thầy thuốc chẩn đoán nhanh nguyên nhân ra máu. Đặc biệt trong những trường hợp không thể siêu âm ngay (ra máu nhiều, sốc mất máu). ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 56 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
  20. Những vấn đề trong sản phụ khoa Tình huống lâm sàng Thái độ xử trí Thái độ xử trí tùy thuộc vào: Tình trạng ra máu của mẹ? Tuổi thai là bao nhiêu tuần? Nhau tiền đạo loại nào? ► Tình trạng ra máu của mẹ? - Nếu tình trạng ra máu ảnh hưởng đến tổng trạng của người mẹ thì chấm dứt thai kỳ bất chấp tuổi thai. - Nếu tình trạng ra máu ít, tự cầm, không ảnh hưởng đến tổng trạng của người mẹ, có thể theo dõi thêm nếu thai chưa đủ tháng. ► Tuổi thai là bao nhiêu tuần? - Nếu thai chưa trưởng thành và tình trạng ra máu không nhiều thì có thể theo dõi thêm. - Nếu thai đã trưởng thành (III.A.3-T8), có thể chủ động chấm dứt thai kỳ. ► Loại nhau tiền đạo? - Nếu đã xác định là nhau tiền đạo trung tâm thì có thể chủ động chấm dứt thai kỳ khi thai đã trưởng thành. Các bƣớc thực hiện  Cho nhập viện khi: (1) ra máu nhiều; (2) có dấu hiệu chuyển dạ; (3) thai đủ tháng.  Lập đường truyền.  Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn.  Đánh giá sức khỏe của thai: nghe tim thai, siêu âm thai, dùng monitoring sản khoa.  Tính tuổi thai: siêu âm của 3 tháng đầu, kinh cuối, ngày dự sanh.  Xác định giai đoạn chuyển dạ: khám âm đạo dựa vào độ mở của cổ tử cung. Cẩn thận khi khám âm đạo ở những trường hợp nhau tiền đạo, nếu đã xác định được là nhau tiền đạo trung tâm thì không nên khám âm đạo.  Siêu âm xác định vị trí của bánh nhau. (XIII.A.7-T89)  Xét nghiệm máu, nhóm máu.  Chuẩn bị máu.  Quyết định thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ. Nguy cơ cho mẹ và con Cho mẹ  Tăng nguy cơ mổ lấy thai.  Tăng nguy cơ cắt tử cung sau mổ lấy thai. (III.E.6-T21)  Sốc giảm thể tích.  Tử vong do mất máu (hiếm).  Nhau cài răng lược. Cho con  Suy thai. (III.D.1-T19)  Tử vong do non tháng.  Tử vong do giảm tuần hoàn mẹ - con (do mẹ mất máu nhều). ----- o0o ----- ThS. Nguyễn Quốc Tuấn 57 BM Sản-Trường ĐHYD Cần Thơ
nguon tai.lieu . vn
Y học thường thức Y khoa - Dược Sức khỏe trẻ em Sức khỏe người cao tuổi Thời trang - Làm đẹp Sức khỏe phụ nữ Sinh học Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Xã hội học