Xem mẫu
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
SO SÁNH PHƢƠNG PHÁP GÂY MÊ CÓ VÀ
KHÔNG CÓ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH VỚI
PROPOFOL TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP
Nguyễn Minh Lý*
TÓM TẮT
Mục đích: nhằm so sánh hiệu quả của hai phương pháp gây mê có và không có kiểm soát
nồng độ đích với propofol trong phẫu thuật bệnh lý tuyến giáp (TG). 60 bệnh nhân (BN) tuổi từ
18 - 70, ASA I, II theo phân loại của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ, được chia thành hai nhóm ngẫu
nhiên, mỗi nhóm 30 BN. Nhóm kiểm soát nồng độ đích (TCI) được dùng propofol với nồng độ
3,5 - 4 g/ml huyết tương. Nhóm không kiểm soát nồng độ đích (nhóm MCI) được dùng bơm tiêm
điện khởi mê 2 mg/kg và duy trì mê 7 - 8 mg/kg/giờ. Kết quả: thời gian khởi mê và đặt nội khí
quản (NKQ) nhóm TCI lâu hơn (73 12,4 giây so với 58,7 9,8 giây và 197,4 ± 13,2 giây so với
148,7 ± 11,8 giây). Sau khởi mê, huyết áp cả hai nhóm đều giảm, nhóm MCI giảm rõ rệt hơn. BN
tỉnh và rút được NKQ nhanh hơn ở nhóm TCI (6,2 4,8 phút và 8,4 3,2 phút so với 14,4 5,3
phút và 16,1 6,3 phút so với nhóm MCI. Lượng propofol dùng cho khởi mê và tổng lượng tiêu
thụ tốn ít hơn ở nhóm TCI (75,8 15,5 mg và 650,5 80,7 mg so với 106,7 12,5 mg và 820,4
110,5 mg). Chất lượng đặt NKQ và các tác dụng phụ của cả hai nhóm tương đương nhau.
* Từ khóa: Cắt tuyến giáp; Gây mê kiểm soát nồng độ đích; Propofol.
Comparison of Anesthesia with and without Target Controlled
Infusion with Propofol in Thyroidectomy
Summary
Objectives: To compare the effectiveness of Target-Controlled Infusion (TCI) anaesthesia
with propofol and manually controlled infusion anesthesia (MCI) in thyroidectomy. Subjects and
methods: 60 patients ranging from 16 to 70 years old, ASA I, II (American Society of
Anesthesiologist) undergoing thyroidectomy surgeries were divided into two groups. Group TCI
(30 patients) received propofol 3.5 - 4.0 g/ml as plasma target concentration (Cp), group MCI
(30 patients) received propofol induction 2 mg/kg bolus and conventional-dose-weight infusion
7 - 8 mg/kg/h. Results: the time of onset and endotracheal intubation in TCI group was longer
than MCI group: (73 12.4 seconds vs 58.7 9.8 seconds and 197.4 ± 13.2 seconds vs 148.7
± 11.8 seconds). After the onset, blood pressure decreased in both but was significantly lower in
MCI group. The time of consciousness and tracheal extubation earlier in TCI group (6.2 4.8
min and 8.4 3.2 min vs 14.4 5.3 min and 16.1 6.3 min) than in MCI group. The dose of
propofol for induction and total dose in TCI was less than in MCI group (75.8 15.5 mg and
650.5 80.7 mg vs 106.7 12.5 mg and 820.4 110.5 mg). The effectiveness of endotracheal
intubation and side effects was similar in two groups.
* Key words: Thyroidectomy; Target-controlled infusion anesthesia; Propofol.
* Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Minh Lý (nguyenminhly@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 04/11/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/01/2015
Ngày bài báo được đăng: 28/01/2015
153
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, nhờ ra đời của nhiều loại
thuốc mới có tác dụng mê nhanh, tỉnh
nhanh, ít tác dụng phụ nên xu hướng vô
cảm trong phẫu thuật bệnh lý TG chủ yếu
là gây mê NKQ thay vì gây tê vùng như
trước đây. Phương pháp này giúp chủ
động kiểm soát đường thở tốt, mềm cơ,
tránh stress về tâm lý cũng như các phản
xạ bất lợi như tăng huyết áp, nhịp tim, co
thắt khí phế quản [2].
Propofol là thuốc mê mới có rất nhiều
ưu điểm. Ở Việt Nam, propofol thường
được dùng gây mê bằng cách tiêm từng
liều cách quãng (bolus), giỏ giọt liên tục
hoặc là dùng bơm tiêm điện tính theo cân
nặng MCI (Manually Controlled Infusion).
Kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ
đích TCI (Target Controlled Infusion) có
khả năng kiểm soát nồng độ thuốc ước
đoán trong cơ quan đích là huyết tương
hoặc não. Tuy nhiên, chưa có nhiều
nghiên cứu về ưu điểm của nó trong mổ
TG so với các kỹ thuật thông thường
khác. Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu
đề tài này nhằm: So sánh hiệu quả hai
phương pháp gây mê có và không có
kiểm soát nồng độ đích trong gây mê mổ
cắt gần hoàn toàn TG .
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
60 BN mổ phiên, chia làm 2 nhóm
ngẫu nhiên, mỗi nhóm 30 BN, tuổi từ 18 70, ASA I, II theo phân loại của Hiệp hội
Gây mê Hoa Kỳ (American Society of
154
Anesthesiologist) có chỉ định cắt hoàn
toàn hoặc không hoàn toàn TG. Loại trừ
những BN không đủ tiêu chuẩn, BN có
chống chỉ định gây mê.
Đưa ra khỏi nghiên cứu những BN có
biến chứng về gây mê hay phẫu thuật,
chảy máu lớn > 1.000 ml.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh
ngẫu nhiên.
* Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ:
- Máy gây mê Omedha kèm monitor
của máy gây mê.
- Monitor Phillipe theo dõi các thông
số: Mạch huyết áp, SpO2, Et CO2…
- Bơm tiêm kiểm soát nồng độ đích
(TCI), bơm tiêm điện thông thường.
- Đèn NKQ, ống NKQ các cỡ.
- Thuốc mê propofol và các thuốc men
phương tiện gây mê hồi sức khác.
* Phương pháp tiến hành:
- BN được thăm khám 1 ngày trước
mổ, kiểm tra các xét nghiệm cận lâm
sàng, đo cân nặng, chiều cao, tiên lượng
đặt NKQ.
- Tại phòng mổ: lắp đặt monitor theo
dõi các chỉ số sinh tồn.
+ Ngoài đường truyền tĩnh mạch thông
thường, lập một đường truyền khác dành
riêng cho propofol, đường dẫn thuốc gần
với BN nhất tránh khoảng chết dài. Khởi
động và chọn chế độ kiểm soát nồng độ
đích trên hệ thống TCI-I. Nhập dữ liệu về
chiều cao, cân nặng, tuổi của BN và chọn
cài đặt nồng độ propofol đích huyết tương
(Cp) ban đầu.
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
- Khởi mê: cả 2 nhóm được tiêm chậm
các thuốc theo thứ tự: fentanyl 3 mcg/ml,
tracium 0,5 mg/kg.
- Nhóm kiểm soát nồng độ đích (TCI):
xác nhận các thông số trên bơm tiêm TCI
với nồng độ đích trong huyết tương dao
động từ 3,5 - 4,0 µg/ml, xác nhận và ấn
nút start để máy bắt đầu chạy.
- Nhóm không kiểm soát (MCI): tiêm
chậm tĩnh mạch propofol liều 2 mg/kg,
sau đó chọn chế độ trên bơm tiêm điện
“rate” duy trì bằng ml/giờ, đặt liều duy trì
9 mg/kg/giờ.
- Đặt NKQ sau 3 - 5 phút khi BN mất ý
thức, mềm cơ. Thở máy chế độ VC với
Vt: 9 ml/kg, f: 12 lần/phút, FiO2 45%.
- Điều chỉnh thuốc mê theo nồng độ
đích căn cứ vào đáp ứng của BN. Mỗi lần
điều chỉnh nồng độ tăng hoặc giảm 0,1 0,5 µg/ml, 2 phút/lần cho đến khi đạt yêu
cầu hoặc bolus ở nhóm đối chứng. Nhắc
lại fentanyl sau 20 - 30 phút một lần.
* Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:
- Đặc điểm của BN: tuổi, giới, chiều
cao và cân nặng.
- Thời gian phẫu thuật, thời gian gây
mê.
- Thời gian khởi mê: được tính từ khi
tiêm thuốc mê hay từ khi ấn nút “Start”
bơm tiêm hoạt động tới khi BN mất ý thức,
hay mất phản xạ mi mắt.
- Thời gian nồng độ propofol đạt tới
đích (mức cài đặt để khởi mê) tính từ khi
ấn nút “Start” cho thuốc chạy đến khi đạt
được nồng độ ước muốn.
155
- Thời gian đặt NKQ: tính từ khi tiêm
thuốc tới khi đặt NKQ.
- Lượng propofol khởi mê, liều khởi mê
trung bình, tổng lượng tiêu thụ.
- Nồng độ đích trung bình duy trì trong
mổ.
- Chất lượng đặt NKQ chia làm 3 mức:
+ Tốt: dây thanh mở tối đa, mất hoàn
toàn phản xạ khi luồn ống NKQ.
+ Trung bình: BN mất phản xạ, dây thanh
mở không hoàn toàn.
+ Kém: BN còn phản xạ hầu họng, dây
thanh mở không hoàn toàn, ho, co thắt
thanh quản khi luồn ống vào.
- Thời gian tỉnh: từ khi dừng thuốc tới
khi BN hồi phục phản xạ mi mắt hoặc mở
mắt theo lệnh.
- Thời gian rút NKQ: tính từ khi dừng
thuốc tới khi rút NKQ.
- Các tác dụng không mong muốn:
buồn nôn, nôn, rét run, ảo giác, suy hô
hấp, thức tỉnh trong mổ (hỏi BN sau khi
tỉnh táo hoàn toàn xem có nhớ hoặc biết
gì trong mổ không).
- Tần số tim, huyết áp trung bình, SpO2
tại các thời điểm:
+ T0: trước khởi mê; T1: trước đặt NKQ;
T2: sau đặt NKQ; T3: sau 30 phút phẫu
thuật ; T4: sau khi rút NKQ.
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
18.0.
Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn
các biến định lượng.
Kiểm định sự khác biệt test thống kê
X để so sánh hai tỷ lệ.
2
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm của 2 nhóm BN nghiên cứu.
CHỈ SỐ
NHÓM
GIỚI TÍNH
TUỔI
TRUNG BÌNH
CHIỀU CAO
TRUNG BÌNH
CÂN NẶNG
TRUNG BÌNH
X SD
Nam n (%)
Nữ n (%)
Nhóm TCI (n = 30)
12 (40)
18 (60)
46,8 11,2
155,2 8,2
52,7 8,4
Nhóm MCI (n = 30)
14 (46,6)
16 (54,4)
47,5 13,2
157,6 7,8
51,6 8,1
p
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
Về mặt lý thuyết, nồng độ thuốc trong máu càng ổn định thì kiểm soát độ mê càng
chính xác. Xét theo khía cạnh này thì TCI vượt trội hơn so với bơm tiêm điện thông
thường. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Khánh [1], Servin F [7] và Gale T [3] cho thấy
rõ điều đó. Hai nhóm nghiên cứu có đặc điểm tuổi, giới chiều cao cũng như cân nặng
không khác nhau, tuy nhiên do ứng dụng 2 phương pháp gây mê khác nhau nên kết
quả lâm sàng khác nhau.
Bảng 2: Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, khởi mê và đặt NKQ.
THỜI GIAN PHẪU THUẬT
TRUNG BÌNH (phút)
THỜI GIAN GÂY MÊ
TRUNG BÌNH (phút)
THỜI GIAN KHỞI MÊ
TRUNG BÌNH (giây)
THỜI GIAN ĐẶT NKQ
TRUNG BÌNH (giây)
TCI
88,7 15,5
95 ,2 18
73 12,4
197, 4 ± 13,2
MCI
91, 2 13,3
105,2 20,5
58,7 9,8
148,7 ± 11,8
> 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,01
NHÓM BN
p
Thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với
p > 0,05. Tuy nhiên, nhóm TCI có thời gian khởi mê và thời gian đặt NKQ lâu hơn
nhóm MCI, nhưng BN lại tỉnh sớm hơn, thời gian gây mê lại ngắn hơn có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05.
Bảng 3: Liều khởi mê trung bình, tổng lượng propofol tiêu thụ trung bình.
LIỀU PROPOFOL KHỞI MÊ
TRUNG BÌNH (mg)
TỔNG LƯỢNG PROPOFOL TIÊU THỤ
TRUNG BÌNH (mg)
Nhóm TCI
75,8 15,5
650,5 80, 7
Nhóm MCI
106,7 12,5
820,4 110, 5
< 0,001
< 0,001
NHÓM BN
p
Liều trung bình cho khởi mê và tổng lượng propofol tiêu thụ nhóm TCI ít hơn nhóm
MCI rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
156
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
Bảng 4: Chất lượng đặt NKQ.
CHẤT LƯỢNG ĐẶT NKQ
NHÓM BN
Tốt n (%)
Trung bình n (%)
Kém n (%)
Nhóm TCI
28 (93%)
02 (7%)
0 (0%)
Nhóm MCI
29 (90 %)
01 (10%)
0 (0%)
> 0,05
> 0,05
p
Chất lượng đặt NKQ của cả 2 phương pháp như nhau, nhưng liều thuốc trung bình
cho khởi mê và tổng lượng propofol tiêu thụ nhóm TCI ít hơn nhóm MCI rõ rệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,001). Lượng propofol ở nhóm TCI là 78,8 15,5 mg và 106,7
12,5 mg ở nhóm MCI, tổng lượng thuốc nhóm TCI là 650,5 80,7 mg, trong khi nhóm
MCI cao hơn là 820,4 110,5 mg.
Bảng 5: Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ.
NHÓM BN
THỜI GIAN TỈNH TRUNG BÌNH
THỜI GIAN RÚT NKQ TRUNG BÌNH
Nhóm TCI
6, 2 4,8
8, 4 3,2
Nhóm MCI
14, 4 5,3
16,1 6,3
< 0,05
< 0,05
p
Nhóm TCI có thời gian tỉnh và thời gian rút NKQ nhanh hơn nhóm MCI có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05). Với phương pháp gây mê thông thường dễ xảy ra tình trạng
“thiếu” hay không đủ liều thuốc mê vào giai đoạn đầu, nhưng lại “thừa” và “tích luỹ”
thuốc mê vào giai đoạn cuối [5, 7]. Nhóm MCI trong giai đoạn đầu chúng tôi thấy chủ
yếu phải tăng nồng độ thuốc, thậm chí phải bơm thêm thuốc, nhưng giai đoạn sau phải
giảm dần liều. Điều này cũng phù hợp về mặt lý thuyết, khi duy trì tốc độ bơm hằng
định, giai đoạn sau thuốc sẽ tích luỹ trong cơ thể và có xu hướng quá liều dẫn đến mê
sâu, giãn mạch và hạ huyết áp.
Bảng 6: Tần số tim, huyết áp trung bình, SpO2 tại các thời điểm.
THỜI ĐIỂM
NHÓM
TẦN SỐ TIM
TRUNG BÌNH
HUYẾT ÁP ĐỘNG
MẠCH TRUNG BÌNH
SpO2
T0 (trước khởi mê)
Nhóm TCI
85,1 10,3
90,6 14,7
98,3 0,85
Nhóm MCI
84,8 11,5
91,1 13, 2
99,1 0,65
p
> 0,05
> 0,05
> 0,05
Nhóm TCI
72,6 6,5
70,2 18,8
100 0,0
Nhóm MCI
69,3 8,5
61,5 13,7
100 0,0
p
> 0,05
< 0,05
> 0,05
T1 (trước đặt NKQ)
157
nguon tai.lieu . vn
SO SÁNH PHƢƠNG PHÁP GÂY MÊ CÓ VÀ
KHÔNG CÓ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH VỚI
PROPOFOL TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP
Nguyễn Minh Lý*
TÓM TẮT
Mục đích: nhằm so sánh hiệu quả của hai phương pháp gây mê có và không có kiểm soát
nồng độ đích với propofol trong phẫu thuật bệnh lý tuyến giáp (TG). 60 bệnh nhân (BN) tuổi từ
18 - 70, ASA I, II theo phân loại của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ, được chia thành hai nhóm ngẫu
nhiên, mỗi nhóm 30 BN. Nhóm kiểm soát nồng độ đích (TCI) được dùng propofol với nồng độ
3,5 - 4 g/ml huyết tương. Nhóm không kiểm soát nồng độ đích (nhóm MCI) được dùng bơm tiêm
điện khởi mê 2 mg/kg và duy trì mê 7 - 8 mg/kg/giờ. Kết quả: thời gian khởi mê và đặt nội khí
quản (NKQ) nhóm TCI lâu hơn (73 12,4 giây so với 58,7 9,8 giây và 197,4 ± 13,2 giây so với
148,7 ± 11,8 giây). Sau khởi mê, huyết áp cả hai nhóm đều giảm, nhóm MCI giảm rõ rệt hơn. BN
tỉnh và rút được NKQ nhanh hơn ở nhóm TCI (6,2 4,8 phút và 8,4 3,2 phút so với 14,4 5,3
phút và 16,1 6,3 phút so với nhóm MCI. Lượng propofol dùng cho khởi mê và tổng lượng tiêu
thụ tốn ít hơn ở nhóm TCI (75,8 15,5 mg và 650,5 80,7 mg so với 106,7 12,5 mg và 820,4
110,5 mg). Chất lượng đặt NKQ và các tác dụng phụ của cả hai nhóm tương đương nhau.
* Từ khóa: Cắt tuyến giáp; Gây mê kiểm soát nồng độ đích; Propofol.
Comparison of Anesthesia with and without Target Controlled
Infusion with Propofol in Thyroidectomy
Summary
Objectives: To compare the effectiveness of Target-Controlled Infusion (TCI) anaesthesia
with propofol and manually controlled infusion anesthesia (MCI) in thyroidectomy. Subjects and
methods: 60 patients ranging from 16 to 70 years old, ASA I, II (American Society of
Anesthesiologist) undergoing thyroidectomy surgeries were divided into two groups. Group TCI
(30 patients) received propofol 3.5 - 4.0 g/ml as plasma target concentration (Cp), group MCI
(30 patients) received propofol induction 2 mg/kg bolus and conventional-dose-weight infusion
7 - 8 mg/kg/h. Results: the time of onset and endotracheal intubation in TCI group was longer
than MCI group: (73 12.4 seconds vs 58.7 9.8 seconds and 197.4 ± 13.2 seconds vs 148.7
± 11.8 seconds). After the onset, blood pressure decreased in both but was significantly lower in
MCI group. The time of consciousness and tracheal extubation earlier in TCI group (6.2 4.8
min and 8.4 3.2 min vs 14.4 5.3 min and 16.1 6.3 min) than in MCI group. The dose of
propofol for induction and total dose in TCI was less than in MCI group (75.8 15.5 mg and
650.5 80.7 mg vs 106.7 12.5 mg and 820.4 110.5 mg). The effectiveness of endotracheal
intubation and side effects was similar in two groups.
* Key words: Thyroidectomy; Target-controlled infusion anesthesia; Propofol.
* Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Minh Lý (nguyenminhly@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 04/11/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/01/2015
Ngày bài báo được đăng: 28/01/2015
153
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, nhờ ra đời của nhiều loại
thuốc mới có tác dụng mê nhanh, tỉnh
nhanh, ít tác dụng phụ nên xu hướng vô
cảm trong phẫu thuật bệnh lý TG chủ yếu
là gây mê NKQ thay vì gây tê vùng như
trước đây. Phương pháp này giúp chủ
động kiểm soát đường thở tốt, mềm cơ,
tránh stress về tâm lý cũng như các phản
xạ bất lợi như tăng huyết áp, nhịp tim, co
thắt khí phế quản [2].
Propofol là thuốc mê mới có rất nhiều
ưu điểm. Ở Việt Nam, propofol thường
được dùng gây mê bằng cách tiêm từng
liều cách quãng (bolus), giỏ giọt liên tục
hoặc là dùng bơm tiêm điện tính theo cân
nặng MCI (Manually Controlled Infusion).
Kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ
đích TCI (Target Controlled Infusion) có
khả năng kiểm soát nồng độ thuốc ước
đoán trong cơ quan đích là huyết tương
hoặc não. Tuy nhiên, chưa có nhiều
nghiên cứu về ưu điểm của nó trong mổ
TG so với các kỹ thuật thông thường
khác. Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu
đề tài này nhằm: So sánh hiệu quả hai
phương pháp gây mê có và không có
kiểm soát nồng độ đích trong gây mê mổ
cắt gần hoàn toàn TG .
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
60 BN mổ phiên, chia làm 2 nhóm
ngẫu nhiên, mỗi nhóm 30 BN, tuổi từ 18 70, ASA I, II theo phân loại của Hiệp hội
Gây mê Hoa Kỳ (American Society of
154
Anesthesiologist) có chỉ định cắt hoàn
toàn hoặc không hoàn toàn TG. Loại trừ
những BN không đủ tiêu chuẩn, BN có
chống chỉ định gây mê.
Đưa ra khỏi nghiên cứu những BN có
biến chứng về gây mê hay phẫu thuật,
chảy máu lớn > 1.000 ml.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh
ngẫu nhiên.
* Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ:
- Máy gây mê Omedha kèm monitor
của máy gây mê.
- Monitor Phillipe theo dõi các thông
số: Mạch huyết áp, SpO2, Et CO2…
- Bơm tiêm kiểm soát nồng độ đích
(TCI), bơm tiêm điện thông thường.
- Đèn NKQ, ống NKQ các cỡ.
- Thuốc mê propofol và các thuốc men
phương tiện gây mê hồi sức khác.
* Phương pháp tiến hành:
- BN được thăm khám 1 ngày trước
mổ, kiểm tra các xét nghiệm cận lâm
sàng, đo cân nặng, chiều cao, tiên lượng
đặt NKQ.
- Tại phòng mổ: lắp đặt monitor theo
dõi các chỉ số sinh tồn.
+ Ngoài đường truyền tĩnh mạch thông
thường, lập một đường truyền khác dành
riêng cho propofol, đường dẫn thuốc gần
với BN nhất tránh khoảng chết dài. Khởi
động và chọn chế độ kiểm soát nồng độ
đích trên hệ thống TCI-I. Nhập dữ liệu về
chiều cao, cân nặng, tuổi của BN và chọn
cài đặt nồng độ propofol đích huyết tương
(Cp) ban đầu.
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
- Khởi mê: cả 2 nhóm được tiêm chậm
các thuốc theo thứ tự: fentanyl 3 mcg/ml,
tracium 0,5 mg/kg.
- Nhóm kiểm soát nồng độ đích (TCI):
xác nhận các thông số trên bơm tiêm TCI
với nồng độ đích trong huyết tương dao
động từ 3,5 - 4,0 µg/ml, xác nhận và ấn
nút start để máy bắt đầu chạy.
- Nhóm không kiểm soát (MCI): tiêm
chậm tĩnh mạch propofol liều 2 mg/kg,
sau đó chọn chế độ trên bơm tiêm điện
“rate” duy trì bằng ml/giờ, đặt liều duy trì
9 mg/kg/giờ.
- Đặt NKQ sau 3 - 5 phút khi BN mất ý
thức, mềm cơ. Thở máy chế độ VC với
Vt: 9 ml/kg, f: 12 lần/phút, FiO2 45%.
- Điều chỉnh thuốc mê theo nồng độ
đích căn cứ vào đáp ứng của BN. Mỗi lần
điều chỉnh nồng độ tăng hoặc giảm 0,1 0,5 µg/ml, 2 phút/lần cho đến khi đạt yêu
cầu hoặc bolus ở nhóm đối chứng. Nhắc
lại fentanyl sau 20 - 30 phút một lần.
* Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:
- Đặc điểm của BN: tuổi, giới, chiều
cao và cân nặng.
- Thời gian phẫu thuật, thời gian gây
mê.
- Thời gian khởi mê: được tính từ khi
tiêm thuốc mê hay từ khi ấn nút “Start”
bơm tiêm hoạt động tới khi BN mất ý thức,
hay mất phản xạ mi mắt.
- Thời gian nồng độ propofol đạt tới
đích (mức cài đặt để khởi mê) tính từ khi
ấn nút “Start” cho thuốc chạy đến khi đạt
được nồng độ ước muốn.
155
- Thời gian đặt NKQ: tính từ khi tiêm
thuốc tới khi đặt NKQ.
- Lượng propofol khởi mê, liều khởi mê
trung bình, tổng lượng tiêu thụ.
- Nồng độ đích trung bình duy trì trong
mổ.
- Chất lượng đặt NKQ chia làm 3 mức:
+ Tốt: dây thanh mở tối đa, mất hoàn
toàn phản xạ khi luồn ống NKQ.
+ Trung bình: BN mất phản xạ, dây thanh
mở không hoàn toàn.
+ Kém: BN còn phản xạ hầu họng, dây
thanh mở không hoàn toàn, ho, co thắt
thanh quản khi luồn ống vào.
- Thời gian tỉnh: từ khi dừng thuốc tới
khi BN hồi phục phản xạ mi mắt hoặc mở
mắt theo lệnh.
- Thời gian rút NKQ: tính từ khi dừng
thuốc tới khi rút NKQ.
- Các tác dụng không mong muốn:
buồn nôn, nôn, rét run, ảo giác, suy hô
hấp, thức tỉnh trong mổ (hỏi BN sau khi
tỉnh táo hoàn toàn xem có nhớ hoặc biết
gì trong mổ không).
- Tần số tim, huyết áp trung bình, SpO2
tại các thời điểm:
+ T0: trước khởi mê; T1: trước đặt NKQ;
T2: sau đặt NKQ; T3: sau 30 phút phẫu
thuật ; T4: sau khi rút NKQ.
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
18.0.
Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn
các biến định lượng.
Kiểm định sự khác biệt test thống kê
X để so sánh hai tỷ lệ.
2
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm của 2 nhóm BN nghiên cứu.
CHỈ SỐ
NHÓM
GIỚI TÍNH
TUỔI
TRUNG BÌNH
CHIỀU CAO
TRUNG BÌNH
CÂN NẶNG
TRUNG BÌNH
X SD
Nam n (%)
Nữ n (%)
Nhóm TCI (n = 30)
12 (40)
18 (60)
46,8 11,2
155,2 8,2
52,7 8,4
Nhóm MCI (n = 30)
14 (46,6)
16 (54,4)
47,5 13,2
157,6 7,8
51,6 8,1
p
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
Về mặt lý thuyết, nồng độ thuốc trong máu càng ổn định thì kiểm soát độ mê càng
chính xác. Xét theo khía cạnh này thì TCI vượt trội hơn so với bơm tiêm điện thông
thường. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Khánh [1], Servin F [7] và Gale T [3] cho thấy
rõ điều đó. Hai nhóm nghiên cứu có đặc điểm tuổi, giới chiều cao cũng như cân nặng
không khác nhau, tuy nhiên do ứng dụng 2 phương pháp gây mê khác nhau nên kết
quả lâm sàng khác nhau.
Bảng 2: Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, khởi mê và đặt NKQ.
THỜI GIAN PHẪU THUẬT
TRUNG BÌNH (phút)
THỜI GIAN GÂY MÊ
TRUNG BÌNH (phút)
THỜI GIAN KHỞI MÊ
TRUNG BÌNH (giây)
THỜI GIAN ĐẶT NKQ
TRUNG BÌNH (giây)
TCI
88,7 15,5
95 ,2 18
73 12,4
197, 4 ± 13,2
MCI
91, 2 13,3
105,2 20,5
58,7 9,8
148,7 ± 11,8
> 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,01
NHÓM BN
p
Thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với
p > 0,05. Tuy nhiên, nhóm TCI có thời gian khởi mê và thời gian đặt NKQ lâu hơn
nhóm MCI, nhưng BN lại tỉnh sớm hơn, thời gian gây mê lại ngắn hơn có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05.
Bảng 3: Liều khởi mê trung bình, tổng lượng propofol tiêu thụ trung bình.
LIỀU PROPOFOL KHỞI MÊ
TRUNG BÌNH (mg)
TỔNG LƯỢNG PROPOFOL TIÊU THỤ
TRUNG BÌNH (mg)
Nhóm TCI
75,8 15,5
650,5 80, 7
Nhóm MCI
106,7 12,5
820,4 110, 5
< 0,001
< 0,001
NHÓM BN
p
Liều trung bình cho khởi mê và tổng lượng propofol tiêu thụ nhóm TCI ít hơn nhóm
MCI rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
156
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
Bảng 4: Chất lượng đặt NKQ.
CHẤT LƯỢNG ĐẶT NKQ
NHÓM BN
Tốt n (%)
Trung bình n (%)
Kém n (%)
Nhóm TCI
28 (93%)
02 (7%)
0 (0%)
Nhóm MCI
29 (90 %)
01 (10%)
0 (0%)
> 0,05
> 0,05
p
Chất lượng đặt NKQ của cả 2 phương pháp như nhau, nhưng liều thuốc trung bình
cho khởi mê và tổng lượng propofol tiêu thụ nhóm TCI ít hơn nhóm MCI rõ rệt có ý
nghĩa thống kê (p < 0,001). Lượng propofol ở nhóm TCI là 78,8 15,5 mg và 106,7
12,5 mg ở nhóm MCI, tổng lượng thuốc nhóm TCI là 650,5 80,7 mg, trong khi nhóm
MCI cao hơn là 820,4 110,5 mg.
Bảng 5: Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ.
NHÓM BN
THỜI GIAN TỈNH TRUNG BÌNH
THỜI GIAN RÚT NKQ TRUNG BÌNH
Nhóm TCI
6, 2 4,8
8, 4 3,2
Nhóm MCI
14, 4 5,3
16,1 6,3
< 0,05
< 0,05
p
Nhóm TCI có thời gian tỉnh và thời gian rút NKQ nhanh hơn nhóm MCI có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05). Với phương pháp gây mê thông thường dễ xảy ra tình trạng
“thiếu” hay không đủ liều thuốc mê vào giai đoạn đầu, nhưng lại “thừa” và “tích luỹ”
thuốc mê vào giai đoạn cuối [5, 7]. Nhóm MCI trong giai đoạn đầu chúng tôi thấy chủ
yếu phải tăng nồng độ thuốc, thậm chí phải bơm thêm thuốc, nhưng giai đoạn sau phải
giảm dần liều. Điều này cũng phù hợp về mặt lý thuyết, khi duy trì tốc độ bơm hằng
định, giai đoạn sau thuốc sẽ tích luỹ trong cơ thể và có xu hướng quá liều dẫn đến mê
sâu, giãn mạch và hạ huyết áp.
Bảng 6: Tần số tim, huyết áp trung bình, SpO2 tại các thời điểm.
THỜI ĐIỂM
NHÓM
TẦN SỐ TIM
TRUNG BÌNH
HUYẾT ÁP ĐỘNG
MẠCH TRUNG BÌNH
SpO2
T0 (trước khởi mê)
Nhóm TCI
85,1 10,3
90,6 14,7
98,3 0,85
Nhóm MCI
84,8 11,5
91,1 13, 2
99,1 0,65
p
> 0,05
> 0,05
> 0,05
Nhóm TCI
72,6 6,5
70,2 18,8
100 0,0
Nhóm MCI
69,3 8,5
61,5 13,7
100 0,0
p
> 0,05
< 0,05
> 0,05
T1 (trước đặt NKQ)
157