Xem mẫu
- VENLOCIMETRY DOPPLER IN ANTEPARTUM FETAL SURVEILANCE
Nguyễn Thanh Hưng – Y6 Quốc Gia (09/2015)
Nguồn: F. Gary Cunningham (2014); Trần Thị Lợi (2011) và ACOG (2000).
Khi sóng siêu âm gặp một vật đang di chuyển, tần số của sóng được phản hồi lại sẽ tương ứng với vận
tốc và hướng di chuyển của vật đó; hiện tượng này được gọi là “Doppler shift”. Bởi vì biên độ và hướng của
sóng phản hồi phụ thuộc vào sự chuyển động tương đối của vật nên Doppler có thể được sử dụng để đánh giá
dòng chảy của máu trong mạch máu. Phương trình Doppler được biểu diễn ở Hình 1.
Đầu dò
Động
mạch Hình 1. Phương trình Doppler: sóng siêu âm được phát ra từ
đầu dò với tần số ban đầu là fo và gặp máu trong lòng mạch
đang di chuyển với tốc độ v. Sóng phản hồi có tần số fd và
tần số này phụ thuộc vào góc θ hợp bởi chụp sóng phát đi và
mạch máu. c = cosine(θ).
Một thành tố quan trọng của phương trình là góc theta (θ) hợp bởi chùm sóng âm phát ra từ đầu dò và
dòng chảy trong mạch máu. Sai số khi đo sẽ lớn nếu góc theta không gần bằng không, nghĩa là khi dòng máu
không đến thẳng hướng hoặc đi thẳng hướng so với đầu dò. Vì lý do này cho nên tỉ số truyền thường được dùng
để so sánh các thành tố của sóng, từ đó cho phép dùng cosine(θ) để cân bằng phương trình. Hình 2 là giản đồ
của sóng Doppler và mô tả ba tỉ số truyền thường được sử dụng nhất. Tỉ số đơn giản nhất là tỉ số tâm thu-tâm
trương (S/D ratio: systolic-diastolic ratio) dùng để so sánh dòng tâm thu lớn nhất (hay đỉnh của sóng) với dòng
cuối thì tâm trương để đánh giá trở kháng xuôi dòng (downstream impedance ti flow).
Tỉ số S/D
Hình 2. Dạng sóng tâm thu-tâm trương cho biết tốc độ của
Chỉ số trở kháng RI dòng máu. Giá trị trung bình (mean) được tính toán từ dạng
sóng đã được số hóa. (D = tâm trương, S = tâm thu). RI =
Chỉ số mạch đập resistance index.
1
- Một thiết bị sóng Doppler liên tục (continuous wave Doppler) gồm có hai loại phần cứng riêng biệt
nhau, đó là phần phát sóng âm tần số cao và một phần nhận tín hiệu phản hồi liên tục. Tuy nhiên, ở chế độ M-
mode, sóng Doppler liên tục được sử dụng để đánh giá sự chuyển động qua thời gian chứ không thể ghi hình
các mạch máu riêng lẽ.
Ở thiết bị sóng Doppler hoạt động theo nhịp (pulsed-wave Doppler) chỉ sử dụng một loại phần cứng duy
nhất, do đó, đầu tiên nó sẽ phát sóng đi, sau đó sẽ đợi cho đến khi sóng phản hồi được ghi nhận rồi mới bắt đầu
một đợt phát sóng mới. Nó sẽ thấy được các vật thể chi tiết và sẽ ghi nhận được các mạch máu khi cần. Thiết bị
sóng Doppler hoạt động theo nhịp có thể được thiết kế để ghi hình các phổ màu để biết được mạch máu đang
khảo sát có dòng máu đang di chuyển về phía đầu dò (màu đỏ) hay di chuyển ra xa đầu dò (màu xanh). Rất
nhiều dạng máy như thiết bị sóng Doppler hoạt động theo nhịp, Doppler phổ màu hay siêu âm thời gian thực
đều có sẵn trên thị trường.
Dòng sóng ở vài động mạch mẹ và thai nhi đã được khảo sát để hiểu rõ hơn về sinh bệnh học của thai
nhi trước sanh. Hình 3 mô tả vài mạch máu và các dạng sóng tương ứng của chúng. Các phần bàn luận dưới đây
chỉ tập trung vào các sóng mạch được ứng dụng thực tế trên lâm sàng.
Động mạch rốn
Động mạch chậu trong
Động mạch chủ xuống của thai
Động mạch tử cung
Hình 3. Sóng Doppler ở thai kỳ bình thường. Dạng xoay
theo chiều kim đồng hồ là dạng bình thường của động
mạch cung, động mạch tử cung, động mạch chậu trong,
động mạch rốn và động mạch chủ xuống của thai. Dạng
sóng đảo ngược cuối thì tâm trương thường thấy ở động
mạch chậu, trong khi đó, dòng tâm trương liên tục là
điển hình của động mạch tử cung và động mạch cung.
Cuối cùng, chú ý đến tình trạng giảm mạnh dòng cuối thì
Động mạch cung tâm trương ở động mạch chủ xuống của thai.
2
- ĐỘNG MẠCH RỐN
Doppler động mạch rốn được chỉ định để đánh giá chính xác hơn về sức khỏe thai nhi, và giá trị của nó
là cao hơn so với các test khác trước đây. Động mạch rốn khác so với các động mạch khác ở chỗ nó chỉ là động
mạch dẫn máu trong chu chuyển tim. Hơn thế nữa, lượng máu trong suốt kỳ tâm trương sẽ tăng lên như là một
sự trợ giúp trong thai kỳ - đây là chức năng giúp giảm trở kháng trong bánh nhau. Tỉ số S/D thường giảm từ
khoảng 4.0 ở tuần thứ 20 thai kỳ xuống còn 2.0 lúc thai đủ tháng, và nó thường < 3.0 ở thai sau 30 tuần. Bởi vì
trở kháng sẽ giảm dần khi xuôi dòng nên nên dòng cuối thì tâm trương thường được ghi nhận ở nơi bánh nhau
bám thay vì ghi nhận tại vị trí thành bụng thai nhi. Do đó, những bât thường như mất hay đảo sóng cuối thì tâm
trương sẽ xuất hiện đầu tiên ở vị trí bánh nhau bám. Hiệp hội Quốc tế Siêu âm trong Sản Phụ khoa khuyến cáo
rằng việc đánh giá Doppler động mạch rốn nên được đánh giá khi dây rốn không bị quấn vòng (Bhide, 2013).
Tuy nhiên, Hội Y khoa Mẹ và Thai nhi khuyến cáo rằng việc đánh giá này nên tiến hành ở vị trí gần với nơi dây
rốn gắn vào thành bụng thai nhi sẽ là tốt nhất (Berkley, 2012).
Hình 4. Dạng sóng Doppler động mạch rốn. A. Dòng sóng tâm
trương bình thường. B. Mất dòng cuối tâm trương. C. Đảo dòng
cuối tâm trương.
Dạng sóng được xem là bất thường nếu tỉ số S/D trên ngưỡng 95th percentile so với tuổi thai. Ở những
thai chậm tăng trưởng nặng, dòng cuối thì tâm trương có thể mất hay thậm chí là đảo ngược (Hình 4). Những
3
- trường hợp đảo sóng cuối thì tâm trương thường đi kèm với việc mất khoảng >70% các động mạch cơ nhỏ
(muscular arteries) trong các lông nhung bậc ba ở bánh nhau (placental tertiary stem villi) (Kingdom, 1997;
Morrow, 1989).
Doppler động mạch rốn là một công cụ hữu ích trong việc quản lý các thai kỳ chậm tăng trưởng, và nó
thường sẽ cải thiện kết cục của những trường hợp này (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2013). Và nó thường không được chỉ định ở những ca không có chậm tăng trưởng thai nhi. Tương tự, nó cũng
không được khuyến cáo sử dụng như là một công cụ sàng lọc để nhận diện những trường hợp sẽ có biến chứng
thai chậm tăng trưởng sau này (Berkley, 2012). Nếu kết quả Doppler động mạch rốn là bất thường thì nên làm
thêm các đánh giá tổng thể nếu vẫn chưa chắc chắn chẩn đoán, và kết quả nhận được thường là sẽ tìm ra thêm
các dị tật thai nhi hay đa bội NST (Wenstrom, 1991). Hội Y khoa Mẹ và Thai nhi khuyến cáo rằng nếu giám sát
tốt thì các trường hợp thai chậm tăng trưởng và mất sóng cuối thì tâm trương có thể dưỡng thai đến 34 tuần,
trong khi các trường hợp đảo sóng cuối thì tâm trương có thể dưỡng thai đến 32 tuần (Berkley, 2012).
Khi URI (umbilical resistance index – trở kháng động mạch rốn) > 0.6 được gọi là tăng trở kháng động
mạch rốn. Tuy nhiên, vai trò của URI trong xác định thai chậm tăng trưởng chưa được xác định và không thể
thay thế được tỉ lệ S/D của động mạch rốn, cũng như tình trạng suy giảm dòng tâm trương hay mất dòng cuối
thì tâm trương và đảo dòng cuối thì tâm trương khi chẩn đoán những trường hợp này.
ỐNG ĐỘNG MẠCH
Sự đánh giá Doppler của ống động mạch được sử dụng chủ yếu để theo dõi các thai nhi có phơi nhiễm
với indomethacin và thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAIDs). Indomethacin được sử dụng ở vài trường hợp với
mục đích là ức chế cơn co tử cung có thể gây thắt hay thậm chí là đóng ống động mạch, đặc biệt là trong tam cá
nguyệt thứ ba (Huhta, 1987). Hậu quả là gây tăng lượng máu lên phổi, sau đó là phì đại động mạch phổi do
phản ứng, cuối cùng là tăng áp phổi. Trong một bài tổng kết 12 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng với hơn 200 sản phụ phơi nhiễm, Koren và các cộng sự (2006) đã báo cáo rằng NSAIDs làm tăng
nguy cơ thắt hẹp ống động mạch lên 15 lần. Họ còn nói rằng mức báo cáo trên là còn thấp vì các sản phụ mới
chỉ phơi nhiễm trong một thời gian ngắn. Tuy nhiên, may mắn là tình trạng thắt hẹp ống động mạch có thể đảo
ngược sau khi ngưng sử dụng NSAIDs. Vì tình trạng thắt hẹp ống động mạch là một biến chứng nghiêm trọng
cho nên thời gian sử dụng NSAIDs nên ngắn hơn 72 giờ, và sản phụ sử dụng NSAIDs nên được theo dõi sát để
kịp thời ngưng sử dụng nếu ghi nhận được tình trạng thắt hẹp ống động mạch.
ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG
Dòng máu động mạch tử cung theo ước toán sẽ tăng từ 50 mL/phút ở giai đoạn sớm của thai kỳ lên
khoảng 500 đến 750 mL/phút lúc đủ tháng. Dạng sóng động mạch tử cung có dạng điển hình là tốc độ sóng tâm
trương cao và dòng chảy siết (highly turbulent flow) (Hình 3). Tăng trở kháng và sự phát triển của khía tâm
trương thường liên quan với sự phát sinh về sau này của tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật và thai chậm tăng
trưởng. Zeeman và cộng sự (2003) phát hiện ra rằng sản phụ tăng huyết áp mạn mà có tăng trở kháng động
mạch tử cung lúc thai 16-20 tuần sẽ tăng nguy cơ của việc tiền sản giật ghép. Như vậy, giá trị tiên đoán của
Doppler động mạch tử cung là thấp, và việc sàng lọc bằng test này là không được khuyến cáo ở cả thai kỳ nguy
cơ cao lẫn nguy cơ thấp. Kỹ thuật chưa được chuẩn hóa, số lần cần đánh giá chưa được thành lập, và các tiêu
chuẩn cho một test bất thường cũng chưa được định ra. Trong một báo cáo ở một hội thảo về chẩn đoán hình
ảnh trước sanh tổ chức bởi NICHD, Reddy và cộng sự (2008) kết luận rằng các lợi ích chu sinh của Doppler
động mạch tử cung là chưa được chứng minh.
ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA
Khảo sát Doppler của động mạch não giữa được chỉ định và áp dụng trên lâm sàng để phát hiện thiếu
máu bào thai và đánh giá thai chậm tăng trưởng. Trên phương diện giải phẫu, dòng máu trong động mạch não
4
- giữa sẽ hướng về đầu dò (góc theta bẳng 0), cho phép xác định được một cách chính xác tốc độ dòng của
Doppler (Hình 5).
Hình 5. Doppler động mạch não giữa. A. Doppler màu của vòng Willis, đây là vị trí điểm để khảo sát động mạch
não giữa. B. Dạng sóng của tốc độ đỉnh thì tâm thu (peak systolic velocity) vượt quá 70 cm/giây ở thai 32 tuần với
tình trạng thiếu máu bào thai nặng thứ phát sau bất đồng nhóm máu Rh.
Động mạch não giữa được ghi hình ở mặt phẳng đứng dọc của đầu tại nền sọ, lý tưởng nhất là cách
khoảng 2mm từ nơi động mạch cảnh trong xuất phát. Đánh giá tốc độ dòng lý tưởng nhất là khi góc theta gần
bằng hoặc bằng 0 và góc hiệu chỉnh không quá 30o. Nhìn chung, khảo sát tốc độ dòng không được tiến hành ở
các động mạch khác của thai là vì góc theta ở các động mạch đó là khá lớn và gây nên nhiều sai số.
Khi thai nhi có tình trạng thiếu máu, tốc độ đỉnh thì tâm thu sẽ tăng do có sự gia tăng cung lượng tim và
giảm độ nhớt của máu (Segata, 2004). Điều này cho phép phát hiện được tình trạng thiếu máu bào thai một cách
đáng tin cậy mà không cần các thủ thuật xâm lấn ở những trường hợp bất đồng nhóm máu. Hơn một thập niên
trước, Mari và cộng sự (2000) đã chứng minh rằng giá trị ngưỡng của tốc độ đỉnh thì tâm thu của động mạch
não giữa ở khoảng 1.50 MoM là đáng tin cậy để phát hiện các trường hợp thai nhi thiếu máu vừa hoặc nặng. Ở
các trung tâm thực hành thì khảo sát tốc độ đỉnh thì tâm thu của động mạch não giữa đã dần thay thế các xét
nghiệm xâm lấn như chọc ối để phát hiện thiếu máu bào thai.
Doppler động mạch não giữa cũng được sử dụng như một công cụ hỗ trợ trong đánh giá thai chậm tăng
trưởng. Tình trạng giảm oxy máu ở bào thai sẽ làm tăng lưu lượng máu đến não, tim và tuyến thượng thận (do
tăng cung lượng tim), gây ra tình trạng tăng dòng cuối thì tâm trương ở động mạch não giữa. Hiện tượng này
được gọi là “brain-sparing” (sự tiết kiệm của não), nhưng thực chất từ này sẽ gây hiểu nhầm vì hiện tượng này
không nhằm giúp bảo vệ thai nhi mà còn ảnh hưởng đến bệnh suất và tử suất chu sinh BahadoSingh, 1999;
Cruz-Martinez, 2011). Giá trị của Doppler động mạch não giữa trong xác định thời điểm chấm dứt thai kỳ còn
chưa rõ ràng. Điều này vẫn chưa được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lẫn các tiêu chuẩn
thực hành quản lý thai chậm tăng trưởng (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013; Berkley,
2012).
Theo các tài liệu thực hành ở Việt Nam, khi RI < 0.7 được xem xét là có giảm trở kháng động mạch não
giữa (Trần Thị Lợi, 2011). Tuy nhiên, giảm trở kháng động mạch não giữa - CRI (cerebral resistance index)
không có nhiều giá trị trong chẩn đoán thai chậm tăng trưởng (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2013; Berkley, 2012) và không thể thay thế vai trò của Doppler động mạch rốn
(ACOG, 2000) ở những trường hợp này. Bình thường thì dòng tâm trương của động mạch rốn sẽ cao. Nếu có
tình trạng thai chậm tăng trưởng thì dòng tâm trương sẽ suy giảm, và ở những trường hợp thai chậm tăng trưởng
5
- nặng, dòng tâm trương (hay chính xác hơn là dòng cuối thì tâm trương) sẽ mất hoặc chậm chí là đảo ngược
(ACOG, 2000).
ỐNG TĨNH MẠCH
Ống tĩnh mạch được ghi hình như là các nhánh xuất phát từ tĩnh mạch rốn ở mức khoảng ngang cơ
hoành. Tư thế của thai nhi trong bụng mẹ gây ra nhiều trở ngại cho việc ghi hình ống tĩnh mạch hơn so với việc
ghi hình động mạch rốn và động mạch não giữa. Dạng sóng sóng bình thường là dạng hai pha, đỉnh đầu tiên
phản ánh tâm thu của thất và đỉnh thứ hai là là thì đổ đầy tâm trương, và tiếp theo sau là một đáy (nadir) phản
ánh tâm nhĩ co gọi là a-wave.
Các chuyên gia cho rằng có một sự tăng tuần tự các kết quả Doppler ghi nhận được ở các thai chậm tăng
trưởng, nghĩa là bất thường trên Doppler động mạch rốn sẽ xuất hiện trước, sau đó sẽ là động mạch não giữa và
cuối cùng là ống tĩnh mạch. Tuy nhiên, có một khoảng biến thiên rộng của giá trị biểu hiện của các bất thường
này (Berkley, 2012). Khi có tình trạng thai chậm tăng trưởng nặng, rối loạn chức năng của tim có thể dẫn tới
giảm, mất hay thậm chí là đảo ngược a-wave, kèm theo đó là có dòng nhịp đập của tĩnh mạch rốn (pulsatile
flow in the umbilical vein) (Reddy, 2008).
Do đó, các bất thường Doppler ống tĩnh mạch là có tiềm năng để xác định các trường hợp thai chậm
tăng trưởng trong tử cung có nguy cơ cao nhất (Baschat, 2003, 2004; Bilardo, 2004; Figueras, 2009). Tuy nhiên,
theo Hội Y khoa Mẹ và Thai nhi (2013) kết luận rằng các đánh giá Doppler mạch máu ngoài động mạch rốn ra
thì chưa cho thấy khả năng nâng cao tiên lượng chu sinh và vai trò của những đánh giá Doppler đó trong thực
hành lâm sàng cũng chưa được khẳng định.
KẾT LUẬN
Doppler động mạch rốn có vai trò quan trọng bậc nhất trong đánh giá sức khỏe thai nhi, khi:
Tỉ số S/D trên ngưỡng 95th percentile so với tuổi thai;
Tỉ số S/D thường < 3.0 ở thai sau 30 tuần;
Thai chậm tăng trưởng: dòng tâm trương giảm;
Trường hợp nặng: dòng cuối tâm trương mất hay thậm chí là đảo ngược;
URI tăng khi > 0.6 nhưng vai trò trong đánh giá chưa được khẳng định.
Doppler động mạch não giữa chưa được khẳng định vai trò trong đánh giá sức khỏe thai nhi:
CRI giảm khi < 0.7 nhưng vai trò trong đánh giá chưa được khẳng định.
Do đó, khi S/D động mạch rốn hay dòng tâm trương động mạch rốn bình thường mà URI hay CRI bất
thường thì vẫn không thể khẳng định là sức khỏe thai nhi có bất thường hay không. Một điều quan trọng nữa là,
Doppler mạch máu không được khuyến cáo để chỉ định thường quy hay sàng lọc, nó chỉ nên được chỉ định nếu
phát hiện hay nghi ngờ có bất thường sức khỏe thai nhi trên lâm sàng hay bằng các test đánh giá khác (none-
stress test, oxytocin challenge test – hay còn gọi là stress test).
Tài liệu tham khảo:
F. Gary F. Gary Cunningham (2014). Williams Obstetrics. Fetal Imaging.
Trần Thị Lợi (2011). Thực hành Sản phụ khoa.
ACOG (2000). Guidelines on Antepartum Fetal Surveillance.
6
View publication stats
nguon tai.lieu . vn
