Xem mẫu
- TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC
BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC
PHÚC TRÌNH GÂY MÊ
GÂY MÊ MỔ LẤY SỎI BỂ THẬN (T)
Họ và tên: Nguyễn Hoàng Em
Lớp: CNĐD.GMHS.VLVH2017
Tổ: 04
MSSV: 1735010082
Tp.Hồ Chí Minh, Ngày 18/02/2022
GÂY MÊ MỔ LẤY SỎI BỂ THẬN (T)
(PHÒNG 8CN GÂY MÊ THÚY)
1. PHẦN HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: NGUYỄN THANH PHONG, SNV: 5067
Năm sinh: 1969
Giới tính: NAM
Cân nặng: 74 kg
Chiều cao: 163cm
Địa chỉ: 167/4C, Hiệp Thành, Q12, Tp.HCM
Nghề nghiệp: Buôn bán
Ngày nhập viện: 10/02/2022
Ngày mổ: 18/02/2022
2. BỆNH SỬ:
Lý do nhập viện: Tái khám theo hẹn
Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân tái khám theo hẹn sỏi bể thận trái, nay
nhập viện phẫu thuật.
Tình trạng hiện tại: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
3. TIỀN SỬ :
Bản thân:
Đã tiêm đủ 3 mũi vaccin Covid 19: 2 Astra + 01 Moderna
Nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường
Ngoại khoa: Mổ thoát vị đĩa đệm
Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
4. CẬN LÂM SÀNG:
PCR Corona: Âm tính.
Nhóm máu: O Rh: (+)
Công thức máu: 08 g 13 phút, ngày 11 /02/2022
Tên XN Kết quả Bình thường Đơn vị
WBC 7.2 4.5 13.5 K/ L
NEU 4.3 1.8 8.0 %
- EOS 0.11 0 0.60 %
BASO 0.05 0.02 0.12 %
LYM 1.59 1.5 6.8 %
MONO 1.08 0 – 0.8 %
RBC 4.38 4 – 5.2 M/uL
HGB 13 11.513.5 g/dL
HCT 38.3 35 45 %
MCV 91.6 77 95 fL
MCH 87.4 25 33 Pg
MCHC 33.9 31 37 g/dL
RDW 13.7 10.0 – 15.0 %
PLT 262 150 400 K/ L
Đông Máu:
Tên xét nghiệm Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị
quả
Thời gian Prothrombin 11.7 Giây
Thời gian Prothrombin 11 Chứng Giây
chứng
PTINR 1.06 0.911.11
APTT (TCK) 30.3 Giây
APTT chứng 30 Chứng Giây
TQ (%) 91 70140 %
SINH HÓA:
Tên xét nghiệm Kết Trị số bình Đơn vị
quả thường
Glucose 6.14 3.9 6.4 mmol/L
- Creatinine 90.9 62 106 mol/L
SGOT 26.3
- DA NIÊM: Hồng, Chi: ấm.
TIẾP XÚC: Tốt
Các cơ quan:
Đầu Mặt Cổ:
Giới hạn vận động: Không
Răng: Không có răng lung lay, răng đủ
Độ mở miệng: 3 khoát ngón tay bệnh nhân, thấy được khẩu cái cứng, khẩu
cái mềm, lưỡi gà, hạnh nhân.
Khoảng cách giáp – cằm : # 6 cm
Không có sẹo co kéo vùng cổ
Tiên lượng đặt NKQ: Được
Tuần hoàn:
Mạch: 66 l/p
HA: 130/80 mmhg
Tim đều
Bắt mạch quay: rõ, nảy đều, dễ bắt.
Tm ngoại vi: to, rõ, đàn hồi tốt.
Tiên lượng chích tĩnh mạch: được
Hô hấp:
Bệnh nhân tự thở nhịp thở khoảng 18 l/ph, không ho, không khó thở,
không hen suyễn
Lồng ngực: Giãn nở tốt, di động đều theo nhịp thở, không lõm, không tổn
thương, không nhô cao bất thường, di động đều hai bên.
Phổi : Nghe phôi trong
̉
Tiêu hóa:
Bụng mềm
- Tiết niệu:
Sỏi bể thận (T) + Ứ nước độ II.
Thần kinh – cơ xương khớp:
Bình thường
Tai – Mũi – Họng, Răng – Hàm – Mặt, Dinh dưỡng và các bệnh lý
khác:
Chưa ghi nhận bất thường
7. ĐÁNH GIÁ VÀ CHỌN LỰA PPVC:
ASA : I
Mallampati: độ I
PPVC Dự Kiến: Gây mê NKQ.
8. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN:
Tâm lý: Giải thích ro ràng cho
̃ Bệnh nhân hiểu rõ về cuộc mổ, về gây mê
để Bệnh nhân an tâm, bớt lo lắng, yên tâm hơn và hợp tác tốt hơn.
Chế độ ăn uống: Nhịn ăn từ 00 giờ 00 ngày 17/02/2022, uống nước
đường trước 5 giờ sáng ngày 17/02/2022.
Vệ sinh: Tắm, vệ sinh sạch sẽ trước mổ, cởi bỏ tư trang, thay quần áo
bệnh viện, đội mũ bao tóc, bao chân, khẩu trang.
Ký cam kết mổ: Bệnh nhân được giải thích rõ và ký cam kết trước mổ,
kiểm tra các giấy tờ liên quan.
9. DỰ TRÙ THUỐC – DỊCH TRƯỚC MỔ:
Chuẩn bị thuốc:
Fentanyl 500mcg/10ml/ống
Propofol 200mg/20ml/ống
Esmeron 25mg/5ml/lọ
Paracetamol 1g/100ml/lọ
Neostigmin 0.5mg/ml/6 ống
- Acupan 20mg/1 ống
Cammic 250mg/2 ống
Degas 8mg/4ml/ 1ống
Thuốc mê hô hấp : sevoflurane
Kháng sinh trước mổ: Ceftazidime 2g/1lọ
Cac thu
́ ốc cấp cứu, vận mạch (atropin, ephedrin, adrenalin, Nor
adrenalin, hộp chống sốc còn hạn sử dụng)
Dịch truyền :
Natri clorid 0.9% 500ml, Ringer Lactate 500ml, dung dịch keo.
10. CHUẨN BỊ MÁY MÓC, DỤNG CỤ
Máy móc: Phải được kiểm tra và đảm bảo hoạt động tốt.
Máy gây mê, máy hút, máy sưởi, nguồn oxy, bóng ambu, mask thở
oxy, chuẩn bị bộ dụng cụ đặt nkq và ống nkq phù hợp(chọn 3 cỡ
ống),.
Monitoring, bàn mổ phải được kiểm tra và đảm bảo hoạt động tốt.
Ống nghe tim phổi.
Chuẩn bị sẵn sàng bộ dụng cụ đặt NKQ:
Lọc khuẩn
Ống nẫng
Mask
Kiểm tra cán đèn có pin, lưỡi đèn sáng tốt
Lưỡi đèn macintosh số 3, số 4
Ống NKQ số 7.0 mm có bóng, 7.5 mm có bóng, 8.0 mm có bóng.
Mandrin
Airway
Băng keo dán ống NKQ và dán mắt.
- Gel bôi trơn
Bơm tiêm 10ml bơm ballonet
11. DỰ TRÙ NGUY CƠ TRONG GÂY MÊ, PHẪU THUẬT:
Tụt ống nội khí quản và sút các chỗ nối của ống nẫng.
Bỏng do máy đốt quên gắn lắc.
Tổn thương mắt
Hạ thân nhiệt trong và sau mổ
12. THỰC HIỆN VÔ CẢM
12.1 Nhận bệnh:
Lúc: 8 giờ 00 nhận bệnh, xác định đúng thông tin người bệnh, vị trí
mổ .
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, chi ấm.
Gắn phương tiện theo dõi: M: 100 lần/phút , HA: 130/90 mmHg, Sp02:
98% , NT: 20 lần/phút
Đường truyền: Kim 20G tay (P), cố định chắc chắn, truyền Lactate
Ringer #300ml( Nhận từ khoa Ngoại thận tiết niệu).
Thực hiện thuốc kháng sinh theo y lệnh : Ceftazidime 2g/100ml NaCl
0,9% /100 giọt/phút.
12.2 Khởi mê: Lúc 08 giờ 10
Cho bệnh nhân thở oxy 8l/ph qua mask.
Fentanyl 150 mcg/TM
Propofol 150 mg/TM
Rocuronium 40 mg/TM
Đặt NKQ số 7.5 mm , có bơm bóng, cố định: 22 cm, cung răng.
Kiểm tra hô hấp sau đặt NKQ: Nghe phổi đều, sóng EtCO2 đồng dạng
liên tục, nghe phổi đều, cố định chắc chắn.
Thông số thở Máy Primus: Vt: 450 l/ph, Nhịp thở: 14l/ph, I:E: ½
- Dán mắt bệnh nhân.
Sinh hiệu lúc này: M: 94 l/ph , HA: 120/80 mmHg, SpO2: 99%
Thiết lập thêm đường truyền tay trái Kim 18G, NaCl 0.9% 500ml
12.3 Duy trì mê và theo dõi trong mổ:
Duy trì mê: Sevo + oxy
Lúc 08h30: Điều chỉnh tư thế bệnh nhân phù hợp: Nghiêng phải.
Kiểm tra lại chắc chắn đường thở, đường truyền, phương tiện theo
dõi đảm bảo cố định chắc chắn.
Lúc 08h35: Thực hiện thuốc theo y lệnh: Fentanyl 100 mcg/TM
Lúc 08h40: Phẫu thuật viên rạch da
Sinh hiệu lúc này: M: 75 l/ph , HA: 110/70 mmHg, SpO2: 99%
Lúc 08h55: Cammic 500mg/TMC
Lúc 09h20: Esmeron 10 mg/TM
Lúc 09h55: kiểm tra bể thận lấy hết sỏi ở bể thận.
Thực hiện thuốc: Acupan20mg/100ml NaCl 0.9%/90 giọt/phút
Lúc 10h15: Khâu rửa, kiểm tra cầm máu.
Lúc 10h15: Esmeron 10 mg/TM, Paracetamol 1g/Truyền TM/90g/ph
Trong suốt cuộc mổ dấu sinh hiệu bệnh nhân ổn định.
Mất máu # 30 ml, Nước tiểu:#200ml.
Lúc 10 giờ 50 kết thúc cuộc mổ .M : 78 Lần/phút; HA:110/70 mmHg;
SpO2 : 99%
Lúc 11 giờ 00: Bệnh nhân có dấu hiệu thở lại, hóa giải dãn cơ với
Neostigmin 3mg + Atropin 075mg/TMC.
Lúc 11 giờ 10: BN tự thở tốt, hút sạch đàm nhớt, BN nhấc đầu lên
được rút NKQ
Thở oxy qua mask 6 lít/phút chuyển bệnh nhân qua phòng hồi tỉnh
12.4 Chuyển qua phòng hồi tỉnh:
- Bệnh nhân được chuyển qua phòng hồi tỉnh và được cố định chắc
chắn, tiếp tục thở oxy 3l/ph.
Sinh hiệu : M: 88 l/ph , HA: 130/90 mmHg, SpO2: 99%
Bệnh nhân tự thở tốt
Bàn giao phòng hồi tỉnh: Bệnh nhân ổn, đầy đủ hồ sơ và không có tổn
thương khác.
12.5 Tổng kết:
Thời gian mê: 150 phút
Thời gian mổ: 130 phút
Máu mất: # 30 ml
Dịch truyền: NaCl 0.9% # 300ml
Lactate Ringer # 1300ml
Các thuốc đã sử dụng:
Fentanyl 250mcg
Propofol 150mg
Esmeron 60 mg
Ceftazidime 2g
Acupan 20mg
Cammic 500mg
Neostigmin 3mg
Atropin 075mg
Paracetamol 1g
12.6 Bù dịch:
Dịch cơ bản = 4 x 10 + 2x10 + 54 = 114 ml
Dịch thiếu hụt do nhịn ăn, uống 8 giờ: 114 x 8 = 912 ml
Dịch mất không thấy được = 4 x 74 = 296ml
Lượng dịch cần bù giờ 1: Dịch cơ bản + ½ dịch thiếu hụt do nhịn
ăn, uống + dịch mất không thấy được + nước tiểu+ máu mất x 3
- =1011ml
Lượng dịch cần bù giờ 2: Dịch cơ bản + 1/4 dịch thiếu hụt do nhịn
ăn, uống + dịch mất không thấy được + nước tiểu+ máu mất x
3=783ml
Tổng lượng nước nhập: 1600ml (NaCl 0.9% 500ml 300ml+ Lactate
Ringer # 1300ml
13.NHẬN XÉT – BÀN LUẬN:
Cuộc mổ diễn ra thuận lợi, không xảy ra tai biến, biến chứng. Tuy
nhiên cuộc mổ diễn ra khá lâu vượt thời gian dự kiến do sỏi nằm ở
vị trí khó lấy, nhiều viên( khoảng 9 viên Trên film 7 viên)
Phương phap vô c
́ ảm phù hợp
Bệnh nhân được gây mê êm dịu giảm đau đủ, được truyền Acupan
và Paracetamol giảm đau sau mổ.
Lượng dịch cần bù tương đối đủ, tiếp tục bù dịch sau mổ .
Lượng máu mất vừa phải, chỉ cần bù dịch ./.
Xin Hết Và Trân Trọng Cảm Ơn!
nguon tai.lieu . vn
