Xem mẫu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Nghiên cứu Y học
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG VỠ
Nguyễn Thành Long*, Hồ Hữu Đức*, Trần Văn Quảng*, Lê Văn Quang*
TÓM TẮT
Mở đầu: nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân thai ngoài tử cung vỡ.
Phương pháp: hồi cứu 31 bệnh nhân bị thai ngoài tử cung vỡ được phẫu thuật tại bệnh viện Thống Nhất
từ tháng 1/2010 đến 10/2011. Chúng tôi ghi nhận lượng máu mất, thời gian phẫu thuật và biến chứng sau mổ.
Kết quả: tuổi trung bình là 27,9 (17-41). Thời gian phẫu thuật trung bình là 99 phút (60-130). Lượng máu
mất trung bình 950ml (400-2000). Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ngày (3-8). Không có biến chứng sau mổ.
Kết luận: phẫu thuật nội soi những trường hợp thai ngoài tử cung vỡ là an toàn và có thể thực hiện khi
bệnh nhân được hồi sức nhanh chóng bởi những bác sỹ gây mê và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Ngoài ra,
phẫu thuật nội soi giúp chẩn đoán chính xác và nhanh chóng kiểm soát chỗ chảy máu.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi, thai ngoài tử cung.
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF RUPTURED ECTOPIC PREGNANCY
Nguyen Thanh Long, Ho Huu Đuc, Tran Van Quang, Le Van Quang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 303 - 306
Objective: To determine the safety of operative laparoscopy in the management of ruptured ectopic
pregnancy.
Method: 31 ruptured ectopic pregnancy were operated at the Thong Nhat hospital from Jan 2010 to Oct
2011. The inclusion criteria were patients with a clinical or laparoscopic assessment of significant
haemoperitoneum. The amount of haemoperitoneum and the operated time was determined at surgery.
Results: the mean age was 27.9 (range 17-41) years. The mean operative time was 99 (60-130) min. The
mean blood loss was 950ml (400-2000). The time hospital stay was 5.9 day (3-8).
Conlusion: the availability of optimal anesthesia and advanced cardiovascular monitoring allow safe
performance of operative laparoscopic surgery in most ruptured ectopic pregnancy. In fact, the superior exposure
of laparoscopy, providing rapid diagnosis and control of the source of bleeding, makes it a highly suitable
approach.
Key words: laparoscopic, ectopic pregnancy
MỞ ĐẦU
Thai ngoài tử cung là một vấn đề sức khỏe
rất nguy hiểm ở những phụ nữ tuổi sinh sản.
Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời,
thai ngoài tử cung có thể gây tử vong(1). Tần suất
của bệnh ngày càng tăng, ở Anh có khoảng
11.000 trường hợp mỗi năm. Đây chính là
nguyên nhân gây tử vong hang đầu ở phụ nữ
mang thai với tỉ lệ 1,8/1000 tại Anh(6).
Lợi ích của phẫu thuật nội soi điều trị thai
ngoài tử cung đã được ghi nhận trong những
bài tổng quan y văn và cả những thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Những lợi
điểm đó là thời gian phẫu thuật ngắn, lượng
máu mất trong mổ ít, thời gian nằm viện ngắn
và ít đau sau mổ(3,2).
Tuy nhiên, việc thực hiện phẫu thuật nội soi
* Bệnh viện Thống Nhất TPHCMi
Hội
Tác giả
nghị
liênKhoa
lạc: BS.Học
Hồ Hữu
Kỹ Thuật
Đức ĐT:
BV.0908366367
Thống NhấtEmail:
TP. HCM
huuducho@yahoo.com
2012
303
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
ở những bệnh nhân thai ngoài tử cung vỡ vẫn
còn tranh cãi về kết quả điều trị. Số lượng máu
trong bụng và tình trạng huyết động của bệnh
nhân là hai yếu tố quan trọng quyết định
phương pháp mổ mở hay mổ nội soi. Vài
nghiên cứu cho thấy lợi thế và sự an toàn của
phương pháp nội soi trong trường hợp chẩn
đoán và giải quyết ngay lập tức ở những bệnh
nhân huyết động không ổn định và nghi ngờ
xuất huyết do thai ngoài tử cung vỡ. Cũng theo
những tác giả này, phẫu thuật nội soi cho cái
nhìn rõ ràng toàn bộ ổ bụng, giảm mất máu
trong ổ bụng do khí trong ổ bụng tạo lực nén.
Yếu tố này cho phép kiểm soát nguồn chảy máu
hiệu quả và nhanh chóng với tổn thương cơ
quan thấp nhất. Vì thế, chúng tôi làm nghiên
cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả của
phẫu thuật nội soi trong điều trị thai ngoài tử
cung vỡ(96).
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Màn hình ở dưới chân bệnh nhân, phẫu
thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân. Tư
thế bệnh nhân là đầu thấp, nghiêng bên nào tùy
thuộc vị trí khối thai ở bên nào của tử cung.
Chúng tôi sử dụng 3 trocar (10-10-5): một ở
rốn (kênh camera) và còn lại ở hai hố chậu.
Sau khi vào bụng, nếu lượng máu không
nhiều, chúng tôi tiến hành cắt vòi trứng kèm
khối thai. Nếu lượng máu nhiều, che hết phẫu
trường, chúng tôi dùng ống hút lớn để hút
máu và nhanh chóng cầm máu tạm thời bằng
dụng cụ.
Chúng tôi cắt vòi trứng đến sát tử cung và
dùng clip kẹp sát sừng tử cung.
Tiếp theo là giai đoạn lấy sạch máu trong
bụng.
Đặt dẫn lưu khi máu trong bụng không thể
lấy sạch được và sẽ rút sau mổ tối đa 48 giờ.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân đã được thực hiện
phẫu thuật nội soi điều trị xuất huyết nội do
thai ngoài tử cung vỡ tại khoa Ngoại tổng quát
bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến
10/2011.
Đối tượng loại trừ
Những bệnh nhân có vết mổ cũ, tình trạng
choáng mất máu nặng.
Phương pháp nghiên cứu
Cắt ngang mô tả.
Phương tiện nghiên cứu
Tất cả các số liệu được nhập bằng phần mềm
EpiData và được xử lý bằng phần mềm Stata 8.0.
Phương pháp tiến hành
Tất cả những bệnh nhân vào viện với triệu
chứng đau bụng, khai thác bệnh sử nghi ngờ có
thai và được thử Quickstick.
Những bệnh nhân này được hồi sức và
chuyển lên phòng mổ.
Tại phòng mổ chúng tôi tiếp tục hồi sức, nếu
304
tình trạng huyết động tạm ổn (huyết áp tâm thu
> 80 mmHg) chúng tôi mới tiến hành phẫu thuật
nội soi.
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2010
đến tháng 10/2011, có tất cả 31 trường hợp được
phẫu thuật nội soi điều trị thai ngoài tử cung vỡ.
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 27,9 (41-17).
Hầu hết các bệnh nhân nhập viện vì lý do đau
bụng và mệt.
Bảng 1: Số lần sinh con
Số lần sinh con
Chưa lần nào
1 lần
2 lần
Số lượng (n = 31)
14
12
3
Tỉ lệ (%)
45,2
38,7
9,7
3 lần
4 lần
1
1
3,2
3,2
Có 7 trường hợp vào viện với tình trạng
choáng sốc, huyết áp tâm thu dao động từ
40mmHg đến 70mmHg. Đặc biệt có 1 trường
hợp vào viện mà không đo được huyết áp.
Những trường hợp này chúng tôi đều tiến hành
hồi sức tại khoa cấp cứu và tại phòng mổ.
Chúng tôi chỉ tiến hành phẫu thuật nội soi khi
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
huyết áp tâm thu > 80mmHg.
Tất cả những bệnh nhân này đều được làm
Quickstick trước mổ với tỉ lệ dương tính 96,8%.
Các bệnh nhân đều được siêu âm tại giường đều
cho kết quả dịch ổ bụng lượng ít đến nhiều.
Thời gian bị trễ kinh trung bình là 13,4 (5-42)
ngày, trong đó có 8 trường hợp không đều. Thời
gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật là 176
(60-780) phút.
Bảng 2: Vị trí khối thai
Vị trí khối thai
Số lượng
Tỉ lệ (%)
Loa vòi
Đoạn bóng
Đoạn eo
12
4
8
38,7
12,9
25,8
Đoạn kẽ
7
22,6
Thời gian phẫu thuật trung bình 99 (60-130)
phút. Lượng máu mất trung bình 950 ml (4002000). Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ngày
(3-8). Không có bệnh nhân nào cần phải truyền
máu trong và sau mổ. Các bệnh nhân đều không
có biến chứng sau mổ.
BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi đã trở thành một tiêu
chuẩn vàng điều trị thai ngoài tử cung. Tuy
nhiên có một số hạn chế ở những bệnh nhân có
tình trạng huyết động không ổ định(3). Với tay
nghề thành thạo và những lợi ích của phẫu
thuật nội soi thì kể cả những trường hợp máu
nhiều trong ổ bụng thì phẫu thuật nội soi vẫn có
thể thực hiện được(6,7). Trong trường hợp chảy
máu quá nhanh trong một thời gian ngắn, tư thế
đứng thẳng có thể làm thay đổi huyết áp và
nhịp tim hoặc thậm chí có thể gây choáng. Tuy
nhiên, trong trường hợp máu chảy từ từ, hầu hết
bệnh nhân vẫn có huyết động ổn định mặc dù
lượng máu trong bụng có thể lên đến 1.0001.500ml. Ngoài ra, đơn độc dấu hiệu sinh tồn
bình thường thì ít có giá trị tiên lượng trong
nhận ra thai ngoài tử cung vỡ(10).
Bất kể phương pháp phẫu thuật, một bệnh
nhân có huyết động không ổn định vẫn có thể
làm cho ổn định và như vậy phương pháp phẫu
thuật chỉ còn phụ thuộc vào khả năng thực hiện
Nghiên cứu Y học
và khả năng tay nghề của đơn vị. Theo Rizzuto,
54% bệnh nhân được tiến hành hồi sức trước khi
phẫu thuật bằng truyền dịch và máu, hầu hết
những trường hợp này đều thành công và
không có ai phải chuyển mổ mở vì lý do huyết
động không ổn định(6). Trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng có 7 bệnh nhân vào viện với tình
trạng choáng, huyết áp tụt. Chúng tôi tiến hành
hồi sức tại khoa cấp cứu và tại phòng mổ,
những trường hợp này đều thành công với
phẫu thuật nội soi.
Theo nghiên cứu của Snyder, máu trong
bụng có thể gây ra phản xạ thần kinh phó giao
cảm, kết quả của hiện tượng này là tỉ lệ mạch
không phù hợp với mức độ huyết áp. Theo
Takeda và cộng sự, những trường hợp có nhiều
máu cục, phẫu thuật nội soi có thể xử lý an toàn
bằng kỹ thuật của người phẫu thuật viên(8,6).
Chúng tôi dùng những ống hút to (ống thông
trực tràng hoặc ống thông phổi cho qua trocar
hút) giúp hút nhanh lượng máu để dễ phát hiện
tổn thương và can thiệp nhanh chóng.
Kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng là
yếu tố ảnh hưởng đến việc chọn lựa phương
pháp phẫu thuật(5,7). Ít máu trong bụng và huyết
động ổn định là những yếu tố ảnh hưởng đến
quyết định của phẫu thuật viên trong lựa chọn
mổ mở hay mổ nội soi. Hơn nữa, sự “quen tay”
của phẫu thuật viên với những kỹ thuật trong
phẫu thuật nội soi cũng là yếu tố quyết định(6,4).
Ngoài những yếu tố trên, còn có lưu ý về
thời gian đặt những trocart vào khoang phúc
mạc khi áp dụng phẫu thuật nội soi. Có 3
nghiên cứu tiền cứu thử nghiệm lâm sàng cho
thấy những trocar không chỉ an toàn mà còn có
thời gian rất ngắn so với mổ mở(6). Với phẫu
thuật cắt tai vòi, phẫu thuật nội soi về nguyên
tắc có thể giúp giảm thời bơm hơi, thời gian
phẫu tích và cả thời gian phẫu thuật(2,6). Trong
nghiên cứu này, thời gian phẫu thuật trung bình
của chúng tôi khoảng 99 phút. Trong đó, thời
gian bơm rửa và hút máu chiếm thời gian khá
nhiều.
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
305
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Những tiến bộ trong lĩnh vực gây mê và
theo dõi tim mạch, cùng với tiến bộ độ khéo léo
của phẫu thuật nội soi và kinh nghiệm đã chứng
minh phẫu thuật nội soi là một phương pháp
điều trị những trường hợp thai ngoài tử cung
vỡ. Đối với những trường hợp phẫu thuật nội
soi khó khăn khi kiểm soát tình trạng chảy máu
trong bụng thì phẫu thuật viên nên chuyển sang
mổ mở. Tuy vậy, phẫu thuật nội soi chẩn đoán
chính xác khá nhiều trường hợp giúp an toàn
bệnh nhân hơn là sự chậm trễ phẫu thuật(9,6).
Nghiên cứu của chúng tôi góp phần cho
thấy phẫu thuật nội soi những trường hợp thai
ngoài tử cung vỡ là an toàn và có thể thực hiện
khi bệnh nhân được hồi sức nhanh chóng bởi
những bác sỹ gây mê và kinh nghiệm của phẫu
thuật viên. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi giúp
chẩn đoán chính xác và nhanh chóng kiểm soát
chỗ chảy máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
306
3.
4.
5.
6.
7.
KẾT LUẬN
1.
2.
8.
9.
10.
tử cung. Thời sự Y dược học: 33-34.
Ding DC, Chu TY, SP Kao SP, Chen PC and Wei YC (2008).
Laparoscopic management of tube ectopic pregnancy. JSLS 12:
273-76.
Gupta B (2008). Role of minimally invasive surgery in the
treatment of ectopic pregnancy. World journal of laparoscopic
surgery. 1(2): 36-39.
Lan Z, Wong F and Bai J (2000). Operative laparoscopiy versus
laparotomy for the management of ectopic pregnancy. Chinese
Medical Journal, 9: 810-12.
Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T (2005). Diagnosis
and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ. 173(8): 905-12.
Rizzuto MI, Oliver R, Odejinmi F (2008). Laparoscopic
management of ectopic pregnancy in the presence of a
significant haemoperitoneum. Arch Gynecol Obstet 277: 433-36.
Sagiv R , Debby A , Sadan O , Malinger M , Glezerman M, Golan
A (2001). Laparoscopic Surgery for Extrauterine Pregnancy in
Hemodynamically Unstable Patients. The Journal of the American
Association of Gynecologic Laparoscopists. Vol 8, Issue 4: 529-32.
Shushan A, Mohamed H and Magos L (1999). How long does
laparoscopic surgery really take? Human Reproduction. Vol 14,
No.1: 39-43.
Soriano D, Yefet Y , Oelsner G , Goldenberg M , Seidman DS. ,
Mashiach S (1997). Operative laparoscopy for management of
ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock. The
Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists.
Vol 4, Issue 3: 363-67.
Tạ Thị Thanh Thủy (2005). Tình hình phẫu thuật bảo tồn thai
ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản Hùng Vương. Tạp chí thông
tin Y dược. Số 8: 29-32.
Chu Thị Bá (1996). Phẫu thuật nội soi các trường hợp thai ngoài
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
nguon tai.lieu . vn
Nghiên cứu Y học
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG VỠ
Nguyễn Thành Long*, Hồ Hữu Đức*, Trần Văn Quảng*, Lê Văn Quang*
TÓM TẮT
Mở đầu: nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân thai ngoài tử cung vỡ.
Phương pháp: hồi cứu 31 bệnh nhân bị thai ngoài tử cung vỡ được phẫu thuật tại bệnh viện Thống Nhất
từ tháng 1/2010 đến 10/2011. Chúng tôi ghi nhận lượng máu mất, thời gian phẫu thuật và biến chứng sau mổ.
Kết quả: tuổi trung bình là 27,9 (17-41). Thời gian phẫu thuật trung bình là 99 phút (60-130). Lượng máu
mất trung bình 950ml (400-2000). Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ngày (3-8). Không có biến chứng sau mổ.
Kết luận: phẫu thuật nội soi những trường hợp thai ngoài tử cung vỡ là an toàn và có thể thực hiện khi
bệnh nhân được hồi sức nhanh chóng bởi những bác sỹ gây mê và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Ngoài ra,
phẫu thuật nội soi giúp chẩn đoán chính xác và nhanh chóng kiểm soát chỗ chảy máu.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi, thai ngoài tử cung.
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF RUPTURED ECTOPIC PREGNANCY
Nguyen Thanh Long, Ho Huu Đuc, Tran Van Quang, Le Van Quang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 303 - 306
Objective: To determine the safety of operative laparoscopy in the management of ruptured ectopic
pregnancy.
Method: 31 ruptured ectopic pregnancy were operated at the Thong Nhat hospital from Jan 2010 to Oct
2011. The inclusion criteria were patients with a clinical or laparoscopic assessment of significant
haemoperitoneum. The amount of haemoperitoneum and the operated time was determined at surgery.
Results: the mean age was 27.9 (range 17-41) years. The mean operative time was 99 (60-130) min. The
mean blood loss was 950ml (400-2000). The time hospital stay was 5.9 day (3-8).
Conlusion: the availability of optimal anesthesia and advanced cardiovascular monitoring allow safe
performance of operative laparoscopic surgery in most ruptured ectopic pregnancy. In fact, the superior exposure
of laparoscopy, providing rapid diagnosis and control of the source of bleeding, makes it a highly suitable
approach.
Key words: laparoscopic, ectopic pregnancy
MỞ ĐẦU
Thai ngoài tử cung là một vấn đề sức khỏe
rất nguy hiểm ở những phụ nữ tuổi sinh sản.
Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời,
thai ngoài tử cung có thể gây tử vong(1). Tần suất
của bệnh ngày càng tăng, ở Anh có khoảng
11.000 trường hợp mỗi năm. Đây chính là
nguyên nhân gây tử vong hang đầu ở phụ nữ
mang thai với tỉ lệ 1,8/1000 tại Anh(6).
Lợi ích của phẫu thuật nội soi điều trị thai
ngoài tử cung đã được ghi nhận trong những
bài tổng quan y văn và cả những thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Những lợi
điểm đó là thời gian phẫu thuật ngắn, lượng
máu mất trong mổ ít, thời gian nằm viện ngắn
và ít đau sau mổ(3,2).
Tuy nhiên, việc thực hiện phẫu thuật nội soi
* Bệnh viện Thống Nhất TPHCMi
Hội
Tác giả
nghị
liênKhoa
lạc: BS.Học
Hồ Hữu
Kỹ Thuật
Đức ĐT:
BV.0908366367
Thống NhấtEmail:
TP. HCM
huuducho@yahoo.com
2012
303
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
ở những bệnh nhân thai ngoài tử cung vỡ vẫn
còn tranh cãi về kết quả điều trị. Số lượng máu
trong bụng và tình trạng huyết động của bệnh
nhân là hai yếu tố quan trọng quyết định
phương pháp mổ mở hay mổ nội soi. Vài
nghiên cứu cho thấy lợi thế và sự an toàn của
phương pháp nội soi trong trường hợp chẩn
đoán và giải quyết ngay lập tức ở những bệnh
nhân huyết động không ổn định và nghi ngờ
xuất huyết do thai ngoài tử cung vỡ. Cũng theo
những tác giả này, phẫu thuật nội soi cho cái
nhìn rõ ràng toàn bộ ổ bụng, giảm mất máu
trong ổ bụng do khí trong ổ bụng tạo lực nén.
Yếu tố này cho phép kiểm soát nguồn chảy máu
hiệu quả và nhanh chóng với tổn thương cơ
quan thấp nhất. Vì thế, chúng tôi làm nghiên
cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả của
phẫu thuật nội soi trong điều trị thai ngoài tử
cung vỡ(96).
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Màn hình ở dưới chân bệnh nhân, phẫu
thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân. Tư
thế bệnh nhân là đầu thấp, nghiêng bên nào tùy
thuộc vị trí khối thai ở bên nào của tử cung.
Chúng tôi sử dụng 3 trocar (10-10-5): một ở
rốn (kênh camera) và còn lại ở hai hố chậu.
Sau khi vào bụng, nếu lượng máu không
nhiều, chúng tôi tiến hành cắt vòi trứng kèm
khối thai. Nếu lượng máu nhiều, che hết phẫu
trường, chúng tôi dùng ống hút lớn để hút
máu và nhanh chóng cầm máu tạm thời bằng
dụng cụ.
Chúng tôi cắt vòi trứng đến sát tử cung và
dùng clip kẹp sát sừng tử cung.
Tiếp theo là giai đoạn lấy sạch máu trong
bụng.
Đặt dẫn lưu khi máu trong bụng không thể
lấy sạch được và sẽ rút sau mổ tối đa 48 giờ.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân đã được thực hiện
phẫu thuật nội soi điều trị xuất huyết nội do
thai ngoài tử cung vỡ tại khoa Ngoại tổng quát
bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến
10/2011.
Đối tượng loại trừ
Những bệnh nhân có vết mổ cũ, tình trạng
choáng mất máu nặng.
Phương pháp nghiên cứu
Cắt ngang mô tả.
Phương tiện nghiên cứu
Tất cả các số liệu được nhập bằng phần mềm
EpiData và được xử lý bằng phần mềm Stata 8.0.
Phương pháp tiến hành
Tất cả những bệnh nhân vào viện với triệu
chứng đau bụng, khai thác bệnh sử nghi ngờ có
thai và được thử Quickstick.
Những bệnh nhân này được hồi sức và
chuyển lên phòng mổ.
Tại phòng mổ chúng tôi tiếp tục hồi sức, nếu
304
tình trạng huyết động tạm ổn (huyết áp tâm thu
> 80 mmHg) chúng tôi mới tiến hành phẫu thuật
nội soi.
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2010
đến tháng 10/2011, có tất cả 31 trường hợp được
phẫu thuật nội soi điều trị thai ngoài tử cung vỡ.
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 27,9 (41-17).
Hầu hết các bệnh nhân nhập viện vì lý do đau
bụng và mệt.
Bảng 1: Số lần sinh con
Số lần sinh con
Chưa lần nào
1 lần
2 lần
Số lượng (n = 31)
14
12
3
Tỉ lệ (%)
45,2
38,7
9,7
3 lần
4 lần
1
1
3,2
3,2
Có 7 trường hợp vào viện với tình trạng
choáng sốc, huyết áp tâm thu dao động từ
40mmHg đến 70mmHg. Đặc biệt có 1 trường
hợp vào viện mà không đo được huyết áp.
Những trường hợp này chúng tôi đều tiến hành
hồi sức tại khoa cấp cứu và tại phòng mổ.
Chúng tôi chỉ tiến hành phẫu thuật nội soi khi
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
huyết áp tâm thu > 80mmHg.
Tất cả những bệnh nhân này đều được làm
Quickstick trước mổ với tỉ lệ dương tính 96,8%.
Các bệnh nhân đều được siêu âm tại giường đều
cho kết quả dịch ổ bụng lượng ít đến nhiều.
Thời gian bị trễ kinh trung bình là 13,4 (5-42)
ngày, trong đó có 8 trường hợp không đều. Thời
gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật là 176
(60-780) phút.
Bảng 2: Vị trí khối thai
Vị trí khối thai
Số lượng
Tỉ lệ (%)
Loa vòi
Đoạn bóng
Đoạn eo
12
4
8
38,7
12,9
25,8
Đoạn kẽ
7
22,6
Thời gian phẫu thuật trung bình 99 (60-130)
phút. Lượng máu mất trung bình 950 ml (4002000). Thời gian nằm viện trung bình 5,9 ngày
(3-8). Không có bệnh nhân nào cần phải truyền
máu trong và sau mổ. Các bệnh nhân đều không
có biến chứng sau mổ.
BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi đã trở thành một tiêu
chuẩn vàng điều trị thai ngoài tử cung. Tuy
nhiên có một số hạn chế ở những bệnh nhân có
tình trạng huyết động không ổ định(3). Với tay
nghề thành thạo và những lợi ích của phẫu
thuật nội soi thì kể cả những trường hợp máu
nhiều trong ổ bụng thì phẫu thuật nội soi vẫn có
thể thực hiện được(6,7). Trong trường hợp chảy
máu quá nhanh trong một thời gian ngắn, tư thế
đứng thẳng có thể làm thay đổi huyết áp và
nhịp tim hoặc thậm chí có thể gây choáng. Tuy
nhiên, trong trường hợp máu chảy từ từ, hầu hết
bệnh nhân vẫn có huyết động ổn định mặc dù
lượng máu trong bụng có thể lên đến 1.0001.500ml. Ngoài ra, đơn độc dấu hiệu sinh tồn
bình thường thì ít có giá trị tiên lượng trong
nhận ra thai ngoài tử cung vỡ(10).
Bất kể phương pháp phẫu thuật, một bệnh
nhân có huyết động không ổn định vẫn có thể
làm cho ổn định và như vậy phương pháp phẫu
thuật chỉ còn phụ thuộc vào khả năng thực hiện
Nghiên cứu Y học
và khả năng tay nghề của đơn vị. Theo Rizzuto,
54% bệnh nhân được tiến hành hồi sức trước khi
phẫu thuật bằng truyền dịch và máu, hầu hết
những trường hợp này đều thành công và
không có ai phải chuyển mổ mở vì lý do huyết
động không ổn định(6). Trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng có 7 bệnh nhân vào viện với tình
trạng choáng, huyết áp tụt. Chúng tôi tiến hành
hồi sức tại khoa cấp cứu và tại phòng mổ,
những trường hợp này đều thành công với
phẫu thuật nội soi.
Theo nghiên cứu của Snyder, máu trong
bụng có thể gây ra phản xạ thần kinh phó giao
cảm, kết quả của hiện tượng này là tỉ lệ mạch
không phù hợp với mức độ huyết áp. Theo
Takeda và cộng sự, những trường hợp có nhiều
máu cục, phẫu thuật nội soi có thể xử lý an toàn
bằng kỹ thuật của người phẫu thuật viên(8,6).
Chúng tôi dùng những ống hút to (ống thông
trực tràng hoặc ống thông phổi cho qua trocar
hút) giúp hút nhanh lượng máu để dễ phát hiện
tổn thương và can thiệp nhanh chóng.
Kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng là
yếu tố ảnh hưởng đến việc chọn lựa phương
pháp phẫu thuật(5,7). Ít máu trong bụng và huyết
động ổn định là những yếu tố ảnh hưởng đến
quyết định của phẫu thuật viên trong lựa chọn
mổ mở hay mổ nội soi. Hơn nữa, sự “quen tay”
của phẫu thuật viên với những kỹ thuật trong
phẫu thuật nội soi cũng là yếu tố quyết định(6,4).
Ngoài những yếu tố trên, còn có lưu ý về
thời gian đặt những trocart vào khoang phúc
mạc khi áp dụng phẫu thuật nội soi. Có 3
nghiên cứu tiền cứu thử nghiệm lâm sàng cho
thấy những trocar không chỉ an toàn mà còn có
thời gian rất ngắn so với mổ mở(6). Với phẫu
thuật cắt tai vòi, phẫu thuật nội soi về nguyên
tắc có thể giúp giảm thời bơm hơi, thời gian
phẫu tích và cả thời gian phẫu thuật(2,6). Trong
nghiên cứu này, thời gian phẫu thuật trung bình
của chúng tôi khoảng 99 phút. Trong đó, thời
gian bơm rửa và hút máu chiếm thời gian khá
nhiều.
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012
305
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Những tiến bộ trong lĩnh vực gây mê và
theo dõi tim mạch, cùng với tiến bộ độ khéo léo
của phẫu thuật nội soi và kinh nghiệm đã chứng
minh phẫu thuật nội soi là một phương pháp
điều trị những trường hợp thai ngoài tử cung
vỡ. Đối với những trường hợp phẫu thuật nội
soi khó khăn khi kiểm soát tình trạng chảy máu
trong bụng thì phẫu thuật viên nên chuyển sang
mổ mở. Tuy vậy, phẫu thuật nội soi chẩn đoán
chính xác khá nhiều trường hợp giúp an toàn
bệnh nhân hơn là sự chậm trễ phẫu thuật(9,6).
Nghiên cứu của chúng tôi góp phần cho
thấy phẫu thuật nội soi những trường hợp thai
ngoài tử cung vỡ là an toàn và có thể thực hiện
khi bệnh nhân được hồi sức nhanh chóng bởi
những bác sỹ gây mê và kinh nghiệm của phẫu
thuật viên. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi giúp
chẩn đoán chính xác và nhanh chóng kiểm soát
chỗ chảy máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
306
3.
4.
5.
6.
7.
KẾT LUẬN
1.
2.
8.
9.
10.
tử cung. Thời sự Y dược học: 33-34.
Ding DC, Chu TY, SP Kao SP, Chen PC and Wei YC (2008).
Laparoscopic management of tube ectopic pregnancy. JSLS 12:
273-76.
Gupta B (2008). Role of minimally invasive surgery in the
treatment of ectopic pregnancy. World journal of laparoscopic
surgery. 1(2): 36-39.
Lan Z, Wong F and Bai J (2000). Operative laparoscopiy versus
laparotomy for the management of ectopic pregnancy. Chinese
Medical Journal, 9: 810-12.
Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T (2005). Diagnosis
and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ. 173(8): 905-12.
Rizzuto MI, Oliver R, Odejinmi F (2008). Laparoscopic
management of ectopic pregnancy in the presence of a
significant haemoperitoneum. Arch Gynecol Obstet 277: 433-36.
Sagiv R , Debby A , Sadan O , Malinger M , Glezerman M, Golan
A (2001). Laparoscopic Surgery for Extrauterine Pregnancy in
Hemodynamically Unstable Patients. The Journal of the American
Association of Gynecologic Laparoscopists. Vol 8, Issue 4: 529-32.
Shushan A, Mohamed H and Magos L (1999). How long does
laparoscopic surgery really take? Human Reproduction. Vol 14,
No.1: 39-43.
Soriano D, Yefet Y , Oelsner G , Goldenberg M , Seidman DS. ,
Mashiach S (1997). Operative laparoscopy for management of
ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock. The
Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists.
Vol 4, Issue 3: 363-67.
Tạ Thị Thanh Thủy (2005). Tình hình phẫu thuật bảo tồn thai
ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản Hùng Vương. Tạp chí thông
tin Y dược. Số 8: 29-32.
Chu Thị Bá (1996). Phẫu thuật nội soi các trường hợp thai ngoài
Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012