Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U THƯỢNG THẬN Ở TRẺ EM:
TIẾP CẬN ĐƯỜNG QUA PHÚC MẠC HAY SAU PHÚC MẠC
Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thanh Liêm*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo kinh nghiệm điều trị u thượng thận ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi đường qua
phúc mạc và đường sau phúc mạc.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt u thượng
thận từ tháng 12/2001 đến tháng 2 năm 2011 tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. Chỉ định chọn đường qua
phúc mạc hay sau phúc mạc là do chủ quan phẫu thuật viên. Các dữ liệu được phân tích bao gồm kỹ thuật
mổ, các đặc điểm khối u và kết quả sớm sau mổ.
Kết quả: Có 23 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình 4,7 tuổi. Phẫu thuật nội soi
cắt tuyến thượng thận cùng khối u được thực hiện thành công ở 10/13 ca đường qua phúc mạc và 9/10 ca
đường sau phúc mạc. Giữa 2 nhóm bệnh nhân được phẫu thuật đường qua phúc mạc và sau phúc mạc
không có sự khác biệt có ý nghĩa về đặc điểm bệnh nhân; vị trí, tính chất khối u; thời gian mổ; tỷ lệ chuyển
mổ mở. Tuy nhiên kích thước các khối u chỉ định cho đường sau phúc mạc là nhỏ hơn đáng kể so với đường
qua phúc mạc (4,5 cm so với 5,6 cm) và thời gian phục hồi đường tiêu hóa sau mổ ở các ca đường sau phúc
mạc là ngắn hơn có ý nghĩa (1 ngày so với 2 ngày). Không có biến chứng hay tử vong trong và sau mổ. Tất
cả bệnh nhân được ra viện trong sức khỏe tốt.
Kết luận: Nội soi điều trị u thượng thận trẻ em qua 2 đường qua phúc mạc và sau phúc mạc đều khả
thi và an toàn trong những trường hợp chọn lọc. Đường sau phúc mạc có thể thích hợp hơn cho các khối u
nhỏ, còn đường qua phúc mạc – cho các khối u lớn hơn.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, u thượng thận, qua phúc mạc, sau phúc mạc.
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY FOR ADRENAL TUMOR: TRANSPERITONEAL OR
RETROPERITONEAL APPROACH
Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Liem
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 116 - 120
Objectives: To report the authors’ experience with laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumor in
children with transperitoneal and retroperitoneal approach.
Methods: Medical records of all patients undergoing laparoscopic surgery for adrenal tumor from December
2001 to March 2010 at National Children’s Hospital, Hanoi, were reviewed. Choice of transperitoneal or RP
approach was according to the surgeon preference. Laparoscopic techniques, tumor characteristics and early
outcome were analyzed.
Results: 23 patients were operated on, with mean age of 4.7 years. Laparoscopic adrenalectomy was
successful in 10 of 13 transperitoneal cases and in 9 of 10 cases retroperitoneal cases. There was no significant
difference between these two groups regarding patient characteristics, tumor character and location, operative
* Bệnh viện Nhi Trung Ương
Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Ngọc Sơn
116
ĐT: 0904138502
Email: drtranson@yahoo.com
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Nghiên cứu Y học
duration and conversion rate. However, mean size of tumors in the retroperitoneal group was significantly
smaller than that of the transperitoneal group (4.5 cm vs 5.6 cm) and resuming of oral feeding in the
retroperitoneal group was shorter (1 day vs 2 days). There was no complication or death. All patients recovered
smoothly and were discharged in good health.
Conclusions: Both transperitoneal and LP laparoscopic management of pediatric adrenal tumor can be safe
and feasible in selected cases. retroperitoneal approach seems to be a better choice for small tumors, and
transperitoneal - for larger ones.
Key words: Laparoscopic surgery, adrenal tumor, transperitoneal, retroperitoneal approach.
Ương. Các dữ liệu được tập hợp và phân tích
ĐẶT VẤN ĐỀ
bao gồm tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, đặc
Mặc dù phẫu thuật nội soi (PTNS) đã trở nên
điểm khối u, kỹ thuật mổ nội soi, thời gian mổ,
khá phổ biến trong điều trị nhiều bệnh lý ngoại
tỷ lệ chuyển mổ mở và kết quả sớm sau mổ.
khoa ở trẻ em, ứng dụng của PTNS trong điều
Chỉ định PTNS cũng như cách tiếp cận QPM
trị u thượng thận ở bệnh nhi vẫn còn hạn chế(4,5).
hay SPM là do phẫu thuật viên quyết định. So
Trong y văn thế giới chỉ có vài báo cáo về đề tài
sánh dữ liệu giữa 2 nhóm bệnh nhân mổ QPM
này trên trên số ít bệnh nhân(1,3,9). Ở Việt Nam
hoặc SPM, chúng tôi dùng các phương pháp
cho đến nay cũng chưa có mấy nghiên cứu được
xử lý thống kê Chi-square, Fisher’s exact test
công bố về lĩnh vực này. Bệnh lý khá đa dạng
hoặc T-test.
của u thượng thận trẻ em (bao gồm cả u lành
Về kỹ thuật mổ, trong cách tiếp cận đường
tính và ác tính), kích thước của khối u cũng như
QPM, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng
của dụng cụ nội soi thường tương đối to so với
sang bên đối diện 60-900, có độn dưới eo. Phẫu
kích thước nhỏ của bệnh nhi, trường mổ hạn
thuật viên và người cầm camera đứng ở phía
chế...là những khó khăn mà phẫu thuật viên
bụng bệnh nhân. Trocar 10 mm được đặt qua
phải cân nhắc khi chỉ định PTNS cắt u thượng
rốn hoặc cạnh rốn 2-3 cm về bên có u. Một trocar
thận trẻ em (UTTTE). Hiện tại vẫn còn nhiều ý
5 mm được đặt ở vùng thượng vị và trocar 5
kiến chưa thống nhất về chỉ định của PTNS
mm nữa được đặt ở khoảng trên mào chậu, gần
trong điều trị UTTTE. Về phương diện kỹ thuật,
đường nách trước. Nếu cần đặt thêm trocar 5
có 2 cách tiếp cận là nội soi qua phúc mạc và sau
mm ở đường nách giữa, khoảng giữa xương
phúc mạc đã được ứng dụng thành công cắt
sườn 12 và mào chậu.
UTTTE trong thực tế(1,3,9). Tuy nhiên sự lựa chọn
Đối với đường SPM, bệnh nhân nằm
tối ưu giữa 2 cách tiếp cận này còn chưa được
nghiêng
sang bên đối diện 900, có độn dưới eo.
làm rõ(5,6). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
Phẫu thuật viên và người cầm camera đứng ở
này nhằm báo cáo kinh nghiệm điều trị cắt
phía lưng bệnh nhân. Trocar 10-12 mm được đặt
UTTTE bằng PTNS với cả 2 cách tiếp cận, qua đó
ở khoảng giữa xương sườn 12 và mào chậu, sát
tìm câu trả lời cho những vấn đề nêu trên.
mép cơ lưng. Một trocar 5 mm được đặt ở phía
Mục tiêu nghiên cứu
bụng gần dưới bờ sườn, trên đường nách trước
Báo cáo kinh nghiệm điều trị u thượng thận
và 1 trocar 5 mm được đặt ở trên đường nách
ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi đường qua
sau, sát dưới xương sườn 12. Nếu cần, đặt thêm
phúc mạc và đường sau phúc mạc.
1 trocar 5 mm nữa ở giữa 2 xương sườn 11 và 12
gần đường nách sau hoặc ở phía bụng.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là hồi cứu mô tả loạt ca bệnh có phân
tích so sánh. Đối tương nghiên cứu bao gồm tất
cả bệnh nhi được PTNS điều trị u thượng thận
từ 12/2001 đến 2/2011 tại bệnh viện Nhi Trung
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Phẫu tích là gần giống nhau ở cả 2 cách tiếp
cận. Bộc lộ cực trên thận và cực dưới khối u.
Phẫu tích tách u (cùng với phần tuyến thượng
thận lành nếu còn) khỏi các tổ chức xung quanh,
117
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
bộc lộ và clip, cắt tĩnh mạch thượng thận. Khối u
sau khi cắt được cho vào túi nylon, cắt nhỏ trong
túi và đưa ra ngoài qua lỗ trocar 10-12 mm.
Trong trường hợp đường QPM, u quá to không
vừa miệng túi, chúng tôi lấy nguyên khối u ra
ngoài qua đường mở bụng Pfainenstiel.
KẾT QUẢ
Có 23 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên
cứu, 15 trẻ trai và 8 trẻ gái, với tuổi từ 1-11 tuổi
(trung bình 4,7 tuổi). Triệu chứng lâm sàng hay
gặp nhất là đau bụng 43%, cao huyết áp 17%,
dấu hiệu dậy thì sớm hoặc nam hóa 17%, buồn
nôn và nôn 13%, yếu mệt 13%. Ba bệnh nhân là
không có triệu chứng và khối u được phát hiện
tình cờ khi siêu âm bụng vì những lý do khác
không liên quan đến u. Tất cả các bệnh nhân
đều được siêu âm, chụp CT. Xét nghiệm nội tiết
các hormone thượng thận được chỉ định khi có
dấu hiệu lâm sàng liên quan. Khối u ở bên trái
trong 12 ca, bên phải ở 11 ca. Kích thước trung
bình của các khối u (đo theo đường kính lớn
nhất) là 5,1 cm (xê dich từ 3 cm đến 11 cm). Bất
thường hormone được phát hiện trên 6 ca (26%),
trong đó các hormone vỏ thượng thận tăng
trong 3 ca, hormone tủy thượng thận trong 3 ca.
Bảng 1: So sánh PTNS điều trị UTTTE giữa đường
QPM và đường SPM
Tất cả
(n=23)
Đường Đường Giá trị P
qua phúc sau phúc (so sánh
đường
mạc
mạc
QPM và
(n=10)
(n= 13)
SPM)
Tuổi trung bình
4.7
4.4
5.1
(tuổi)
Giới
nam
15
9
6
nữ
8
4
4
Vị trí khối u
bên trái
9
8
4
bên phải
6
5
6
Kích thước u
(cm)
- trung bình
5.1
5.6
4.5
- khoảng xê 3.0 – 11.0 3.0- 11.0 3.0 – 6.0
dịch
Thời gian mổ
(phút)
132
135
128
trung bình
35-260
35 - 260 90 - 220
khoảng xê dịch
118
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p0,05
Tất cả
(n=23)
Truyền máu
trong mổ
Số trocar sử
dụng
3 trocars
4 trocars
Chuyển mổ
mở
Giải phẫu
bệnh:
U lành tính:
U ác tính
Ngày bắt đầu
cho ăn lại sau
mổ
Đường Đường Giá trị P
qua phúc sau phúc (so sánh
đường
mạc
mạc
QPM và
(n=10)
(n= 13)
SPM)
2
1 ca
1 ca
11
12
6
7
5
5
p>0,05
17%
23%
10%
p>0,05
13
10
8
5
5
5
p>0,05
1,6 ngày
2 ngày
1 ngày
p0,05) giữa 2
nhóm bệnh nhân được phẫu thuật QPM hoặc
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
SPM về đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới); vị trí,
tính chất khối u; thời gian mổ; truyền máu trong
mổ; tỷ lệ chuyển mổ mở. Tuy nhiên kích thước
các khối u chỉ định cho đường SPM là nhỏ hơn
đáng kể so với đường QPM và thời gian phục
hồi đường tiêu hóa (cho ăn lại sau mổ) ở các ca
đường SPM là ngắn hơn có ý nghĩa (p < 0,05).
Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u lành tính
trong 13 trường hợp (1 u quái trưởng thành, 2
adenoma vỏ thượng thận, 4 u tủy thượng thận
(pheochromocytoma) và 6 ganglioneuroma).
Mười ca là u ác tính, bao gồm 6 u nguyên bào
thần kinh (neuroblastoma), 3 u hạch nguyên bào
thần kinh (ganglioneuroblastoma) và 1
carcinoma vỏ thượng thận.
Không có biến chứng hay tử vong trong và
sau mổ. Tất cả bệnh nhân phục hồi tốt sau mổ
và được ra viện trong trạng thái sức khỏe tốt.
Các bệnh nhân u tủy thượng thận, huyết áp đều
về giới hạn bình thường.
BÀN LUẬN
Trường hợp PTNS đầu tiên cắt u thượng
thận được Gagner M. công bố đầu tiên năm 1992
trên bệnh nhân người lớn(2) và đến nay phương
pháp này đã trở thành phổ biến đối với các bênh
nhân người lớn. Sau đó kỹ thuật này đã được áp
dụng ở trẻ em và uu điểm của PTNS so với mổ
mở trong điều trị UTTTE cũng đã được báo
cáo(10). Tuy nhiên chỉ có ít các báo cáo về ứng
dụng của PTNS trong điều trị UTTTE và trên các
số lượng nhỏ bệnh nhân(1,3,9). Tần suất mắc u
thượng thận thấp ở trẻ em, những lo ngại về
kích thước người nhỏ của bệnh nhi so với kích
thước tương đối lớn của khối u và của dụng cụ
nội soi…có thế là một số giải thích cho điêu này.
Nghiên cứu của chúng tôi với ứng dụng PTNS
điều trị UTTTE trên 23 bệnh nhân là một trong
những báo cáo loạt bệnh nhân lớn nhất từ một
trung tâm cho đến nay trong y văn.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã khẳng
định tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả của
PTNS trong điều trị UTTTE, tương tự như kết
quả của các nghiên cứu khác(1,3,9). Mặc dù tỷ lệ
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Nghiên cứu Y học
chuyển mổ mở trong loạt bệnh nhân của chúng
tôi là tương đương so với các tác giả khác(3,5,6),
chúng tôi cho rằng tỷ lệ này sẽ thấp hơn nếu
chẩn đoán hình ảnh trước mổ được thực hiện tốt
hơn, cho thấy được chính xác hơn mối liên quan
của khối u đến các cơ quan tổ chức xung quanh.
Chẳng hạn như trong trường hợp 1 bệnh nhân
của chúng tôi với khối u xâm lấn vào gan phải
nếu chẩn đoán chính xác trước mổ đã có thể
được chỉ định mổ mở thay cho mổ nội soi.
Chỉ định các trường hợp UTTTE nào là thích
hợp cho PTNS vẫn còn là vấn đề chưa được
thống nhất. Trong khi một số tác giả khuyến cáo
PTNS chỉ nên được ứng dụng cho các u lành
tính(4,5), các tác giả khác cho rằng PTNS cũng có
thể được chỉ định cho các u ác tính nhỏ, bao gồm
cả u nguyên bào thần kinh(1,3,8,9). Kích thước tối
đa của UTTTE có thể chỉ định được cho PTNS
chưa được làm rõ, nhưng trong loạt bệnh nhân
của chúng tôi khối u lớn nhất kích thước 11 cm
đã được PTNS thành công. Chúng tôi chia sẻ
quan điểm chọn UTTTE cho PTNS cần dựa trên
mối quan hệ tỷ lệ kích thước khối u so với kích
thước người bệnh(4,9) chứ không dựa trên một
con số tuyệt đối. Phân biệt u lành tính hay u ác
tính trước mổ chỉ dựa trên chẩn đoán hình ảnh
là không thể hoàn toàn tin cậy(7). Do đó, theo
kinh nghiệm loạt bệnh nhân này, chúng tôi cho
rằng chỉ định thích hợp cho PTNS là các UTTTE
tương đối nhỏ, có ranh giới rõ, không xâm lấn
vào các tổ chức xung quanh, không bao quanh
các mạch máu lớn và không có nghi ngờ di căn,
không phụ thuộc vào tính chất khối u lành tính
hay ác tính.
PNTS cắt UTTTE được đa số các tác giả thực
hiện bằng đường QPM(1,4,9), đường SPM được
ứng dụng ít hơn(5). Có rất ít nghiên cứu so sánh
giữa 2 cách tiếp cận PTNS này trong điều trị
UTTTE và kết quả cũng rất khác nhau(5,6). Trong
khi một số tác giả báo cáo đường SPM cho kết
quả tốt đối với các UTTTE nhỏ, bên trái(5), một số
tác giả khác lại thông báo kết quả không tốt với
cùng nhóm các u như vậy(6). Trong loạt bệnh
nhân này của chúng tôi, cả 2 cách tiếp cận đã
119
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
được ứng dụng và kết quả cho thấy cả hai đều
hiệu quả cho UTTTE ở cả bên phải và bên trái.
Tuy vậy, PTNS cắt UTTTE ở bên phải là khó hơn
và tỷ lên chuyển mổ mở là cao hơn có ý nghĩa so
với bên trái (p < 0,05). Tất nhiên trình độ và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên có ảnh hưởng tới
việc chọn lựa cách tiếp cận. Theo kết quả nghiên
cứu này, đường SPM có lợi thế phục hồi nhanh
hơn sau mổ. Thêm nữa, vì đi ngoài phúc mạc
nên có thể tránh được nguy cơ tắc ruột dính sau
mổ. Do đó, cách tiếp cận SPM là lựa chọn hàng
đầu của chúng tôi hiện tại. Tuy nhiên vì trường
mổ ở khoảng sau phúc mạc là hạn chế hơn so
với đường QPM, đường SPM nên chỉ được chỉ
định ở các khối u tương đối nhỏ (theo kinh
nghiệm của chúng tôi, tốt nhất là dưới 5-6 cm).
Đối với các u lớn hơn, nên chọn đường QPM.
Một số tác giả khuyến cáo sử dụng thường
qui 4 trocar trong PTNS cắt UTTTE(4). Nghiên
cứu của chúng tôi cho thấy một nửa các trường
hợp có căt u an toàn và hiệu quả chỉ với 3 trocar.
Chúng tôi cho rằng trocar thứ 4 chỉ cần đặt thêm
nếu khi phẫu thuật với 3 trocar gặp khó khăn.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi điều trị u thượng thận trẻ
em qua đường QPM và SPM đều khả thi và an
toàn trong những trường hợp chọn lọc: các khối
u tương đối nhỏ so với kích thước của bệnh nhi,
120
ranh giới rõ, không xâm lấn các tổ chức xung
quanh, không bao quanh các mạch máu lớn và
không có dấu hiệu di căn. Đường SPM nên được
chỉ định cho các khối u nhỏ, còn đường QPM –
cho các khối u lớn hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Al-Shanafey S, Habib Z (2008). Feasibility and safety of
laparoscopic adrenalectomy in children: special emphasis on
neoplastic lesions. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 18 (2):
306-9.
Gagner M, Lacroix A, et al (1992). Laparoscopic
adrenalectomy
in
Cushing’s
syndrome
and
pheochromocytoma. N Engl J Med; 327:1033.
Kadamba P, Habib Z, et al (2004). Experience with
laparoscopic adrenalectomy in children. J Pediatr Surg;
39:764-767.
Miller KA, Albanese C, et al (2002). Experience with
laparoscopic adrenalectomy in pediatric patients. J Pediatr
Surg; 37 (7): 979-82.
Mirallie E, Leclair MD, et al (2001). Laparoscopic
adrenalectomy in children. Surg Endosc; 15:156-160.
Pampaloni F, Valeri A, et al (2006). Experience with
laparoscopic adrenalectomy in children. Chir Ital; 58(1):45-54.
Romano P, et al (2007). Adrenal masses in children: the role of
minimally invasive surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech; 17 (6): 504-7.
Saad DF, Gow KW, et al (2005). Laparoscopic adrenalectomy
for neuroblastoma in children: a report of 6 cases. J Pediatr
Surg; 40 (12): 1948-50.
Skarsgard ED, Albanese CT (2005). The safety and efficacy of
laparoscopic adrenalectomy in children. Arch Surg; 140 (9):
905-8.
Stanford A, Upperman JS, et al (2002). Surgical management
of open versus laparoscopic adrenalectomy: outcome
analysis. J Pediatr Surg; 37 (7): 1027-9.
Chuyên Đề Ngoại Nhi
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U THƯỢNG THẬN Ở TRẺ EM:
TIẾP CẬN ĐƯỜNG QUA PHÚC MẠC HAY SAU PHÚC MẠC
Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thanh Liêm*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo kinh nghiệm điều trị u thượng thận ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi đường qua
phúc mạc và đường sau phúc mạc.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt u thượng
thận từ tháng 12/2001 đến tháng 2 năm 2011 tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. Chỉ định chọn đường qua
phúc mạc hay sau phúc mạc là do chủ quan phẫu thuật viên. Các dữ liệu được phân tích bao gồm kỹ thuật
mổ, các đặc điểm khối u và kết quả sớm sau mổ.
Kết quả: Có 23 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình 4,7 tuổi. Phẫu thuật nội soi
cắt tuyến thượng thận cùng khối u được thực hiện thành công ở 10/13 ca đường qua phúc mạc và 9/10 ca
đường sau phúc mạc. Giữa 2 nhóm bệnh nhân được phẫu thuật đường qua phúc mạc và sau phúc mạc
không có sự khác biệt có ý nghĩa về đặc điểm bệnh nhân; vị trí, tính chất khối u; thời gian mổ; tỷ lệ chuyển
mổ mở. Tuy nhiên kích thước các khối u chỉ định cho đường sau phúc mạc là nhỏ hơn đáng kể so với đường
qua phúc mạc (4,5 cm so với 5,6 cm) và thời gian phục hồi đường tiêu hóa sau mổ ở các ca đường sau phúc
mạc là ngắn hơn có ý nghĩa (1 ngày so với 2 ngày). Không có biến chứng hay tử vong trong và sau mổ. Tất
cả bệnh nhân được ra viện trong sức khỏe tốt.
Kết luận: Nội soi điều trị u thượng thận trẻ em qua 2 đường qua phúc mạc và sau phúc mạc đều khả
thi và an toàn trong những trường hợp chọn lọc. Đường sau phúc mạc có thể thích hợp hơn cho các khối u
nhỏ, còn đường qua phúc mạc – cho các khối u lớn hơn.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, u thượng thận, qua phúc mạc, sau phúc mạc.
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY FOR ADRENAL TUMOR: TRANSPERITONEAL OR
RETROPERITONEAL APPROACH
Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Liem
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 116 - 120
Objectives: To report the authors’ experience with laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumor in
children with transperitoneal and retroperitoneal approach.
Methods: Medical records of all patients undergoing laparoscopic surgery for adrenal tumor from December
2001 to March 2010 at National Children’s Hospital, Hanoi, were reviewed. Choice of transperitoneal or RP
approach was according to the surgeon preference. Laparoscopic techniques, tumor characteristics and early
outcome were analyzed.
Results: 23 patients were operated on, with mean age of 4.7 years. Laparoscopic adrenalectomy was
successful in 10 of 13 transperitoneal cases and in 9 of 10 cases retroperitoneal cases. There was no significant
difference between these two groups regarding patient characteristics, tumor character and location, operative
* Bệnh viện Nhi Trung Ương
Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Ngọc Sơn
116
ĐT: 0904138502
Email: drtranson@yahoo.com
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Nghiên cứu Y học
duration and conversion rate. However, mean size of tumors in the retroperitoneal group was significantly
smaller than that of the transperitoneal group (4.5 cm vs 5.6 cm) and resuming of oral feeding in the
retroperitoneal group was shorter (1 day vs 2 days). There was no complication or death. All patients recovered
smoothly and were discharged in good health.
Conclusions: Both transperitoneal and LP laparoscopic management of pediatric adrenal tumor can be safe
and feasible in selected cases. retroperitoneal approach seems to be a better choice for small tumors, and
transperitoneal - for larger ones.
Key words: Laparoscopic surgery, adrenal tumor, transperitoneal, retroperitoneal approach.
Ương. Các dữ liệu được tập hợp và phân tích
ĐẶT VẤN ĐỀ
bao gồm tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, đặc
Mặc dù phẫu thuật nội soi (PTNS) đã trở nên
điểm khối u, kỹ thuật mổ nội soi, thời gian mổ,
khá phổ biến trong điều trị nhiều bệnh lý ngoại
tỷ lệ chuyển mổ mở và kết quả sớm sau mổ.
khoa ở trẻ em, ứng dụng của PTNS trong điều
Chỉ định PTNS cũng như cách tiếp cận QPM
trị u thượng thận ở bệnh nhi vẫn còn hạn chế(4,5).
hay SPM là do phẫu thuật viên quyết định. So
Trong y văn thế giới chỉ có vài báo cáo về đề tài
sánh dữ liệu giữa 2 nhóm bệnh nhân mổ QPM
này trên trên số ít bệnh nhân(1,3,9). Ở Việt Nam
hoặc SPM, chúng tôi dùng các phương pháp
cho đến nay cũng chưa có mấy nghiên cứu được
xử lý thống kê Chi-square, Fisher’s exact test
công bố về lĩnh vực này. Bệnh lý khá đa dạng
hoặc T-test.
của u thượng thận trẻ em (bao gồm cả u lành
Về kỹ thuật mổ, trong cách tiếp cận đường
tính và ác tính), kích thước của khối u cũng như
QPM, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng
của dụng cụ nội soi thường tương đối to so với
sang bên đối diện 60-900, có độn dưới eo. Phẫu
kích thước nhỏ của bệnh nhi, trường mổ hạn
thuật viên và người cầm camera đứng ở phía
chế...là những khó khăn mà phẫu thuật viên
bụng bệnh nhân. Trocar 10 mm được đặt qua
phải cân nhắc khi chỉ định PTNS cắt u thượng
rốn hoặc cạnh rốn 2-3 cm về bên có u. Một trocar
thận trẻ em (UTTTE). Hiện tại vẫn còn nhiều ý
5 mm được đặt ở vùng thượng vị và trocar 5
kiến chưa thống nhất về chỉ định của PTNS
mm nữa được đặt ở khoảng trên mào chậu, gần
trong điều trị UTTTE. Về phương diện kỹ thuật,
đường nách trước. Nếu cần đặt thêm trocar 5
có 2 cách tiếp cận là nội soi qua phúc mạc và sau
mm ở đường nách giữa, khoảng giữa xương
phúc mạc đã được ứng dụng thành công cắt
sườn 12 và mào chậu.
UTTTE trong thực tế(1,3,9). Tuy nhiên sự lựa chọn
Đối với đường SPM, bệnh nhân nằm
tối ưu giữa 2 cách tiếp cận này còn chưa được
nghiêng
sang bên đối diện 900, có độn dưới eo.
làm rõ(5,6). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
Phẫu thuật viên và người cầm camera đứng ở
này nhằm báo cáo kinh nghiệm điều trị cắt
phía lưng bệnh nhân. Trocar 10-12 mm được đặt
UTTTE bằng PTNS với cả 2 cách tiếp cận, qua đó
ở khoảng giữa xương sườn 12 và mào chậu, sát
tìm câu trả lời cho những vấn đề nêu trên.
mép cơ lưng. Một trocar 5 mm được đặt ở phía
Mục tiêu nghiên cứu
bụng gần dưới bờ sườn, trên đường nách trước
Báo cáo kinh nghiệm điều trị u thượng thận
và 1 trocar 5 mm được đặt ở trên đường nách
ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi đường qua
sau, sát dưới xương sườn 12. Nếu cần, đặt thêm
phúc mạc và đường sau phúc mạc.
1 trocar 5 mm nữa ở giữa 2 xương sườn 11 và 12
gần đường nách sau hoặc ở phía bụng.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là hồi cứu mô tả loạt ca bệnh có phân
tích so sánh. Đối tương nghiên cứu bao gồm tất
cả bệnh nhi được PTNS điều trị u thượng thận
từ 12/2001 đến 2/2011 tại bệnh viện Nhi Trung
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Phẫu tích là gần giống nhau ở cả 2 cách tiếp
cận. Bộc lộ cực trên thận và cực dưới khối u.
Phẫu tích tách u (cùng với phần tuyến thượng
thận lành nếu còn) khỏi các tổ chức xung quanh,
117
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
bộc lộ và clip, cắt tĩnh mạch thượng thận. Khối u
sau khi cắt được cho vào túi nylon, cắt nhỏ trong
túi và đưa ra ngoài qua lỗ trocar 10-12 mm.
Trong trường hợp đường QPM, u quá to không
vừa miệng túi, chúng tôi lấy nguyên khối u ra
ngoài qua đường mở bụng Pfainenstiel.
KẾT QUẢ
Có 23 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên
cứu, 15 trẻ trai và 8 trẻ gái, với tuổi từ 1-11 tuổi
(trung bình 4,7 tuổi). Triệu chứng lâm sàng hay
gặp nhất là đau bụng 43%, cao huyết áp 17%,
dấu hiệu dậy thì sớm hoặc nam hóa 17%, buồn
nôn và nôn 13%, yếu mệt 13%. Ba bệnh nhân là
không có triệu chứng và khối u được phát hiện
tình cờ khi siêu âm bụng vì những lý do khác
không liên quan đến u. Tất cả các bệnh nhân
đều được siêu âm, chụp CT. Xét nghiệm nội tiết
các hormone thượng thận được chỉ định khi có
dấu hiệu lâm sàng liên quan. Khối u ở bên trái
trong 12 ca, bên phải ở 11 ca. Kích thước trung
bình của các khối u (đo theo đường kính lớn
nhất) là 5,1 cm (xê dich từ 3 cm đến 11 cm). Bất
thường hormone được phát hiện trên 6 ca (26%),
trong đó các hormone vỏ thượng thận tăng
trong 3 ca, hormone tủy thượng thận trong 3 ca.
Bảng 1: So sánh PTNS điều trị UTTTE giữa đường
QPM và đường SPM
Tất cả
(n=23)
Đường Đường Giá trị P
qua phúc sau phúc (so sánh
đường
mạc
mạc
QPM và
(n=10)
(n= 13)
SPM)
Tuổi trung bình
4.7
4.4
5.1
(tuổi)
Giới
nam
15
9
6
nữ
8
4
4
Vị trí khối u
bên trái
9
8
4
bên phải
6
5
6
Kích thước u
(cm)
- trung bình
5.1
5.6
4.5
- khoảng xê 3.0 – 11.0 3.0- 11.0 3.0 – 6.0
dịch
Thời gian mổ
(phút)
132
135
128
trung bình
35-260
35 - 260 90 - 220
khoảng xê dịch
118
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p0,05
Tất cả
(n=23)
Truyền máu
trong mổ
Số trocar sử
dụng
3 trocars
4 trocars
Chuyển mổ
mở
Giải phẫu
bệnh:
U lành tính:
U ác tính
Ngày bắt đầu
cho ăn lại sau
mổ
Đường Đường Giá trị P
qua phúc sau phúc (so sánh
đường
mạc
mạc
QPM và
(n=10)
(n= 13)
SPM)
2
1 ca
1 ca
11
12
6
7
5
5
p>0,05
17%
23%
10%
p>0,05
13
10
8
5
5
5
p>0,05
1,6 ngày
2 ngày
1 ngày
p0,05) giữa 2
nhóm bệnh nhân được phẫu thuật QPM hoặc
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
SPM về đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới); vị trí,
tính chất khối u; thời gian mổ; truyền máu trong
mổ; tỷ lệ chuyển mổ mở. Tuy nhiên kích thước
các khối u chỉ định cho đường SPM là nhỏ hơn
đáng kể so với đường QPM và thời gian phục
hồi đường tiêu hóa (cho ăn lại sau mổ) ở các ca
đường SPM là ngắn hơn có ý nghĩa (p < 0,05).
Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u lành tính
trong 13 trường hợp (1 u quái trưởng thành, 2
adenoma vỏ thượng thận, 4 u tủy thượng thận
(pheochromocytoma) và 6 ganglioneuroma).
Mười ca là u ác tính, bao gồm 6 u nguyên bào
thần kinh (neuroblastoma), 3 u hạch nguyên bào
thần kinh (ganglioneuroblastoma) và 1
carcinoma vỏ thượng thận.
Không có biến chứng hay tử vong trong và
sau mổ. Tất cả bệnh nhân phục hồi tốt sau mổ
và được ra viện trong trạng thái sức khỏe tốt.
Các bệnh nhân u tủy thượng thận, huyết áp đều
về giới hạn bình thường.
BÀN LUẬN
Trường hợp PTNS đầu tiên cắt u thượng
thận được Gagner M. công bố đầu tiên năm 1992
trên bệnh nhân người lớn(2) và đến nay phương
pháp này đã trở thành phổ biến đối với các bênh
nhân người lớn. Sau đó kỹ thuật này đã được áp
dụng ở trẻ em và uu điểm của PTNS so với mổ
mở trong điều trị UTTTE cũng đã được báo
cáo(10). Tuy nhiên chỉ có ít các báo cáo về ứng
dụng của PTNS trong điều trị UTTTE và trên các
số lượng nhỏ bệnh nhân(1,3,9). Tần suất mắc u
thượng thận thấp ở trẻ em, những lo ngại về
kích thước người nhỏ của bệnh nhi so với kích
thước tương đối lớn của khối u và của dụng cụ
nội soi…có thế là một số giải thích cho điêu này.
Nghiên cứu của chúng tôi với ứng dụng PTNS
điều trị UTTTE trên 23 bệnh nhân là một trong
những báo cáo loạt bệnh nhân lớn nhất từ một
trung tâm cho đến nay trong y văn.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã khẳng
định tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả của
PTNS trong điều trị UTTTE, tương tự như kết
quả của các nghiên cứu khác(1,3,9). Mặc dù tỷ lệ
Chuyên Đề Ngoại Nhi
Nghiên cứu Y học
chuyển mổ mở trong loạt bệnh nhân của chúng
tôi là tương đương so với các tác giả khác(3,5,6),
chúng tôi cho rằng tỷ lệ này sẽ thấp hơn nếu
chẩn đoán hình ảnh trước mổ được thực hiện tốt
hơn, cho thấy được chính xác hơn mối liên quan
của khối u đến các cơ quan tổ chức xung quanh.
Chẳng hạn như trong trường hợp 1 bệnh nhân
của chúng tôi với khối u xâm lấn vào gan phải
nếu chẩn đoán chính xác trước mổ đã có thể
được chỉ định mổ mở thay cho mổ nội soi.
Chỉ định các trường hợp UTTTE nào là thích
hợp cho PTNS vẫn còn là vấn đề chưa được
thống nhất. Trong khi một số tác giả khuyến cáo
PTNS chỉ nên được ứng dụng cho các u lành
tính(4,5), các tác giả khác cho rằng PTNS cũng có
thể được chỉ định cho các u ác tính nhỏ, bao gồm
cả u nguyên bào thần kinh(1,3,8,9). Kích thước tối
đa của UTTTE có thể chỉ định được cho PTNS
chưa được làm rõ, nhưng trong loạt bệnh nhân
của chúng tôi khối u lớn nhất kích thước 11 cm
đã được PTNS thành công. Chúng tôi chia sẻ
quan điểm chọn UTTTE cho PTNS cần dựa trên
mối quan hệ tỷ lệ kích thước khối u so với kích
thước người bệnh(4,9) chứ không dựa trên một
con số tuyệt đối. Phân biệt u lành tính hay u ác
tính trước mổ chỉ dựa trên chẩn đoán hình ảnh
là không thể hoàn toàn tin cậy(7). Do đó, theo
kinh nghiệm loạt bệnh nhân này, chúng tôi cho
rằng chỉ định thích hợp cho PTNS là các UTTTE
tương đối nhỏ, có ranh giới rõ, không xâm lấn
vào các tổ chức xung quanh, không bao quanh
các mạch máu lớn và không có nghi ngờ di căn,
không phụ thuộc vào tính chất khối u lành tính
hay ác tính.
PNTS cắt UTTTE được đa số các tác giả thực
hiện bằng đường QPM(1,4,9), đường SPM được
ứng dụng ít hơn(5). Có rất ít nghiên cứu so sánh
giữa 2 cách tiếp cận PTNS này trong điều trị
UTTTE và kết quả cũng rất khác nhau(5,6). Trong
khi một số tác giả báo cáo đường SPM cho kết
quả tốt đối với các UTTTE nhỏ, bên trái(5), một số
tác giả khác lại thông báo kết quả không tốt với
cùng nhóm các u như vậy(6). Trong loạt bệnh
nhân này của chúng tôi, cả 2 cách tiếp cận đã
119
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
được ứng dụng và kết quả cho thấy cả hai đều
hiệu quả cho UTTTE ở cả bên phải và bên trái.
Tuy vậy, PTNS cắt UTTTE ở bên phải là khó hơn
và tỷ lên chuyển mổ mở là cao hơn có ý nghĩa so
với bên trái (p < 0,05). Tất nhiên trình độ và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên có ảnh hưởng tới
việc chọn lựa cách tiếp cận. Theo kết quả nghiên
cứu này, đường SPM có lợi thế phục hồi nhanh
hơn sau mổ. Thêm nữa, vì đi ngoài phúc mạc
nên có thể tránh được nguy cơ tắc ruột dính sau
mổ. Do đó, cách tiếp cận SPM là lựa chọn hàng
đầu của chúng tôi hiện tại. Tuy nhiên vì trường
mổ ở khoảng sau phúc mạc là hạn chế hơn so
với đường QPM, đường SPM nên chỉ được chỉ
định ở các khối u tương đối nhỏ (theo kinh
nghiệm của chúng tôi, tốt nhất là dưới 5-6 cm).
Đối với các u lớn hơn, nên chọn đường QPM.
Một số tác giả khuyến cáo sử dụng thường
qui 4 trocar trong PTNS cắt UTTTE(4). Nghiên
cứu của chúng tôi cho thấy một nửa các trường
hợp có căt u an toàn và hiệu quả chỉ với 3 trocar.
Chúng tôi cho rằng trocar thứ 4 chỉ cần đặt thêm
nếu khi phẫu thuật với 3 trocar gặp khó khăn.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi điều trị u thượng thận trẻ
em qua đường QPM và SPM đều khả thi và an
toàn trong những trường hợp chọn lọc: các khối
u tương đối nhỏ so với kích thước của bệnh nhi,
120
ranh giới rõ, không xâm lấn các tổ chức xung
quanh, không bao quanh các mạch máu lớn và
không có dấu hiệu di căn. Đường SPM nên được
chỉ định cho các khối u nhỏ, còn đường QPM –
cho các khối u lớn hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Al-Shanafey S, Habib Z (2008). Feasibility and safety of
laparoscopic adrenalectomy in children: special emphasis on
neoplastic lesions. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 18 (2):
306-9.
Gagner M, Lacroix A, et al (1992). Laparoscopic
adrenalectomy
in
Cushing’s
syndrome
and
pheochromocytoma. N Engl J Med; 327:1033.
Kadamba P, Habib Z, et al (2004). Experience with
laparoscopic adrenalectomy in children. J Pediatr Surg;
39:764-767.
Miller KA, Albanese C, et al (2002). Experience with
laparoscopic adrenalectomy in pediatric patients. J Pediatr
Surg; 37 (7): 979-82.
Mirallie E, Leclair MD, et al (2001). Laparoscopic
adrenalectomy in children. Surg Endosc; 15:156-160.
Pampaloni F, Valeri A, et al (2006). Experience with
laparoscopic adrenalectomy in children. Chir Ital; 58(1):45-54.
Romano P, et al (2007). Adrenal masses in children: the role of
minimally invasive surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech; 17 (6): 504-7.
Saad DF, Gow KW, et al (2005). Laparoscopic adrenalectomy
for neuroblastoma in children: a report of 6 cases. J Pediatr
Surg; 40 (12): 1948-50.
Skarsgard ED, Albanese CT (2005). The safety and efficacy of
laparoscopic adrenalectomy in children. Arch Surg; 140 (9):
905-8.
Stanford A, Upperman JS, et al (2002). Surgical management
of open versus laparoscopic adrenalectomy: outcome
analysis. J Pediatr Surg; 37 (7): 1027-9.
Chuyên Đề Ngoại Nhi