Phẫu thuật cắt xương tụ cốt bàn chân điều trị khép phần trước bàn chân ở trẻ em

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

PHẪU THUẬT CẮT XƯƠNG TỤ CỐT BÀN CHÂN ĐIỀU TRỊ KHÉP
PHẦN TRƯỚC BÀN CHÂN Ở TRẺ EM
Nguyễn Ngọc Hưng
Bệnh viện Nhi Trung ương
Khép phần trước bàn chân là dị tật bàn chân ít gặp. Nghiên cứu nhằm nhận xét một số dấu hiệu của
khép phần trước bàn chân trên lâm sàng và X quang đánh giá kết quả phẫu thuật cắt chêm xương hộp và
xương chêm bàn chân. Số liệu được phân tích trên 76 bệnh nhân (97 bàn chân) từ tháng 1/1990 đến tháng
12/2005. Có 31 trẻ gái (40,8%) và 45 trẻ trai (58,2%); sau phẫu thuật bàn chân khoèo bẩm sinh 68 bệnh
nhân (89 bàn chân), và khép phần trước bàn chân bẩm sinh của 8 bệnh nhân (8 bàn chân) trong nghiên cứu
này. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt xương tụ cốt bàn chân. Kết quả sau phẫu thuật được đánh giá theo
Heyman Kết quả sau phẫu thuật: tốt: 35 (36,1%); khá: 54 (55,7%); kém: 8 (8,2%). Phẫu thuật cắt xương tụ
cố bàn chân điều trị khép phần trước bàn chân cần kết hợp cắt bao khớp sên-thuyền và thuyền - xương bàn
I. Phẫu thuật đơn giản và an toàn.
Từ khóa: Khép bàn chân, Cắt chêm xương hộp và xương chêm

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Khép phần trước bàn chân là một dị tật ít
gặp trong các loại dị tật bàn chân ở trẻ em.
Tuy nhiên lại là một biến dạng bàn chân rất
thường thấy sau phẫu thuật bàn chân khoèo
bẩm sinh [1; 3]. Nguyên nhân của bệnh có thể
do yếu chức năng của bàn chân mà cha mẹ
bệnh nhân có thể thấy phần sau bàn chân
được chỉnh sửa tốt nhưng phần trước bàn
chân vẫn duy trì biến dạng như ban đầu trong
bàn chân khoèo. Nguyên nhân của khép phần
trước bàn chân có thể thấy sau mổ bàn chân
khoèo, khép phần trước bàn chân do bẩm
sinh, do bại liệt, bại não…Đã có nhiều phương
pháp phẫu thuật khác nhau nhưng tập trung
vẫn là: (1) đơn thuần phẫu thuật phần mềm;
hoặc (2) kết hợp phẫu thuật trên xương bàn
chân với phẫu thuật phần mềm [1; 3]. Cho tới
nay nhiều tác giả tập trung cắt chêm xương

Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Ngọc Hưng, bệnh viện Nhi
Trung ương
Email: ngocyenhung@gmail.com
Ngày nhận: 24/12/2013
Ngày được chấp thuận: 20/6/2013

TCNCYH 83 (3) - 2013

bàn chân, tạo chêm, xương từ xương hộp,
đưa chêm xương hộp vào xương chêm trong
của bàn chân cho kết quả tốt. Chìa khóa
thành công trong phẫu thuật bàn chân khép là
tạo được sự cân bằng của lực cơ mặt trong
và mặt ngoài của bàn chân và trả lại vị trí giải
phẫu của hệ thống xương tụ cốt bàn chân
[3; 5].
Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt giữa bàn
chân khoèo bẩm sinh với bàn chân khép bẩm
sinh còn có sự nhầm lẫn dẫn tới chỉ định phẫu
thuật không phù hợp. Chẩn đoán chính xác
nguyên nhân để có phương pháp điều trị đúng.
Trên thế giới đã có nhiều thông báo điều trị
bàn chân khép với cắt xương tụ cốt bàn chân
đơn thuần hoặc kết hợp phẫu thuật phần mềm
với kết hợp phẫu thuật xương bàn chân. Gần
đây một số tác giả chủ trương không tạo
chêm xương từ xương hộp mà thay vào bằng
xương đồng loại. Tại Việt Nam, cho tới nay
chưa có nghiên cứu nào cho bệnh lý này. Đề
tài nghiên cứu nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét một số dấu hiệu của khép phần
trước bàn chân trên lâm sàng và X quang.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt chêm
xương hộp và xương chêm bàn chân.
129

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng

trước, giữa và phần sau. Trong phần trước
của bàn chân bình thường, đường thẳng đi
qua tâm của trục dọc xương bàn 1 song song

Đối tượng nghiên cứu: 76 bệnh nhân với
97 bàn chân có khép phần trước, đã được

hoặc đi chếch ra ngoài với đường trục dọc
của xương sên. Nếu có khép phần trước bàn

phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Trung ương từ
tháng 1/1990 đến tháng 12/2005.

chân, trên film với bệnh nhân đứng, đường
thẳng của xương bàn 1 tạo góc với đường

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có phần
trước bàn chân khép trong bàn chân khoèo
bẩm sinh chưa phẫu thuật; khép phần trước

theo trục dọc của xương sên [6].

bàn chân trong bệnh lý tổn thương thần kinh
trung ương (bại não) hoặc ngoại vi (bại liệt).

xương hộp (chú ý cốt hóa của xương ở 1

2. Phương pháp

Đường phần giữa bàn chân được xác định
với đường qua tâm của trục dọc xương gót tới
tháng tuổi), nếu không thấy được xương hộp
có thể thay bằng nền của xương bàn IV.
Với bàn chân bình thường trên film đứng,

Lâm sàng

đường xương gót đi vào giữa xương hộp và

Xác định phần trước bàn chân và gót chân,

nền của xương bàn IV. Khi đường qua trục
dọc xương gót nằm phía trong 1/3 của xương

vận động varus và valgus gót chân.
Xoay trong và xoay ngoài của phần trước
bàn chân.
Chu vi cẳng chân.

hộp hoặc nền xương bàn IV, điều này cho
thấy phần giữa bàn chân bị đưa ra ngoài [7].
Vị trí phần sau bàn chân được xác định

Chiều dài và chiều rộng của bàn chân

bằng đo góc sên - gót, trên film thẳng và
nghiêng, với bệnh nhân đứng. Bình thường,

Quan sát và theo dõi dáng đi của bệnh nhân.

trên phim thẳng góc sên-gót 20º - 35º và 25º -

Ghi nhận tình trạng bàn chân bằng ảnh khi
bệnh nhân đứng trên sàn.

45º trên film nghiêng [Aronson. 1983, Thompson. 1982].
Phân loại trong khép phần trước của

X quang
Chụp cả hai bàn chân với bệnh nhân đứng

bàn chân
Biến dạng được phân chia theo mức độ

Đo góc Sên - Gót [Kite. 1950, Kite. 1967].

nhẹ vừa và nặng, dựa vào đường từ giữa bờ

Film thẳng: Góc bình thường: 20º - 40º.

sau của gót chân theo phân loại của Bleck [8]:
Biến dạng nhẹ: đường từ gót đi vào giữa

Film nghiêng: Góc bình thường: 35º - 55º.
Đo góc Sên - Xương bàn I: Góc bình
thường: -20º - +11º.
Đo góc Gót – Xương bàn V [Ponseti.
1981]: Góc bình thường: - 18º - + 5º
Đo góc sên - Xương bàn I [Lowe 1973]:
Góc bình thường: 80º - 100º (vượt quá góc
này trong trường hợp có bàn chân khép phần
trước).
Bàn chân được chia thành ba phần: phần
130

ngón 3 bàn chân.
Biến dạng vừa: đường từ gót đi vào giữa
ngón 3 và ngón 4 bàn chân.
Biến dạng nặng: đường từ gót đi vào giữa
ngón 4 và ngón 5 bàn chân
Chi tiết phẫu thuật
Rạch da theo hai đường mổ: (1) vào xương
hộp (ngoài), và (2) vào xương chêm (trong).
Đường mổ mặt ngoài bàn chân
TCNCYH 83 (3) - 2013

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Rạch da trên xương hộp, dài 4 cm. Thận

Bệnh nhân được đánh giá theo Heyman [9]:

trọng khi cắt qua da, vào tới xương hộp. Gấp
nhẹ phần trước bàn chân xác định khớp gót -

- Kết quả rất tốt: Không còn dấu hiêu của
biến dạng, X quang không có bất thường

hộp và khớp hộp - xương bàn V. Tách gân cơ
mác và kéo ra ngoài. Tiến hành cắt chêm

phần trước bàn chân.

xương hộp với nền của chêm xương ở mé
ngoài rộng 8 mm.
Đường mổ mặt trong bàn chân
Rạch da ngay trên xương chêm 1 dài 5
cm. Qua da, cân tiến hành kiểm tra điểm bán
tận của gân cơ chầy sau, chầy trước, tình
trạng căng của gân cơ gấp dài ngón I. Bộc lộ
rõ xương chêm I. Tiến hành cắt giữa xương
chêm. Kéo và giang phần trước bàn chân
kiểm tra đường cắt xương.
Giang phần trước bàn chân, mở rộng đường
cắt xương. Tiến hành đặt chêm xương được lấy
từ xương hộp vào nơi cắt xương chêm I.
Xuyên 2 đinh Kirschner: (1) Từ nền xương
bàn V, qua xương hộp vào tới xương gót, (2)
Từ nền xương bàn I, qua xương chêm I và
mảnh chêm của xương hộp, vào tới xương
sên. Kiểm tra bàn chân đạt yêu cầu, tiến hành
bẻ cong hai đầu đinh để dưới da.
Khâu da hai lớp; dưới da và da bằng chỉ
3/0 tự tiêu.
Bất động bằng bột tròn kín cẳng bàn chân,
với bàn chân và cổ chân ở vị trí trung gian.
Sau phẫu thuật ba tuần bột được thay lần
thứ 1, cắt chỉ và đặt lại bột tương tự (bột tròn
kín cẳng bàn chân, với bàn chân và cổ chân ở
vị trí trung gian) để bột tiếp theo trong 6 tuần.
Sau bỏ bột lần 2, rút bỏ đinh Kirschner và bột
lần 3 trong 6 tuần. Sau bỏ bột lần 3, trẻ được

- Kết quả tốt: Bàn chân còn có lệch hướng
nhẹ so với bên lành, không có dấu hiệu bệnh
lý, không hạn chế vận động.
- Kết quả khá: Bệnh nhân hoặc cha mẹ,
phẫu thuật viên không hoàn toàn thỏa mãn với
kết quả phẫu thuật. Bàn chân còn lệch hướng
cả trên lâm sàng và X quang. Không hạn chế
vận động và không cần điều trị gì thêm
- Kết quả kém: thất bại trong sửa chữa
biến dạng hoặc phải phẫu thuật.
3. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được sự đồng thuận của cha,
mẹ bệnh nhân. Trẻ được phẫu thuật với cắt
chêm xương xương hộp, chèn chêm xương
tới xương chêm trong có thể kết hợp cắt bao
khớp sên - thuyền. Kết quả sau phẫu thuật
phục hồi chức năng, trả lại thẩm mỹ bàn
chân. Phẫu thuật không gặp tai biến trong và
sau mổ.

III. KẾT QUẢ
1. Lâm sàng
76 bệnh nhân với 97 bàn chân có khép
phần trước.
Giới tính: 45 trai, 31 gái.
Tuổi tại thời điểm phẫu thuật (bảng 1):
- Phân nhóm tuổi theo Ponseti IV và Becker JR 1966 [10].

mổ. Sau một năm, trẻ tiếp tục mang nẹp chỉnh

Bệnh nhân sau phẫu thuật bàn chân khoèo
bẩm sinh, sau 2 tuổi còn biến dạng khép phần
trước bàn chân mức độ vừa và nặng được chỉ

hình về đêm trong 2 năm.

định phẫu thuật. Bệnh nhân có khép phần

mang giầy chỉnh hình cho đủ một năm sau

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau mổ
TCNCYH 83 (3) - 2013

131

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
trước bàn chân bẩm sinh được chỉ định phẫu

phẫu thuật bàn chân khoèo bẩm sinh).
Bên phải: 37; bên trái: 18.
Tổng số bệnh nhân: 76, tổng số bàn chân

thuật ngoài 3 tuổi.
Bên bệnh:
Hai bên: 21/68 bệnh nhân (bệnh nhân sau

được phẫu thuật: 97.

Bảng 1. Tuổi phẫu thuật

Sau phẫu thuật bàn chân khoèo bẩm sinh (n = 68
bệnh nhân)

2 - 6* tuổi

3 - 6* tuổi

54

14

Khép phần trước bàn chân bẩm sinh (n = 8
bệnh nhân)

> 6* tuổi

7

1

2. Phân loại
Khép phần trước bàn chân mức độ: nhẹ: 0; vừa: 35 (36,1%); nặng: 62 (63,9%).
3. Xquang
Bảng 2. Góc đo trước và sau phẫu thuật
Góc đo trên
X quang
Phim nghiêng
Góc sên - gót
(35º - 55º)*
Phim thẳng
Góc sên - gót
(20º - 40º)*
Phim thẳng
Góc sên - xương
bàn 1 (-20º- + 11º)*
Phim thẳng
Góc gót - xương
bàn 5 (-18º - + 5º)*

Trước mổ

Sau mổ
5 tháng

Sau mổ
12 tháng

Đánh giá
Kết quả

8,9°

23,8°

34,3º

38,6º

40,2°

(7,2°- 16,3°)

(19,5° - 25,7°)

(31,2°- 36,4°)

(33,2°- 40,5°)

(34,8°- 44,7°)

18,1°

27,6°

30,1°

(15,5°- 26,7°)

(24,7° - 43,8°)

(27,4° - 41,3°)

33,3°
(31,5° 40,7°)

34,2°
(32,8°- 41,6°)

28,2°

16,4°

13,2°

12,6°

12,2°

(26,9°- 41,6°)

(12,8° - 19,3°)

(12,6° - 18,7°)

(11,2°- 16,4°)

(10,1°- 13.5°)

25,8°

12,3°

6,5°

5,6°

5,3°

(20,4°- 43,4°)

(9,7° - 13,6°)

(4,1° - 7,5°)

(4,6° - 6,9°)

(4,2°- 6,3°)

27,0°

51,4°

64,4°

71,9°

74,4°

Chỉ số Sên - Gót
Góc thuyền -xương
bàn I
(80º - 100º)*

Sau mổ
3 tháng

134,6º
(129,8º 138,5º)

114,2º
(106,3º 120,1º)

105,4º
(97,6º -119,8º)

96,4º

91,2º

(89,3º 115,7º)

(82,9º 112,8º)

N*: chỉ số bình thường
Hai góc: Sên - Xương bàn I và Gót - Xương bàn V có số đo trung bình thấy thay đổi tăng lên
rõ so với trị số bình thường.
Góc thuyền - xương bàn I cho thấy tình trạng sai khớp xương tuyền hoặc khép phần trước
bàn chân vẫn còn vượt với chỉ số bình thường (112.8º), sai khớp xương thuyền 100%.
132

TCNCYH 83 (3) - 2013

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
4. Phẫu thuật
Bảng 3. Chi tiết phẫu thuật phối hợp
Cắt bao khớp Sên - Thuyền,
Thuyền - xương bàn I

Nới dài gân cơ chầy
sau, gân cơ chầy trước

Sau mổ bàn chân khoèo (n = 89)

89 (100%)

43 (48,3%)

Khép phần trước bàn chân bẩm
sinh (n = 8)

8 (100%)

2 (25,0%)

- 89 bàn chân có khép phần trước bàn chân sau mổ chân khoèo bẩm sinh đều được cắt chêm
xương hộp và ghép chêm xương hộp vào xương chêm I. Đồng thời cắt bao khớp Sên - Thuyền,
Thuyền-xương bàn I trong 89 bàn chân (100%). Nới dài gân cơ chầy sau, gân cơ chầy trước
trong 43 bệnh nhân (48,3%).
- 8 bàn chân với khép phần trước bàn chân bẩm sinh được cắt chêm xương hộp và ghép vào
xương chêm I. Đồng thời cắt bao khớp Sên - Thuyền, Thuyền - xương bàn I trong 8 bàn chân
(100%). Nới dài gân cơ chầy sau, gân cơ chầy trước trong 2 bệnh nhân (25,0%).
5. Kết quả sau phẫu thuật

một số tác giả cho rằng do mất cân bằng về

Thời gian kiểm tra (n = 97):

cơ tại bàn chân. Các tác giả như Bankart
1921, Peabody and Muro 1932, Thompson

> 15 năm: 1
≥ (10 - 15 năm): 26
≥ (5 - 10 năm): 58

1960, Browne 1979 thông báo thấy có sự bất
thường của điểm bám tận của gân cơ chầy

(< 5 năm): 12

trước hoặc chầy sau hoặc của gân cơ gấp dài
ngón I. Các giả đều có chung nhận định với

Kết quả: rất tốt và tốt: 35 (36,1%); khá:

sự thay đổi bất thường điểm bám của các cơ

54 (55,7%); kém: 8 (8,2%)
6. Biến chứng
Không gặp một số biến chứng sau mổ

nói trên là nguyên nhân của khép phần trước
bàn chân bẩm sinh.
Chẩn đoán

như: Nhiễm khuẩn, tổn thương mạch máu và

Chẩn đoán lâm sàng: Gaston và Goldner.

thần kinh, hoại tử đầu xương sên, xoay trong
bàn chân trong dáng đi nhanh (Intoeing gait).

1973 đã đề nghị điều trị khép phần trước bàn
chân dựa vào chẩn đoán hình ảnh hơn là với

IV. BÀN LUẬN

lâm sàng. Tuy nhiên, tài liệu giúp cho chẩn
đoán và đánh giá phân loại của X quang về

Nguyên nhân: Cho tới nay kể từ thông
báo đầu tiên của Henke 1863 và José 2011 đã
có trên 714 công trình nghiên cứu công bố

khép phần trước bàn chân chưa nhiều, chủ
yếu vẫn là chẩn đoán trên lâm sàng.

trên các tạp chí Y học của thế giới về khép

chân là một bệnh bẩm sinh ít gặp nên dễ có
chẩn đoán nhầm giữa bàn chân khoèo bẩm

phần trước bàn chân trong bàn chân khoèo và
bàn chân khép phần trước bẩm sinh.
Nguyên nhân của khép phần trước bàn
chân bẩm sinh vẫn chưa được biết, nhưng
TCNCYH 83 (3) - 2013

Theo Kite 1967 thấy khép phần trước bàn

sinh và bàn chân khép. Trong bàn chân
khoèo bẩm sinh có 3 biến dạng thấy được
như: thuổng ở cổ chân, xoay trong ở gót chân
133