Xem mẫu
NHÖÕNG BAØI NOÅI BAÄT
VEÀ DINH DÖÔÕNG
LAÂM SAØNG
Khoa học hỗ trợ
dinh dưỡng tốt hơn
2012 Tập 8, Số 2
Trong soá naøy
Cheá ñoä dinh döôõng ñoái vôùi
nhöõng beänh nhi
coù khuyeát taät thaàn kinh
Các bài tóm tắt về dinh dưỡng lâm sàng
Nhöõng baøi noåi baät cuûa ADA FNCE 2011
NHÖÕNG BAØI NOÅI BAÄT
VEÀ DINH DÖÔÕNG
LAÂM SAØNG
Khoa học hỗ trợ
dinh dưỡng tốt hơn
2012 Tập 8, Số 2
Chuyên đề đặc biệt
Chế độ dinh dưỡng
đối với những bệnh nhi có khuyết tật thần kinh
Tóm tắt về dinh dưỡng lâm sàng
Ung thư
Chăm sóc tích cực
Lão Khoa
Liệu pháp Dinh Dưỡng
Nhi Khoa
Những bài nổi bật tại
ADA – Hội nghị và Triển lãm về Dinh dưỡng và Thực phẩm
Chương trình Hội Nghị
Tính
Tính naê
naên
ng
g baø
baøii vieá
vieátt
Cheá ñoä dinh döôõng ñoái vôùi
nhöõng beänh nhi
coù khuyeát taät thaàn kinh
Valeùrie Marchand, MD, FRCPC
Chuyeân khoa tieâu hoùa nhi
Sainte-Justine UHC
Phoù Giaùo sö Nhi khoa
Ñaïi hoïc toång hôïp Montreùal, Canada
Giôùi thieäu
Những bệnh nhân có khuyết tật thần kinh (KTTK) có
những nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt. Do những bệnh nhân
này có cấu tạo cơ thể, trương lực cơ và mức độ hoạt động
khác với những bệnh nhi thông thường, những tiêu chuẩn
dinh dưỡng sử dụng cho trẻ em bình thường không thể áp
dụng hoàn toàn cho các bệnh nhân KTTK. Ngoài ra, việc
đánh giá chính xác tình trạng dinh dưỡng là không dễ dàng,
đặc biệt do những khó khăn trong việc thu thập những
thông số nhân trắc học đáng tin cậy.
Việc cung cấp chế độ dinh dưỡng tối ưu cho những
bệnh nhân này đầy thử thách đồng thời cũng rất quan trọng
vì tình trạng dinh dưỡng kém có ảnh hưởng xấu đến chất
lượng cuộc sống và sức khỏe nói chung.1 Những nhà cung
cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tham gia vào công tác chăm
sóc những bệnh nhân KTTK cần phải hiểu rõ những hậu
quả của chế độ dinh dưỡng nghèo nàn ở những bệnh nhi
này đồng thời cũng cần nắm được vai trò đặc biệt của liệu
pháp dinh dưỡng trong điều trị bệnh. Để có thể cung cấp
chế độ dinh dưỡng phù hợp cho nhóm bệnh nhi này cần có
sự phối hợp của nhiều chuyên ngành.2
NHÖÕNG ÑIEÅM NOÅI BAÄT VEÀ DINH DÖÔÕNG LAÂM SAØNG
2012
Taäp 8, Soá 2
Taàm quan troïng cuûa dinh döôõng
Những bệnh nhân khuyết tật thần kinh, đặc biệt là những
bệnh nhân bị chứng bại não (cerebral palsy - CP), thường
có trạng thái dinh dưỡng rất kém. Trong thực thế, tình trạng
rối loạn dinh dưỡng từ lâu đã được coi như là một phần của
bệnh tật. Hiện nay chúng ta đã nhận thức được rất rõ tầm
quan trọng của chế độ chăm sóc dinh dưỡng phù hợp. Thiếu
dinh dưỡng làm giảm hạnh phúc, làm giảm chất lượng cuộc
sống và ảnh hưởng xấu đến sự tham gia của bệnh nhân vào
liệu pháp điều trị và các hoạt động khác.1 Từ góc độ y tế, rối
loạn dinh dưỡng và những hậu quả của nó (lở loét do nằm
lâu, khó lành vết thương, gãy xương và viêm nhiễm tái
phát) làm tăng gánh nặng chăm sóc sức khỏe và dẫn tới việc
tăng tần số và thời gian nằm viện. Cải thiện tình trạng dinh
dưỡng sẽ giúp tăng cường sức khỏe nói chung, giảm tính dễ
bị kích thích, giảm co cứng, cải thiện tuần hoàn ngoại vi, cải
thiện khả năng lành vết thương và có thể giúp tăng cường
phản ứng miễn dịch và khả năng chống viêm nhiễm.3-5
Nằm ở cực khác của suy dinh dưỡng là một hiện tượng
dường như đang tăng lên trong thời gian gần đây – chứng
béo phì – hậu quả của việc ăn quá nhiều. Chứng béo phì ảnh
hưởng đến 8 – 16% bệnh nhân KTTK và có thể dẫn đến
những vấn đề về sức khỏe và các vấn đề về tư thế lao động.6
Trong tương lai, vấn đề này có thể trở nên ngày càng quan
trọng vì ngày càng có nhiều bệnh nhân có vấn đề về tiêu hóa
và tầm quan trọng của hỗ trợ dinh dưỡng đối với những
bệnh nhân này đang ngày càng được quan tâm.
Sinh lyù beänh nhaân roái loaïn dinh döôõng
ôû nhoùm beänh nhaân KTTK
Tất cả các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng của những bệnh
nhân KTTK đều bị ảnh hưởng. Cân nặng theo độ tuổi,
chiều cao theo độ tuổi và cân nặng theo chiều cao đều giảm
đi. Chu vi bắp tay và độ dày nếp da cơ tam đầu (triceps
skinfold – TSF) đều giảm.7-11 Độ dày nếp da dưới xương vai
bị ảnh hưởng ít hơn; mô hình tích mỡ thân trên (truncal fat
retention) thường xuất hiện ở các bệnh nhân KTTK.7 Cả
yếu tố dinh dưỡng và yếu tố không liên quan đến dinh
dưỡng đều có liên quan đến sinh lý bệnh học về rối loạn
dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân này.5
Caùc yeáu toá dinh döôõng
Lượng thức ăn được đưa vào không phù hợp: lượng
calo hấp thụ ở bệnh nhi KTTK thường thấp hơn so với
nhóm đối chứng cùng độ tuổi.12-15 Trong khi một số bệnh nhi
có khả năng tự ăn, số khác thường thiếu khả năng phối hợp,
ăn chậm, đánh đổ thức ăn và thường không ăn hết bữa ăn do
thiếu thời gian hoặc do mệt mỏi. Những bệnh nhi cần có
người chăm sóc cho việc ăn uống thường không có khả
năng biểu lộ là mình còn đói hay đã no, do đó dẫn tới việc ăn
không đủ.12 Những bệnh nhi phải ăn bằng ống thông có thể
không chịu đựng được một lượng thức ăn công thức đủ để
thỏa mãn nhu cầu dinh dưỡng. Mặt khác, những bệnh nhân
được cho ăn theo đường miệng không có khả năng diễn đạt
mình đã no cũng như những bệnh nhân phải ăn bằng ống
thông không điều khiển được phần thức ăn đưa vào đều có
thể bị cho ăn quá nhiều.
Lượng thức ăn bị hao hụt tăng lên: Lượng thức ăn cung
cấp cho mỗi bệnh nhân thường không phản ánh chính xác
lượng hấp thụ thực tế. Sự phối hợp tay miệng thiếu nhịp
nhàng, đánh đổ thức ăn, khả năng ngậm kín miệng kém, sự
nôn mửa thường xuyên đều làm tăng lượng thức ăn hao
hụt.16
Mức độ sử dụng năng lượng không bình thường: Đối
với hầu hết bệnh nhân KTTK, năng lượng tiêu hao lúc nghỉ
ngơi (Resting Energy Expenditure – REE) thấp hơn so với
đối chứng cùng độ tuổi và cân nặng.13,17-19 Mặt khác, tổng
năng lượng tiêu hao (Total Energy Expenditure – TEE) có
thể thay đổi tùy theo trương lực cơ (co cứng cơ, giảm
Caùc yeáu toá khoâng lieân quan ñeán dinh döôõng
Bản thân bệnh về thần kinh có ảnh hưởng tới phát triển
chiều cao và tính cân đối của cơ thể. Điều này thể hiện rất rõ
ở những bệnh nhân bị liệt nửa người, khi bên bị liệt bị hẹp,
ngắn hơn; xương cũng chậm trưởng thành hơn.32,33 Mức độ
trầm trọng của suy dinh dưỡng có liên quan với mức độ
trầm trọng của bệnh,8,10 tuy nhiên thậm chí khi không có suy
dinh dưỡng thì phát triển chiều cao cũng bị ảnh hưởng. Hơn
nữa, cải thiện tình trạng dinh dưỡng cũng thường không
giúp cải thiện phát triển chiều cao. Chiều cao theo tuổi Zscore giảm theo độ tuổi mà không phụ thuộc vào cân nặng
theo tuổi Z-core10 và hiện tượng này đặc biệt rõ ràng trong
những năm vị thành niên khi sự tăng trưởng tăng vọt ở tuổi
dậy thì thường không diễn ra.34
dinh döôõng caàn phaûi ñöôïc nhaän dieän
vaø theo doõi caån thaän. Caùc yeáu toá nguy
cô bao goàm tuoåi cuûa treû, khuyeát taät
chæ coù tính chaát MOÂ TAÛ (caùc
beänh nhaân taêng tröôûng nhö theá naøo
chöù khoâng ñöôïc söû duïng nhö moät
CAÊN CÖÙ chính xaùc (caùc beänh nhi seõ
taêng tröôûng nhö theá naøo)
Ñaùnh giaù dinh döôõng
Tieàn söû söùc khoûe
Các thông tin về dạng bệnh, thời gian bị bệnh và tiên lượng
của bệnh về thần kinh là rất cần thiết. Việc xác định chức
năng vận động thô của trẻ em sử dụng bộ câu hỏi hệ thống
phân loại chức năng vận động thô gia đình và tự điền
(GMFCS Family and Self Report Questionnaire) cũng rất
hữu ích vì thông tin này giúp dự đoán nhu cầu năng lượng,
mức sử dụng năng lượng và khả năng tự ăn.20,36 Ngoài
những thông tin về bệnh thần kinh, các bác sĩ còn phải xem
bệnh nhân có các triệu chứng dạ dày ruột (gastrointestinalGI) hay không, ví dụ như chứng táo bón, chứng trào ngược
dạ dày - thực quản và các triệu chứng hô hấp liên quan đến
chứng trào ngược thức ăn vào phổi/sặc phổi (ho, viêm phổi
tái phát, nghẹt thở). Sự viêm nhiễm tái phát, chậm lành vết
thương và lở loét do nằm lâu rất thường gặp. Cần phải nắm
được danh sách toàn bộ các loại thuốc mà bệnh nhân sử
Taäp 8, Soá 2
chöùc naêng cöû ñoäng mieäng löôõi
Nhöõng bieåu ñoà taêng tröôûng naøy
2012
thaàn kinh nghieäm troïng vaø roái loaïn
Việc xác lập những tiêu chuẩn về tăng trưởng cho bệnh
nhân KTTK là không dễ dàng vì biểu hiện, mức độ nặng
của bệnh và những đặc điểm giải phẫu của bệnh rất khác
nhau. Người ta đã thiết lập các biểu đồ tăng trưởng cho
những bệnh nhân bại não. Những biểu đồ này phản ánh
những chế độ chăm sóc dinh dưỡng mà các bệnh nhân nhận
được và chưa chắc chúng đã phản ánh được tiềm năng tăng
trưởng tối ưu của bệnh nhân.11,34,35 Những biểu đồ tăng
trưởng của bệnh nhi bại não liệt co cứng tứ chi (spastic
quadriplegic CP – SQCP) được công bố năm 1996 cho thấy
50% số bệnh nhi SQCP được điều tra có chỉ số cân nặng
theo tuổi và chiều cao theo tuổi thấp hơn giá trị thu được ở
90% trẻ em bình thường (tính theo số liệu xây dựng biểu đồ
tăng trưởng của trẻ em bình thường do Trung tâm Quốc gia
về Thống kê Y tế (National Center for Health StatisticsNCHS) đưa ra sau đó), trong đó sự khác biệt tăng lên theo
độ tuổi.11 Một bộ biểu đồ mới hơn được công bố năm 2007.
Những biểu đồ này mô tả tăng trưởng của bệnh nhi bại não
theo 5 mức độ khả năng hoạt động chức năng khác nhau (tự
đi một mình; có thể đi được với sự trợ giúp bên ngoài; bò
được, không thể bò và không phải ăn bằng ống; không thể
bò được và có vấn đề về tiêu hoá).35 Những biểu đồ tăng
trưởng mới nhất nhằm sử dụng trong lâm sàng, đánh giá
tăng trưởng của bệnh nhi bại não theo mức độ hoạt động
chức năng sử dụng hệ thống phân loại chức năng vận động
thô GMFCS (Gross Motor Function Classication
System), vẫn chưa được công bố.34
NHÖÕNG ÑIEÅM NOÅI BAÄT VEÀ DINH DÖÔÕNG LAÂM SAØNG
Treû em coù nguy cô coù vaán ñeà veà
Nhöõng tieâu chuaån veà taêng tröôûng
ôû nhöõng beänh nhaân baïi naõo
Tính naê
naên
ng
g baø
baøii vieá
vieátt
Tính
trương lực cơ hoặc thường xuyên giảm thân nhiệt, lại có
nhu cầu năng lượng rất thấp. Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ
ngơi thường thấp hơn ở những bệnh nhân nặng, những
bệnh nhân co giật và những bệnh nhân có bệnh đường tiêu
hóa.20 Để thực hiện một hoạt động nhất định ví dụ như đi lại,
những bệnh nhân bại não vẫn có khả năng đi lại có nhu cầu
năng lượng lớn hơn so với những người có chức năng thần
kinh bình thường.21
Rối loạn chức năng cử động miệng lưỡi (Oromotor
dysfunction): Có tới 90% bệnh nhân bại não bị rối loạn
chức năng cử động miệng lưỡi.12,22,23 Rối loạn này thường có
liên quan với mức độ trầm trọng của khuyết tật thần kinh và
đây là một nguyên nhân quan trọng gây ra rối loạn dinh
dưỡng. Những bệnh nhân này thường thiếu khả năng lấy
thức ăn bằng đường miệng, cân nặng, chiều cao và cân
nặng tương ứng với chiều cao thấp hơn so với những bệnh
nhân không bị rối loạn chức năng cử động miệng lưỡi.14,24-29
Những bệnh nhân bị rối loạn chức năng cử động miệng lưỡi
có biểu hiện mút không đúng cách, mất khả năng nuốt, lưỡi
thường thè ra, không khép được miệng và giảm khả năng
nhai. Để nhai hoặc nuốt thức ăn, những bệnh nhân này có
thể phải mất một lượng thời gian nhiều hơn tới 15 lần so với
những người bình thường; thậm chí việc kéo dài thời gian
ăn cũng không thể bù lại việc ăn kém hiệu quả.28,30 Trong khi
một đứa trẻ bình thường chỉ mất 0.8 giờ mỗi ngày dành cho
các bữa ăn thì đối với những bệnh nhi bại não cha mẹ phải
mất trung bình 3.3 giờ mỗi ngày để cho con ăn.31
Tính
Tính naê
naên
ng
g baø
baøii vieá
vieátt
dụng (bao gồm cả những thuốc mua không cần đơn); rất
nhiều loại thuốc, đặc biệt là thuốc trị co giật, có thể ảnh
hưởng đến sự ngon miệng, mức độ tỉnh táo và sự trao đổi vi
chất dinh dưỡng. Liệu pháp tiêm trực tiếp baclofen vào ống
tuỷ sống để điều trị chứng co cứng cơ đang được sử dụng
ngày càng rộng rãi. Việc làm giảm trương lực cơ dẫn đến
giảm mức tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi (REE). Do đó,
sự tăng cân khi không hề tăng lượng calo hấp thụ xảy ra sau
tiêm truyền baclofen là rất thường gặp.37,38
Khoaûng caùch giöõa ñænh vai vaø
ñieåm ñaùy cuûa khuûy tay trong khi
khôùp noái ôû vò trí goùc vuoâng, ño
baèng thöôùc daây.
Khoaûng giöõa ñieåm cao nhaát cuûa
ñaàu goái vaø ñieåm ñaùy cuûa goùt chaân
khi caû hai khôùp noái ñeàu ôû vò trí
goùc vuoâng, ño baèng thöôùc daây.
Tiền sử dinh dưỡng là phần quan trọng nhất trong bộ câu
hỏi GMFCS. Quan sát trực tiếp bữa ăn là cách lý tưởng nhất
nhưng không phải lúc nào cũng thực hiện được. Cần phải
tìm hiểu tiền sử dinh dưỡng của mỗi bệnh nhân. Các thông
tin về dạng thức ăn (nghiền hay cắt nhỏ), và lượng thức ăn
tiêu hóa, lượng thức ăn đánh đổ và thời gian ăn, mức độ phụ
thuộc vào người chăm sóc, mức độ căng thẳng và mệt mỏi
liên quan tới bữa ăn đều là những thông tin thiết yếu. Việc
hỏi thông tin về các dấu hiệu rối loạn chức năng vận động
(khả năng ngậm kín miệng, phản xạ nhè ra, khó phối hợp
hoạt động, chảy nước dãi, đánh đổ thức ăn và nghẹn) và các
triệu chứng của chứng trào ngược thức ăn vào phổi/sặc
phổi (ho và nghẹt thở) cũng rất cần thiết. Cần phải nhớ rằng
những người chăm sóc ăn uống thường cường điệu thời
gian cho trẻ ăn và lượng calo hấp thụ. Thêm vào đó, đối với
nhiều bậc cha mẹ và những người chăm sóc, thời gian cho
ăn được xem là rất khó khăn và căng thẳng.12,28,39
Khoaûng caùch giöõa moûm cuøng vai
vaø ñieåm ñaàu xöông quay. Ño baèng
thöôùc ño nhaân traéc. Khoaûng giöõa
loài caàu trong (supero-medial
border) cuûa xöông chaøy vaø caïnh
döôùi maét caù trong (inferior border
of the medial malleolus) khi ñöùa
treû ngoài moät chaân vaét ngang leân
chaân kia, ño baèng thöôùc daây.
Taát caû caùc
löùa tuoåi
Khoaûng caùch cuûa caïnh döôùi cuûa
xöông baùnh cheø vaø ñieåm ñaùy cuûa
goùt chaân khi caû ñaàu goái vaø maét
caù chaân ôû vò trí goùc vuoâng, ño
baèng thöôùc ño nhaân traéc.
Lòch söû taêng tröôûng
Taäp 8, Soá 2
Treû < 2 tuoåi
Caùch ño
Treû > 2 tuoåi
Trước khi tiến hành bất cứ loại can thiệp dinh dưỡng nào,
bác sĩ cần phải nắm được và xem xét tất cả các thông tin về
điều kiện sống của đứa trẻ (gia đình, chăm sóc nuôi dưỡng,
trường học) và các hoạt động (trường học, liệu pháp trị
bệnh), tình trạng gia đình, nguồn tài chính và sự giúp đỡ mà
cha mẹ bệnh nhi có thể nhận được.
2012
Ñôn vò ño
Tieàn söû dinh döôõng
Tieàn söû xaõ hoäi
NHÖÕNG ÑIEÅM NOÅI BAÄT VEÀ DINH DÖÔÕNG LAÂM SAØNG
Baûng 1. Caùc caùch ño chieàu cao khaùc nhau
Trọng lượng và chiều cao khi sinh và tất cả các thông số
nhân trắc học đều cần được thu thập và vẽ lên biểu đồ tăng
trưởng theo độ tuổi theo chuẩn của Tổ chức y tế thế giới
hoặc Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa
Kỳ.
Các phép đo nhân trắc học
Cân nặng và chiều dài hay chiều cao cần phải được đo vào
mỗi lần thăm bệnh và cần được thực hiện với độ chính xác
tối đa. Việc cân một trẻ nhỏ bằng cân thông thường thường
khá là dễ dàng, nhưng để có được số đo cân nặng đáng tin
cậy ở những bệnh nhân có tuổi không có khả năng đứng lại
đặc biệt khó khăn, phải sử dụng phương tiện phù hợp như
một cái cân dạng ghế hoặc cân dạng xe lăn.
Đối với trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, việc đo chiều dài có thể được
thực hiện bằng cách cho trẻ nằm ngửa trên một bảng đo có
chia vạch. Sau 2 tuổi, việc lấy số đo chiều cao chính xác đối
với những trẻ không có khả năng đứng thường không đơn
KH, ñaàu goái – goùt chaân (knee-heel); LLL, chieàu daøi caúng chaân (lower leg length), UAL,
chieàu daøi phaàn caùnh tay treân (upper arm length)
Baûng 2. Öôùc löôïng chieàu cao döïa treân caùc soá ño
moät phaàn cô theå
Ñoái töôïng
Chieàu cao (cm)
Sai soá chuaån
CP, sô sinh ñeán
12 tuoåi42
Treû bình thöôøng
6 ñeán 18 tuoåi43
Con trai:
Da traéng
Da ñen
Con gaùi:
Da traéng
Da ñen
CP, baïi naõo (cerebral palsy), KH, ñaàu goái - goùt chaân (knee-heel), chieàu daøi caùnh tay treân (upper arm length).
giản vì những bệnh nhi đó có thể bị chứng co cứng hoặc vẹo
cột sống. Trong trường hợp đó có thể dùng một trong
những cách đo một phần cơ thể (Bảng 1).40,41 Có thể đo phía
bên phải hoặc phía ít bị ảnh hưởng hơn.
Độ dày nếp da cơ tam đầu (TSF) và chu vi bắp tay
(MAC) cho phép ước lượng vùng cơ cánh tay trên và chất
béo dự trữ nhưng không giúp đánh giá được phần trăm chất
béo của cơ thể ở những bệnh nhân có KTTK.7,44,45
Khaùm thöïc theå
Cần phải đánh giá trương lực cơ của bệnh nhân và kiểm tra
xem bệnh nhân có bị co cứng và cong vẹo cột sống hay
không. Sức khỏe răng miệng cũng phải được kiểm tra vì
bệnh viêm lợi hay sâu răng cũng có thể gây đau đớn và làm
cho bệnh nhân không muốn ăn. Việc nghe phổi sẽ giúp
đánh giá xem có thể có hiện tượng trào ngược thức ăn vào
nguon tai.lieu . vn
VEÀ DINH DÖÔÕNG
LAÂM SAØNG
Khoa học hỗ trợ
dinh dưỡng tốt hơn
2012 Tập 8, Số 2
Trong soá naøy
Cheá ñoä dinh döôõng ñoái vôùi
nhöõng beänh nhi
coù khuyeát taät thaàn kinh
Các bài tóm tắt về dinh dưỡng lâm sàng
Nhöõng baøi noåi baät cuûa ADA FNCE 2011
NHÖÕNG BAØI NOÅI BAÄT
VEÀ DINH DÖÔÕNG
LAÂM SAØNG
Khoa học hỗ trợ
dinh dưỡng tốt hơn
2012 Tập 8, Số 2
Chuyên đề đặc biệt
Chế độ dinh dưỡng
đối với những bệnh nhi có khuyết tật thần kinh
Tóm tắt về dinh dưỡng lâm sàng
Ung thư
Chăm sóc tích cực
Lão Khoa
Liệu pháp Dinh Dưỡng
Nhi Khoa
Những bài nổi bật tại
ADA – Hội nghị và Triển lãm về Dinh dưỡng và Thực phẩm
Chương trình Hội Nghị
Tính
Tính naê
naên
ng
g baø
baøii vieá
vieátt
Cheá ñoä dinh döôõng ñoái vôùi
nhöõng beänh nhi
coù khuyeát taät thaàn kinh
Valeùrie Marchand, MD, FRCPC
Chuyeân khoa tieâu hoùa nhi
Sainte-Justine UHC
Phoù Giaùo sö Nhi khoa
Ñaïi hoïc toång hôïp Montreùal, Canada
Giôùi thieäu
Những bệnh nhân có khuyết tật thần kinh (KTTK) có
những nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt. Do những bệnh nhân
này có cấu tạo cơ thể, trương lực cơ và mức độ hoạt động
khác với những bệnh nhi thông thường, những tiêu chuẩn
dinh dưỡng sử dụng cho trẻ em bình thường không thể áp
dụng hoàn toàn cho các bệnh nhân KTTK. Ngoài ra, việc
đánh giá chính xác tình trạng dinh dưỡng là không dễ dàng,
đặc biệt do những khó khăn trong việc thu thập những
thông số nhân trắc học đáng tin cậy.
Việc cung cấp chế độ dinh dưỡng tối ưu cho những
bệnh nhân này đầy thử thách đồng thời cũng rất quan trọng
vì tình trạng dinh dưỡng kém có ảnh hưởng xấu đến chất
lượng cuộc sống và sức khỏe nói chung.1 Những nhà cung
cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tham gia vào công tác chăm
sóc những bệnh nhân KTTK cần phải hiểu rõ những hậu
quả của chế độ dinh dưỡng nghèo nàn ở những bệnh nhi
này đồng thời cũng cần nắm được vai trò đặc biệt của liệu
pháp dinh dưỡng trong điều trị bệnh. Để có thể cung cấp
chế độ dinh dưỡng phù hợp cho nhóm bệnh nhi này cần có
sự phối hợp của nhiều chuyên ngành.2
NHÖÕNG ÑIEÅM NOÅI BAÄT VEÀ DINH DÖÔÕNG LAÂM SAØNG
2012
Taäp 8, Soá 2
Taàm quan troïng cuûa dinh döôõng
Những bệnh nhân khuyết tật thần kinh, đặc biệt là những
bệnh nhân bị chứng bại não (cerebral palsy - CP), thường
có trạng thái dinh dưỡng rất kém. Trong thực thế, tình trạng
rối loạn dinh dưỡng từ lâu đã được coi như là một phần của
bệnh tật. Hiện nay chúng ta đã nhận thức được rất rõ tầm
quan trọng của chế độ chăm sóc dinh dưỡng phù hợp. Thiếu
dinh dưỡng làm giảm hạnh phúc, làm giảm chất lượng cuộc
sống và ảnh hưởng xấu đến sự tham gia của bệnh nhân vào
liệu pháp điều trị và các hoạt động khác.1 Từ góc độ y tế, rối
loạn dinh dưỡng và những hậu quả của nó (lở loét do nằm
lâu, khó lành vết thương, gãy xương và viêm nhiễm tái
phát) làm tăng gánh nặng chăm sóc sức khỏe và dẫn tới việc
tăng tần số và thời gian nằm viện. Cải thiện tình trạng dinh
dưỡng sẽ giúp tăng cường sức khỏe nói chung, giảm tính dễ
bị kích thích, giảm co cứng, cải thiện tuần hoàn ngoại vi, cải
thiện khả năng lành vết thương và có thể giúp tăng cường
phản ứng miễn dịch và khả năng chống viêm nhiễm.3-5
Nằm ở cực khác của suy dinh dưỡng là một hiện tượng
dường như đang tăng lên trong thời gian gần đây – chứng
béo phì – hậu quả của việc ăn quá nhiều. Chứng béo phì ảnh
hưởng đến 8 – 16% bệnh nhân KTTK và có thể dẫn đến
những vấn đề về sức khỏe và các vấn đề về tư thế lao động.6
Trong tương lai, vấn đề này có thể trở nên ngày càng quan
trọng vì ngày càng có nhiều bệnh nhân có vấn đề về tiêu hóa
và tầm quan trọng của hỗ trợ dinh dưỡng đối với những
bệnh nhân này đang ngày càng được quan tâm.
Sinh lyù beänh nhaân roái loaïn dinh döôõng
ôû nhoùm beänh nhaân KTTK
Tất cả các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng của những bệnh
nhân KTTK đều bị ảnh hưởng. Cân nặng theo độ tuổi,
chiều cao theo độ tuổi và cân nặng theo chiều cao đều giảm
đi. Chu vi bắp tay và độ dày nếp da cơ tam đầu (triceps
skinfold – TSF) đều giảm.7-11 Độ dày nếp da dưới xương vai
bị ảnh hưởng ít hơn; mô hình tích mỡ thân trên (truncal fat
retention) thường xuất hiện ở các bệnh nhân KTTK.7 Cả
yếu tố dinh dưỡng và yếu tố không liên quan đến dinh
dưỡng đều có liên quan đến sinh lý bệnh học về rối loạn
dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân này.5
Caùc yeáu toá dinh döôõng
Lượng thức ăn được đưa vào không phù hợp: lượng
calo hấp thụ ở bệnh nhi KTTK thường thấp hơn so với
nhóm đối chứng cùng độ tuổi.12-15 Trong khi một số bệnh nhi
có khả năng tự ăn, số khác thường thiếu khả năng phối hợp,
ăn chậm, đánh đổ thức ăn và thường không ăn hết bữa ăn do
thiếu thời gian hoặc do mệt mỏi. Những bệnh nhi cần có
người chăm sóc cho việc ăn uống thường không có khả
năng biểu lộ là mình còn đói hay đã no, do đó dẫn tới việc ăn
không đủ.12 Những bệnh nhi phải ăn bằng ống thông có thể
không chịu đựng được một lượng thức ăn công thức đủ để
thỏa mãn nhu cầu dinh dưỡng. Mặt khác, những bệnh nhân
được cho ăn theo đường miệng không có khả năng diễn đạt
mình đã no cũng như những bệnh nhân phải ăn bằng ống
thông không điều khiển được phần thức ăn đưa vào đều có
thể bị cho ăn quá nhiều.
Lượng thức ăn bị hao hụt tăng lên: Lượng thức ăn cung
cấp cho mỗi bệnh nhân thường không phản ánh chính xác
lượng hấp thụ thực tế. Sự phối hợp tay miệng thiếu nhịp
nhàng, đánh đổ thức ăn, khả năng ngậm kín miệng kém, sự
nôn mửa thường xuyên đều làm tăng lượng thức ăn hao
hụt.16
Mức độ sử dụng năng lượng không bình thường: Đối
với hầu hết bệnh nhân KTTK, năng lượng tiêu hao lúc nghỉ
ngơi (Resting Energy Expenditure – REE) thấp hơn so với
đối chứng cùng độ tuổi và cân nặng.13,17-19 Mặt khác, tổng
năng lượng tiêu hao (Total Energy Expenditure – TEE) có
thể thay đổi tùy theo trương lực cơ (co cứng cơ, giảm
Caùc yeáu toá khoâng lieân quan ñeán dinh döôõng
Bản thân bệnh về thần kinh có ảnh hưởng tới phát triển
chiều cao và tính cân đối của cơ thể. Điều này thể hiện rất rõ
ở những bệnh nhân bị liệt nửa người, khi bên bị liệt bị hẹp,
ngắn hơn; xương cũng chậm trưởng thành hơn.32,33 Mức độ
trầm trọng của suy dinh dưỡng có liên quan với mức độ
trầm trọng của bệnh,8,10 tuy nhiên thậm chí khi không có suy
dinh dưỡng thì phát triển chiều cao cũng bị ảnh hưởng. Hơn
nữa, cải thiện tình trạng dinh dưỡng cũng thường không
giúp cải thiện phát triển chiều cao. Chiều cao theo tuổi Zscore giảm theo độ tuổi mà không phụ thuộc vào cân nặng
theo tuổi Z-core10 và hiện tượng này đặc biệt rõ ràng trong
những năm vị thành niên khi sự tăng trưởng tăng vọt ở tuổi
dậy thì thường không diễn ra.34
dinh döôõng caàn phaûi ñöôïc nhaän dieän
vaø theo doõi caån thaän. Caùc yeáu toá nguy
cô bao goàm tuoåi cuûa treû, khuyeát taät
chæ coù tính chaát MOÂ TAÛ (caùc
beänh nhaân taêng tröôûng nhö theá naøo
chöù khoâng ñöôïc söû duïng nhö moät
CAÊN CÖÙ chính xaùc (caùc beänh nhi seõ
taêng tröôûng nhö theá naøo)
Ñaùnh giaù dinh döôõng
Tieàn söû söùc khoûe
Các thông tin về dạng bệnh, thời gian bị bệnh và tiên lượng
của bệnh về thần kinh là rất cần thiết. Việc xác định chức
năng vận động thô của trẻ em sử dụng bộ câu hỏi hệ thống
phân loại chức năng vận động thô gia đình và tự điền
(GMFCS Family and Self Report Questionnaire) cũng rất
hữu ích vì thông tin này giúp dự đoán nhu cầu năng lượng,
mức sử dụng năng lượng và khả năng tự ăn.20,36 Ngoài
những thông tin về bệnh thần kinh, các bác sĩ còn phải xem
bệnh nhân có các triệu chứng dạ dày ruột (gastrointestinalGI) hay không, ví dụ như chứng táo bón, chứng trào ngược
dạ dày - thực quản và các triệu chứng hô hấp liên quan đến
chứng trào ngược thức ăn vào phổi/sặc phổi (ho, viêm phổi
tái phát, nghẹt thở). Sự viêm nhiễm tái phát, chậm lành vết
thương và lở loét do nằm lâu rất thường gặp. Cần phải nắm
được danh sách toàn bộ các loại thuốc mà bệnh nhân sử
Taäp 8, Soá 2
chöùc naêng cöû ñoäng mieäng löôõi
Nhöõng bieåu ñoà taêng tröôûng naøy
2012
thaàn kinh nghieäm troïng vaø roái loaïn
Việc xác lập những tiêu chuẩn về tăng trưởng cho bệnh
nhân KTTK là không dễ dàng vì biểu hiện, mức độ nặng
của bệnh và những đặc điểm giải phẫu của bệnh rất khác
nhau. Người ta đã thiết lập các biểu đồ tăng trưởng cho
những bệnh nhân bại não. Những biểu đồ này phản ánh
những chế độ chăm sóc dinh dưỡng mà các bệnh nhân nhận
được và chưa chắc chúng đã phản ánh được tiềm năng tăng
trưởng tối ưu của bệnh nhân.11,34,35 Những biểu đồ tăng
trưởng của bệnh nhi bại não liệt co cứng tứ chi (spastic
quadriplegic CP – SQCP) được công bố năm 1996 cho thấy
50% số bệnh nhi SQCP được điều tra có chỉ số cân nặng
theo tuổi và chiều cao theo tuổi thấp hơn giá trị thu được ở
90% trẻ em bình thường (tính theo số liệu xây dựng biểu đồ
tăng trưởng của trẻ em bình thường do Trung tâm Quốc gia
về Thống kê Y tế (National Center for Health StatisticsNCHS) đưa ra sau đó), trong đó sự khác biệt tăng lên theo
độ tuổi.11 Một bộ biểu đồ mới hơn được công bố năm 2007.
Những biểu đồ này mô tả tăng trưởng của bệnh nhi bại não
theo 5 mức độ khả năng hoạt động chức năng khác nhau (tự
đi một mình; có thể đi được với sự trợ giúp bên ngoài; bò
được, không thể bò và không phải ăn bằng ống; không thể
bò được và có vấn đề về tiêu hoá).35 Những biểu đồ tăng
trưởng mới nhất nhằm sử dụng trong lâm sàng, đánh giá
tăng trưởng của bệnh nhi bại não theo mức độ hoạt động
chức năng sử dụng hệ thống phân loại chức năng vận động
thô GMFCS (Gross Motor Function Classication
System), vẫn chưa được công bố.34
NHÖÕNG ÑIEÅM NOÅI BAÄT VEÀ DINH DÖÔÕNG LAÂM SAØNG
Treû em coù nguy cô coù vaán ñeà veà
Nhöõng tieâu chuaån veà taêng tröôûng
ôû nhöõng beänh nhaân baïi naõo
Tính naê
naên
ng
g baø
baøii vieá
vieátt
Tính
trương lực cơ hoặc thường xuyên giảm thân nhiệt, lại có
nhu cầu năng lượng rất thấp. Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ
ngơi thường thấp hơn ở những bệnh nhân nặng, những
bệnh nhân co giật và những bệnh nhân có bệnh đường tiêu
hóa.20 Để thực hiện một hoạt động nhất định ví dụ như đi lại,
những bệnh nhân bại não vẫn có khả năng đi lại có nhu cầu
năng lượng lớn hơn so với những người có chức năng thần
kinh bình thường.21
Rối loạn chức năng cử động miệng lưỡi (Oromotor
dysfunction): Có tới 90% bệnh nhân bại não bị rối loạn
chức năng cử động miệng lưỡi.12,22,23 Rối loạn này thường có
liên quan với mức độ trầm trọng của khuyết tật thần kinh và
đây là một nguyên nhân quan trọng gây ra rối loạn dinh
dưỡng. Những bệnh nhân này thường thiếu khả năng lấy
thức ăn bằng đường miệng, cân nặng, chiều cao và cân
nặng tương ứng với chiều cao thấp hơn so với những bệnh
nhân không bị rối loạn chức năng cử động miệng lưỡi.14,24-29
Những bệnh nhân bị rối loạn chức năng cử động miệng lưỡi
có biểu hiện mút không đúng cách, mất khả năng nuốt, lưỡi
thường thè ra, không khép được miệng và giảm khả năng
nhai. Để nhai hoặc nuốt thức ăn, những bệnh nhân này có
thể phải mất một lượng thời gian nhiều hơn tới 15 lần so với
những người bình thường; thậm chí việc kéo dài thời gian
ăn cũng không thể bù lại việc ăn kém hiệu quả.28,30 Trong khi
một đứa trẻ bình thường chỉ mất 0.8 giờ mỗi ngày dành cho
các bữa ăn thì đối với những bệnh nhi bại não cha mẹ phải
mất trung bình 3.3 giờ mỗi ngày để cho con ăn.31
Tính
Tính naê
naên
ng
g baø
baøii vieá
vieátt
dụng (bao gồm cả những thuốc mua không cần đơn); rất
nhiều loại thuốc, đặc biệt là thuốc trị co giật, có thể ảnh
hưởng đến sự ngon miệng, mức độ tỉnh táo và sự trao đổi vi
chất dinh dưỡng. Liệu pháp tiêm trực tiếp baclofen vào ống
tuỷ sống để điều trị chứng co cứng cơ đang được sử dụng
ngày càng rộng rãi. Việc làm giảm trương lực cơ dẫn đến
giảm mức tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi (REE). Do đó,
sự tăng cân khi không hề tăng lượng calo hấp thụ xảy ra sau
tiêm truyền baclofen là rất thường gặp.37,38
Khoaûng caùch giöõa ñænh vai vaø
ñieåm ñaùy cuûa khuûy tay trong khi
khôùp noái ôû vò trí goùc vuoâng, ño
baèng thöôùc daây.
Khoaûng giöõa ñieåm cao nhaát cuûa
ñaàu goái vaø ñieåm ñaùy cuûa goùt chaân
khi caû hai khôùp noái ñeàu ôû vò trí
goùc vuoâng, ño baèng thöôùc daây.
Tiền sử dinh dưỡng là phần quan trọng nhất trong bộ câu
hỏi GMFCS. Quan sát trực tiếp bữa ăn là cách lý tưởng nhất
nhưng không phải lúc nào cũng thực hiện được. Cần phải
tìm hiểu tiền sử dinh dưỡng của mỗi bệnh nhân. Các thông
tin về dạng thức ăn (nghiền hay cắt nhỏ), và lượng thức ăn
tiêu hóa, lượng thức ăn đánh đổ và thời gian ăn, mức độ phụ
thuộc vào người chăm sóc, mức độ căng thẳng và mệt mỏi
liên quan tới bữa ăn đều là những thông tin thiết yếu. Việc
hỏi thông tin về các dấu hiệu rối loạn chức năng vận động
(khả năng ngậm kín miệng, phản xạ nhè ra, khó phối hợp
hoạt động, chảy nước dãi, đánh đổ thức ăn và nghẹn) và các
triệu chứng của chứng trào ngược thức ăn vào phổi/sặc
phổi (ho và nghẹt thở) cũng rất cần thiết. Cần phải nhớ rằng
những người chăm sóc ăn uống thường cường điệu thời
gian cho trẻ ăn và lượng calo hấp thụ. Thêm vào đó, đối với
nhiều bậc cha mẹ và những người chăm sóc, thời gian cho
ăn được xem là rất khó khăn và căng thẳng.12,28,39
Khoaûng caùch giöõa moûm cuøng vai
vaø ñieåm ñaàu xöông quay. Ño baèng
thöôùc ño nhaân traéc. Khoaûng giöõa
loài caàu trong (supero-medial
border) cuûa xöông chaøy vaø caïnh
döôùi maét caù trong (inferior border
of the medial malleolus) khi ñöùa
treû ngoài moät chaân vaét ngang leân
chaân kia, ño baèng thöôùc daây.
Taát caû caùc
löùa tuoåi
Khoaûng caùch cuûa caïnh döôùi cuûa
xöông baùnh cheø vaø ñieåm ñaùy cuûa
goùt chaân khi caû ñaàu goái vaø maét
caù chaân ôû vò trí goùc vuoâng, ño
baèng thöôùc ño nhaân traéc.
Lòch söû taêng tröôûng
Taäp 8, Soá 2
Treû < 2 tuoåi
Caùch ño
Treû > 2 tuoåi
Trước khi tiến hành bất cứ loại can thiệp dinh dưỡng nào,
bác sĩ cần phải nắm được và xem xét tất cả các thông tin về
điều kiện sống của đứa trẻ (gia đình, chăm sóc nuôi dưỡng,
trường học) và các hoạt động (trường học, liệu pháp trị
bệnh), tình trạng gia đình, nguồn tài chính và sự giúp đỡ mà
cha mẹ bệnh nhi có thể nhận được.
2012
Ñôn vò ño
Tieàn söû dinh döôõng
Tieàn söû xaõ hoäi
NHÖÕNG ÑIEÅM NOÅI BAÄT VEÀ DINH DÖÔÕNG LAÂM SAØNG
Baûng 1. Caùc caùch ño chieàu cao khaùc nhau
Trọng lượng và chiều cao khi sinh và tất cả các thông số
nhân trắc học đều cần được thu thập và vẽ lên biểu đồ tăng
trưởng theo độ tuổi theo chuẩn của Tổ chức y tế thế giới
hoặc Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa
Kỳ.
Các phép đo nhân trắc học
Cân nặng và chiều dài hay chiều cao cần phải được đo vào
mỗi lần thăm bệnh và cần được thực hiện với độ chính xác
tối đa. Việc cân một trẻ nhỏ bằng cân thông thường thường
khá là dễ dàng, nhưng để có được số đo cân nặng đáng tin
cậy ở những bệnh nhân có tuổi không có khả năng đứng lại
đặc biệt khó khăn, phải sử dụng phương tiện phù hợp như
một cái cân dạng ghế hoặc cân dạng xe lăn.
Đối với trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, việc đo chiều dài có thể được
thực hiện bằng cách cho trẻ nằm ngửa trên một bảng đo có
chia vạch. Sau 2 tuổi, việc lấy số đo chiều cao chính xác đối
với những trẻ không có khả năng đứng thường không đơn
KH, ñaàu goái – goùt chaân (knee-heel); LLL, chieàu daøi caúng chaân (lower leg length), UAL,
chieàu daøi phaàn caùnh tay treân (upper arm length)
Baûng 2. Öôùc löôïng chieàu cao döïa treân caùc soá ño
moät phaàn cô theå
Ñoái töôïng
Chieàu cao (cm)
Sai soá chuaån
CP, sô sinh ñeán
12 tuoåi42
Treû bình thöôøng
6 ñeán 18 tuoåi43
Con trai:
Da traéng
Da ñen
Con gaùi:
Da traéng
Da ñen
CP, baïi naõo (cerebral palsy), KH, ñaàu goái - goùt chaân (knee-heel), chieàu daøi caùnh tay treân (upper arm length).
giản vì những bệnh nhi đó có thể bị chứng co cứng hoặc vẹo
cột sống. Trong trường hợp đó có thể dùng một trong
những cách đo một phần cơ thể (Bảng 1).40,41 Có thể đo phía
bên phải hoặc phía ít bị ảnh hưởng hơn.
Độ dày nếp da cơ tam đầu (TSF) và chu vi bắp tay
(MAC) cho phép ước lượng vùng cơ cánh tay trên và chất
béo dự trữ nhưng không giúp đánh giá được phần trăm chất
béo của cơ thể ở những bệnh nhân có KTTK.7,44,45
Khaùm thöïc theå
Cần phải đánh giá trương lực cơ của bệnh nhân và kiểm tra
xem bệnh nhân có bị co cứng và cong vẹo cột sống hay
không. Sức khỏe răng miệng cũng phải được kiểm tra vì
bệnh viêm lợi hay sâu răng cũng có thể gây đau đớn và làm
cho bệnh nhân không muốn ăn. Việc nghe phổi sẽ giúp
đánh giá xem có thể có hiện tượng trào ngược thức ăn vào