Xem mẫu
- Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc
NHAÄN ÑÒNH VEÀ CAÙC PHAÃU THUAÄT ÑIEÀU TRÒ
BÖÔÙU TUYEÁN ÑA DAÏNG TUYEÁN NÖÔÙC BOÏT MANG TAI
Nguyeãn Hoàng Ri*, Traàn Vaên Thieäp*, Nguyeãn Chaán Huøng*
TOÙM TAÉT
Böôùu tuyeán ña daïng coøn ñöôïc goïi laø böôùu hoãn hôïp laønh. Böôùu tuyeán ña daïng laø loaïi böôùu laønh cuûa
tuyeán nöôùc boït, coù ñaëc tính phaùt trieån chaäm, thöôøng hay xuaát hieän ôû tuyeán mang tai. Veà maët vi theå, böôùu
coù voû boïc bao chung quanh maø tröôùc ñaây ngöôøi ta coù theå döïa vaøo ñoù ñeå moå boùc nhaân. Böôùu tuyeán ña
daïng khoâng coù voû bao thaät vaø böôùu coù theå coù nhieàu choài gioáng nhö ngoùn tay thaâm nhaäp vaøo moâ tuyeán
nöôùc boït bình thöôøng xung quanh. Taùi phaùt hoaëc moå coøn soùt ñeàu do nhöõng oå böôùu naøy ñöôïc ñeå laïi sau
phaãu thuaät, nhaát laø moå “boùc nhaân” vôùi tæ leä taùi phaùt raát cao. Do vaäy, ngöôøi ta khuyeân khoâng neân aùp duïng
kyõ thuaät naøy ñeå ñieàu trò böôùu hoãn hôïp laønh cuûa tuyeán mang tai ngay caû duøng ñeå chaån ñoaùn. Hieän nay, coù
nhieàu phöông phaùp phaãu thuaät ñöôïc aùp duïng ñeå ñieàu trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán mang tai
chaúng haïn nhö caét toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn daây thaàn kinh maët, caét thuøy noâng vaø caét moät
phaàn tuyeán mang tai. Tuy nhieân, Phaãu thuaät caét thuøy noâng vaø caét toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn
daây thaàn kinh maët vaãn laø nhöõng phaãu thuaät ñieàu trò chuaån cho haàu heát böôùu tuyeán ña daïng. Nhöõng
phöông phaùp phaãu thuaät ñieàu trò khaùc coøn ñang baøn caõi.
SUMMARY
DISCUSS ON THE SURGERY OF THE PAROTID PLEOMORPHIC ADENOMA
Nguyen Hong Ri, Tran Van Thiep, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 *
Supplement of No 1 * 2005: 123 – 130
Pleomorphic adenoma also known as the benign mixed tumor, the pleomorphic adenoma is a slow-
growing benign salivary tumour most commonly arising in the parotid gland. Macroscopically it has a
surrounding capsule from which it can be enucleated often the treatment used in the past. These tumours
do not have a true capsule but can press surrounding normal salivary gland, frequently having finger-like
extensions into the normal tissues. Recurrence, or more accurately residual disease, is thought to be due
to these small islands of tumour which can be left behind at surgery, in particular enucleation which is
associated with high recurrence rate. Therefore, the “enucleation technique” was not recommended for
the purpose of treatment or diagnosis. The pleomorphic adenoma was treated by the several methods in
the recent time such as superficial parotidectomy, conservative parotidectomy and partial parotidectomy.
However, the superficial and conservative parotidectomies remain the procedures of choice for most
benign tumor masses. In the other method of surgical treatment for pleomorphic adenoma had been
controversial.
MÔÛ ÑAÀU nhaân” (McFarland, 1936). Söï kieän naøy ñaõ ñöôïc
Thackray vaø Patey giaûi thích vaøo naêm 1957, caùc taùc
Vaøo nhöõng naêm 1930, phöông phaùp ñöôïc choïn giaû chöùng minh ñöôïc voû bao cuûa böôùu coù nhieàu nôi bò
löïa ñeå ñieàu trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán thieáu vaø coù nhieàu oå böôùu vi theå beân ngoaøi böôùu chính
mang tai laø kyõ thuaät “boùc nhaân”. Trong moät taïp chí (Patey vaø Thackray, 1957). Vì vaäy, taùi phaùt hoaëc moå
ñöôïc aán baûn naêm 1936, McFarland löu yù veà moái quan coøn soùt ñeàu do nhöõng oå böôùu naøy ñöôïc ñeå laïi sau
heä giöõa tæ leä taùi phaùt cao sau moå vaø kyõ thuaät moå “boùc
* Beänh vieän Ung Böôùu TP. Hoà Chí Minh
122 Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
- Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
phaãu thuaät, nhaát laø moå “boùc nhaân” vôùi tæ leä taùi phaùt CÔ SÔÛ ÑIEÀU TRÒ
raát cao. Hôn nöõa, caét böôùu baèng kyõ thuaät caét thuøy
Giaûi phaãu hoïc
noâng vaø kyõ thuaät caét tuyeán mang tai toaøn phaàn coù
baûo toàn daây thaàn kinh maët ñaõ ñöôïc nhieàu phaãu thuaät
vieân uûng hoä (Janes, 1940; Bailey, 1947; Martin, 1952;
Patey, 1954). Phöông phaùp caét thuøy noâng laø moät kyõ
thuaät ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi nhaát trong ñieàu trò
böôùu tuyeán ña daïng ôû thuøy noâng cuûa tuyeán mang tai
(Maynard. 1988, Laskawi vaø cs. 1996, Christensen vaø
Jacobsen. 1997, Iizuka vaø Ishikawa. 1998).
Tröôùc naêm 1940, phöông phaùp phaãu thuaät ñieàu trò
cho böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán mang tai khoâng
ñöôïc thoûa ñaùng vì tæ leä lieät maët vónh vieãn vaø taùi phaùt sau
moå cao, khoaûng 20-45% (McFarland. 1936, Leversteins
vaø cs. 1997). Taùc giaû Janes (1940) vaø Bailey
(1941,1947) uûng hoä vieäc boùc taùch tìm thaân chính cuûa
daây thaàn kinh maët tröôùc tieân vaø sau ñoù boùc taùch laàn A
theo caùc nhaùnh ñeå caét boû thuøy noâng vaø/ hoaëc thuøy saâu
cuûa tuyeán mang tai. Kyõ thuaät naøy trôû thaønh phöông
phaùp ñieàu trò thích hôïp cho böôùu laønh vaø nhöõng
thöông toån aùc tính grad thaáp (ví duï, carcinoâm nhaày-bì
grad thaáp) cuûa tuyeán mang tai, giuùp söï taùi phaùt giaûm
moät caùch ñaùng keå vaø lieät maët vónh vieãn hieám khi coù
(Martin. 1952, Patey. 1954, Patey vaø Thackray. 1957,
Maynard. 1988, Leversteins vaø cs. 1997).
Trong nhöõng naêm gaàn ñaây, kyõ thuaät caét moät
phaàn thuøy noâng xuaát hieän nhö laø moät phöông phaùp
baûo toàn hôn laø caét thuøy noâng trong ñieàu trò caùc böôùu
laønh cuûa tuyeán mang tai. Trong kyõ thuaät naøy chæ coù
böôùu cuøng vôùi moät lôùp nhu moâ tuyeán ñöôïc caét boû.
Thaân chính cuûa daây thaàn kinh maët vaø caùc nhaùnh
naèm gaàn böôùu ñöôïc boùc taùch ñeå giöõ laïi, khoâng caàn
phaûi boùc taùch daây thaàn kinh maët roäng hôn (Iizuka vaø
Ishikawa. 1998).
Muïc ñích cuûa baùo caùo naøy chuùng toâi B
nhaèm giôùi thieäu Hình 1. (A) Sô ñoà cho thaáy moái lieân heä giöûa tuyeán
∗ Quan ñieåm ñieàu trò hieän taïi cuûa caùc taùc giaû mang tai, daây thaàn kinh maët vaø cô. (B) Hình caét
nöôùc ngoaøi veà beänh lyù böôùu tuyeán ña daïng cuûa ngang tuyeán mang tai: 1. Tuyeán mang tai 2. Thuøy
noâng 3. Cô caén 4. Ngaønh leân xöông haøm döôùi 5.
tuyeán mang tai.
Kuyeát Juvara 6. Cô nhò thaân 7. Cô traâm moùng 8. Cô
∗ Quan ñieåm ñieàu trò veà beänh lyù böôùu tuyeán ña traâm löôõi 9. Cô traâm haàu 10. Daây chaèng traâm 11.
daïng cuûa tuyeán mang tai taïi Beänh Vieän Ung Böôùu Thaàn kinh soáng 12. Ñoäng maïch caûnh ngoaøi 13. Hoäi
Thaønh Phoá Hoà Chí Minh. löu tónh maïch 14. Thaàn kinh maët 15. OÁng Steùnon 16.
Ung Thö 123
- Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc
Cuïc môõ Bichat 17. Ñoäng maïch caûnh trong 18.Tónh ÔÛ nhöõng nôi voû bao böôùu bò thieáu, coù theå coù moâ
maïch caûnh trong 19. Cô öùc ñoøn chuõm 20. Nôi baùm bôø böôùu troài ra ngoaøi (nhö chaân giaû), deã bò boû soùt laïi sau
tröôùc cô öùc ñoøn chuõm vaøo bao tuyeán mang tai khi moå boùc taùch böôùu.
(Nguoàn: Anderson vaø Byars, Surgery of the Parotid
Vì vaäy, tæ leä taùi phaùt sau khi moå laáy böôùu laø 5 -
Gland, 1965, tr. 4, 10)
50% caùc tröôøng hôïp böôùu ôû tuyeán mang tai, vaø tæ leä
Tuyeán mang tai laø moät tuyeán nöôùc boït to nhaát naøy cao hôn neáu böôùu ôû caùc tuyeán nöôùc boït phuï. Khi
naèm trong moät khu chaät heïp ôû döôùi oáng tai ngoaøi, giöõa taùi phaùt, böôùu thöôøng coù nhieàu oå (do caùc chaân giaû coøn
quai haøm vaø moûm chuõm-moûm traâm. Goàm coù hai thuøy soùt laïi sau moå), trong khi toån thöông ban ñaàu gaàn
noâng vaø saâu, noái lieàn nhau bôûi moät eo thöôøng ôû treân nhö luoân luoân chæ thaáy coù moät oå (Hình 2).
daây thaàn kinh maët vaø ñoâi khi ôû giöõa caùc nhaùnh cuûa daây
thaàn kinh maët. Söï saép xeáp "hoãn loaïn" naøy khieán cho
vieäc boùc taùch daây thaàn kinh raát khoù khaên (Hình 1). Laø
thaønh phaàn ôû noâng nhaát, daây thaàn kinh maët sau khi
thoaùt ra ôû loã traâm chuõm ñöôïc 1 cm, noù laùch vaøo khe
traâm moùng nhò thaân ñeå vaøo giöõa hai thuøy cuûa tuyeán
mang tai vaø phaân chia ra hai nhaùnh: thaùi döông maët
vaø coå maët. Hai thuøy dính lieàn vaøo nhau ôû ngay phía
treân daây thaàn kinh neân daây thaàn kinh gioáng nhö bò gaøi
vaøo giöõa hai tôø giaáy cuûa moät quyeån saùch. Nhaùnh thaùi
döông maët phaân ra laøm hai nhaùnh cuøng: nhaùnh thaùi
döông vaø nhaùnh goø maù. Nhaùnh coå maët phaân ra laøm ba
nhaùnh cuøng: nhaùnh mieäng, nhaùnh bôø xöông haøm döôùi Hình 2. Hình aûnh ñaïi theå ña oå cuûa böôùu tuyeán ña
vaø nhaùnh coå. Caùc nhaùnh goø maù vaø nhaùnh mieäng coù daïng ôû beänh nhaân bò taùi phaùt 3 laàn vôùi kyõ thuaät moå
theå thoâng noái vôùi nhau. boùc nhaân ôû nôi khaùc.
Giaûi phaãu beänh Caùc yeáu toá nguy cô
Böôùu tuyeán ña daïng, tröôùc ñaây ngöôøi ta coøn goïi laø Baát cöù loaïi phaãu thuaät naøo ñöôïc aùp duïng ñeå ñieàu
böôùu hoãn hôïp do trong böôùu coù nhieàu thaønh phaàn trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuõng caàn ñaùp öùng moät
khaùc nhau vaø caùc thaønh phaàn naøy ñöôïc coi nhö phaùt nguyeân taéc cô baûn laø caét laáy böôùu vôùi moät lôùp moâ
xuaát töø nguoàn goác bieåu moâ vaø trung moâ. Tuy nhieân, roäng bình thöôøng bao quanh.
hieän nay, ngöôøi ta thaáy raèng caùc thaønh phaàn gioáng Ñeå choïn phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp, ngöôøi
nhö trung moâ cuõng coù nguoàn goác chuyeån saûn töø bieåu ta thöôøng döïa vaøo caùc yeáu toá:
moâ neân goïi teân laø böôùu tuyeán ña daïng. Vò trí cuûa böôùu: thuøy noâng hay thuøy saâu. ÔÛ thuøy
Caùc böôùu coù thaønh phaàn bieåu moâ chieám öu theá noâng, cöïc treân hoaëc giöõa hoaëc cöïc döôùi.
thöôøng phaùt trieån nhanh hôn vaø deã taùi phaùt sau moå Kích thöôùc cuûa böôùu.
hôn. Böôùu tuyeán ña daïng laø böôùu laønh, nhöng
Nguyeân phaùt hay taùi phaùt.
trong vaán ñeà ñieàu trò böôùu, böôùu deã taùi phaùt vì
nhöõng lyù do sau: Keát quaû giaûi phaãu beänh tröôùc moå.
Khi böôùu ôû tuyeán mang tai, gaàn daây thaàn kinh Toùm laïi khi phaãu thuaät, PTV nhaém tôùi giaûi
maët, ñoâi khi raát khoù moå laáy heát moâ böôùu duø böôùu quyeát toát hai vaán ñeà:
coù voû bao. Ñieàu trò khoûi beänh.
Voû bao cuûa böôùu ñoâi khi moûng vaø coù choã thieáu Khoâng hoaëc ít gaây toån thöông daây thaàn kinh
voû bao, khoù xaùc ñònh khi moå. maët.
124 Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
- Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
CAÙC LOAÏI PHAÃU THUAÄT
Boùc nhaân (tumour enucleation)
Phöông phaùp naøy ñöôïc nhieàu taùc giaû vaøo thôøi
nhöõng naêm ñaàu theá kyû XX aùp duïng ñieàu trò cho
böôùu laønh cuûa tuyeán nöôùc boït mang tai, trong ñoù
coù böôùu tuyeán ña daïng. Cô sôû cho kyõ thuaät naøy laø
caùc taùc giaû döïa vaøo böôùu coù voû bao naèm trong nhu
moâ tuyeán deã boùc taùch vaø deã laáy troïn. Tuy nhieân kyõ
thuaät naøy cho tyû leä taùi phaùt sau moå cao vaø deã gaây Hình 3b. Moät tröôøng hôïp beänh nhaân nöõ coù böôùu tuyeán
toån thöông daây thaàn kinh maët. ña daïng ôû thuøy saâu tuyeán mang tai, ñöôïc moå laàn ñaàu
Caét tuyeán mang tai toaøn phaàn coù baûo vôùi PT Redon taïi Beänh Vieän Ung Böôùu (Nguoàn: aûnh
toàn daây thaàn kinh maët hay PT Redon chuïp taïi phoøng moå Beänh Vieän Ung Böôùu).
(Total parotidectomy with Kyõ thuaät moå
preservation of the facial nerve or
Ñöôøng raïch da
hamburger technique).
Tuøy thuoäc vaøo kích thöôùc vaø vò trí cuûa böôùu,
Kyõ thuaät naøy ñöôïc Henri Redon vaø Padovani ñeà ngöôøi ta coù theå söû duïng moät trong ba ñöôøng raïch da
xuaát vaø thöïc hieän vaøo naêm 1934 vaø ñöôïc mang teân laø cô baûn hoaëc keát hôïp vôùi nhau (Hình 4). Tuy nhieân
Phaãu thuaät. Phaãu thuaät naøy döïa treân cô sôû böôùu coù ñöôøng raïch da phoå bieán vaø coù theå aùp duïng cho moïi
nhieàu oå vaø coù theå coù nhöõng oå ôû xa (thuøy saâu). Phaãu tröôøng hôïp laø ñöôøng raïch da hình chöõ S
thuaät Redon bao goàm tröôùc tieân tìm thaân chính daây
thaàn kinh maët vaø sau ñoù boùc taùch laàn theo hai nhaùnh
chia vaø caùc nhaùnh cuøng ñeå caét thuøy noâng. Maïng thaàn
kinh maët ñöôïc naâng leân vaø thuøy saâu ñöôïc caét boû. Ngoaøi
ra phaãu thuaät naøy coøn ñöôïc chæ ñònh trong caùc tình
huoáng böôùu taùi phaùt hoaëc böôùu ôû thuøy saâu (Hình 3).
Hình 4. Ñöôøng raïch da: coù ba ñöôøng raïch da cô baûn
laø ñöôøng tröôùc tai, ñöôøng döôùi xöông haøm döôùi vaø
ñöôøng-toùc chaåm.
Hình 3a. Moät beänh nhaân nöõ 36t coù böôùu hoãn hôïp
Boùc taùch vaït da
tuyeán mang tai (traùi) bò taùi phaùt 3 laàn do ñieàu trò baèng
kyõ thuaät “boùc nhaân” ôû nôi khaùc. Sau ñoù ñöôïc moå laïi Hai vaït da tröôùc, sau ñöôïc boùc taùch roäng vaø daøy
baèng PT Redon taïi Beänh Vieän Ung Böôùu ngaøy khoaûng 1cm. Vaït tröôùc roäng ñeán quaù bôø caønh leân
10/11/03 (Nguoàn: aûnh chuïp taïi phoøng moå Beänh Vieän xöông haøm döôùi 1cm (caøng ra tröôùc caùc nhaùnh thaàn
Ung Böôùu). kinh caøng ôû noâng hôn, deã bò chaán thöông khi boùc
taùch), vaït sau ñeán maët ngoaøi ôû bôø tröôùc cô öùc ñoøn
Ung Thö 125
- Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc
chuõm vaø saùt thaønh oáng tai ngoaøi. ñöôïc chæ ñònh trong tröôøng hôïp böôùu ôû cöïc döôùi thuøy
Tìm thaân chính daây thaàn kinh maët noâng cuûa tuyeán mang tai hoaëc böôùu coù kích thöôùc
nhoû ôû caùch xa dieän boùc taùch daây thaàn kinh maët.
Döïa vaøo nhöõng moác cô theå hoïc nhö khe traâm
moùng nhò thaân hoaëc coù moät nhaùnh luoân luoân ñi ñoâi Caét moät phaàn thuøy noâng tuyeán mang
vôùi oáng tuyeán mang tai khi noù chui ra khoûi tuyeán tai (Segmental resection)
hoaëc nhaùnh naèm treân tónh maïch maët (Hình 5). Theo taùc giaû Iizuka vaø Ishikawa, thuøy noâng cuûa
tuyeán mang tai ñöôïc chia ra laøm 4 phaàn tuøy thuoäc
vaøo söï phaân boá cuûa böôùu. Veà maët phaãu thuaät, thaân
chính daây thaàn kinh maët chaïy thaúng ñöùng vaø sau ñoù
chia hai nhaùnh treân, döôùi chaïy theo maët ngang. Vì
vaäy, vò trí cuûa böôùu cuõng ñöôïc chia laøm 4 nôi (ví duï,
treân nhaùnh chia treân; ôû giöõa nhaùnh chia treân vaø
nhaùnh chia döôùi; treân nhaùnh chia döôùi vaø döôùi nhaùnh
chia döôùi). Tuøy thuoäc vaøo vò trí cuûa böôùu, 4 phaàn caét
boû cuõng ñöôïc xaùc ñònh. Trong phaàn caét boû daïng I,
khoái moâ tuyeán ñöôïc caét boû ôû phía treân nhaùnh chia
döôùi. Phaàn caét boû daïng II, thì töông ñöông vôùi caét boû
thuøy noâng bình thöôøng. Phaàn caét boû daïng III, khoái
moâ tuyeán ñöôïc caét boû ôû phía döôùi nhaùnh chia treân.
Trong phaàn caét boû daïng IV, khoái moâ tuyeán ñöôïc caét
Hình 5. Moät nhaùnh cuûa daây thaàn kinh maët (muõi teân boû naèm phía döôùi nhaùnh chia döôùi (Hình 6).
treân) luoân luoân ñi ñoâi vôùi oáng tuyeán mang tai khi noù
chui ra khoûi tuyeán. Nhaùnh naøy vaø nhaùnh naèm treân
tónh maïch maët (muõi teân döôùi) laø hai nhaùnh moác
thöôøng ñöôïc duøng ñeå tìm daây thaàn kinh maët (Hình
möôïn cuûa Anderson vaø Byars, Surgery of the Parotid
Gland, 1965, tr. 12)
Caét boû thuøy noâng
Boùc taùch laàn theo 5 nhaùnh cuûa daây thaàn kinh maët
ñeå caét boû troïn thuøy noâng vaø baûo veä maïng thaàn kinh.
Caét boû thuøy saâu
Boùc taùch vaø naâng maïng thaàn kinh maët khoûi thuøy
saâu, taùch vaø caét boû thuøy saâu keå caû phaàn chaân haàu. Baûo
veä toát boù maïch caûnh chaïy qua tuyeán. Hình 6. Sô ñoà caét boû töøng phaàn, Caét toaøn phaàn coù baûo
Khaâu da toàn, Caét khoái böôùu ngoaøi voû bao. I: caét boû töøng phaàn
loaïi I; II: caét boû töøng phaàn loaïi II; III: caét boû töøng phaàn
Ñaët moät oáng daãn löu vaø khaâu da 2 lôùp.
loaïi III; IV: caét boû töøng phaàn loaïi IV.
Caét thuøy noâng tuyeán mang tai
Caét thuøy noâng tuyeán mang tai “haïn
(Superficial parotidectomy or
cheá” (Limited superficial
Conventional superficial
parotidectomy or “appropriate”
parotidectomy)
parotidectomy). Christopher j
Laø giai ñoaïn moät cuûa PT Redon, kyõ thuaät naøy
O’brien nhaán maïnh raèng phaãu thuaät ñieàu trò laàn
126 Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
- Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
ñaàu cho böôùu thuøy noâng thì khoâng caàn thieát phaûi caét vaø Delarue chöùng minh tæ leä naøy laø 0,4%). Vì vaäy, “boùc
boû troïn thuøy. Taùc giaû cho raèng kyõ thuaät caét thuøy noâng nhaân” khoâng ñöôïc moïi ngöôøi chaáp nhaän laø phöông
tuyeán mang tai “haïn cheá” (Hình 7) laø phöông phaùp phaùp ñieàu trò hieäu quaû vaø ngöôøi ta khuyeân khoâng neân
ñieàu trò thöïc duïng vaø an toaøn cho nhöõng böôùu thuøy aùp duïng kyõ thuaät naøy ngay caû khi duøng ñeå chaån ñoaùn.
noâng tuyeán mang tai. Caét thuøy noâng vaø caét toaøn phaàn tuyeán
Caét khoái böôùu ngoaøi voû bao mang tai coù baûo toàn thaàn kinh maët
(Extracapsular lumpectomy) Nhö ñaõ trình baøy ôû treân, phöông phaùp ñieàu trò
Ñaây laø phöông phaùp ñieàu trò baèng caùch boùc taùch böôùu tuyeán ña daïng baèng kyõ thuaät moå “boùc nhaân”
vaø caét boû böôùu vôùi bôø giôùi haïn an toaøn. cho tæ leä taùi phaùt raát cao hoaëc bò lieät maët vónh vieãn. Do
vaäy vaán ñeà ñaët ra laø vieäc choïn löïa phöông phaùp phaãu
thuaät naøo khaû dó coù khaû naêng giaûi quyeát toát hai vaán ñeà
treân vaø ñaït hieäu quaû cao nhaát trong ñieàu trò khoûi beänh
cuûa böôùu tuyeán ña daïng nhö chính Henri Redon ñaõ
töøng mong muoán "... moät ñieàu hieån nhieân laø neáu coù
moät loaïi phaãu thuaät naøo ñoù cho pheùp chöõa khoûi beänh
ngay laàn ñaàu thì ngöôøi ta seõ caøng ngaøy caøng ít gaëp
nhöõng böôùu taùi phaùt hoaëc khoâng taùi phaùt..." vaø vaøo
naêm 1934, Henri Redon vaø Padovani ñeà xuaát vaø thöïc
hieän vieäc caét boû tuyeán mang tai toaøn phaàn coù baûo
toàn thaàn kinh maët (ñöôïc goïi laø phaãu thuaät Redon)
baèng caùch boùc taùch tæ mæ vaø giöõ laïi taát caû caùc nhaùnh
Hình 7. Sô ñoà tuyeán mang tai vaø böôùu ôû maët phaúng
cuûa daây thaàn kinh naøy. Phöông phaùp vaø nguyeân taéc
beân. Caét boû böôùu chæ caàn caét haïn cheá thuøy noâng.
cuûa phaãu thuaät naøy ñaõ ñöôïc nhieàu taùc giaû khaùc uûng
Nguoàn: J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997; 123:
hoä vaø thöïc hieän hoaøn chænh nhö Janes (1940), Bailey
1091-6.
(1947), Martin (1952), Patey (1954). Phöông phaùp
NHAÄN ÑÒNH naøy ñaõ giaûi quyeát ñöôïc goác reã cuûa vaán ñeà, tuy nhieân
Böôùu tuyeán ña daïng laø loaïi böôùu laønh cuûa tuyeán cuõng ñeå laïi nhieàu bieán chöùng nhö lieät maët taïm thôøi
nöôùc boït, coù ñaëc tính phaùt trieån chaäm thöôøng hay keùo daøi, tæ leä maéc phaûi hoäi chöùng Frey cao vaø khoâng
xuaát hieän nhieàu ôû tuyeán mang tai chieám tæ leä 63%. Veà thaåm myõ (do ñeå laïi khuyeát hoãng vuøng mang tai).
maët vi theå, böôùu coù voû boïc bao chung quanh maø tröôùc Hieäu quaû cuûa phöông phaùp naøy theå hieän qua caùc coâng
ñaây ngöôøi ta coù theå döïa vaøo ñoù ñeå moå boùc nhaân. Böôùu trình nghieân cöùu cuûa O’Dwyer vaø cs. (1948-1979) vôùi
tuyeán ña daïng khoâng coù voû bao thaät vaø böôùu coù theå coù 308 ca böôùu laønh tuyeán mang tai trong 31 naêm goàm
nhieàu choài gioáng nhö ngoùn tay thaâm nhaäp vaøo moâ 274 ca böôùu nguyeân phaùt vaø 34 ca böôùu taùi phaùt vôùi
tuyeán nöôùc boït bình thöôøng xung quanh. Taùi phaùt keát quaû 274 ca böôùu nguyeân phaùt coù 98% caét thuøy
hoaëc moå coøn soùt ñeàu do nhöõng oå böôùu naøy ñöôïc ñeå laïi noâng hoaëc caét toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn
sau phaãu thuaät, ñaëc bieät trong kyõ thuaät moå “boùc thaàn kinh maët vaø 2% caét roäng taïi choã. Tæ leä taùi phaùt
nhaân” vôùi tæ leä taùi phaùt raát cao, khoaûng 20-45% sau moå ñöôïc theo doõi 5-20 naêm laø 3,2% vaø theo coâng
(McFarland. 1936, Leversteins vaø cs. 1997) vaø theo trình hoài cöùu cuûa Traàn Thanh Cöôøng (1999) vôùi 190
Rush laø 50% sau theo doõi 10-15 naêm; Nguyeãn hoàng ca böôùu tuyeán ña daïng, ñöôøng kính trung bình ≤ 3cm
Ri (1995) laø 59,2%. Hôn nöõa böôùu tuyeán ña daïng ña (73,6%) taïi Beänh Vieän Ung Böôùu TP.HCM cho thaáy
oå nguyeân phaùt cuõng laø lyù do khaùc maëc duø khaû naêng phaãu thuaät ñieàu trò böôùu tuyeán ña daïng haàu heát laø
xaåy ra raát thaáp (theo Leverstein vaø cs., 1997 laø 0,5% phaãu thuaät Redon chieám tæ leä 94,2% (theo Nguyeãn
hoàng Ri laø 94%) vaø tæ leä taùi phaùt sau moå khoaûng 0,79%
Ung Thö 127
- Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc
-1,1%, lieät maët vónh vieãn khoâng coù, lieät maët taïm thôøi chuaån bò vaø boùc taùch, dó nhieân nguy cô lieät maët cao
65,9%, hoäi chöùng Frey 0,9-2%, thôøi gian theo doõi hôn vôùi phaãu thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao.
trung bình 24,1 thaùng. Hôn nöõa, nhieàu taùc giaû cho Phaãu thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao
raèng trong tröôøng hôïp böôùu tuyeán ña daïng ôû thuøy
noâng coù kích thöôùc nhoû (≤ 2cm) vaø hoaëc caùch xa Phöông phaùp caét khoái böôùu ngoaøi voû bao cuõng ñaõ
dieän boùc taùch daây thaàn kinh maët (böôùu ôû cöïc ñöôïc Iizuka, vaø Ishikawa thöïc hieän. Öu ñieåm cuûa kyõ
döôùi thuøy noâng) thì khoâng nhaát thieát phaûi ñieàu thuaät naøy laø baûo toàn ñöôïc chöùc naêng cuûa tuyeán nöôùc
trò baèng phaãu thuaät Redon maø chæ caét thuøy noâng boït, tính nhaïy caûm cuûa tai vaø traùnh ñöôïc hoäi chöùng
laø ñuû vaø an toaøn. Chuùng toâi hoaøn toaøn uûng hoä Frey. Thôøi gian moå ngaén nhaát vaø lieät maët khoâng xaåy ra.
quan ñieåm naøy vì tæ leä böôùu ña oå nguyeân phaùt McGurk vaø cs coøn ghi nhaän 380 beänh nhaân coù
thaáp (0,5%) vaø taùi phaùt sau caét thuøy noâng thaáp böôùu tuyeán ña daïng ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät caét
(theo Iizuka vaø Ishikawa töø 0-2%). khoái böôùu ngoaøi voû bao vôùi tæ leä taùi phaùt chæ 2% sau
Ñoái vôùi böôùu nguyeân phaùt ít gaëp taùi phaùt neáu thôøi gian theo doõi trung bình 12,5 naêm. Caùc taùc giaû
ñöôïc ñieàu trò baèng phöông phaùp caét thuøy noâng khoâng xem kyõ thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao laø
hoaëc caét toaøn phaàn tuyeán mang tai. Donovan vaø moät kyõ thuaät chuaån möïc nhöng cho raèng phöông
Conley nhaán maïnh raèng caét thuøy noâng hoaëc caét phaùp ñieàu trò naøy coù hieäu quaû nhö kyõ thuaät caét thuøy
toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn thaàn kinh noâng. Keát quaû naøy cho thaáy kyõ thuaät caét khoái böôùu
maët laø phöông phaùp ñieàu trò ñaùng ñöôïc aùp duïng ngoaøi voû bao coù theå giaûi quyeát ñöôïc söï taùi phaùt cuûa
phoå bieán hieän nay. böôùu tuyeán ña daïng.
Vaøo nhöõng naêm gaàn ñaây, coù nhieàu taùc giaû ñeà Maëc khaùc, caùc kyõ thuaät bieán ñoåi naøy chöa giaûi
xuaát vaø nghieân cöùu nhieàu phöông phaùp ñieàu trò thích thoaû ñaùng tình huoáng voû bao cuûa böôùu tieáp xuùc
môùi cho böôùu tuyeán ña daïng nhö Phaãu thuaät caét vôùi daây thaàn kinh maët nôi maët phaân chia maø theo
moät phaàn tuyeán mang tai, caét böôùu ngoaøi voû McGurk vaø cs, böôùu naèm saùt daây thaàn kinh maët ñöôïc
ghi nhaän khoaûng 51% vaø theo loaït nghieân cöùu cuûa
bao (Iizuka vaø Ishikawa, 1998) hay Caét thuøy
Iizuka vaø Ishikawa laø 98%. Hôn nöõa, theo Piekarski vaø
noâng tuyeán mang tai “haïn cheá” (Christopher j.
Dariusz thoáng keâ 98 ca böôùu tuyeán ña daïng ñöôïc ñieàu
O’brien, 1999). Nhìn chung ñaây laø nhöõng phaãu
trò baèng phaãu thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao
thuaät bieán ñoåi cuûa phaãu thuaät caét thuøy noâng
(1979-2002) vôùi ñöôøng kính trung bình 3.6cm cho
chuaån nhaèm muïc ñích giaûm thôøi gian moå, ít gaây
tæ leä taùi phaùt laø 8.2% (8/98 ca) vaø khaû naêng deã taùi
lieät maët, giaûm bieán chöùng Frey vaø baûo toàn chöùc
phaùt nhaát naèm ôû nhoùm coù ñöôøng kính lôùn hôn 4-
naêng tuyeán mang tai. Nhöõng phaãu thuaät naøy döïa
6cm. Taùc giaû ñeà nghò trong nhöõng tröôøng hôïp naøy
treân nguyeân lyù cô baûn laø vôùi vaøi milimeùt moâ
neân laøm phaãu thuaät caét thuøy noâng coù theå toát hôn,
tuyeán bình thöôøng bao quanh böôùu cuõng ñuû ñeå
thaäm chí khuyeân khoâng neân duøng kyõ thuaät caét
ngaên ngöøa taùi phaùt.
khoái böôùu ngoaøi voû bao ñeå ñieàu trò böôùu tuyeán ña
Phaãu thuaät caét moät phaàn tuyeán mang tai daïng vì chaéc chaén coù nhöõng tai bieán khoâng theå
Theo Iizuka vaø Ishikawa, thuøy noâng tuyeán mang traùnh ñöôïc (ví duï, caét böôùu khoâng an toaøn). Kyõ
tai ñöôïc chia ra laøm 4 phaàn döïa vaøo söï phaân chia treân thuaät caét khoái böôùu ngoaøi voû bao ñöôïc khuyeán caùo
vaø döôùi cuûa daây thaàn kinh maët. Ñeå coá gaéng baûo toàn chæ daønh cho phaãu thuaät vieân nhieàu kinh nghieäm.
chöùc naêng cuûa moâ tuyeán coøn laïi vaø traùnh hoäi chöùng Ngoaøi nhöõng öu ñieåm ñaùng löu taâm keå treân cuûa
Frey thì caàn thieát phaûi giaûm theå tích moâ tuyeán caét boû caùc phaãu thuaät bieán ñoåi, cuõng coøn coù nhieàu vaán ñeà
caøng nhieàu caøng toát. Kyõ thuaät caét töøng phaàn raát höõu phaûi laøm roõ theâm vaø coù choïn loïc trong chæ ñònh.
ích trong loaïi phaãu thuaät caét moät phaàn tuyeán mang
tai. Tuy nhieân, khôûi ñaàu caàn coù cho kyõ thuaät naøy laø
128 Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
- Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
6 Comoretto R, Barzan L., “Benign parotid tumour
KEÁT LUAÄN enucleation--a reliable operation in selected cases”, J
Laryngol Otol 1990 Sep;104(9):706-8), Division of
Keát quaû nghieân cöùu cuûa nhieàu taùc giaû veà ñieàu trò
Otolarynoglogy, General Hospital, Pordenone, Italy.
böôùu hoãn hôïp laønh cuûa tuyeán mang tai cho thaáy tæ leä 7 Edgerton M.T., Angel M.F., Morgan R.F., M.D. (1991),
taùi phaùt sau moå cuûa kyõ thuaät “boùc nhaân” raát cao. Do “The Mouth, Tongue, Jaws and Salivary Glands”,
Textbook of Surgery, W.B. Saunders, Philadelphia, pp.
vaäy, ngöôøi ta khuyeân khoâng neân aùp duïng kyõ thuaät naøy 1232-1233.
ñeå ñieàu trò böôùu hoãn hôïp laønh cuûa tuyeán mang tai 8 Iizuka K, Ishikawa K. “Surgical techniques for benign
parotid tumors: segmental resection vs extracapsular
ngay caû khi duøng ñeå chaån ñoaùn.
lumpectomy”, Acta Otolaryngol Suppl1998; 537:75-81.
Hieän nay, haàu heát caùc taùc giaû vaãn aùp duïng phaãu Department of Otolaryngology, Kushiro City General
Hospital, Kushiro, Japan.
thuaät Caét thuøy noâng vaø phaãu thuaät Redon (caét boû 9 O'Dwyer PJ, Farrar WB, Finkelmeier WR, McCabe
toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn daây thaàn kinh DP, James AG.,) , “Facial nerve sacrifice and tumor
recurrence in primary and recurrent benign parotid
maët) vôùi öu ñieåm laø ñieàu trò khoûi beänh ngay laàn moå
tumors”, Am J Surg 1986 Oct;152(4):442-5.
ñaàu tieân vôùi tæ leä taùi phaùt thaáp. 10 Papadogeorgakis N. (2004), “Superficial
parotidectomy: technical modifications based on
Caùc phöông phaùp Caét töøng phaàn thuøy noâng tumour characteristics”, European Association for
tuyeán mang tai; Caét thuøy noâng tuyeán mang tai “haïn Cranio- Maxillofacial Surgery, Department of Oral
and Maxillofacial Surgery, School of Dental Medicine,
cheá” vaø Caét khoái böôùu ngoaøi voû bao laø nhöõng kyõ
University of Athens, Athens,Greece.
thuaät ñieàu trò môùi, ñaùng ñöôïc löu yù vaø nghieân cöùu 11 Piekarski J., Dariusz N., “Results of extracapsular
trong töông lai. dissection of pleomorphic adenoma of parotid gland”,
J O & Max Surg 2004 Oct; 62(10): 1198-1202.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Department of Surgical Oncology, Medical University
of Lodz, Lodz, Poland.
1 Traàn Thanh Cöôøng (1999), Böôùu Laønh Tuyeán Mang
12 Prichard AJ, Barton RP, Narula AA., “Complications
Tai: Dòch Teã Hoïc, Chaån Ñoaùn Vaø Ñieàu Trò, Luaän Vaên
of superficial parotidectomy versus extracapsular
Toát Nghieäp Chuyeân Khoa I Ung Thö Hoïc, Ñaïi Hoïc Y
lumpectomy in the treatment of benign parotid
Döôïc TP.HCM.
lesions”, J R Coll Surg Edinb 1992 Jun;37(3):155-8,
2 Nguyeãn Chaán Huøng (1986), “Böôùu cuûa caùc tuyeán nöôùc
Department of Otolaryngology/Head and Neck
boït”, Ung Thö Hoïc Laâm Saøng Taäp 2, Nhaø xuaát baûn y
Surgery, Leicester Royal Infirmary, UK.
hoïc,TP.HCM, tr. 137-141.
13 Rush BF., Jr (1989), “Tumors of the Head and Neck”,
3 Nguyeãn Hoàng Ri (1995), Goùp phaàn nghieân Cöùu Ñieàu
Principles of Surgery, McGraw-Hill Book Company,
Trò Böôùu Tuyeán Mang Tai, Luaän AÙn Toát Nghieäp
New York, pp. 609-618.
Chuyeân Khoa II Ung Thö Hoïc, Ñaïi Hoïc Y Döôïc
14 Woods JE., “Parotidectomy versus limited resection
TP.HCM.
for benign parotid masses”, Am J Surg 1985
4 Nguyeãn Saøo Trung (1998), “Beänh tuyeán nöôùc boït”,
Jun;149(6):749-50..
Beänh hoïc caùc taïng vaø heä thoáng, Boä Moân Giaûi Phaãu
Beänh Lyù Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM, tr. 33-52.
5 Anderson R, Byars LT, M.D., F.A.C.S. (1965),
“Pathology of the parotid gland”, Surgery of the
Parotid gland, The C. V. Mosby Company, USA, pp.
21-29.
Ung Thö 129
nguon tai.lieu . vn
