Xem mẫu
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG DƢỢC CHẤT PHÓNG XẠ X¹ 99mTc
XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
UNG THƢ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM (I, IIa)
V Kiên*
TÓM TẮT
Mục đích: đánh giá vai trò của phƣơng pháp xác định hạch gác bằng dƣợc chất phóng xạ
99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thƣ vú (UTV) giai đoạn sớm (I, IIa). Đối tượng và phương
pháp: mô tả tiến cứu. Khảo sát 116 bệnh nhân (BN) UTV giai đoạn I, IIa đƣợc điều trị phẫu
thuật. BN đƣợc tiêm dƣợc chất phóng xạ 99mTc để tìm hạch gác. Nghiên cứu thực hiện tại
Bệnh viện Ung bƣớu Hà Nội từ tháng 1 - 2008 đến 2014. Kết quả: tỷ lệ phát hiện hạch gác
98,3%. So sánh về chẩn đoán hạch gác bằng sinh thiết tức thì và nhuộm HE, mức độ phù hợp
viêm 98,8%, di căn 100%. Kết quả sau hậu phẫu 7 ngày: thời gian rút dẫn lƣu hố nách trung
bình ở BN không vét hạch nách là 2,5 ngày, của BN vét hạch nách là 6,9 ngày. Theo dõi 6
tháng, BN hạch gác viêm không vét hạch nách: tỷ lệ hạch nách di căn sau điều trị 0%, phù bạch
huyết cánh tay bên phẫu thuật 0%, hạn chế vận động khớp vai 0%. BN hạch gác di căn có vét
hạch nách: tỷ lệ phù bạch huyết tay 2,6%, hạn chế vận động khớp vai 2,6%, di căn hạch nách
sau điều trị 0%. Kết luận: sử dụng đồng vị phóng xạ 99mTc là một phƣơng pháp có tỷ lệ xác
định hạch gác cao, khách quan.
* Từ khóa: Ung thƣ vú; Hạch gác; Dƣợc chất phóng xạ 99mTc.
Application Research on Using Radioactive 99mTc to Identify Sentinel
Nodes in Surgical Treatment of Early Stage Breast Cancer (I, IIA)
Summary
Objective: Assessing the role of sentinel node method by using radioactive 99mTc in surgical
treatment of early stage breast cancer (I, IIa). Methods: Prospective study. The survey consists
of 116 patients with stages I, IIa breast cancer who received surgical treatment. Patients will be
used the method of using radioactive 99mTc to identify sentinel nodes. This study is
implemented in Hanoi Oncology Hospital from January 2008 to 2014. Results: The proportion of
detecting sentinel nodes by using radioactive was 98.3%. In comparison of identifying sentinel
nodes by immediate biopsy and HE dyeing, the suitable level was 98%. After 7 days operation:
patients without scraping lymph nodes have average time of withdrawing a drain was 2.5 days,
patients with scraping lymph nodes have average time of withdrawing a drain was 6.9 days.
Following in 6 months, patients with phlogistic lymph nodes but without scraping have zero
percent of metastasis; proportion of lymph node edema in the surgical side was 0%, the
proportion of limitation of shoulder joint movement was 0%. Patients with phlogistic lymph
nodes and with scraping has proportion of lymph node edema was 2.6%, the proportion of
limitation of shoulder joint movement was 2.6%, proportion of metastasis after treatment was 0%.
* Bệnh viện Ung bướu Hà Nội
Người phản hồi (Corresponding): V Kiên (drvukienub@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 30/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/01/2015
Ngày bài báo được đăng: 04/05/2015
129
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
Conclusion: Sentinel lymph node method by using radioactive 99mTc has high proportion of
identifying lymph node and unbiased. Patients with phlogistic lymph nodes but without scraping
have short time of with a drain, patient will restore quickly. After following in 12 months, patients
with phlogistic lymph nodes but without scraping don’t have metastasis nodes in the same side,
but side effects of scraping are dissapered.
* Key words: Breast cancer; Sentinel lymph node; 99mTc.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội nghị Ung thƣ Vú Saint Galen
2003 [6] đã đồng thuận thông qua kỹ
thuật tiêm dƣợc chất phóng xạ 99mTc,
chụp hình SPEC đánh giá trƣớc mổ và sử
dụng gamma probe để phát hiện hạch
gác trong mổ. Hạch gác đƣợc xác định
qua máy đo dựa vào độ tập trung cao
dƣợc chất phóng xạ (điểm nóng phóng
xạ), hạch gác là điểm nóng phóng xạ
đƣợc lấy ra đo kiểm tra lại bên ngoài và
gửi sinh thiết hạch cắt lạnh tức thì. Căn
cứ vào kết quả hạch gác để đề ra chỉ định
can thiệp đối với hạch nách: nếu hạch
gác di căn thì chỉ định vét hạch triệt căn,
nếu hạch gác chƣa di căn, chỉ cắt tuyến
vú đơn thuần, không vét hạch nách.
Nghiên cứu đƣợc mở rộng ra nhiều trung
tâm ung thƣ lớn trên thế giới với số lƣợng
BN lớn, thời gian theo dõi dài và đƣợc
các hội nghị đồng thuận vào năm 2011.
Hội nghi Saint Galen (2013) [5] còn đồng
thuận thông qua: nếu là vi di căn mới,
gồm micrometastas (vi di căn hạch có
đƣờng kính < 0,2 mm) và macrometastas
(0,2 < vi di căn hạch có đƣờng kính < 2
mm) thì không cần vét hạch.
Để nâng cao chất lƣợng chẩn đoán và
điều trị ngoại khoa đối với UTV giai đoạn
sớm, giảm thiểu biến chứng do phẫu
thuật vét hạch nách triệt căn gây ra, góp
phần nâng cao chất lƣợng sống cả về
chức năng và thẩm mỹ đối với BN UTV
giai đoạn sớm, chúng tôi nghiên cứu đề
tài này nhằm: Đánh giá vai trò của
130
phương pháp sinh thiết hạch gác bằng
dược chất phóng xạ 99mTc trong phẫu
thuật điều trị UTV giai đoạn sớm (I, IIa).
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
116 BN nữ, đƣợc chẩn đoán UTV giai
đoạn sớm (I, IIa), điều trị tại Bệnh viện
Ung bƣớu Hà Nội từ 2008 - 2014.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN nữ đƣợc chẩn đoán xác định
UTV bằng bộ ba kinh điển (khám lâm
sàng, chụp X quang hoặc siêu âm tuyến
vú, xét nghiệm tế bào học) hoặc chẩn
đoán bằng giải phẫu bệnh qua sinh thiết
kim (kim lớn hoặc súng sinh thiết).
- Tất cả BN đƣợc chẩn đoán giai đoạn
UTV theo UICC (2002) với T1, T2, N0 và
M0 tƣơng ứng với giai đoạn I, IIa. Những
BN khám lâm sàng có hạch nách cùng
bên nhỏ mềm, siêu âm hạch nhỏ không
phá vỡ vỏ, sẽ đƣợc chọc hút kim nhỏ
đánh giá trƣớc, nếu kết quả hạch chƣa di
căn ung thƣ cũng đƣợc lựa chọn vào
nhóm nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- UTV trong thời kỳ có thai hoặc đang
cho con bú.
- UTV nghi tiến triển thể viêm.
- Có tiền sử phẫu thuật hoặc xạ trị
vùng nách cùng bên ung thƣ.
- Có tiền sử dị ứng với dƣợc chất
phóng xạ.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
- Thể trạng yếu, tuổi > 80, mắc các
bệnh toàn thân nặng, tiên lƣợng tử vong
gần trong 1 - 2 năm.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Mô tả tiến cứu. Xử lý số liệu bằng
phần mềm SPSS 21.0.
* Chất liệu và phương tiện nghiên cứu:
- Dƣợc chất phóng xạ: 99mTc-sulfur
colloid size 15 - 5.000 nm. Nguồn gốc:
Mỹ. Đóng gói dƣới dạng lọ.
- Máy đo: Gamma probe.
- Đầu dò gamma: Gama probe - Crystal
CXS - SG 03 (Đức).
- Máy chụp SPEC.
Máy Gamma camera sử dụng collimator
năng lƣợng thấp, độ phân giải cao.
* Quy trình xác định hạch gác:
- Ngày hôm trƣớc phẫu thuật: vào
chiều ngày hôm trƣớc phẫu thuật (trƣớc
phẫu thuật 12 - 15 giờ):
- Tiêm dƣợc chất phóng xạ: BN loại bỏ
áo, đồ trang sức trên eo.
- Lựa chọn dƣợc chất phóng xạ:
+ Thƣờng dùng 99mTc-sulfur colloid
kích thƣớc 15 - 5.000 nm (Mỹ).
+ 99mTc-nanocolloid kích thƣớc 5 100 nm (châu Âu).
+ 99mTc-antimon Trisulfur kích thƣớc
3 - 30 nm (Canada, Autralia).
+ Thỏa thuận chung: các hạt có kích
thƣớc 100 - 200 nm di chuyển trong bạch
huyết tốt và duy trì nồng độ tối ƣu trong
hạch gác.
- Liều dùng:
+ 5 - 20 MBq pha trong 2 ml dung dịnh
keo.
+ Có thể tăng thêm 0,5 ml trong trƣờng
hợp tổn thƣơng u ở sâu.
- Vị trí tiêm:
+ Tiêm quanh u, cách rìa u khoảng
0,5 - 1 cm vào 4 vị trí.
+ Có thể tiêm dƣới da quầng vú với
trƣờng hợp u gần hạch nách.
+ Mát xa tại vùng tiêm 5 - 10 phút.
- Chụp lymphoscintygraphy:
+ Camera gamma trang bị năng lƣợng
thấp độ phân giải cao. Các cửa sổ năng
lƣợng nên 15% (± 5%), tập trung trên 140
keV photopeak của 99mTc.
+ Chụp trong 15 phút sau tiêm hoặc
kéo dài 2 - 3 giờ đầu, có thể kéo dài đến
20 giờ.
+ Xác định vị trí, số lƣợng hạch gác để
tiên lƣợng trƣớc phẫu thuật.
+ Đánh dấu vị trí hạch gác trên da
bằng bút ở BN nằm tƣ thế dang tay 90o.
- Ngày phẫu thuật:
+ Chuyển BN lên phòng mổ vào buổi
sáng, thƣờng tiến hành mổ khoảng
12 - 16 giờ sau khi tiêm đồng vị phóng xạ.
131
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
+ Gây mê: rạch da vào cân hố nách,
việc lựa chọn đƣờng rạch da có thể thuận
lợi hơn nhờ điểm đánh dấu vị trí hạch gác
ở ngoài da và kiểm tra lại bằng đầu dò
gamma trực tiếp trong mổ.
- Phƣơng pháp sử dụng đầu dò gamma:
+ Luồn và cố định đầu dò và dây cáp
trong túi ni lông dài, vô khuẩn dùng trong
phẫu thuật. Bộ phận điều khiển (control
unit) đặt ở vị trí dễ quan sát, màn hình
hƣớng về phía phẫu thuật viên.
+ Đo hoạt tính phóng xạ phông nền:
đo ở vùng hõm ức với tƣ thế của đầu dò
hƣớng vuông góc với mặt phẳng thân
ngƣời.
+ Với những khối u ở 1/4 trên ngoài và
gần với hố nách, hạn chế hƣớng đầu dò
về phía tuyến vú để tránh nhiễu tín hiệu
từ vị trí tiêm.
+ Đƣa đầu dò tia gamma qua vết mổ
cân nách, hƣớng thẳng trực tiếp vào hố
nách, dò tìm điểm nóng hoạt tính phóng
xạ. Ghi nhận số đo hoạt tính phóng xạ
của hạch gác. Sau khi lấy bỏ hạch gác,
ghi lại số đo hoạt tính phóng xạ khi đo
bên ngoài cơ thể. Đƣa đầu dò theo các
hƣớng khác nhau trong hố nách để tìm
điểm nóng phóng xạ khác ngoài hạch gác
đã lấy, nếu còn sẽ lấy tiếp và hạch đó
cũng đƣợc coi là hạch gác.
* Đánh giá kết quả xác định hạch gác:
- Số lƣợng và vị trí hạch gác: đếm số
lƣợng hạch gác, cho vào hộp bệnh phẩm
đề tên BN, sau đó gửi Khoa Giải phẫu
Bệnh.
- Kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh tức thì
hạch gác và kết quả:
+ Sau khi phát hiện hạch gác, phẫu thuật
viên lấy ra nguyên vẹn và đánh dấu riêng
từng hạch, gửi đến Khoa Giải phẫu Bệnh.
132
+ Chuẩn bị bệnh phẩm: tại Khoa Giải
phẫu Bệnh, các nhà giải phẫu bệnh loại
bỏ hết tổ chức mỡ xung quanh hạch, với
hạch có kích thƣớc ≤ 5 mm sẽ giữ
nguyên, với hạch > 5 mm sẽ bổ đôi hạch
theo trục chính, đƣa vào làm lạnh với
nhiệt độ -20oC - -30oC, sau đó cắt tự động
bằng máy với độ dày lát cắt 1 mm để làm
tiêu bản.
+ Sinh thiết tức thì: bệnh phẩm hạch
gác sau khi chuẩn bị đƣa vào máy làm
lạnh với nhiệt độ -20oC đến -30oC
(Microm HM525 UV Cryostat, Rankin
Biomedical Corporation, Hoa Kỳ). Khi đã
đạt độ lạnh tối ƣu để cố định, cắt và
nhuộm HE bệnh phẩm đánh giá tình trạng
di căn. Chú ý lát cắt đầu tiên phải trình
bày đƣợc toàn bộ bề mặt cần đánh giá.
Phần bệnh phẩm đối xứng sẽ đƣợc
chuyển nhuộm HE thƣờng quy và hóa mô
miễn dịch.
+ Nhuộm HE thƣờng quy: cố định
bệnh phẩm bằng formalin trung tính trong
8 - 12 giờ, sau đó chuyển đúc khối nến và
nhuộm HE thƣờng quy theo quy trình
chuẩn hiện hành.
+ Tiến hành phẫu thuật vú bình thƣờng
theo kế hoạch.
+ Khi có kết quả sinh thiết tức thì, tùy
thuộc vào hạch có di căn ung thƣ hay
không để có quyết định vét hạch hay
không.
- Vét hạch nách khi hạch gác sinh thiết
tức thì có di căn:
+ Đối với hạch nách, chuyển nhuộm
HE thƣờng quy để đánh giá tình trạng di
căn, số lƣợng hạch di căn.
+ Đối với khối u vú, nhuộm HE thƣờng
quy để đánh giá đặc điểm mô bệnh học.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Kết quả phát hiện hạch gác trong mổ.
* Số hạch gác phát hiện trong mổ:
1 hạch: 53 BN (45,7%); 2 hạch: 44 BN (37,9%); 3 hạch: 17 BN (14,7%); không phát
hiện đƣợc: 2 BN (1,7%). 114/116 BN đã phát hiện đƣợc hạch gác. Tỷ lệ phát hiện
98,3%. Số hạch gác trung bình phát hiện trong mổ 1,68 hạch (1 - 3 hạch).
2. So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác viêm giữa sinh thiết tức thì với
nhuộm HE.
Bảng 1: Mức độ phù hợp trong phát hiện hạch viêm giữa sinh thiết tức thì với
nhuộm HE.
SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN HE VIÊM
SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN
SINH THIẾT VIÊM
CỘNG
1
2
3
1 (2,4%)
0
0
1
1
41 (97,6%)
0
0
41
2
0
31 (100,0%)
0
31
3
0
0
13 (100,0%)
13
Nghi ngờ ung thƣ
Tỷ lệ chẩn đoán đúng 85/86 BN (98,8%), 1 BN (1 hạch) (1,2%) sinh thiết tức thì
dƣơng tính giả.
3. So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác di căn giữa sinh thiết tức thì với
nhuộm HE.
Bảng 2: Mức độ phù hợp giữa sinh thiết tức thì với nhuộm HE phát hiện hạch di căn.
SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN
SINH THIẾT DI CĂN
SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN HE DI CĂN
CỘNG
1
2
3
1
24
0
0
24
2
0
11
0
11
3
0
0
1
1
Cộng
24
11
1
36
Tỷ lệ phù hợp 36/36 BN (100%).
133
nguon tai.lieu . vn
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG DƢỢC CHẤT PHÓNG XẠ X¹ 99mTc
XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
UNG THƢ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM (I, IIa)
V Kiên*
TÓM TẮT
Mục đích: đánh giá vai trò của phƣơng pháp xác định hạch gác bằng dƣợc chất phóng xạ
99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thƣ vú (UTV) giai đoạn sớm (I, IIa). Đối tượng và phương
pháp: mô tả tiến cứu. Khảo sát 116 bệnh nhân (BN) UTV giai đoạn I, IIa đƣợc điều trị phẫu
thuật. BN đƣợc tiêm dƣợc chất phóng xạ 99mTc để tìm hạch gác. Nghiên cứu thực hiện tại
Bệnh viện Ung bƣớu Hà Nội từ tháng 1 - 2008 đến 2014. Kết quả: tỷ lệ phát hiện hạch gác
98,3%. So sánh về chẩn đoán hạch gác bằng sinh thiết tức thì và nhuộm HE, mức độ phù hợp
viêm 98,8%, di căn 100%. Kết quả sau hậu phẫu 7 ngày: thời gian rút dẫn lƣu hố nách trung
bình ở BN không vét hạch nách là 2,5 ngày, của BN vét hạch nách là 6,9 ngày. Theo dõi 6
tháng, BN hạch gác viêm không vét hạch nách: tỷ lệ hạch nách di căn sau điều trị 0%, phù bạch
huyết cánh tay bên phẫu thuật 0%, hạn chế vận động khớp vai 0%. BN hạch gác di căn có vét
hạch nách: tỷ lệ phù bạch huyết tay 2,6%, hạn chế vận động khớp vai 2,6%, di căn hạch nách
sau điều trị 0%. Kết luận: sử dụng đồng vị phóng xạ 99mTc là một phƣơng pháp có tỷ lệ xác
định hạch gác cao, khách quan.
* Từ khóa: Ung thƣ vú; Hạch gác; Dƣợc chất phóng xạ 99mTc.
Application Research on Using Radioactive 99mTc to Identify Sentinel
Nodes in Surgical Treatment of Early Stage Breast Cancer (I, IIA)
Summary
Objective: Assessing the role of sentinel node method by using radioactive 99mTc in surgical
treatment of early stage breast cancer (I, IIa). Methods: Prospective study. The survey consists
of 116 patients with stages I, IIa breast cancer who received surgical treatment. Patients will be
used the method of using radioactive 99mTc to identify sentinel nodes. This study is
implemented in Hanoi Oncology Hospital from January 2008 to 2014. Results: The proportion of
detecting sentinel nodes by using radioactive was 98.3%. In comparison of identifying sentinel
nodes by immediate biopsy and HE dyeing, the suitable level was 98%. After 7 days operation:
patients without scraping lymph nodes have average time of withdrawing a drain was 2.5 days,
patients with scraping lymph nodes have average time of withdrawing a drain was 6.9 days.
Following in 6 months, patients with phlogistic lymph nodes but without scraping have zero
percent of metastasis; proportion of lymph node edema in the surgical side was 0%, the
proportion of limitation of shoulder joint movement was 0%. Patients with phlogistic lymph
nodes and with scraping has proportion of lymph node edema was 2.6%, the proportion of
limitation of shoulder joint movement was 2.6%, proportion of metastasis after treatment was 0%.
* Bệnh viện Ung bướu Hà Nội
Người phản hồi (Corresponding): V Kiên (drvukienub@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 30/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/01/2015
Ngày bài báo được đăng: 04/05/2015
129
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
Conclusion: Sentinel lymph node method by using radioactive 99mTc has high proportion of
identifying lymph node and unbiased. Patients with phlogistic lymph nodes but without scraping
have short time of with a drain, patient will restore quickly. After following in 12 months, patients
with phlogistic lymph nodes but without scraping don’t have metastasis nodes in the same side,
but side effects of scraping are dissapered.
* Key words: Breast cancer; Sentinel lymph node; 99mTc.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội nghị Ung thƣ Vú Saint Galen
2003 [6] đã đồng thuận thông qua kỹ
thuật tiêm dƣợc chất phóng xạ 99mTc,
chụp hình SPEC đánh giá trƣớc mổ và sử
dụng gamma probe để phát hiện hạch
gác trong mổ. Hạch gác đƣợc xác định
qua máy đo dựa vào độ tập trung cao
dƣợc chất phóng xạ (điểm nóng phóng
xạ), hạch gác là điểm nóng phóng xạ
đƣợc lấy ra đo kiểm tra lại bên ngoài và
gửi sinh thiết hạch cắt lạnh tức thì. Căn
cứ vào kết quả hạch gác để đề ra chỉ định
can thiệp đối với hạch nách: nếu hạch
gác di căn thì chỉ định vét hạch triệt căn,
nếu hạch gác chƣa di căn, chỉ cắt tuyến
vú đơn thuần, không vét hạch nách.
Nghiên cứu đƣợc mở rộng ra nhiều trung
tâm ung thƣ lớn trên thế giới với số lƣợng
BN lớn, thời gian theo dõi dài và đƣợc
các hội nghị đồng thuận vào năm 2011.
Hội nghi Saint Galen (2013) [5] còn đồng
thuận thông qua: nếu là vi di căn mới,
gồm micrometastas (vi di căn hạch có
đƣờng kính < 0,2 mm) và macrometastas
(0,2 < vi di căn hạch có đƣờng kính < 2
mm) thì không cần vét hạch.
Để nâng cao chất lƣợng chẩn đoán và
điều trị ngoại khoa đối với UTV giai đoạn
sớm, giảm thiểu biến chứng do phẫu
thuật vét hạch nách triệt căn gây ra, góp
phần nâng cao chất lƣợng sống cả về
chức năng và thẩm mỹ đối với BN UTV
giai đoạn sớm, chúng tôi nghiên cứu đề
tài này nhằm: Đánh giá vai trò của
130
phương pháp sinh thiết hạch gác bằng
dược chất phóng xạ 99mTc trong phẫu
thuật điều trị UTV giai đoạn sớm (I, IIa).
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
116 BN nữ, đƣợc chẩn đoán UTV giai
đoạn sớm (I, IIa), điều trị tại Bệnh viện
Ung bƣớu Hà Nội từ 2008 - 2014.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN nữ đƣợc chẩn đoán xác định
UTV bằng bộ ba kinh điển (khám lâm
sàng, chụp X quang hoặc siêu âm tuyến
vú, xét nghiệm tế bào học) hoặc chẩn
đoán bằng giải phẫu bệnh qua sinh thiết
kim (kim lớn hoặc súng sinh thiết).
- Tất cả BN đƣợc chẩn đoán giai đoạn
UTV theo UICC (2002) với T1, T2, N0 và
M0 tƣơng ứng với giai đoạn I, IIa. Những
BN khám lâm sàng có hạch nách cùng
bên nhỏ mềm, siêu âm hạch nhỏ không
phá vỡ vỏ, sẽ đƣợc chọc hút kim nhỏ
đánh giá trƣớc, nếu kết quả hạch chƣa di
căn ung thƣ cũng đƣợc lựa chọn vào
nhóm nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- UTV trong thời kỳ có thai hoặc đang
cho con bú.
- UTV nghi tiến triển thể viêm.
- Có tiền sử phẫu thuật hoặc xạ trị
vùng nách cùng bên ung thƣ.
- Có tiền sử dị ứng với dƣợc chất
phóng xạ.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
- Thể trạng yếu, tuổi > 80, mắc các
bệnh toàn thân nặng, tiên lƣợng tử vong
gần trong 1 - 2 năm.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Mô tả tiến cứu. Xử lý số liệu bằng
phần mềm SPSS 21.0.
* Chất liệu và phương tiện nghiên cứu:
- Dƣợc chất phóng xạ: 99mTc-sulfur
colloid size 15 - 5.000 nm. Nguồn gốc:
Mỹ. Đóng gói dƣới dạng lọ.
- Máy đo: Gamma probe.
- Đầu dò gamma: Gama probe - Crystal
CXS - SG 03 (Đức).
- Máy chụp SPEC.
Máy Gamma camera sử dụng collimator
năng lƣợng thấp, độ phân giải cao.
* Quy trình xác định hạch gác:
- Ngày hôm trƣớc phẫu thuật: vào
chiều ngày hôm trƣớc phẫu thuật (trƣớc
phẫu thuật 12 - 15 giờ):
- Tiêm dƣợc chất phóng xạ: BN loại bỏ
áo, đồ trang sức trên eo.
- Lựa chọn dƣợc chất phóng xạ:
+ Thƣờng dùng 99mTc-sulfur colloid
kích thƣớc 15 - 5.000 nm (Mỹ).
+ 99mTc-nanocolloid kích thƣớc 5 100 nm (châu Âu).
+ 99mTc-antimon Trisulfur kích thƣớc
3 - 30 nm (Canada, Autralia).
+ Thỏa thuận chung: các hạt có kích
thƣớc 100 - 200 nm di chuyển trong bạch
huyết tốt và duy trì nồng độ tối ƣu trong
hạch gác.
- Liều dùng:
+ 5 - 20 MBq pha trong 2 ml dung dịnh
keo.
+ Có thể tăng thêm 0,5 ml trong trƣờng
hợp tổn thƣơng u ở sâu.
- Vị trí tiêm:
+ Tiêm quanh u, cách rìa u khoảng
0,5 - 1 cm vào 4 vị trí.
+ Có thể tiêm dƣới da quầng vú với
trƣờng hợp u gần hạch nách.
+ Mát xa tại vùng tiêm 5 - 10 phút.
- Chụp lymphoscintygraphy:
+ Camera gamma trang bị năng lƣợng
thấp độ phân giải cao. Các cửa sổ năng
lƣợng nên 15% (± 5%), tập trung trên 140
keV photopeak của 99mTc.
+ Chụp trong 15 phút sau tiêm hoặc
kéo dài 2 - 3 giờ đầu, có thể kéo dài đến
20 giờ.
+ Xác định vị trí, số lƣợng hạch gác để
tiên lƣợng trƣớc phẫu thuật.
+ Đánh dấu vị trí hạch gác trên da
bằng bút ở BN nằm tƣ thế dang tay 90o.
- Ngày phẫu thuật:
+ Chuyển BN lên phòng mổ vào buổi
sáng, thƣờng tiến hành mổ khoảng
12 - 16 giờ sau khi tiêm đồng vị phóng xạ.
131
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
+ Gây mê: rạch da vào cân hố nách,
việc lựa chọn đƣờng rạch da có thể thuận
lợi hơn nhờ điểm đánh dấu vị trí hạch gác
ở ngoài da và kiểm tra lại bằng đầu dò
gamma trực tiếp trong mổ.
- Phƣơng pháp sử dụng đầu dò gamma:
+ Luồn và cố định đầu dò và dây cáp
trong túi ni lông dài, vô khuẩn dùng trong
phẫu thuật. Bộ phận điều khiển (control
unit) đặt ở vị trí dễ quan sát, màn hình
hƣớng về phía phẫu thuật viên.
+ Đo hoạt tính phóng xạ phông nền:
đo ở vùng hõm ức với tƣ thế của đầu dò
hƣớng vuông góc với mặt phẳng thân
ngƣời.
+ Với những khối u ở 1/4 trên ngoài và
gần với hố nách, hạn chế hƣớng đầu dò
về phía tuyến vú để tránh nhiễu tín hiệu
từ vị trí tiêm.
+ Đƣa đầu dò tia gamma qua vết mổ
cân nách, hƣớng thẳng trực tiếp vào hố
nách, dò tìm điểm nóng hoạt tính phóng
xạ. Ghi nhận số đo hoạt tính phóng xạ
của hạch gác. Sau khi lấy bỏ hạch gác,
ghi lại số đo hoạt tính phóng xạ khi đo
bên ngoài cơ thể. Đƣa đầu dò theo các
hƣớng khác nhau trong hố nách để tìm
điểm nóng phóng xạ khác ngoài hạch gác
đã lấy, nếu còn sẽ lấy tiếp và hạch đó
cũng đƣợc coi là hạch gác.
* Đánh giá kết quả xác định hạch gác:
- Số lƣợng và vị trí hạch gác: đếm số
lƣợng hạch gác, cho vào hộp bệnh phẩm
đề tên BN, sau đó gửi Khoa Giải phẫu
Bệnh.
- Kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh tức thì
hạch gác và kết quả:
+ Sau khi phát hiện hạch gác, phẫu thuật
viên lấy ra nguyên vẹn và đánh dấu riêng
từng hạch, gửi đến Khoa Giải phẫu Bệnh.
132
+ Chuẩn bị bệnh phẩm: tại Khoa Giải
phẫu Bệnh, các nhà giải phẫu bệnh loại
bỏ hết tổ chức mỡ xung quanh hạch, với
hạch có kích thƣớc ≤ 5 mm sẽ giữ
nguyên, với hạch > 5 mm sẽ bổ đôi hạch
theo trục chính, đƣa vào làm lạnh với
nhiệt độ -20oC - -30oC, sau đó cắt tự động
bằng máy với độ dày lát cắt 1 mm để làm
tiêu bản.
+ Sinh thiết tức thì: bệnh phẩm hạch
gác sau khi chuẩn bị đƣa vào máy làm
lạnh với nhiệt độ -20oC đến -30oC
(Microm HM525 UV Cryostat, Rankin
Biomedical Corporation, Hoa Kỳ). Khi đã
đạt độ lạnh tối ƣu để cố định, cắt và
nhuộm HE bệnh phẩm đánh giá tình trạng
di căn. Chú ý lát cắt đầu tiên phải trình
bày đƣợc toàn bộ bề mặt cần đánh giá.
Phần bệnh phẩm đối xứng sẽ đƣợc
chuyển nhuộm HE thƣờng quy và hóa mô
miễn dịch.
+ Nhuộm HE thƣờng quy: cố định
bệnh phẩm bằng formalin trung tính trong
8 - 12 giờ, sau đó chuyển đúc khối nến và
nhuộm HE thƣờng quy theo quy trình
chuẩn hiện hành.
+ Tiến hành phẫu thuật vú bình thƣờng
theo kế hoạch.
+ Khi có kết quả sinh thiết tức thì, tùy
thuộc vào hạch có di căn ung thƣ hay
không để có quyết định vét hạch hay
không.
- Vét hạch nách khi hạch gác sinh thiết
tức thì có di căn:
+ Đối với hạch nách, chuyển nhuộm
HE thƣờng quy để đánh giá tình trạng di
căn, số lƣợng hạch di căn.
+ Đối với khối u vú, nhuộm HE thƣờng
quy để đánh giá đặc điểm mô bệnh học.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Kết quả phát hiện hạch gác trong mổ.
* Số hạch gác phát hiện trong mổ:
1 hạch: 53 BN (45,7%); 2 hạch: 44 BN (37,9%); 3 hạch: 17 BN (14,7%); không phát
hiện đƣợc: 2 BN (1,7%). 114/116 BN đã phát hiện đƣợc hạch gác. Tỷ lệ phát hiện
98,3%. Số hạch gác trung bình phát hiện trong mổ 1,68 hạch (1 - 3 hạch).
2. So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác viêm giữa sinh thiết tức thì với
nhuộm HE.
Bảng 1: Mức độ phù hợp trong phát hiện hạch viêm giữa sinh thiết tức thì với
nhuộm HE.
SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN HE VIÊM
SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN
SINH THIẾT VIÊM
CỘNG
1
2
3
1 (2,4%)
0
0
1
1
41 (97,6%)
0
0
41
2
0
31 (100,0%)
0
31
3
0
0
13 (100,0%)
13
Nghi ngờ ung thƣ
Tỷ lệ chẩn đoán đúng 85/86 BN (98,8%), 1 BN (1 hạch) (1,2%) sinh thiết tức thì
dƣơng tính giả.
3. So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác di căn giữa sinh thiết tức thì với
nhuộm HE.
Bảng 2: Mức độ phù hợp giữa sinh thiết tức thì với nhuộm HE phát hiện hạch di căn.
SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN
SINH THIẾT DI CĂN
SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN HE DI CĂN
CỘNG
1
2
3
1
24
0
0
24
2
0
11
0
11
3
0
0
1
1
Cộng
24
11
1
36
Tỷ lệ phù hợp 36/36 BN (100%).
133