Xem mẫu
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
H
ỨU T
H PHỔ T
H ỄM V RUT H HẤP Ở
H
MẠ TÍ H TRO
H H
ỢT ẤP
Võ Phạm Minh Thư*; Tạ Bá Thắng**
T MT T
Mục tiêu: xác định tỷ lệ nhiễm virut và mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin (PCT) huyết
thanh với căn nguy n nhiễm trùng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT). Đối
tượng và phương pháp: 99 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT điều trị
nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 06 - 2012 đến 06 - 2013. BN được lấy
đờm phân lập virut bằng kỹ thuật PCR, lấy máu xét nghiệm nồng độ PCT và cấy đờm định
ượng khi nhập viện. Kết quả: 17/99 BN (17%) có kết quả virut dương tính, chủ yếu là Influenza
virus và RHV; có mối liên quan giữa triệu chứng vi m đường hô hấp trên và kết quả phân lập
virut (p = 0,03). Mức độ tăng của PCT ở 2 nhóm nhiễm khuẩn, virut và giữa các nhóm theo
mức độ đợt cấp không khác biệt có ý nghĩa. Kết luận: 17% BN có kết quả virut dương tính, chủ
yếu là Influenza virus và RHV. Mức PCT huyết thanh tăng không khác biệt giữa đợt cấp do
nhiễm khuẩn hay virut ở BN BPTNMT.
* Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Nhiễm virut hô hấp; Nồng độ PCT huyết tương; Đợt cấp.
Study of the Rate of Viral Respiratory Infection in Exacerbation of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Summary
Objective: To identify the rate of viral respiratory infection and the relation between the serum
PCT concentration and results of bacterial and viral respiratory infection in exacerbation of COPD.
Subjects and methods: 99 patients with exacerbation of COPD were treated at Cantho Central
Hospital from June, 2012 to June, 2013. Consecutive patients with a COPD exacerbation
requiring an emergency visit were prospectively enrolled. A serum sample was collected from
each patient at the time of being to identify serum PCT concentration. Quantitative sputum
culture and polymerase chain reaction (PCR) for 5 respiratory viruses on nasopharyngeal fluid
was performed on-site. Results: Of the 99 patients enrolled, viral infections were detected in 17
patients, mainly Influenza A and Rhinovirus; PCT levels did not differ significantly between
patients with or without viral infection, patients in 3 types of exacerbation. Conclusions:
Respiratory viral infections were detected in 17 patients, mainly Influenza A and Rhinovirus. The
high serum PCT value in exacerbation may not indicate whether a bacterial or viral infectious
exacerbation in COPD patients.
* Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Viral respiratory infection; Serum CRP,
PCT concentration; Exacerbation.
* Đại học Y - Dược Cần Thơ
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 30/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 01/03/2015
Ngày bài báo được đăng: 10/05/2015
68
TẠP
ẶT VẤ
Ề
Đợt cấp là một biến cố trong tiến trình
BPTNMT, thúc đẩy suy giảm nhanh chóng
chức năng phổi, chất ượng cuộc sống và
gia tăng tỷ lệ tử vong. Nhiễm trùng là một
yếu tố kích phát quan trọng của đợt cấp.
Trong BPTNMT, nhiễm khuẩn thường
phức tạp do hiện tượng thường trú của vi
khuẩn có liên quan đến tình trạng tắc
nghẽn nặng và tăng vi m đường thở,
đi kèm với xâm nhập của các dòng vi
khuẩn mới. Vai trò của virut trong đợt cấp
của BPTNMT đã được nhiều nghiên cứu
khẳng định. Sử dụng phản ứng chuỗi
po ymerase (PCR) đã phát hiện khoảng
30 - 60% axít nucleic của virut trong đợt
cấp của BPTNMT [1, 4]. Tuy nhiên, do
chủng loại virut rất đa dạng, nên các
nghiên cứu không thể mô tả đầy đủ, đặc
biệt là biến thể của chúng. Vì vậy, tỷ lệ
nhiễm virut được ghi nhận từ các nghiên
cứu chưa thể chứng minh vai trò của
nhiễm virut trong đợt cấp. Hơn nữa, nhiều
nghiên cứu vẫn chưa xác định được vai
trò của từng tác nhân vi sinh riêng rẽ hay
phối hợp giữa virut và vi khuẩn, thúc đẩy
đợt cấp và cũng à yếu tố nguy cơ cho BN
BPTNMT tái nhập viện vì đợt cấp. PCT
đã được chứng minh là một dấu ấn chẩn
đoán nhiễm khuẩn. Khi giá trị PCT thấp,
đợt cấp được xem là kích phát do nhiễm
virut. Các nghiên cứu về vai trò PCT dự
đoán đáp ứng điều trị kháng sinh trong
nhiễm trùng đường hô hấp tương đối lớn
[5, 6]. Tuy nhi n, chưa có nhiều nghiên
cứu về mối liên quan giữa nguyên nhân vi
khuẩn và virut với nồng độ PCT huyết
thanh trong đợt cấp. Mục tiêu nghiên cứu
của đề tài:
HÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
- Xác định tỷ lệ nhiễm virut trong đợt
cấp BPTNMT.
- Xác định mối liên quan giữa nồng
độ PCT huyết thanh với căn nguyên
nhiễm virut và nhiễm khuẩn trong đợt cấp
BPTNMT.
Ố TƯỢ
1.
V PHƯ NG PHÁP
NGHIÊN CỨU
ối tượng nghiên cứu.
99 BN được chẩn đoán xác định đợt
cấp BPTNMT. BN đều điều trị nội trú tại
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
từ 01 - 06 - 2012 đến 01 - 06 - 2013.
Tiêu chuẩn lựa chọn BN: chẩn đoán
xác định BPTNMT và phân giai đoạn
theo tiêu chuẩn của Chiến ược Toàn cầu
về Chẩn đoán, Điều trị và Dự phòng
BPTNMT (GOLD 2010). Chẩn đoán đợt
cấp của BPTNMT theo Anthonisen (1987).
Loại trừ BN: dị dạng lồng ngực, nhiễm
trùng hô hấp cấp trong vòng 6 tuần, đã
được chẩn đoán ao phổi hoặc giãn phế
quản, đã sử dụng kháng sinh trước khi
nhập viện; có bệnh lý tim mạch, bệnh
toàn thân chưa ổn định, đã chủng ngừa
cúm, phế cầu; BN còn đang hút thuốc lá
và không đồng ý tham gia.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
Khám lâm sàng ghi nhận bệnh sử,
triệu chứng thực thể, tiền sử, bệnh đồng
phát, quá trình điều trị trước khi vào viện.
Chụp X quang phổi chuẩn cho tất cả BN.
Đo thông khí phổi bằng máy Koko, đánh
giá các chỉ số FEV1, FVC, FEV 1/FVC,
69
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
PEF và làm test hồi phục phế quản với
salbutamol.
khuẩn lạc được xem à dương tính, nếu < 105
xem là âm tính.
Lấy dịch nhày họng ở thời điểm BN
nhập viện, xác định nhiễm virut hô hấp
như Adenovirus, Rhinovirus, RSV, Influenza
virus A, B bằng kỹ thuật PCR.
Lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm nồng độ
PCT cùng thời điểm xét nghiệm vi khuẩn,
Cấy đờm định ượng vi khuẩn cùng với
thời điểm lấy dịch nhày họng xét nghiệm
virut: nếu số ượng vi khuẩn ≥ 105 đơn vị
Số liệu được nhập, xử lý bằng phần mềm
virut. Giá trị PCT gợi ý nhiễm khuẩn khi
> 0,25 ng/ml.
SPSS và các thuật toán thống kê y học.
K T QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm chung BN nghiên cứu.
Đ C ĐI M
GIÁ TR
Tuổi trung bình (năm)
73,74 ± 10,4
Giới tính
Nam 98 (99%); nữ 1 (1%)
Hút thuốc lá (số gói-năm trung bình)
37,17 ± 12
Giai đoạn BPTNMT
I: 19 (19,2%); II: 32 (32,3%); III: 31 (31,3%); IV: 17 (17,2%)
Bệnh đồng phát
Suy tim: 1 (1%); đái tháo đường: 5 (5,1%)
Thời gian nằm viện (số ngày trung bình)
6,89 ± 4,3
Tử vong/sống còn
6 (6,1%)/93 (93,9%)
Sử dụng ICS
22 (22,2%)
Sử dụng giãn phế quản (có/không)
14 (14,1%)/73 (73,7%)
Đàm đục (có/không)
36 (36,4%)/62 (63,6%)
Triệu chứng cảm (có/không)
20 (20,2%)/79 (79,8%)
Nhóm tuổi thường gặp từ 70 - 79, tuổi
trẻ nhất 44, cao nhất 88 tuổi, phù hợp
với đa số các nghiên cứu về BPTNMT
thường ở lứa tuổi > 40. Tiền sử hút thuốc
lá trung bình 377 gói-năm. Sự phân bố
giai đoạn BPTNMT tập trung ở giai đoạn
II, III chiếm 63%, giai đoạn I và IV có tỷ lệ
thấp (17 - 19%). Bệnh kết hợp gặp chủ
yếu à đái tháo đường (5%). Ngày điều trị
trung bình 6,8 ngày.
* Kết quả phân lập virut: âm tính: 72 BN
(82,8%); dương tính: 17 BN (17,2%). Các
loài virut: Influenza virus A: 8 BN (47%);
70
Rhinovirus: 6 BN (35%); Influenza virus A
kết hợp Rhinovirus: 3 BN (8%).
Kết quả xét nghiệm virut ở 99 mẫu
dịch nhày họng đạt tỷ lệ dương tính
chung 17,2% ở BN đợt cấp của BPTNMT.
Tỷ lệ nhiễm virut lần ượt là: Influenza virus
47% (8/17 BN), Rhinovirus 35% (6/17 BN),
phù hợp với những nghiên cứu gần đây
trên thế giới [1, 3, 4]. Nhiễm kết hợp 2 loại
Influenza virus và Rhinovirus phát hiện ở
3 BN (8%). Các nghiên cứu cho thấy
nhiễm virut là yếu tố quan trọng làm bùng
đợt cấp của BPTNMT [1, 3, 4, 7, 8, 9],
TẠP
trong đó Rhinoviruses, Influenza virus,
Coronavirus và virut hợp bào hô hấp
(RSV) chiếm tỷ lệ lớn. Nhiễm virut thường
thay đổi theo mùa và thời điểm lấy mẫu
dương tính cao nhất vào các tháng 12
đến tháng 2. Rhinovirus là virut quan
trọng nhất gây đợt cấp. Nghiên cứu của
Stott (1968) ở BN viêm phế quản mạn,
tỷ lệ nhiễm Rhinovirus là 13/87 BN (14,9%).
Theo Gump (1976), chỉ có 3,4% đợt cấp
à do tác nhân này. Có đến 27% đợt cấp
BPTNMT có i n quan đến nhiễm virut hô
hấp, trong khi đó 44% BN có bệnh hô hấp
cấp khác do virut [10]. Tỷ lệ nhiễm
Rhinovirus là 43% ở nhóm BPTNMT và
12% ở nhóm có đợt cấp [8]. Theo Rohde
[1], virut tìm thấy trong 56% đợt cấp
BPTNMT, trong đó Rhinovirus là 36% và
có đến 21% đợt cấp nhiễm nhiều loại
virut. Khi sử dụng PCR để xác định nhiễm
virut trong đợt cấp và giai đoạn ổn định,
Seemungal [4] thấy 40% đợt cấp liên quan
nhiễm virut, trong đó Rhinovirus phổ biến
nhất (58%), Coronavirus 11%, Influenza
virus A và B (16%), Parainfluenza virus,
Adenovirus. RSV chiếm 29% trong đợt cấp.
Các tác giả cho rằng tỷ lệ phát hiện virut
thấp à do phương pháp chẩn đoán có độ
nhạy thấp, đặc biệt đối với Rhinoviruses.
Bảng 2: Mối liên quan triệu chứng lâm
sàng và kết quả virut, vi khuẩn.
TRI U
CH NG
VI M
Đ
NG
H H P
TRÊN (+)
VI M
Đ
NG
H H P
TRÊN (-)
Virut (+)
7
Vi khuẩn (+)
Virut, vi khuẩn
âm tính
p (test 2)
Đ M
Đ C
Đ M
TRONG
10
7
10
6
45
22
29
7
24
7
24
0,03
0,15
HÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có
mối liên quan giữa triệu chứng viêm
đường hô hấp trên và kết quả phân lập
virut (p = 0,03). Một số nghiên cứu cho
thấy đặc điểm lâm sàng không khác biệt
đáng kể giữa nhóm có hoặc không nhiễm
virut, mặc dù các triệu chứng vi m đường
hô hấp tr n thường xuất hiện ở nhóm BN
có PCR virut dương tính và khả năng xác
định virut trong đợt cấp cao gấp 3 lần khi
có các triệu chứng này [4]. Có thể do đợt
cấp thường xảy ra vào mùa đông hay ở
nhiệt độ thấp, khi đó tần suất ưu hành
virut hô hấp trong cộng đồng tăng cao.
Hơn nữa, chức năng phổi ở BN BPTNMT
giảm rõ rệt khi nhiệt độ giảm nhanh trong
suốt mùa đông và giảm ưu ượng đỉnh
i n quan đến triệu chứng khó thở, cảm
lạnh và thời gian hồi phục chậm sau đợt
cấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
64% đợt cấp có i n quan đến triệu chứng
vi m đường hô hấp trên. Vì vậy, khả năng
đợt cấp được thúc đẩy do nhiễm virut.
Chúng tôi nhận thấy triệu chứng đờm
đục không liên quan với phân lập được
virut (p = 0,15). Hầu hết các nghiên cứu
cho thấy tất cả đợt cấp đều xuất hiện tăng
bạch cầu đa nhân trong đờm và điều này
àm thay đổi màu sắc đờm. Một nghiên
cứu gần đây [3] đã chứng minh tăng bạch
cầu trong đờm chỉ xảy ra ở những BN đợt
cấp do virut, đặc biệt tăng số ượng bạch
cầu ái toan. Nhiều nghiên cứu chứng minh
nhiễm Rhinovirus gây tăng bạch cầu ái
toan đường hô hấp dưới. Khi tế bào biểu
mô nhiễm Rhinovirus sẽ phóng thích chất
trung gian tiền vi m, thúc đẩy huy động
bạch cầu ái toan vào đường thở, vì thế
sự hiện diện của bạch cầu ái toan trong
đờm có thể là dấu ấn vi m để phân biệt
đợt cấp do virut và vi khuẩn.
71
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
Bảng 3: Giá trị trung bình nồng độ PCT huyết thanh ở 2 nhóm nhiễm virut và
nhiễm khuẩn.
CÁC
VI KHU N (+)
VIRUT (+)
NH M VIRUT V VI
KHU N (-)
Chúng tôi
0,72 [0,13 - 1,39]
0,12 [0,05 - 0,88]
0,25 [0,05 - 0,72]
Kherad
0,06 [0,03 - 0,55]
0,08 [0,01 - 17,02]
Chang
0,24 [0,17 - 0,28]
0,13 [0,10 - 0,18]
Daniels
0,60 [0,4 - 1,1]
0,60 [0,4 - 0,8]
Pazarli
0,09 0,02
NGHI N C U
Trong nhóm nhiễm virut, trung vị của
PCT là 0,12 [0,05 - 0,88] ng/ml, cao so
với 0,08 [0,01 - 17,02] mg/l. Nhóm nhiễm
khuẩn, trung vị của PCT là 0,72 [0,13 1,39] ng/ml. Giá trị trung vị PCT ở cả 2
nhóm đều cao hơn so với nghiên cứu
trước đây (0,06 [0,03 - 0,55] mg/ . Điều
này có thể lý giải, do nghiên cứu của
chúng tôi chỉ chọn lọc BN chưa sử dụng
kháng sinh trước khi vào viện. Trong nghiên
cứu của Kherad, có đến 1/3 số BN đã sử
dụng kháng sinh trước khi nhập viện, điều
này làm giá trị PCT thấp. Theo Chang,
mức PCT ở nhóm đợt cấp do nhiễm
khuẩn (n = 15) là 0,24 [0,17 - 0,28] ng/ml,
cao hơn đáng kể so với nhóm không do
p
0,288
0,05 0,00
nhiễm khuẩn (n = 30) là 0,13 [0,10 - 0,18]
ng/ml (Z = 3,531l p = 0,0001).
Chúng tôi cũng nhận thấy PCT trong
đợt cấp do nhiễm khuẩn và nhiễm virut
tăng hơn rõ rệt so với nhóm không phân
lập được vi khuẩn và virut (p = 0,028).
Tuy nhiên, giữa nhóm nhiễm khuẩn và
nhiễm virut, mức độ tăng PCT không khác
biệt có ý nghĩa thống k . Điều này cũng
được Kherad ghi nhận không có tương
quan giữa PCT với cấy khuẩn đờm và xét
nghiệm virut. Theo Falsey, PCT tăng đáng
kể ở BN viêm phổi so với đợt cấp BPTNMT.
Tuy nhiên, sử dụng ngưỡng 0,25 ng/m để
phân biệt giữa nhiễm virut và nhiễm khuẩn
ở BN BPTNMT trong đợt cấp rất khó.
Biểu đồ 1: Thay đổi nồng độ trung bình PCT theo căn nguy n nhiễm trùng.
72
nguon tai.lieu . vn
H
ỨU T
H PHỔ T
H ỄM V RUT H HẤP Ở
H
MẠ TÍ H TRO
H H
ỢT ẤP
Võ Phạm Minh Thư*; Tạ Bá Thắng**
T MT T
Mục tiêu: xác định tỷ lệ nhiễm virut và mối liên quan giữa nồng độ procalcitonin (PCT) huyết
thanh với căn nguy n nhiễm trùng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT). Đối
tượng và phương pháp: 99 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT điều trị
nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 06 - 2012 đến 06 - 2013. BN được lấy
đờm phân lập virut bằng kỹ thuật PCR, lấy máu xét nghiệm nồng độ PCT và cấy đờm định
ượng khi nhập viện. Kết quả: 17/99 BN (17%) có kết quả virut dương tính, chủ yếu là Influenza
virus và RHV; có mối liên quan giữa triệu chứng vi m đường hô hấp trên và kết quả phân lập
virut (p = 0,03). Mức độ tăng của PCT ở 2 nhóm nhiễm khuẩn, virut và giữa các nhóm theo
mức độ đợt cấp không khác biệt có ý nghĩa. Kết luận: 17% BN có kết quả virut dương tính, chủ
yếu là Influenza virus và RHV. Mức PCT huyết thanh tăng không khác biệt giữa đợt cấp do
nhiễm khuẩn hay virut ở BN BPTNMT.
* Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Nhiễm virut hô hấp; Nồng độ PCT huyết tương; Đợt cấp.
Study of the Rate of Viral Respiratory Infection in Exacerbation of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Summary
Objective: To identify the rate of viral respiratory infection and the relation between the serum
PCT concentration and results of bacterial and viral respiratory infection in exacerbation of COPD.
Subjects and methods: 99 patients with exacerbation of COPD were treated at Cantho Central
Hospital from June, 2012 to June, 2013. Consecutive patients with a COPD exacerbation
requiring an emergency visit were prospectively enrolled. A serum sample was collected from
each patient at the time of being to identify serum PCT concentration. Quantitative sputum
culture and polymerase chain reaction (PCR) for 5 respiratory viruses on nasopharyngeal fluid
was performed on-site. Results: Of the 99 patients enrolled, viral infections were detected in 17
patients, mainly Influenza A and Rhinovirus; PCT levels did not differ significantly between
patients with or without viral infection, patients in 3 types of exacerbation. Conclusions:
Respiratory viral infections were detected in 17 patients, mainly Influenza A and Rhinovirus. The
high serum PCT value in exacerbation may not indicate whether a bacterial or viral infectious
exacerbation in COPD patients.
* Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Viral respiratory infection; Serum CRP,
PCT concentration; Exacerbation.
* Đại học Y - Dược Cần Thơ
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 30/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 01/03/2015
Ngày bài báo được đăng: 10/05/2015
68
TẠP
ẶT VẤ
Ề
Đợt cấp là một biến cố trong tiến trình
BPTNMT, thúc đẩy suy giảm nhanh chóng
chức năng phổi, chất ượng cuộc sống và
gia tăng tỷ lệ tử vong. Nhiễm trùng là một
yếu tố kích phát quan trọng của đợt cấp.
Trong BPTNMT, nhiễm khuẩn thường
phức tạp do hiện tượng thường trú của vi
khuẩn có liên quan đến tình trạng tắc
nghẽn nặng và tăng vi m đường thở,
đi kèm với xâm nhập của các dòng vi
khuẩn mới. Vai trò của virut trong đợt cấp
của BPTNMT đã được nhiều nghiên cứu
khẳng định. Sử dụng phản ứng chuỗi
po ymerase (PCR) đã phát hiện khoảng
30 - 60% axít nucleic của virut trong đợt
cấp của BPTNMT [1, 4]. Tuy nhiên, do
chủng loại virut rất đa dạng, nên các
nghiên cứu không thể mô tả đầy đủ, đặc
biệt là biến thể của chúng. Vì vậy, tỷ lệ
nhiễm virut được ghi nhận từ các nghiên
cứu chưa thể chứng minh vai trò của
nhiễm virut trong đợt cấp. Hơn nữa, nhiều
nghiên cứu vẫn chưa xác định được vai
trò của từng tác nhân vi sinh riêng rẽ hay
phối hợp giữa virut và vi khuẩn, thúc đẩy
đợt cấp và cũng à yếu tố nguy cơ cho BN
BPTNMT tái nhập viện vì đợt cấp. PCT
đã được chứng minh là một dấu ấn chẩn
đoán nhiễm khuẩn. Khi giá trị PCT thấp,
đợt cấp được xem là kích phát do nhiễm
virut. Các nghiên cứu về vai trò PCT dự
đoán đáp ứng điều trị kháng sinh trong
nhiễm trùng đường hô hấp tương đối lớn
[5, 6]. Tuy nhi n, chưa có nhiều nghiên
cứu về mối liên quan giữa nguyên nhân vi
khuẩn và virut với nồng độ PCT huyết
thanh trong đợt cấp. Mục tiêu nghiên cứu
của đề tài:
HÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
- Xác định tỷ lệ nhiễm virut trong đợt
cấp BPTNMT.
- Xác định mối liên quan giữa nồng
độ PCT huyết thanh với căn nguyên
nhiễm virut và nhiễm khuẩn trong đợt cấp
BPTNMT.
Ố TƯỢ
1.
V PHƯ NG PHÁP
NGHIÊN CỨU
ối tượng nghiên cứu.
99 BN được chẩn đoán xác định đợt
cấp BPTNMT. BN đều điều trị nội trú tại
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
từ 01 - 06 - 2012 đến 01 - 06 - 2013.
Tiêu chuẩn lựa chọn BN: chẩn đoán
xác định BPTNMT và phân giai đoạn
theo tiêu chuẩn của Chiến ược Toàn cầu
về Chẩn đoán, Điều trị và Dự phòng
BPTNMT (GOLD 2010). Chẩn đoán đợt
cấp của BPTNMT theo Anthonisen (1987).
Loại trừ BN: dị dạng lồng ngực, nhiễm
trùng hô hấp cấp trong vòng 6 tuần, đã
được chẩn đoán ao phổi hoặc giãn phế
quản, đã sử dụng kháng sinh trước khi
nhập viện; có bệnh lý tim mạch, bệnh
toàn thân chưa ổn định, đã chủng ngừa
cúm, phế cầu; BN còn đang hút thuốc lá
và không đồng ý tham gia.
2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
Khám lâm sàng ghi nhận bệnh sử,
triệu chứng thực thể, tiền sử, bệnh đồng
phát, quá trình điều trị trước khi vào viện.
Chụp X quang phổi chuẩn cho tất cả BN.
Đo thông khí phổi bằng máy Koko, đánh
giá các chỉ số FEV1, FVC, FEV 1/FVC,
69
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
PEF và làm test hồi phục phế quản với
salbutamol.
khuẩn lạc được xem à dương tính, nếu < 105
xem là âm tính.
Lấy dịch nhày họng ở thời điểm BN
nhập viện, xác định nhiễm virut hô hấp
như Adenovirus, Rhinovirus, RSV, Influenza
virus A, B bằng kỹ thuật PCR.
Lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm nồng độ
PCT cùng thời điểm xét nghiệm vi khuẩn,
Cấy đờm định ượng vi khuẩn cùng với
thời điểm lấy dịch nhày họng xét nghiệm
virut: nếu số ượng vi khuẩn ≥ 105 đơn vị
Số liệu được nhập, xử lý bằng phần mềm
virut. Giá trị PCT gợi ý nhiễm khuẩn khi
> 0,25 ng/ml.
SPSS và các thuật toán thống kê y học.
K T QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm chung BN nghiên cứu.
Đ C ĐI M
GIÁ TR
Tuổi trung bình (năm)
73,74 ± 10,4
Giới tính
Nam 98 (99%); nữ 1 (1%)
Hút thuốc lá (số gói-năm trung bình)
37,17 ± 12
Giai đoạn BPTNMT
I: 19 (19,2%); II: 32 (32,3%); III: 31 (31,3%); IV: 17 (17,2%)
Bệnh đồng phát
Suy tim: 1 (1%); đái tháo đường: 5 (5,1%)
Thời gian nằm viện (số ngày trung bình)
6,89 ± 4,3
Tử vong/sống còn
6 (6,1%)/93 (93,9%)
Sử dụng ICS
22 (22,2%)
Sử dụng giãn phế quản (có/không)
14 (14,1%)/73 (73,7%)
Đàm đục (có/không)
36 (36,4%)/62 (63,6%)
Triệu chứng cảm (có/không)
20 (20,2%)/79 (79,8%)
Nhóm tuổi thường gặp từ 70 - 79, tuổi
trẻ nhất 44, cao nhất 88 tuổi, phù hợp
với đa số các nghiên cứu về BPTNMT
thường ở lứa tuổi > 40. Tiền sử hút thuốc
lá trung bình 377 gói-năm. Sự phân bố
giai đoạn BPTNMT tập trung ở giai đoạn
II, III chiếm 63%, giai đoạn I và IV có tỷ lệ
thấp (17 - 19%). Bệnh kết hợp gặp chủ
yếu à đái tháo đường (5%). Ngày điều trị
trung bình 6,8 ngày.
* Kết quả phân lập virut: âm tính: 72 BN
(82,8%); dương tính: 17 BN (17,2%). Các
loài virut: Influenza virus A: 8 BN (47%);
70
Rhinovirus: 6 BN (35%); Influenza virus A
kết hợp Rhinovirus: 3 BN (8%).
Kết quả xét nghiệm virut ở 99 mẫu
dịch nhày họng đạt tỷ lệ dương tính
chung 17,2% ở BN đợt cấp của BPTNMT.
Tỷ lệ nhiễm virut lần ượt là: Influenza virus
47% (8/17 BN), Rhinovirus 35% (6/17 BN),
phù hợp với những nghiên cứu gần đây
trên thế giới [1, 3, 4]. Nhiễm kết hợp 2 loại
Influenza virus và Rhinovirus phát hiện ở
3 BN (8%). Các nghiên cứu cho thấy
nhiễm virut là yếu tố quan trọng làm bùng
đợt cấp của BPTNMT [1, 3, 4, 7, 8, 9],
TẠP
trong đó Rhinoviruses, Influenza virus,
Coronavirus và virut hợp bào hô hấp
(RSV) chiếm tỷ lệ lớn. Nhiễm virut thường
thay đổi theo mùa và thời điểm lấy mẫu
dương tính cao nhất vào các tháng 12
đến tháng 2. Rhinovirus là virut quan
trọng nhất gây đợt cấp. Nghiên cứu của
Stott (1968) ở BN viêm phế quản mạn,
tỷ lệ nhiễm Rhinovirus là 13/87 BN (14,9%).
Theo Gump (1976), chỉ có 3,4% đợt cấp
à do tác nhân này. Có đến 27% đợt cấp
BPTNMT có i n quan đến nhiễm virut hô
hấp, trong khi đó 44% BN có bệnh hô hấp
cấp khác do virut [10]. Tỷ lệ nhiễm
Rhinovirus là 43% ở nhóm BPTNMT và
12% ở nhóm có đợt cấp [8]. Theo Rohde
[1], virut tìm thấy trong 56% đợt cấp
BPTNMT, trong đó Rhinovirus là 36% và
có đến 21% đợt cấp nhiễm nhiều loại
virut. Khi sử dụng PCR để xác định nhiễm
virut trong đợt cấp và giai đoạn ổn định,
Seemungal [4] thấy 40% đợt cấp liên quan
nhiễm virut, trong đó Rhinovirus phổ biến
nhất (58%), Coronavirus 11%, Influenza
virus A và B (16%), Parainfluenza virus,
Adenovirus. RSV chiếm 29% trong đợt cấp.
Các tác giả cho rằng tỷ lệ phát hiện virut
thấp à do phương pháp chẩn đoán có độ
nhạy thấp, đặc biệt đối với Rhinoviruses.
Bảng 2: Mối liên quan triệu chứng lâm
sàng và kết quả virut, vi khuẩn.
TRI U
CH NG
VI M
Đ
NG
H H P
TRÊN (+)
VI M
Đ
NG
H H P
TRÊN (-)
Virut (+)
7
Vi khuẩn (+)
Virut, vi khuẩn
âm tính
p (test 2)
Đ M
Đ C
Đ M
TRONG
10
7
10
6
45
22
29
7
24
7
24
0,03
0,15
HÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có
mối liên quan giữa triệu chứng viêm
đường hô hấp trên và kết quả phân lập
virut (p = 0,03). Một số nghiên cứu cho
thấy đặc điểm lâm sàng không khác biệt
đáng kể giữa nhóm có hoặc không nhiễm
virut, mặc dù các triệu chứng vi m đường
hô hấp tr n thường xuất hiện ở nhóm BN
có PCR virut dương tính và khả năng xác
định virut trong đợt cấp cao gấp 3 lần khi
có các triệu chứng này [4]. Có thể do đợt
cấp thường xảy ra vào mùa đông hay ở
nhiệt độ thấp, khi đó tần suất ưu hành
virut hô hấp trong cộng đồng tăng cao.
Hơn nữa, chức năng phổi ở BN BPTNMT
giảm rõ rệt khi nhiệt độ giảm nhanh trong
suốt mùa đông và giảm ưu ượng đỉnh
i n quan đến triệu chứng khó thở, cảm
lạnh và thời gian hồi phục chậm sau đợt
cấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
64% đợt cấp có i n quan đến triệu chứng
vi m đường hô hấp trên. Vì vậy, khả năng
đợt cấp được thúc đẩy do nhiễm virut.
Chúng tôi nhận thấy triệu chứng đờm
đục không liên quan với phân lập được
virut (p = 0,15). Hầu hết các nghiên cứu
cho thấy tất cả đợt cấp đều xuất hiện tăng
bạch cầu đa nhân trong đờm và điều này
àm thay đổi màu sắc đờm. Một nghiên
cứu gần đây [3] đã chứng minh tăng bạch
cầu trong đờm chỉ xảy ra ở những BN đợt
cấp do virut, đặc biệt tăng số ượng bạch
cầu ái toan. Nhiều nghiên cứu chứng minh
nhiễm Rhinovirus gây tăng bạch cầu ái
toan đường hô hấp dưới. Khi tế bào biểu
mô nhiễm Rhinovirus sẽ phóng thích chất
trung gian tiền vi m, thúc đẩy huy động
bạch cầu ái toan vào đường thở, vì thế
sự hiện diện của bạch cầu ái toan trong
đờm có thể là dấu ấn vi m để phân biệt
đợt cấp do virut và vi khuẩn.
71
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
Bảng 3: Giá trị trung bình nồng độ PCT huyết thanh ở 2 nhóm nhiễm virut và
nhiễm khuẩn.
CÁC
VI KHU N (+)
VIRUT (+)
NH M VIRUT V VI
KHU N (-)
Chúng tôi
0,72 [0,13 - 1,39]
0,12 [0,05 - 0,88]
0,25 [0,05 - 0,72]
Kherad
0,06 [0,03 - 0,55]
0,08 [0,01 - 17,02]
Chang
0,24 [0,17 - 0,28]
0,13 [0,10 - 0,18]
Daniels
0,60 [0,4 - 1,1]
0,60 [0,4 - 0,8]
Pazarli
0,09 0,02
NGHI N C U
Trong nhóm nhiễm virut, trung vị của
PCT là 0,12 [0,05 - 0,88] ng/ml, cao so
với 0,08 [0,01 - 17,02] mg/l. Nhóm nhiễm
khuẩn, trung vị của PCT là 0,72 [0,13 1,39] ng/ml. Giá trị trung vị PCT ở cả 2
nhóm đều cao hơn so với nghiên cứu
trước đây (0,06 [0,03 - 0,55] mg/ . Điều
này có thể lý giải, do nghiên cứu của
chúng tôi chỉ chọn lọc BN chưa sử dụng
kháng sinh trước khi vào viện. Trong nghiên
cứu của Kherad, có đến 1/3 số BN đã sử
dụng kháng sinh trước khi nhập viện, điều
này làm giá trị PCT thấp. Theo Chang,
mức PCT ở nhóm đợt cấp do nhiễm
khuẩn (n = 15) là 0,24 [0,17 - 0,28] ng/ml,
cao hơn đáng kể so với nhóm không do
p
0,288
0,05 0,00
nhiễm khuẩn (n = 30) là 0,13 [0,10 - 0,18]
ng/ml (Z = 3,531l p = 0,0001).
Chúng tôi cũng nhận thấy PCT trong
đợt cấp do nhiễm khuẩn và nhiễm virut
tăng hơn rõ rệt so với nhóm không phân
lập được vi khuẩn và virut (p = 0,028).
Tuy nhiên, giữa nhóm nhiễm khuẩn và
nhiễm virut, mức độ tăng PCT không khác
biệt có ý nghĩa thống k . Điều này cũng
được Kherad ghi nhận không có tương
quan giữa PCT với cấy khuẩn đờm và xét
nghiệm virut. Theo Falsey, PCT tăng đáng
kể ở BN viêm phổi so với đợt cấp BPTNMT.
Tuy nhiên, sử dụng ngưỡng 0,25 ng/m để
phân biệt giữa nhiễm virut và nhiễm khuẩn
ở BN BPTNMT trong đợt cấp rất khó.
Biểu đồ 1: Thay đổi nồng độ trung bình PCT theo căn nguy n nhiễm trùng.
72