Xem mẫu
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CORTISOL VÀ
ĐƢỜNG MÁU TRONG MỔ TIM MỞ
CÓ CHẠY TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ
Nguyễn Minh Lý*; Đặng Hoàng Hải*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá biến đổi nồng độ cortisol và đƣờng máu trong mổ tim mở dƣới tuần hoàn
ngoài cơ thể (THNCT) trên nhóm bệnh nhân (BN) không bị đái tháo đƣờng. Đối tượng và
phương pháp: từ tháng 10/2013 đến 4 - 2014, tại Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện TWQĐ 108,
30 BN tuổi từ 31 - 73, ASA II, III có chỉ định mổ tim mở dƣới THNCT đẳng nhiệt. Xét nghiệm
đƣờng máu và cortisol đƣợc lấy trong 4 thời điểm: T0: trƣớc gây mê; T1: trƣớc chạy THNCT; T2:
sau khi chạy THNCT 40 phút; T3: kết thúc THNCT 15 phút. Kết quả: nồng độ cortisol và đƣờng
máu tăng trong tất cả thời điểm trong mổ có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 so với trƣớc gây
mê. Nồng độ cortisol tại T0 là 207 ± 58,5; T1 là 890,5 ± 341,1; T2 là 1.170,6 ± 198,4 và T3 là
1.105,6 ± 2,0 nmol/l. Nồng độ đƣờng trong máu tại T0 là 4,6 ± 1,1; T1 là 5,84 ± 4,48; T2 là 9,37 ±
1,18 và T3 là 12,1 ± 2, 0 mmol/l. Kết luận: mổ tim mở dƣới THNCT đẳng nhiệt gây tăng cortisol
và đƣờng máu rõ rệt có ý nghĩa thống kê so với trƣớc mổ.
* Từ khoá: Mổ tim mở; Tăng đƣờng máu; Cortisol; Tuần hoàn ngoài cơ thể.
Study of Changes of Serum Cortisol and Glucose Levels during
Cardiopulmonary Bypass
Summary
Objective: To evaluate the changes of the serum cortisol and glucose concentrations in
nondiabetic patients during cardiopulmonary bypass (CBP). Subjects and methods: From October
2013 to April 2014, 30 patients ranging from 31 to 73 years old with ASA II, III undergoing
programmed open heart surgery with normothermic CBP. Serum glucose and cortisol levels were
determined at 4 times. T0: before induction of anesthesia, T1: before CPB, T2: after starting CBP
40 min and T3: after CBP stopped 15 min. Results: Serum cortisol levels and glycemia increased
significantly throughout the periods of CBP (p < 0.001) in comparision with time point before
induction of anesthesia. Serum cortisol at T0 was 207 ± 58.5; T1 was 890. 5 ± 341.1; T2 was
1,170.6 ± 198.4 and T3 was 1,105.6 ± 2.0 nmol/l. Serum glycemia at T0 was 4.6 ± 1.1; T1 was 5.84
± 4.48; T2 was 9.37 ± 1.18 and T3 was 12.1 ± 2.0 mmo/L. Conclusion: During normothermic CBP
(in open heart sugery in nondiabetic patients) the serum cortisol and glucose levels both increased
significantly in comparision with that before induction of anesthesia.
* Key words: Open heart surgery; Serum glucose; Cortisol; Cardiopulmonary bypass.
* Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Minh Lý (nguyenminhly@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 04/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/04/2015
Ngày bài báo được đăng: 06/05/2015
161
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuần hoàn ngoài cơ thể là yếu tố gây
stress kích thích trục dƣới đồi - tuyến yên thƣợng thận, làm phóng thích hormon
điều hoà ngƣợc gây rối loạn chuyển hoá,
đặc biệt là chuyển hoá glucose và
cortisol. Nồng độ cortisol tăng cao trong
máu có tác dụng bảo vệ cơ thể chống lại
stress và đây cũng là tác dụng có tính
sinh mạng [4]. Tăng đƣờng máu kéo dài
dễ gây toan chuyển hoá, rối loạn nƣớc
điện giải, hôn mê và tăng nguy cơ nhiễm
trùng trong và sau mổ, làm tăng tỷ lệ tử
vong sau mổ [8]. Trong chạy THNCT,
nồng độ glucose, cortisol, insulin bị rối
loạn do thay đổi nhiệt độ, do phản ứng
hoà loãng máu, do giảm áp lực tƣới máu
tạng, do thay đổi dịch trong các khoang
cơ thể, do thuốc gây mê, giảm đau dùng
phối hợp… Nồng độ glucose và cortisol
máu biến đổi nhƣ thế nào trong quá trình
mổ tim có chạy THNCT theo quy trình và
phác đồ gây mê hiện nay còn chƣa rõ. Do
đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm: Đánh giá sự thay đổi nồng độ
cortisol và đường máu trong mổ tim mở
dưới THNCT trên nhóm BN không bị đái
tháo đường.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
Gồm 30 BN có chỉ định mổ tim mở
dƣới THNCT đẳng nhiệt có chƣơng tr nh
tại Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện
TWQĐ 108 thời gian từ 10 - 2013 đến
4 - 2014.Tuổi từ 31 - 73. ASA II, III. Thời
gian nhịn ăn > 8 giờ.
162
Loại trừ BN mắc bệnh tiểu đƣờng hay
nghi ngờ có bệnh tiểu đƣờng, xét nghiệm
HbA1c > 6,5%, có tăng tiết catecholamine,
insulin, glucagon nhƣ u tuỵ, u tuyến thƣợng
thận…
Loại trừ BN có biến chứng lớn trong
mổ nhƣ mất máu lớn, tụt huyết áp kéo dài,
suy tim không cai đƣợc THNCT, tử vong.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Tiến cứu, mô tả có so sánh.
* Phương tiện nghiên cứu:
- Phƣơng tiện gây mê hồi sức: máy
gây mê Datex Ohmeda, monitor đa thông
số, máy THNCT TERUMO System 1, máy
trao đổi nhiệt.
- Máy đo đƣờng máu, điện giải AU 640
Beckman Coulter OLYMPUS.
- Thuốc gây mê, dịch truyền, thuốc cấp
cứu và thiết bị phục vụ cho mổ tim.
* Phương pháp tiến hành:
- BN đƣợc thăm khám trƣớc mổ, làm
đầy đủ xét nghiệm.
- Tại phòng mổ: BN đƣợc đặt đƣờng
truyền, thở oxy, tiền mê, đặt catheter
động mạch quay, tĩnh mạch cảnh sâu để
theo dõi huyết áp xâm nhập và áp lực tĩnh
mạch trung tâm (PVC).
* Khởi mê: BN đƣợc thở oxy 100% qua
mask.
- Tiêm lần lƣợt các thuốc fentanyl
4 g/kg tĩnh mạch, etomidate 0,2 mg/kg,
pancuronium 0,1 mg/kg. Đặt nội khí quản
thở máy và duy trì mê với sevofluran
2 - 3%. Không dùng dung dịch đƣờng
glucose trong mổ.
* Chuẩn bị máy THNCT:
- Chọn kích cỡ Oxygenator phù hợp
với tốc độ tối đa bơm động mạch.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
- Dung dịch mồi: tetraspan 6% 700 1.000 ml, heparin 50 mg, natribicarbonat
4,2% 2 ml/kg, manitol 20% 3 ml/kg.
- Dung dịch liệt tim cardioplegia ống 20 ml.
* Chạy THNCT khi đặt xong canuyn và
chuẩn bị mở tim:
- Duy tr đẳng nhiệt 370C.
- Làm liệt tim lần đầu trong 2 phút,
nhắc lại sau 15 phút.
- Sau khi phẫu thuật viên thao tác
xong, tiến hành đuổi khí, thả kẹp động
mạch chủ cho tim đập lại, hồi sức và cai
máy THNCT.
* Kiểm tra xét nghiệm đường máu và
điều chỉnh đường máu:
Điều chỉnh đƣờng máu khi glucose >
10 mmol/l. Pha loãng insulin 1 UI/ml, liều
bolus khởi đầu 2 UI, sau đó duy tr 2 - 4
UI/giờ.
* Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:
a. Đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu:
tuổi, giới, cân nặng, chiều cao.
b. Đặc điểm phẫu thuật và chạy máy
THNCT:
+ Loại hình phẫu thuật.
+ Thời gian phẫu thuật: tính từ khi
phẫu thuật viên rạch da đến khi khâu mũi
cuối cùng.
- Thời gian chạy THNCT: tính từ khi
khởi động đến khi ngừng chạy THNCT.
- Thời gian cặp động mạch chủ: tính từ
khi kẹp đến khi thả động mạch chủ.
c. Thay đổi đƣờng và cortisol máu:
+ Xét nghiệm đƣờng máu và cortisol
trong 4 thời điểm:
T0: trƣớc khi gây mê.
T1: sau thao tác phẫu thuật đặt
xong canuyn, trƣớc khi chạy THNCT.
T2: sau khi chạy THNCT 40 phút.
T3: sau khi ngừng THNCT 15 phút.
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
18.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi
p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu.
TỐI ĐA TỐI THIỂU
TRUNG BÌNH
27 - 73
52,3 ± 12,2
Chiều cao (cm)
145 - 180
161,6 ± 7,5
Cân nặng (kg)
37 - 83
56,6 ± 10,1
ĐẶC ĐIỂM BN
Tuổi (năm)
Giới (nam/nữ)
( X ± SD)
18/12
BN nghiên cứu đều là ngƣời lớn và
cao tuổi, thấp nhất 27 tuổi, cao nhất 73
tuổi, trung bình 52,3 ± 12,2 tuổi, nam
nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ = 18/12).
Nguy cơ bệnh tim mạch kèm theo đái
tháo đƣờng là bệnh có tỷ lệ ngày càng
cao, nhất là ở BN bị bệnh mạch vành.
Nhóm BN nghiên cứu không bị bệnh đái
tháo đƣờng, nguyên nhân tăng đƣờng
huyết là do stress làm kích thích tăng tiết
cortisol và hormon làm thay đổi chuyển
hoá glucose nên xu hƣớng gây tăng nồng
độ glucose trong và sau phẫu thuật.
* Loại hình phẫu thuật:
Bắc cầu nối chủ vành: 5 BN (16,7);
thay hoặc sửa van hai lá: 18 BN (60%);
thay van động mạch chủ: 1 BN (3,3%);
thay van hai lá và van động mạch chủ: 3
BN (10%); vá thông liên nhĩ, sửa van ba
lá: 2 BN (6,7%); tạo hình xoang Valsalva:
1 BN (3,3%).
Loại phẫu thuật chủ yếu là thay và sửa
van hai lá.
163
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
Bảng 2: Thời gian mổ, thời gian chạy THNCT và cặp động mạch chủ.
TỐI ĐA -
CHỈ SỐ
TỐI THIỂU
TRUNG BÌNH X ± SD
Thời gian mổ (phút)
84 - 235
152,5 ± 40,2
Thời gian chạy THNCT (phút)
40 - 180
104 ± 32,1
Thời gian kẹp động mạch chủ (phút)
26 - 130
70,3 ± 25,9
Do tính chất phẫu thuật khác nhau nên thời gian phẫu thuật, thời gian chạy
THNCT cũng nhƣ thời gian kẹp động mạch chủ khác nhau. Ouattara A, Mabrouk N cho
rằng thời gian phẫu thuật, thời gian chạy THNCT càng dài càng gây giảm tƣới máu
tạng và tổ chức, làm giảm tân tạo glucogen [8]. Một số nghiên cứu cho thấy chạy
THNCT hạ nhiệt ít gây tăng đƣờng máu hơn là đẳng nhiệt [3, 6]. Chúng tôi tiến hành
trên nhóm BN duy tr đẳng nhiệt, số liệu còn ít nên chƣa thể so sánh ảnh hƣởng của
thời gian cũng nhƣ nhiệt độ duy trì trong chạy THNCT.
Bảng 3: Thay đổi nồng độ cortisol và glucose máu ở các thời điểm.
NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU (nmol/l)
THỜI ĐIỂM
NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU (mmol/l)
TỐI ĐA - TỐI THIỂU
TRUNG BÌNH X ± SD
TỐI ĐA - TỐI THIỂU
TRUNG BÌNH X ± SD
T0
126 - 272
207 ± 58,5
3 - 7,2
4,6 ± 1,1
T1
320 - 1350
890,5 ± 341,1*
5,1 - 6,7
5,84 ± 4,48*
T2
753 - 1330
1.170,6 ± 198,4*
7,2 - 11,3
9,37 ± 1,18*
T3
639 - 1750
1.105,6 ± 2,0*
10 - 14,4
12,1 ± 2,0*
(* p < 0,001 so với thời điểm T0
+ p < 0,05 so với thời điểm T1).
Nồng độ glucose và cortisol máu có xu hƣớng tăng ngay tại thời điểm T1, tuy nhiên,
glucose máu chỉ tăng nhẹ và vẫn nằm trong giới hạn b nh thƣờng. Nồng độ cortisol
máu tăng gấp 4 lần, từ 207 ± 58,5 lên 890,5 ± 341,1 nnmol/l ngay tại thời điểm T1.
Đây là thời điểm sau gây mê và phẫu thuật khoảng 45 - 60 phút. Thao tác phẫu thuật
thƣờng là cƣa xƣơng ức, mở màng tim, đặt canuyn động mạch, tĩnh mạch.
mmol/l
T0
T1
T2
T3
Biểu đồ 1: Thay đổi nồng độ glucose máu tại các thời điểm.
164
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
Tại thời điểm T2 tức là sau khi chạy
THNCT 40 phút và tại T3 (sau khi ngừng
THNCT 15 phút), nồng độ đƣờng máu
mới tăng cao rõ rệt, trung bình 9,37 ±
1,18 mmol/l, tại T 3 là 12,1 ± 2,0 mmol/l.
Chạy THNCT trong phẫu thuật tim mở
thƣờng kéo theo nhiều rối loạn về tƣới
máu tạng, thay đổi dịch trong các khoang
cơ thể, thay đổi nhiệt độ, rối loạn chuyển
hoá, đặc biệt là chuyển hoá glucid. Kết
quả của chúng tôi phù hợp với nghiên
cứu của Hai Baraden [3], Kuntchen Fr [6].
Ouattara A và CS [8] thấy quá trình chạy
THNCT làm tăng giải phóng nồng độ
hormon đáp ứng với stress nhƣ catecholamin,
cortisol… làm tăng quá tr nh tân tạo
glycogen ở gan, ức chế tổng hợp insulin
từ tế bào tụy, đồng thời tạo ra kháng thể
kháng insulin.
hơn. Nồng độ cortisol tăng cao nhất sau
chạy THNCT 40 phút (1.170,6 ± 198,4
nmol/l) và giảm hơn tại thời điểm T 3
(1.105,6 ± 2,0 nmol/l).
Nhƣ vậy, cortisol máu tăng cao sớm
ngay sau khi thao tác phẫu thuật, còn
glucose máu tăng muộn hơn, chủ yếu
gặp trong và sau quá trình chạy THNCT.
Nghiên cứu của Bangalore H, Ocampo E
và CS trên nhóm trẻ em mổ tim bẩm sinh
có chạy THNCT cho thấy nồng độ cortisol
trong máu tăng cao liên quan đến thời
gian thở máy kéo dài, tăng ngày nằm điều
trị tại Khoa Hồi sức cấp cứu và tăng tỷ lệ
tử vong [1]. Nghiên cứu của Kenneth M
và CS chƣa làm rõ nồng độ cortisol tăng
trong máu là phản ứng bất lợi hay có lợi
[4]. Tuy nhiên, những BN đƣợc gây mê
sâu bằng isoflurane, giảm đau mạnh bằng
thuốc dòng morphin hay phối hợp với tê
khu vực đều thấy nồng độ cortisol trong
máu giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê so với
nhóm BN không đƣợc giảm đau tốt [2, 7].
KẾT LUẬN
T0
T1
T2
T3
Biểu đồ 2: Thay đổi nồng độ cortisol máu
tại các thời điểm.
Ngay sau khi phẫu thuật 40 phút,
trƣớc khi chạy THNCT, cortisol máu tăng
cao có ý nghĩa thống kê với p < 0,001,
cao nhất tại thời điểm T2, tại thời điểm T3,
nồng độ cortisol giảm nhẹ, nhƣng vẫn cao
hơn nhiều so với thời điểm T0…
Nồng độ cortisol tăng trong tất cả thời
điểm trong mổ có ý nghĩa thống kê với
p < 0,001 so với trƣớc gây mê. Khác với
glucose, cortisol máu tăng mạnh và sớm
Chạy THNCT đẳng nhiệt trong phẫu
thuật tim mở kéo theo rối loạn chuyển
hoá, làm tăng nồng độ cortisol và glucose
máu. Nồng độ cortisol ở tất cả thời điểm
trong mổ đều tăng có ý nghĩa thống kê so
với trƣớc gây mê. Tại T0 là 207 ± 58,5;
T1 là 890,5 ± 341,1; T2 là 1.170,6 ± 198,4
và T3 là 1.105,6 ± 2,0 nmol/l. Đƣờng máu
tăng chậm và muộn hơn tại T0 là 4,6 ±
1,1; T1 là 5,84 ± 4,48; T2 là 9,37 ± 1,18 và
T3 là 12,1 ± 2,0 mmol/l. Nhƣ vậy, trong
mổ tim mở dƣới THNCT đẳng nhiệt, thời
điểm trƣớc, trong và sau khi ngừng THNCT
đều thấy nồng độ cortisol và đƣờng máu
tăng có ý nghĩa thống kê so với thời điểm
trƣớc gây mê.
165
nguon tai.lieu . vn
NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CORTISOL VÀ
ĐƢỜNG MÁU TRONG MỔ TIM MỞ
CÓ CHẠY TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ
Nguyễn Minh Lý*; Đặng Hoàng Hải*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá biến đổi nồng độ cortisol và đƣờng máu trong mổ tim mở dƣới tuần hoàn
ngoài cơ thể (THNCT) trên nhóm bệnh nhân (BN) không bị đái tháo đƣờng. Đối tượng và
phương pháp: từ tháng 10/2013 đến 4 - 2014, tại Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện TWQĐ 108,
30 BN tuổi từ 31 - 73, ASA II, III có chỉ định mổ tim mở dƣới THNCT đẳng nhiệt. Xét nghiệm
đƣờng máu và cortisol đƣợc lấy trong 4 thời điểm: T0: trƣớc gây mê; T1: trƣớc chạy THNCT; T2:
sau khi chạy THNCT 40 phút; T3: kết thúc THNCT 15 phút. Kết quả: nồng độ cortisol và đƣờng
máu tăng trong tất cả thời điểm trong mổ có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 so với trƣớc gây
mê. Nồng độ cortisol tại T0 là 207 ± 58,5; T1 là 890,5 ± 341,1; T2 là 1.170,6 ± 198,4 và T3 là
1.105,6 ± 2,0 nmol/l. Nồng độ đƣờng trong máu tại T0 là 4,6 ± 1,1; T1 là 5,84 ± 4,48; T2 là 9,37 ±
1,18 và T3 là 12,1 ± 2, 0 mmol/l. Kết luận: mổ tim mở dƣới THNCT đẳng nhiệt gây tăng cortisol
và đƣờng máu rõ rệt có ý nghĩa thống kê so với trƣớc mổ.
* Từ khoá: Mổ tim mở; Tăng đƣờng máu; Cortisol; Tuần hoàn ngoài cơ thể.
Study of Changes of Serum Cortisol and Glucose Levels during
Cardiopulmonary Bypass
Summary
Objective: To evaluate the changes of the serum cortisol and glucose concentrations in
nondiabetic patients during cardiopulmonary bypass (CBP). Subjects and methods: From October
2013 to April 2014, 30 patients ranging from 31 to 73 years old with ASA II, III undergoing
programmed open heart surgery with normothermic CBP. Serum glucose and cortisol levels were
determined at 4 times. T0: before induction of anesthesia, T1: before CPB, T2: after starting CBP
40 min and T3: after CBP stopped 15 min. Results: Serum cortisol levels and glycemia increased
significantly throughout the periods of CBP (p < 0.001) in comparision with time point before
induction of anesthesia. Serum cortisol at T0 was 207 ± 58.5; T1 was 890. 5 ± 341.1; T2 was
1,170.6 ± 198.4 and T3 was 1,105.6 ± 2.0 nmol/l. Serum glycemia at T0 was 4.6 ± 1.1; T1 was 5.84
± 4.48; T2 was 9.37 ± 1.18 and T3 was 12.1 ± 2.0 mmo/L. Conclusion: During normothermic CBP
(in open heart sugery in nondiabetic patients) the serum cortisol and glucose levels both increased
significantly in comparision with that before induction of anesthesia.
* Key words: Open heart surgery; Serum glucose; Cortisol; Cardiopulmonary bypass.
* Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Minh Lý (nguyenminhly@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 04/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/04/2015
Ngày bài báo được đăng: 06/05/2015
161
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuần hoàn ngoài cơ thể là yếu tố gây
stress kích thích trục dƣới đồi - tuyến yên thƣợng thận, làm phóng thích hormon
điều hoà ngƣợc gây rối loạn chuyển hoá,
đặc biệt là chuyển hoá glucose và
cortisol. Nồng độ cortisol tăng cao trong
máu có tác dụng bảo vệ cơ thể chống lại
stress và đây cũng là tác dụng có tính
sinh mạng [4]. Tăng đƣờng máu kéo dài
dễ gây toan chuyển hoá, rối loạn nƣớc
điện giải, hôn mê và tăng nguy cơ nhiễm
trùng trong và sau mổ, làm tăng tỷ lệ tử
vong sau mổ [8]. Trong chạy THNCT,
nồng độ glucose, cortisol, insulin bị rối
loạn do thay đổi nhiệt độ, do phản ứng
hoà loãng máu, do giảm áp lực tƣới máu
tạng, do thay đổi dịch trong các khoang
cơ thể, do thuốc gây mê, giảm đau dùng
phối hợp… Nồng độ glucose và cortisol
máu biến đổi nhƣ thế nào trong quá trình
mổ tim có chạy THNCT theo quy trình và
phác đồ gây mê hiện nay còn chƣa rõ. Do
đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm: Đánh giá sự thay đổi nồng độ
cortisol và đường máu trong mổ tim mở
dưới THNCT trên nhóm BN không bị đái
tháo đường.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
Gồm 30 BN có chỉ định mổ tim mở
dƣới THNCT đẳng nhiệt có chƣơng tr nh
tại Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện
TWQĐ 108 thời gian từ 10 - 2013 đến
4 - 2014.Tuổi từ 31 - 73. ASA II, III. Thời
gian nhịn ăn > 8 giờ.
162
Loại trừ BN mắc bệnh tiểu đƣờng hay
nghi ngờ có bệnh tiểu đƣờng, xét nghiệm
HbA1c > 6,5%, có tăng tiết catecholamine,
insulin, glucagon nhƣ u tuỵ, u tuyến thƣợng
thận…
Loại trừ BN có biến chứng lớn trong
mổ nhƣ mất máu lớn, tụt huyết áp kéo dài,
suy tim không cai đƣợc THNCT, tử vong.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Tiến cứu, mô tả có so sánh.
* Phương tiện nghiên cứu:
- Phƣơng tiện gây mê hồi sức: máy
gây mê Datex Ohmeda, monitor đa thông
số, máy THNCT TERUMO System 1, máy
trao đổi nhiệt.
- Máy đo đƣờng máu, điện giải AU 640
Beckman Coulter OLYMPUS.
- Thuốc gây mê, dịch truyền, thuốc cấp
cứu và thiết bị phục vụ cho mổ tim.
* Phương pháp tiến hành:
- BN đƣợc thăm khám trƣớc mổ, làm
đầy đủ xét nghiệm.
- Tại phòng mổ: BN đƣợc đặt đƣờng
truyền, thở oxy, tiền mê, đặt catheter
động mạch quay, tĩnh mạch cảnh sâu để
theo dõi huyết áp xâm nhập và áp lực tĩnh
mạch trung tâm (PVC).
* Khởi mê: BN đƣợc thở oxy 100% qua
mask.
- Tiêm lần lƣợt các thuốc fentanyl
4 g/kg tĩnh mạch, etomidate 0,2 mg/kg,
pancuronium 0,1 mg/kg. Đặt nội khí quản
thở máy và duy trì mê với sevofluran
2 - 3%. Không dùng dung dịch đƣờng
glucose trong mổ.
* Chuẩn bị máy THNCT:
- Chọn kích cỡ Oxygenator phù hợp
với tốc độ tối đa bơm động mạch.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
- Dung dịch mồi: tetraspan 6% 700 1.000 ml, heparin 50 mg, natribicarbonat
4,2% 2 ml/kg, manitol 20% 3 ml/kg.
- Dung dịch liệt tim cardioplegia ống 20 ml.
* Chạy THNCT khi đặt xong canuyn và
chuẩn bị mở tim:
- Duy tr đẳng nhiệt 370C.
- Làm liệt tim lần đầu trong 2 phút,
nhắc lại sau 15 phút.
- Sau khi phẫu thuật viên thao tác
xong, tiến hành đuổi khí, thả kẹp động
mạch chủ cho tim đập lại, hồi sức và cai
máy THNCT.
* Kiểm tra xét nghiệm đường máu và
điều chỉnh đường máu:
Điều chỉnh đƣờng máu khi glucose >
10 mmol/l. Pha loãng insulin 1 UI/ml, liều
bolus khởi đầu 2 UI, sau đó duy tr 2 - 4
UI/giờ.
* Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá:
a. Đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu:
tuổi, giới, cân nặng, chiều cao.
b. Đặc điểm phẫu thuật và chạy máy
THNCT:
+ Loại hình phẫu thuật.
+ Thời gian phẫu thuật: tính từ khi
phẫu thuật viên rạch da đến khi khâu mũi
cuối cùng.
- Thời gian chạy THNCT: tính từ khi
khởi động đến khi ngừng chạy THNCT.
- Thời gian cặp động mạch chủ: tính từ
khi kẹp đến khi thả động mạch chủ.
c. Thay đổi đƣờng và cortisol máu:
+ Xét nghiệm đƣờng máu và cortisol
trong 4 thời điểm:
T0: trƣớc khi gây mê.
T1: sau thao tác phẫu thuật đặt
xong canuyn, trƣớc khi chạy THNCT.
T2: sau khi chạy THNCT 40 phút.
T3: sau khi ngừng THNCT 15 phút.
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
18.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi
p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu.
TỐI ĐA TỐI THIỂU
TRUNG BÌNH
27 - 73
52,3 ± 12,2
Chiều cao (cm)
145 - 180
161,6 ± 7,5
Cân nặng (kg)
37 - 83
56,6 ± 10,1
ĐẶC ĐIỂM BN
Tuổi (năm)
Giới (nam/nữ)
( X ± SD)
18/12
BN nghiên cứu đều là ngƣời lớn và
cao tuổi, thấp nhất 27 tuổi, cao nhất 73
tuổi, trung bình 52,3 ± 12,2 tuổi, nam
nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ = 18/12).
Nguy cơ bệnh tim mạch kèm theo đái
tháo đƣờng là bệnh có tỷ lệ ngày càng
cao, nhất là ở BN bị bệnh mạch vành.
Nhóm BN nghiên cứu không bị bệnh đái
tháo đƣờng, nguyên nhân tăng đƣờng
huyết là do stress làm kích thích tăng tiết
cortisol và hormon làm thay đổi chuyển
hoá glucose nên xu hƣớng gây tăng nồng
độ glucose trong và sau phẫu thuật.
* Loại hình phẫu thuật:
Bắc cầu nối chủ vành: 5 BN (16,7);
thay hoặc sửa van hai lá: 18 BN (60%);
thay van động mạch chủ: 1 BN (3,3%);
thay van hai lá và van động mạch chủ: 3
BN (10%); vá thông liên nhĩ, sửa van ba
lá: 2 BN (6,7%); tạo hình xoang Valsalva:
1 BN (3,3%).
Loại phẫu thuật chủ yếu là thay và sửa
van hai lá.
163
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
Bảng 2: Thời gian mổ, thời gian chạy THNCT và cặp động mạch chủ.
TỐI ĐA -
CHỈ SỐ
TỐI THIỂU
TRUNG BÌNH X ± SD
Thời gian mổ (phút)
84 - 235
152,5 ± 40,2
Thời gian chạy THNCT (phút)
40 - 180
104 ± 32,1
Thời gian kẹp động mạch chủ (phút)
26 - 130
70,3 ± 25,9
Do tính chất phẫu thuật khác nhau nên thời gian phẫu thuật, thời gian chạy
THNCT cũng nhƣ thời gian kẹp động mạch chủ khác nhau. Ouattara A, Mabrouk N cho
rằng thời gian phẫu thuật, thời gian chạy THNCT càng dài càng gây giảm tƣới máu
tạng và tổ chức, làm giảm tân tạo glucogen [8]. Một số nghiên cứu cho thấy chạy
THNCT hạ nhiệt ít gây tăng đƣờng máu hơn là đẳng nhiệt [3, 6]. Chúng tôi tiến hành
trên nhóm BN duy tr đẳng nhiệt, số liệu còn ít nên chƣa thể so sánh ảnh hƣởng của
thời gian cũng nhƣ nhiệt độ duy trì trong chạy THNCT.
Bảng 3: Thay đổi nồng độ cortisol và glucose máu ở các thời điểm.
NỒNG ĐỘ CORTISOL MÁU (nmol/l)
THỜI ĐIỂM
NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU (mmol/l)
TỐI ĐA - TỐI THIỂU
TRUNG BÌNH X ± SD
TỐI ĐA - TỐI THIỂU
TRUNG BÌNH X ± SD
T0
126 - 272
207 ± 58,5
3 - 7,2
4,6 ± 1,1
T1
320 - 1350
890,5 ± 341,1*
5,1 - 6,7
5,84 ± 4,48*
T2
753 - 1330
1.170,6 ± 198,4*
7,2 - 11,3
9,37 ± 1,18*
T3
639 - 1750
1.105,6 ± 2,0*
10 - 14,4
12,1 ± 2,0*
(* p < 0,001 so với thời điểm T0
+ p < 0,05 so với thời điểm T1).
Nồng độ glucose và cortisol máu có xu hƣớng tăng ngay tại thời điểm T1, tuy nhiên,
glucose máu chỉ tăng nhẹ và vẫn nằm trong giới hạn b nh thƣờng. Nồng độ cortisol
máu tăng gấp 4 lần, từ 207 ± 58,5 lên 890,5 ± 341,1 nnmol/l ngay tại thời điểm T1.
Đây là thời điểm sau gây mê và phẫu thuật khoảng 45 - 60 phút. Thao tác phẫu thuật
thƣờng là cƣa xƣơng ức, mở màng tim, đặt canuyn động mạch, tĩnh mạch.
mmol/l
T0
T1
T2
T3
Biểu đồ 1: Thay đổi nồng độ glucose máu tại các thời điểm.
164
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
Tại thời điểm T2 tức là sau khi chạy
THNCT 40 phút và tại T3 (sau khi ngừng
THNCT 15 phút), nồng độ đƣờng máu
mới tăng cao rõ rệt, trung bình 9,37 ±
1,18 mmol/l, tại T 3 là 12,1 ± 2,0 mmol/l.
Chạy THNCT trong phẫu thuật tim mở
thƣờng kéo theo nhiều rối loạn về tƣới
máu tạng, thay đổi dịch trong các khoang
cơ thể, thay đổi nhiệt độ, rối loạn chuyển
hoá, đặc biệt là chuyển hoá glucid. Kết
quả của chúng tôi phù hợp với nghiên
cứu của Hai Baraden [3], Kuntchen Fr [6].
Ouattara A và CS [8] thấy quá trình chạy
THNCT làm tăng giải phóng nồng độ
hormon đáp ứng với stress nhƣ catecholamin,
cortisol… làm tăng quá tr nh tân tạo
glycogen ở gan, ức chế tổng hợp insulin
từ tế bào tụy, đồng thời tạo ra kháng thể
kháng insulin.
hơn. Nồng độ cortisol tăng cao nhất sau
chạy THNCT 40 phút (1.170,6 ± 198,4
nmol/l) và giảm hơn tại thời điểm T 3
(1.105,6 ± 2,0 nmol/l).
Nhƣ vậy, cortisol máu tăng cao sớm
ngay sau khi thao tác phẫu thuật, còn
glucose máu tăng muộn hơn, chủ yếu
gặp trong và sau quá trình chạy THNCT.
Nghiên cứu của Bangalore H, Ocampo E
và CS trên nhóm trẻ em mổ tim bẩm sinh
có chạy THNCT cho thấy nồng độ cortisol
trong máu tăng cao liên quan đến thời
gian thở máy kéo dài, tăng ngày nằm điều
trị tại Khoa Hồi sức cấp cứu và tăng tỷ lệ
tử vong [1]. Nghiên cứu của Kenneth M
và CS chƣa làm rõ nồng độ cortisol tăng
trong máu là phản ứng bất lợi hay có lợi
[4]. Tuy nhiên, những BN đƣợc gây mê
sâu bằng isoflurane, giảm đau mạnh bằng
thuốc dòng morphin hay phối hợp với tê
khu vực đều thấy nồng độ cortisol trong
máu giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê so với
nhóm BN không đƣợc giảm đau tốt [2, 7].
KẾT LUẬN
T0
T1
T2
T3
Biểu đồ 2: Thay đổi nồng độ cortisol máu
tại các thời điểm.
Ngay sau khi phẫu thuật 40 phút,
trƣớc khi chạy THNCT, cortisol máu tăng
cao có ý nghĩa thống kê với p < 0,001,
cao nhất tại thời điểm T2, tại thời điểm T3,
nồng độ cortisol giảm nhẹ, nhƣng vẫn cao
hơn nhiều so với thời điểm T0…
Nồng độ cortisol tăng trong tất cả thời
điểm trong mổ có ý nghĩa thống kê với
p < 0,001 so với trƣớc gây mê. Khác với
glucose, cortisol máu tăng mạnh và sớm
Chạy THNCT đẳng nhiệt trong phẫu
thuật tim mở kéo theo rối loạn chuyển
hoá, làm tăng nồng độ cortisol và glucose
máu. Nồng độ cortisol ở tất cả thời điểm
trong mổ đều tăng có ý nghĩa thống kê so
với trƣớc gây mê. Tại T0 là 207 ± 58,5;
T1 là 890,5 ± 341,1; T2 là 1.170,6 ± 198,4
và T3 là 1.105,6 ± 2,0 nmol/l. Đƣờng máu
tăng chậm và muộn hơn tại T0 là 4,6 ±
1,1; T1 là 5,84 ± 4,48; T2 là 9,37 ± 1,18 và
T3 là 12,1 ± 2,0 mmol/l. Nhƣ vậy, trong
mổ tim mở dƣới THNCT đẳng nhiệt, thời
điểm trƣớc, trong và sau khi ngừng THNCT
đều thấy nồng độ cortisol và đƣờng máu
tăng có ý nghĩa thống kê so với thời điểm
trƣớc gây mê.
165