Xem mẫu
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ĐẠI TRÀNG TRÁI
Nguyễn Văn Xuyên*; Đỗ Sơn Hải*; Bïi TuÊn Anh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét về chỉ định và đặc điểm kỹ thuật cắt đại tràng trái (ĐTT) nội soi điều trị
ung thư đại tràng trái (UTĐTT). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị UTĐTT tại
Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắt ngang
51 bệnh nhân (BN) UTĐTT được điều trị PTNS cắt một phần đại tràng trái tại Bệnh viện Quân y
103 từ 02 - 2008 đến 12 - 2014. Kết quả: phần lớn u ở đại tràng Sigma (74,5%), 70,6% khối u
chiếm 1/4 chu vi đại tràng. Tổn thương trong mổ: kích thước khối u trung bình 3,74± 1,82 cm,
phần lớn u ở giai đoạn T1, T2 và T3 (98%). 37,3% ở giai đoạn Dukes A và 54,9% là Duckes B.
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90,2%. 38 BN (74,5%) cắt bỏ ĐTT thấp, 13 BN (25,5%) cắt bỏ
ĐTT cao. Về phương pháp phục hồi lưu thong tiêu hóa, chủ yếu là nối tận-tận (90,2%) với
15 BN (29,4%) được nối máy. Thời gian phẫu thuật trung bình: 138,3 ± 44,8 phút. Không có tai
biến trong mổ và tử vong sau mổ, chỉ có 4 BN (7,8%) nhiễm trùng vết mổ. Thời gian nằm viện
trung bình: 10,36 ± 2,29 ngày. Tỷ lệ sống thêm sau mổ sau 3 năm và 5 năm lần lượt là 83,3%
và 75%. Kết luận: PTNS điều trị UTĐTT chỉ định cho các trường hợp ung thư ở giai đoạn sớm.
* Từ khóa: Ung thư đại tràng trái; Phẫu thuật nội soi; Kết quả.
Results of Laparoscopic Colectomy for Left Colon Cancer
Summary
Objectives:
- To review the indications and specification of laparoscopic colectomy for left colon cancer.
- To evaluate the result of laparoscopic colectomy for left colon cancer at 103 Hospital.
Subjects and methods: A cross-sectional retrospective and prospective study was conducted
on 51 patients who had left colon cancer and were treated by laparoscopic colectomy at 103
Hospital from 02 - 2008 to 12 - 2014. Result: Most tumors were in the Sigma colon (74.5%).
70.6% of the tumors occupied a quarter of the circumference of left colon. Average size of the
tumors was 3.74 ± 1.82 cm, most of tumors were in stage T 1, T2 and T3 (98%). 37.3% tumors
were in stage Dukes A and 54.9% were in Duckes B. The ratio of carcinoma was 90.2%. 38
patients (74.5%) were taken laparoscopic colectomy for lower left colon, 13 patients (25.5%)
were taken laparoscopic colectomy for higher left colon. Most patients were taken end-to-end
anastomosis (90.2%), of which, 15 cases (29.4%) were peformed by machine. The average duration
of surgery: 138.3 ± 44.8 minutes, there were no surgical complications and no postoperative
mortality, only 4 patients (7.8%) had wound infection. Mean time hospital stay: 10.36 ± 2.29 days.
The ratio of survival after 3 years and 5 years was 83.3% and 75% respectively.
Conclusion: Laparoscopic colectomy for left colon cancer was indicated to the cancers in
early stages.
* Key words: Left colon cancer; Laparoscopic colectomy; Results.
* Bệnh viện Qu©n y 103
Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Sơn Hải (phamdangninh103@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 12/02/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/03/2015
Ngày bài báo được đăng: 31/03/2015
158
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam, ung thư đại tràng đứng thứ
hai trong các bệnh ung thư đường tiêu hóa.
UTĐT có thể gặp ở bất kỳ vùng nào của đại
tràng. UTĐTT chiếm tỷ lệ cao hơn ung thư đại
tràng phải [4]. UTĐTT chủ yếu là ung thư biểu
mô tuyến, nếu được chẩn đoán sớm và điều
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
- Chỉ định PTNS điều trị UTĐTT giống như
chỉ định mổ mở, tuy nhiên phải đảm bảo thêm
nguyên tắc không có chống chỉ định với phẫu
thuật nội soi: có thể gây mê nội khí quản, bơm
CO2 ổ bụng; khối u không quá lớn, u ở giai
đoạn sớm.
trị kịp thời có tiên lượng tốt. Cũng như UTĐT
- Về đặc điểm kỹ thuật: cắt UTĐT theo
nói chung, UTĐTT điều trị chủ yếu bằng phẫu
nguyên tắc: cắt theo vị trí và tính chất của
thuật ở giai đoạn sớm. Trong những năm gần
khối u, theo phân bố mạch máu nuôi dưỡng
đây, kỹ thuật mổ nội soi điều trị UTĐTT có
đại tràng, vét hạch rộng rãi. Trong nghiên cứu
những bước phát triển và ngày càng thể hiện
này, không có BN nào phải cắt bỏ nửa ĐTT,
ưu việt so với phương pháp mổ mở.
tất cả 51 BN đều được phẫu thuật cắt bỏ một
Hiện nay, PTNS điều trị UTĐT đã được
phần ĐTT, bao gồm:
áp dụng ở các bệnh viện lớn ở nước ta. Trong
+ Cắt bỏ ĐTT cao: là phẫu thuật cắt bỏ 1/2
thời gian gần đây, Bệnh viện Quân y 103 đã
hay 1/3 trái của đại tràng ngang và phần đại
tiến hành điều trị UTĐTT bằng PTNS, tuy
tràng xuống. Phẫu thuật có chỉ định đối với
nhiên chưa có sự thống nhất về chỉ định và kỹ
ung thư ở đại tràng góc lách hoặc ở đại tràng
thuật cắt đại tràng trái nội soi. Xuất phát từ
xuống.
những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành đề
tài này nhằm:
+ Cắt bỏ ĐTT thấp: phẫu thuật cắt toàn bộ
đại tràng Sigma và có thể một phần đại tràng
- Nhận xét về chỉ định và đặc điểm kỹ thuật
cắt đại tràng trái nội soi điều trị UTĐTT.
- Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTĐTT tại
Bệnh viện Quân y 103.
xuống. Phẫu thuật này thường áp dụng đối với
ung thư ở đại tràng Sigma.
Kỹ thuật: thắt động tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới và các nhánh bạch mạch đi kèm,
có thể thắt thêm nhánh trái động tĩnh mạch
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN
đại tràng giữa (nếu cắt một phần trái đại tràng
CỨU
ngang trong cắt bỏ ĐTT cao). Cắt dưới khối u
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
51 BN UTĐTT được điều trị PTNS cắt một
phần đại tràng trái tại Khoa B2, Bệnh viện
Quân y 103 từ 02 - 2008 đến 12 - 2014. Tất
tối thiểu 5 cm, nạo vét hạch rộng rãi, bao gồm
các hạch quanh động mạch màng treo tràng
dưới và dọc theo tĩnh mạch màng treo tràng
dưới, hạch quanh đại tràng Sigma.
cả BN đều có hồ sơ lưu trữ, biên bản mổ, kết
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt
quả giải phẫu bệnh lý sau mổ và có theo dõi,
ngang, hồi cứu kết hợp với tiến cứu, theo dõi
kiểm tra sau mổ.
dọc. Xử lý số liệu bằng các thuật toán thống
kê và phần mềm Epi-info 7.0.
159
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm về giới, tuổi.
Trong số 51 BN nghiên cứu: 32 BN nam
(62,75%) và 19 BN nữ (37,25%).
Tỷ lệ
nam/nữ là 1,7/1, tương đương với số liệu
thống kê của Nguyễn Hoàng Bắc (2007) [2,
3].
Độ tuổi trung bình 52,3 ± 11,2, thấp nhất
25 tuổi, cao nhất 80 tuổi. Lứa tuổi từ 40 - 69
gặp nhiều nhất (70.6%). Về độ tuổi trung bình,
tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn
Anh Tuấn [1].
2. Đặc điểm lâm sàng.
* Thời gian mắc bệnh:
Thời gian mắc bệnh hay gặp ở nhóm ≤ 3
tháng: 21 BN (41,2%); > 3 - 6 tháng: 13 BN
(25,5%); > 6 - 12 tháng: 8 BN (15,7%); > 12 24 tháng: 4 BN (7,8%);
> 24 tháng: 2
BN (3,9%). 3 BN không rõ thời gian mắc
bệnh.
Nhìn chung, BN trong nhóm nghiên cứu
đều được phát hiện bệnh sớm nhờ chụp
CLVT và nội soi đại tràng; chỉ có 3 BN không
xác định được thời gian xuất hiện triệu chứng
lâm sàng đầu tiên.
* Triệu chứng lâm sàng:
Tất cả BN đều có triệu chứng điển hình:
đau bụng (98%), đại tiện phân lẫn máu
(86,3%), gày sút cân (70,6%). 35,3% BN sờ
thấy khối u, tương tự kết quả nghiên cứu của
các tác giả trong nước [1, 2, 3].
3. Đặc điểm cận lâm sàng.
* Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:
41/51 BN (84,3%) được chụp CLVT ổ
bụng, trong đó 39/41 BN (80,4%) phát hiện
160
được khối u trên phim. Kết quả trên cho thấy
vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán xác
định UTĐTT và mức độ di căn của nó.
* Nội soi đại tràng:
- Đặc điểm khối u qua nội soi (n = 51
BN):
Sùi: 34 BN (66,7%); loét: 12 BN (23,5%);
thâm nhiễm cứng: 5 BN (9,8%).
- Đánh giá kích thước khối u theo chu vi
lòng đại tràng qua nội soi (n = 51 BN):
≤ 1/4 chu vi: 36 BN (70,6%); > 1/4 - ≤ 1/2
chu vi: 12 BN (23,5%); > 1/2 - ≤ 3/4 chu vi: 3 BN
(5,9%).
Kết quả nội soi: phần lớn u thể sùi (66,7%)
và 70,6% khối u chiếm 1/4 chu vi đại tràng.
Chỉ có 5,9% khối u chiếm 3/4 chu vi. Kết quả
này tương đuơng số liệu thống kê của
Nguyễn Anh Tuấn [1, 3, 5]. Điều này cho thấy
việc kết hợp nội soi và chụp CLVT có thể
chẩn đoán sớm giai đoạn của UTĐTT.
4. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu bệnh
lý đánh giá trong mổ.
* Vị trí khối u (n = 51):
Đại tràng góc lách: 8 BN (15,7%), đại tràng
xuống: 5 BN (9,8%); đại tràng Sigma: 38 BN
(74,5%).
Vị trí khối u được xác định trong mổ, trong
đó u đại tràng Sigma chiếm tỷ lệ cao nhất
(74,5%). Kết quả này tương đương với các
tác giả [1, 4, 5].
* Kích thước khối u trong phẫu thuật (chiều
lớn nhất) (n = 45):
< 3 cm: 15 BN (33,3%); 3 - 5 cm: 27 BN
(60,0%); > 5 cm: 3 BN (6,7%).
45/51 BN (88,2%) được mô tả kích thước
khối u trong mổ. Kích thước khối u trung bình
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
là 3,74 ± 1,82 cm. Khối u nhỏ nhất có kích
thước 2cm. Khối u lớn nhất 5,5 cm.Từ số liệu
nghiên cứu cho thấy, kích thước khối u chưa
lớn nên chưa có biến chứng tắc ruột và thuận
lợi cho phẫu thuật nội soi.
* Mức độ xâm lấn của khối u (n = 51):
Chưa tới thanh mạc: 29 BN (56,9%); lớp
thanh mạc: 21 BN (41,1%); quá thanh mạc: 1
BN (2%)
Mức độ xâm lấn của u được đánh giá qua
* Kết quả vi thể (n = 51):
Ung thư biểu mô tuyến: 46 BN (90,2%); ung
thư biểu mô tuyến chế nhầy: 5 BN (9,8%).
Kết quả này tương tự như các tác giả trong
và ngoài nước [1, 2, 3, 4, 5].
5. Kết quả phẫu thuật.
* Các phương pháp phẫu thuật (n = 51):
Cắt đại tràng trái cao: 13 BN (25,5%); cắt
đại tràng trái thấp: 38 BN (74,5%).
kết quả chụp CLVT ổ bụng trước mổ, trong
BN được phẫu thuật cắt ĐTT thấp chiếm tỷ
quá trình phẫu thuật và kết quả giải phẫu
lệ cao nhất (74,5%). Không có BN nào phải
bệnh sau mổ. Kết quả cho thấy khối u xâm lấn
cắt nửa ĐTT.
chưa tới thanh mạc (T1, T2) chiếm 56,9%.
Xâm lấn tới thanh mạc (T3) chiếm 41,1%. Chỉ
có 1 trường hợp (2%) u xâm lấn quá thanh
mạc (T4). Tất cả trường hợp đều chưa có di
căn xa. Nhìn chung, khối u chưa xâm lấn quá
lớp thanh mạc do phẫu thuật ở giai đoạn sớm
nên việc chỉ định tiến hành PTNS là hợp lý [1,
3, 4].
Chỉ định và đặc điểm kỹ thuật của PTNS
điều trị: đối với cắt ĐTT thấp nội soi, nên hạ
đại tràng góc lách nếu như miệng nối căng.
Hạ đại tràng góc lách nội soi dễ thực hiện hơn
so với mổ mở vì không cần phải mở rộng vết
mổ. Điều này phù hợp với nhận định của
nhiều tác giả trong và ngoài nước [1, 3, 4].
Trong phẫu thuật cần lấy hạch triệt để. Việc
1 trường hợp tuy ở giai đoạn T4 nhưng ít
nạo vét hạch rộng rãi tuy không còn là
hạch di căn, chưa có biểu hiện tắc ruột trên
phương pháp chuẩn ở các nước phương Tây,
lâm sàng, được chuẩn bị đại tràng tốt nên vẫn
nhưng ở Nhật Bản nó là nguyên tắc bắt buộc
tiến hành mổ nội soi.
từ những năm 70 của thế kỷ trước [3].
* Phân chia giai đoạn bệnh theo Dukes (n =
51):
Duckes A: 19 BN (37,3%); Duckes B: 28
BN (54,9%); Duckes C: 4 BN (7,8%).
* Phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa
(n = 51):
Nối tận-tận: 46 BN (90,2%); nối bên-bên: 3
BN (5,9%); nối tận-bên: 2 BN (3,9%).
BN trong nghiên cứu chủ yếu ở giai đoạn
Tất cả 51 trường hợp đều được phục hồi
Dukes A (37,3%) và Duckes B (54,9%). Nhìn
lưu thông kỳ đầu, chủ yếu nối tận - tận
chung PTNS UTĐTT được chỉ định cho các
(90,2%). 15 BN (29,4%) được phục hồi lưu
trường hợp ở giai đoạn Dukes A và Dukes B.
thông tiêu hóa bằng nối máy, đều
Ở giai đoạn Duckes C, cần cân nhắc về kích
nối
thước khối u và mức độ di căn.
ĐTT thấp.
161
tận-
tận
trong
trường
là
hợp
cắt
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
Nối tận-tận hay được áp dụng do phù hợp
với đặc điểm sinh lý của đại tràng, không tạo
các túi thừa do đóng bít đầu ruột như nối bên-
7. Kết quả xa sau phẫu thuật.
Bảng 1: Thời gian sống thêm sau mổ.
THỜI GIAN SỐNG SAU MỔ
bên hoặc tận-bên. Đa số tác giả đều ưu tiên
BỆNH NHÂN CÓ
sử dụng phương pháp này trong phẫu thuật ở
THÔNG TIN
ĐTT vì có điều kiện chuẩn bị tốt đại tràng
trước mổ
[1, 2, 3, 4, 5]. Nếu có
BN đủ thời gian
6
12
24
36
60
tháng
tháng
tháng
tháng
tháng
45
37
25
18
12
theo dõi
điều kiện và khối u thấp, nên nối máy để rút
BN tử vong
1
2
2
3
3
ngắn thời gian phẫu thuật.
BN còn sống
44
35
23
15
9
97,8
94,6
92,0
83,3
75,0
* Thời gian phẫu thuật:
Thời gian phẫu thuật trung bình 138,3 ±
44,8, dài nhất 195 phút, ngắn nhất 75 phút.
BN có thời gian phẫu thuật dài nhất là cắt ĐTT
cao. BN cắt ĐTT thấp có thời gian phẫu thuật
ngắn nhất.
Ở giai đoạn đầu nghiên cứu này, từ 2008 -
Tỷ lệ sống sau mổ
Tỷ lệ sống sau mổ 3 năm và 5 năm lần
lượt là 83,3% và 75%. Điều này cho thấy kết
quả PTNS điều trị UTĐTT tương đối khả
quan. Kết quả thống kê của chúng tôi tương
đương với thời gian sống thêm sau mổ của
các tác giả trong nước [1, 2, 3].
2010, thời gian phẫu thuật còn dài do kíp mổ
KẾT LUẬN
mới bắt đầu làm quen với PTNS cắt đại tràng.
6. Kết quả sớm sau phẫu thuật.
* Biến chứng sớm:
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có
Qua nghiên cứu 51 BN UTĐTT được điều
trị PTNS tại Bệnh viện Quân y 103, kết quả
cho thấy:
tai biến trong mổ và tử vong sau mổ, chỉ có 4
- PTNS điều trị UTĐTT chỉ định cho các
trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ (7,8%). Sở dĩ
trường hợp ung thư ở giai đoạn sớm: T1, T2,
đạt được kết quả trên là nhờ học tập kinh
T3 và Dukes A, Dukes B. Riêng với giai đoạn
nghiệm mổ nội soi của phẫu thuật viên có
T4 và Duckes C cần chú ý xem xét yếu tố di
trình độ, chuẩn bị BN trước mổ tốt và tiên
căn hạch.
lượng được những khó khăn trong mổ. 4 BN
có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ là do
chăm sóc hậu phẫu chưa tốt.
* Số ngày nằm điều trị:
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,23
± 2,14 ngày. Ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 11
ngày gặp ở BN có biến chứng nhiễm khuẩn
vết mổ. Thời gian nằm viện toàn bộ trung bình
10,36 ± 2,29 ngày.
162
+ Về đặc điểm kỹ thuật: cắt theo vị trí và
tính chất của khối u, theo phân bố mạch máu
nuôi dưỡng đại tràng và vét hạch rộng rãi: cắt
bỏ ĐTT cao hoặc cắt bỏ ĐTT thấp, không có
BN nào phải cắt nửa ĐTT. Phục hồi lưu thông
theo kiểu tận-tận là tốt nhất và nếu có điều
kiện thì nên nối máy đối với khối u ở thấp.
- Kết quả của phẫu thuật nội soi: không có
tai biến trong mổ và tử vong sau mổ, hầu như
nguon tai.lieu . vn
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ĐẠI TRÀNG TRÁI
Nguyễn Văn Xuyên*; Đỗ Sơn Hải*; Bïi TuÊn Anh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét về chỉ định và đặc điểm kỹ thuật cắt đại tràng trái (ĐTT) nội soi điều trị
ung thư đại tràng trái (UTĐTT). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị UTĐTT tại
Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắt ngang
51 bệnh nhân (BN) UTĐTT được điều trị PTNS cắt một phần đại tràng trái tại Bệnh viện Quân y
103 từ 02 - 2008 đến 12 - 2014. Kết quả: phần lớn u ở đại tràng Sigma (74,5%), 70,6% khối u
chiếm 1/4 chu vi đại tràng. Tổn thương trong mổ: kích thước khối u trung bình 3,74± 1,82 cm,
phần lớn u ở giai đoạn T1, T2 và T3 (98%). 37,3% ở giai đoạn Dukes A và 54,9% là Duckes B.
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90,2%. 38 BN (74,5%) cắt bỏ ĐTT thấp, 13 BN (25,5%) cắt bỏ
ĐTT cao. Về phương pháp phục hồi lưu thong tiêu hóa, chủ yếu là nối tận-tận (90,2%) với
15 BN (29,4%) được nối máy. Thời gian phẫu thuật trung bình: 138,3 ± 44,8 phút. Không có tai
biến trong mổ và tử vong sau mổ, chỉ có 4 BN (7,8%) nhiễm trùng vết mổ. Thời gian nằm viện
trung bình: 10,36 ± 2,29 ngày. Tỷ lệ sống thêm sau mổ sau 3 năm và 5 năm lần lượt là 83,3%
và 75%. Kết luận: PTNS điều trị UTĐTT chỉ định cho các trường hợp ung thư ở giai đoạn sớm.
* Từ khóa: Ung thư đại tràng trái; Phẫu thuật nội soi; Kết quả.
Results of Laparoscopic Colectomy for Left Colon Cancer
Summary
Objectives:
- To review the indications and specification of laparoscopic colectomy for left colon cancer.
- To evaluate the result of laparoscopic colectomy for left colon cancer at 103 Hospital.
Subjects and methods: A cross-sectional retrospective and prospective study was conducted
on 51 patients who had left colon cancer and were treated by laparoscopic colectomy at 103
Hospital from 02 - 2008 to 12 - 2014. Result: Most tumors were in the Sigma colon (74.5%).
70.6% of the tumors occupied a quarter of the circumference of left colon. Average size of the
tumors was 3.74 ± 1.82 cm, most of tumors were in stage T 1, T2 and T3 (98%). 37.3% tumors
were in stage Dukes A and 54.9% were in Duckes B. The ratio of carcinoma was 90.2%. 38
patients (74.5%) were taken laparoscopic colectomy for lower left colon, 13 patients (25.5%)
were taken laparoscopic colectomy for higher left colon. Most patients were taken end-to-end
anastomosis (90.2%), of which, 15 cases (29.4%) were peformed by machine. The average duration
of surgery: 138.3 ± 44.8 minutes, there were no surgical complications and no postoperative
mortality, only 4 patients (7.8%) had wound infection. Mean time hospital stay: 10.36 ± 2.29 days.
The ratio of survival after 3 years and 5 years was 83.3% and 75% respectively.
Conclusion: Laparoscopic colectomy for left colon cancer was indicated to the cancers in
early stages.
* Key words: Left colon cancer; Laparoscopic colectomy; Results.
* Bệnh viện Qu©n y 103
Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Sơn Hải (phamdangninh103@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 12/02/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/03/2015
Ngày bài báo được đăng: 31/03/2015
158
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam, ung thư đại tràng đứng thứ
hai trong các bệnh ung thư đường tiêu hóa.
UTĐT có thể gặp ở bất kỳ vùng nào của đại
tràng. UTĐTT chiếm tỷ lệ cao hơn ung thư đại
tràng phải [4]. UTĐTT chủ yếu là ung thư biểu
mô tuyến, nếu được chẩn đoán sớm và điều
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
- Chỉ định PTNS điều trị UTĐTT giống như
chỉ định mổ mở, tuy nhiên phải đảm bảo thêm
nguyên tắc không có chống chỉ định với phẫu
thuật nội soi: có thể gây mê nội khí quản, bơm
CO2 ổ bụng; khối u không quá lớn, u ở giai
đoạn sớm.
trị kịp thời có tiên lượng tốt. Cũng như UTĐT
- Về đặc điểm kỹ thuật: cắt UTĐT theo
nói chung, UTĐTT điều trị chủ yếu bằng phẫu
nguyên tắc: cắt theo vị trí và tính chất của
thuật ở giai đoạn sớm. Trong những năm gần
khối u, theo phân bố mạch máu nuôi dưỡng
đây, kỹ thuật mổ nội soi điều trị UTĐTT có
đại tràng, vét hạch rộng rãi. Trong nghiên cứu
những bước phát triển và ngày càng thể hiện
này, không có BN nào phải cắt bỏ nửa ĐTT,
ưu việt so với phương pháp mổ mở.
tất cả 51 BN đều được phẫu thuật cắt bỏ một
Hiện nay, PTNS điều trị UTĐT đã được
phần ĐTT, bao gồm:
áp dụng ở các bệnh viện lớn ở nước ta. Trong
+ Cắt bỏ ĐTT cao: là phẫu thuật cắt bỏ 1/2
thời gian gần đây, Bệnh viện Quân y 103 đã
hay 1/3 trái của đại tràng ngang và phần đại
tiến hành điều trị UTĐTT bằng PTNS, tuy
tràng xuống. Phẫu thuật có chỉ định đối với
nhiên chưa có sự thống nhất về chỉ định và kỹ
ung thư ở đại tràng góc lách hoặc ở đại tràng
thuật cắt đại tràng trái nội soi. Xuất phát từ
xuống.
những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành đề
tài này nhằm:
+ Cắt bỏ ĐTT thấp: phẫu thuật cắt toàn bộ
đại tràng Sigma và có thể một phần đại tràng
- Nhận xét về chỉ định và đặc điểm kỹ thuật
cắt đại tràng trái nội soi điều trị UTĐTT.
- Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTĐTT tại
Bệnh viện Quân y 103.
xuống. Phẫu thuật này thường áp dụng đối với
ung thư ở đại tràng Sigma.
Kỹ thuật: thắt động tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới và các nhánh bạch mạch đi kèm,
có thể thắt thêm nhánh trái động tĩnh mạch
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN
đại tràng giữa (nếu cắt một phần trái đại tràng
CỨU
ngang trong cắt bỏ ĐTT cao). Cắt dưới khối u
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
51 BN UTĐTT được điều trị PTNS cắt một
phần đại tràng trái tại Khoa B2, Bệnh viện
Quân y 103 từ 02 - 2008 đến 12 - 2014. Tất
tối thiểu 5 cm, nạo vét hạch rộng rãi, bao gồm
các hạch quanh động mạch màng treo tràng
dưới và dọc theo tĩnh mạch màng treo tràng
dưới, hạch quanh đại tràng Sigma.
cả BN đều có hồ sơ lưu trữ, biên bản mổ, kết
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt
quả giải phẫu bệnh lý sau mổ và có theo dõi,
ngang, hồi cứu kết hợp với tiến cứu, theo dõi
kiểm tra sau mổ.
dọc. Xử lý số liệu bằng các thuật toán thống
kê và phần mềm Epi-info 7.0.
159
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm về giới, tuổi.
Trong số 51 BN nghiên cứu: 32 BN nam
(62,75%) và 19 BN nữ (37,25%).
Tỷ lệ
nam/nữ là 1,7/1, tương đương với số liệu
thống kê của Nguyễn Hoàng Bắc (2007) [2,
3].
Độ tuổi trung bình 52,3 ± 11,2, thấp nhất
25 tuổi, cao nhất 80 tuổi. Lứa tuổi từ 40 - 69
gặp nhiều nhất (70.6%). Về độ tuổi trung bình,
tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn
Anh Tuấn [1].
2. Đặc điểm lâm sàng.
* Thời gian mắc bệnh:
Thời gian mắc bệnh hay gặp ở nhóm ≤ 3
tháng: 21 BN (41,2%); > 3 - 6 tháng: 13 BN
(25,5%); > 6 - 12 tháng: 8 BN (15,7%); > 12 24 tháng: 4 BN (7,8%);
> 24 tháng: 2
BN (3,9%). 3 BN không rõ thời gian mắc
bệnh.
Nhìn chung, BN trong nhóm nghiên cứu
đều được phát hiện bệnh sớm nhờ chụp
CLVT và nội soi đại tràng; chỉ có 3 BN không
xác định được thời gian xuất hiện triệu chứng
lâm sàng đầu tiên.
* Triệu chứng lâm sàng:
Tất cả BN đều có triệu chứng điển hình:
đau bụng (98%), đại tiện phân lẫn máu
(86,3%), gày sút cân (70,6%). 35,3% BN sờ
thấy khối u, tương tự kết quả nghiên cứu của
các tác giả trong nước [1, 2, 3].
3. Đặc điểm cận lâm sàng.
* Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:
41/51 BN (84,3%) được chụp CLVT ổ
bụng, trong đó 39/41 BN (80,4%) phát hiện
160
được khối u trên phim. Kết quả trên cho thấy
vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán xác
định UTĐTT và mức độ di căn của nó.
* Nội soi đại tràng:
- Đặc điểm khối u qua nội soi (n = 51
BN):
Sùi: 34 BN (66,7%); loét: 12 BN (23,5%);
thâm nhiễm cứng: 5 BN (9,8%).
- Đánh giá kích thước khối u theo chu vi
lòng đại tràng qua nội soi (n = 51 BN):
≤ 1/4 chu vi: 36 BN (70,6%); > 1/4 - ≤ 1/2
chu vi: 12 BN (23,5%); > 1/2 - ≤ 3/4 chu vi: 3 BN
(5,9%).
Kết quả nội soi: phần lớn u thể sùi (66,7%)
và 70,6% khối u chiếm 1/4 chu vi đại tràng.
Chỉ có 5,9% khối u chiếm 3/4 chu vi. Kết quả
này tương đuơng số liệu thống kê của
Nguyễn Anh Tuấn [1, 3, 5]. Điều này cho thấy
việc kết hợp nội soi và chụp CLVT có thể
chẩn đoán sớm giai đoạn của UTĐTT.
4. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu bệnh
lý đánh giá trong mổ.
* Vị trí khối u (n = 51):
Đại tràng góc lách: 8 BN (15,7%), đại tràng
xuống: 5 BN (9,8%); đại tràng Sigma: 38 BN
(74,5%).
Vị trí khối u được xác định trong mổ, trong
đó u đại tràng Sigma chiếm tỷ lệ cao nhất
(74,5%). Kết quả này tương đương với các
tác giả [1, 4, 5].
* Kích thước khối u trong phẫu thuật (chiều
lớn nhất) (n = 45):
< 3 cm: 15 BN (33,3%); 3 - 5 cm: 27 BN
(60,0%); > 5 cm: 3 BN (6,7%).
45/51 BN (88,2%) được mô tả kích thước
khối u trong mổ. Kích thước khối u trung bình
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
là 3,74 ± 1,82 cm. Khối u nhỏ nhất có kích
thước 2cm. Khối u lớn nhất 5,5 cm.Từ số liệu
nghiên cứu cho thấy, kích thước khối u chưa
lớn nên chưa có biến chứng tắc ruột và thuận
lợi cho phẫu thuật nội soi.
* Mức độ xâm lấn của khối u (n = 51):
Chưa tới thanh mạc: 29 BN (56,9%); lớp
thanh mạc: 21 BN (41,1%); quá thanh mạc: 1
BN (2%)
Mức độ xâm lấn của u được đánh giá qua
* Kết quả vi thể (n = 51):
Ung thư biểu mô tuyến: 46 BN (90,2%); ung
thư biểu mô tuyến chế nhầy: 5 BN (9,8%).
Kết quả này tương tự như các tác giả trong
và ngoài nước [1, 2, 3, 4, 5].
5. Kết quả phẫu thuật.
* Các phương pháp phẫu thuật (n = 51):
Cắt đại tràng trái cao: 13 BN (25,5%); cắt
đại tràng trái thấp: 38 BN (74,5%).
kết quả chụp CLVT ổ bụng trước mổ, trong
BN được phẫu thuật cắt ĐTT thấp chiếm tỷ
quá trình phẫu thuật và kết quả giải phẫu
lệ cao nhất (74,5%). Không có BN nào phải
bệnh sau mổ. Kết quả cho thấy khối u xâm lấn
cắt nửa ĐTT.
chưa tới thanh mạc (T1, T2) chiếm 56,9%.
Xâm lấn tới thanh mạc (T3) chiếm 41,1%. Chỉ
có 1 trường hợp (2%) u xâm lấn quá thanh
mạc (T4). Tất cả trường hợp đều chưa có di
căn xa. Nhìn chung, khối u chưa xâm lấn quá
lớp thanh mạc do phẫu thuật ở giai đoạn sớm
nên việc chỉ định tiến hành PTNS là hợp lý [1,
3, 4].
Chỉ định và đặc điểm kỹ thuật của PTNS
điều trị: đối với cắt ĐTT thấp nội soi, nên hạ
đại tràng góc lách nếu như miệng nối căng.
Hạ đại tràng góc lách nội soi dễ thực hiện hơn
so với mổ mở vì không cần phải mở rộng vết
mổ. Điều này phù hợp với nhận định của
nhiều tác giả trong và ngoài nước [1, 3, 4].
Trong phẫu thuật cần lấy hạch triệt để. Việc
1 trường hợp tuy ở giai đoạn T4 nhưng ít
nạo vét hạch rộng rãi tuy không còn là
hạch di căn, chưa có biểu hiện tắc ruột trên
phương pháp chuẩn ở các nước phương Tây,
lâm sàng, được chuẩn bị đại tràng tốt nên vẫn
nhưng ở Nhật Bản nó là nguyên tắc bắt buộc
tiến hành mổ nội soi.
từ những năm 70 của thế kỷ trước [3].
* Phân chia giai đoạn bệnh theo Dukes (n =
51):
Duckes A: 19 BN (37,3%); Duckes B: 28
BN (54,9%); Duckes C: 4 BN (7,8%).
* Phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa
(n = 51):
Nối tận-tận: 46 BN (90,2%); nối bên-bên: 3
BN (5,9%); nối tận-bên: 2 BN (3,9%).
BN trong nghiên cứu chủ yếu ở giai đoạn
Tất cả 51 trường hợp đều được phục hồi
Dukes A (37,3%) và Duckes B (54,9%). Nhìn
lưu thông kỳ đầu, chủ yếu nối tận - tận
chung PTNS UTĐTT được chỉ định cho các
(90,2%). 15 BN (29,4%) được phục hồi lưu
trường hợp ở giai đoạn Dukes A và Dukes B.
thông tiêu hóa bằng nối máy, đều
Ở giai đoạn Duckes C, cần cân nhắc về kích
nối
thước khối u và mức độ di căn.
ĐTT thấp.
161
tận-
tận
trong
trường
là
hợp
cắt
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
Nối tận-tận hay được áp dụng do phù hợp
với đặc điểm sinh lý của đại tràng, không tạo
các túi thừa do đóng bít đầu ruột như nối bên-
7. Kết quả xa sau phẫu thuật.
Bảng 1: Thời gian sống thêm sau mổ.
THỜI GIAN SỐNG SAU MỔ
bên hoặc tận-bên. Đa số tác giả đều ưu tiên
BỆNH NHÂN CÓ
sử dụng phương pháp này trong phẫu thuật ở
THÔNG TIN
ĐTT vì có điều kiện chuẩn bị tốt đại tràng
trước mổ
[1, 2, 3, 4, 5]. Nếu có
BN đủ thời gian
6
12
24
36
60
tháng
tháng
tháng
tháng
tháng
45
37
25
18
12
theo dõi
điều kiện và khối u thấp, nên nối máy để rút
BN tử vong
1
2
2
3
3
ngắn thời gian phẫu thuật.
BN còn sống
44
35
23
15
9
97,8
94,6
92,0
83,3
75,0
* Thời gian phẫu thuật:
Thời gian phẫu thuật trung bình 138,3 ±
44,8, dài nhất 195 phút, ngắn nhất 75 phút.
BN có thời gian phẫu thuật dài nhất là cắt ĐTT
cao. BN cắt ĐTT thấp có thời gian phẫu thuật
ngắn nhất.
Ở giai đoạn đầu nghiên cứu này, từ 2008 -
Tỷ lệ sống sau mổ
Tỷ lệ sống sau mổ 3 năm và 5 năm lần
lượt là 83,3% và 75%. Điều này cho thấy kết
quả PTNS điều trị UTĐTT tương đối khả
quan. Kết quả thống kê của chúng tôi tương
đương với thời gian sống thêm sau mổ của
các tác giả trong nước [1, 2, 3].
2010, thời gian phẫu thuật còn dài do kíp mổ
KẾT LUẬN
mới bắt đầu làm quen với PTNS cắt đại tràng.
6. Kết quả sớm sau phẫu thuật.
* Biến chứng sớm:
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có
Qua nghiên cứu 51 BN UTĐTT được điều
trị PTNS tại Bệnh viện Quân y 103, kết quả
cho thấy:
tai biến trong mổ và tử vong sau mổ, chỉ có 4
- PTNS điều trị UTĐTT chỉ định cho các
trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ (7,8%). Sở dĩ
trường hợp ung thư ở giai đoạn sớm: T1, T2,
đạt được kết quả trên là nhờ học tập kinh
T3 và Dukes A, Dukes B. Riêng với giai đoạn
nghiệm mổ nội soi của phẫu thuật viên có
T4 và Duckes C cần chú ý xem xét yếu tố di
trình độ, chuẩn bị BN trước mổ tốt và tiên
căn hạch.
lượng được những khó khăn trong mổ. 4 BN
có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ là do
chăm sóc hậu phẫu chưa tốt.
* Số ngày nằm điều trị:
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,23
± 2,14 ngày. Ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 11
ngày gặp ở BN có biến chứng nhiễm khuẩn
vết mổ. Thời gian nằm viện toàn bộ trung bình
10,36 ± 2,29 ngày.
162
+ Về đặc điểm kỹ thuật: cắt theo vị trí và
tính chất của khối u, theo phân bố mạch máu
nuôi dưỡng đại tràng và vét hạch rộng rãi: cắt
bỏ ĐTT cao hoặc cắt bỏ ĐTT thấp, không có
BN nào phải cắt nửa ĐTT. Phục hồi lưu thông
theo kiểu tận-tận là tốt nhất và nếu có điều
kiện thì nên nối máy đối với khối u ở thấp.
- Kết quả của phẫu thuật nội soi: không có
tai biến trong mổ và tử vong sau mổ, hầu như