Xem mẫu
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
NGHIÊN CỨU CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI
SANG KẾT XƢƠNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY KỲ HAI
TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƢƠNG CHÀY
Nguyễn Thành Tấn*; Phạm Đăng Ninh**
Trần Văn Hợp**; Trần Đình Chiến**
TÓM TẮT
Mục tiêu: xây dựng quy trình chuyển đổi từ khung cố định ngoài (CĐN) sang đóng định
SIGN trong điều trị gãy hở thân xƣơng chày. Đánh giá kết quả điều trị và rút ra nhận xét về chỉ
định, thời điểm chuyển đổi. Đối tượng và phương pháp: 63 bệnh nhân (BN) gãy hở độ II, IIIA,
IIIB thân xƣơng cẳng chân đƣợc phẫu thuật đóng đinh SIGN thì hai sau xử trí kỳ đầu kết xƣơng
CĐN tại Bệnh viện Đa khoa Trung -ơng Cần Thơ từ tháng 11 - 2006 đến 12 - 2011. Nghiên cứu
tiến cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Kết quả: nghiên cứu bƣớc đầu cho thấy đây
là một đƣờng hƣớng tích cực trong điều trị gãy hở phức tạp xƣơng cẳng chân. Tỷ lệ rất tốt và
tốt đạt 100%, không có biến chứng nhiễm khuẩn. Đóng đinh nội tủy (ĐNT) kỳ hai sau CĐN kỳ
đầu là một hƣớng điều trị tích cực cho gãy hở thân xƣơng chày, bƣớc đầu cho kết quả liền
xƣơng và phục hồi chức năng tốt với tỷ lệ cao.
* Từ khóa: Gãy hở thân xƣơng chày; Cố định ngoài kỳ đầu; Đóng đinh nội tủy kỳ hai.
Procedures of Conversion from Primary External Fixation to Secondary
Intramedullary Nailing in the Treatment of Open Tibial Fractures
Summary
Purpose:
- Establishhing procedures of conversion from primary external fixation to secondary
intramedullary nailing in the treament of opened tibial fractures.
- Assess treament outcomes.
138
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
Objects and methods: 63 patients with open tibial fractures (including type II, type IIIA,
type IIIB) were done secondary intramedullary nailing at Cantho Central General Hospital from
11 - 2006 to 12 - 2011.
Results: This is a protential method for treatment of the complicated open fractures of tibial shaft.
The rate of good and very good is 100%; no infectious complications.
* Key words: Open tibial fracture; Primary external fixation; Secondary intramedullary nailing.
* §¹i häc Y - D-îc CÇn Th¬
** Bệnh viện Qu©n y 103
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đăng Ninh (phamdangninh@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 06/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/03/2015
Ngày bài báo được đăng: 03/04/2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Có rất nhiều phƣơng pháp điều trị gãy
hở thân xƣơng cẳng chân nhƣ bó bột,
kéo tạ, CĐN, đóng ĐNT… mỗi phƣơng
pháp có những ƣu nhƣợc điểm riêng.
Phối hợp, phát huy ƣu điểm của từng
phƣơng pháp để có một phƣơng pháp
điều trị tối ƣu là một định hƣớng luôn
đƣợc quan tâm nghiên cứu. Đóng ĐNT
thì hai sau CĐN điều trị gãy hở thân
xƣơng cẳng chân đã đƣợc nhiều tác giả
trên thế giới nghiên cứu, áp dụng, góp
phần phong phú hơn trong việc lựa chọn
phƣơng pháp điều trị gãy hở thân xƣơng
chµy. Tại Việt Nam, đây vẫn còn là một
vấn đề mới cần đƣợc nghiên cứu. Xuất
phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu:
- Xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển
đổi từ CĐN sang cố định bằng ĐNT trong
trong điều trị gãy hở thân xương cẳng chân.
- Đánh giá kết quả điều trị, rút ra một số
nhận xét về chỉ định, thời điểm chuyển đổi
và điều kiện chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
139
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
63 BN gãy hở độ II, IIIA, IIIB thân
xƣơng chày, đƣợc phẫu thuật kết xƣơng
đinh SIGN thì hai sau xử trí kỳ đầu kết
xƣơng CĐN tại Bệnh viện Đa khoa Trung
ƣơng Cần Thơ từ tháng 11 - 2006 đến
12 - 2011.
BN này đƣợc chọn lựa từ 312 trƣờng
hợp gãy hở thân xƣơng cẳng chân, đã xử
trí cắt lọc vết thƣơng, CĐN khi xử trí kỳ
đầu vì điều kiện toàn thân và tại chổ
không cho phép két hợp xƣơng bên trong.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
- Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang.
Quy trình nghiên cứu theo các bƣớc:
Bƣớc 1: chọn mẫu là BN gãy hở thân
xƣơng cẳng chân đƣợc phẫu thuật cắt lọc
và đặt CĐN (theo tiêu chuẩn chọn bệnh),
chăm sóc vết thƣơng và chân đinh theo
quy trình. Giải thích cho BN cách thức,
phƣơng pháp điều trị.
Bƣớc 2: sau 5 - 10 ngày, khi tình trạng
vết thƣơng gãy hở đã ổn định, không có
biểu hiện nhiễm khuẩn trên lâm sàng, tiến
hành tháo khung CĐN, cố định tạm chân
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
gãy bằng nẹp bột; lấy bệnh phẩm ở chân
đinh cấy khuẩn.
Bƣớc 3: chăm sóc vết thƣơng và chân
đinh, sau 5 - 10 ngày đánh giá lại, nếu:
- Vết mổ và chân đinh không có dấu
hiệu nhiễm khuẩn, kết quả cấy khuẩn âm
tính, BN sẽ đƣợc chọn đóng ĐNT.
- Vết mổ, chân đinh có biểu hiện nhiÔm
khuÈn trên lâm sàng và/hoặc kết quả cấy
khuẩn chân đinh dƣơng tính, BN sẽ bị loại
khỏi mẫu nghiên cứu.
Bƣớc 4: kết xƣơng đinh SIGN xƣơng chày.
Bƣớc 5: chăm sóc hậu phẫu, cho xuất
viện sau 3 - 7 ngày khi toàn trạng ổn định,
không có sốt, vết mổ, chân đinh không có
biểu hiện viêm tấy đỏ và kiểm tra X quang
đạt yêu cầu về nắn chỉnh giải phẫu và
kỹ thuật kết xƣơng.
* Đánh giá kết quả:
- Kết quả gần: diễn biến tại vết mổ, kết
quả kết xƣơng và biến chứng sớm theo
tiêu chuẩn Larson-Bostman.
- Kết quả xa: dựa theo bảng phân loại
Ter-Schiphort. Từ đó, xây dựng bảng
giá kết quả xa gồm 4 mức rất tốt, tốt,
trung bình và kém. Thời gian đánh giá kết
quả xa tối thiểu sau mổ > 12 tháng và sau
tháo đinh 1 tháng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm BN.
* Tuổi và giới:
BN tuổi nhỏ nhất 18, nhiều nhất 70
tuổi, trung bình 34,51 tuổi. Tuổi từ 18 - 60
chiếm 95,24%, đây là lực lƣợng lao động
chính của gia đình và xã hội.
* Tính chất tổn thương:
Bảng 1:
140
TÍNH CHẤT
TỔN THƢƠNG
TỔN THƢƠNG
KÈM THEO
n
%
Có
Không
Gãy hở độ II
6
0
6
9,52
Gãy hở độ IIIA
19
25
44
69,84
Gãy hở độ IIIB
9
4
13
20,64
Tổng
34
29
63
100%
* Xử lý vết thương phần mềm kỳ đầu
(n = 63):
Bảng 2:
CÁCH THỨC
XỬ LÝ
PHẦN MỀM
KỲ ĐẦU
ĐỘ GẪY XƢƠNG
TỔNG (%)
Độ II
Độ IIIA
Độ IIIB
Khâu kín da
6
25
0
31 (49,21)
Khâu da thƣa
0
10
0
10 (15,87)
Để hở da
0
9
0
9 (14,28)
Xoay vạt cơ che
khuyết hổng
0
0
13
13 (20,64)
13
(20,64)
63
(100)
Tổng (%)
6
44
(9,52) (69,84)
* Kết quả nắn chỉnh sau CĐN (n = 63):
Kết quả X quang kiểm tra sau khi đặt
CĐN cho thấy 53,96% còn di lệch lớn,
31,75% di lệch mức độ ít và chỉ có 14,29%
hết di lệch.
2. Điều trị tiếp theo sau CĐN.
* Xử trí phần mềm bổ sung sau CĐN
(n = 63).
Khâu da thì hai: 9 BN (14,28%); ghép
da mỏng: 13 BN (20,64%); không can thiệp:
41 BN (65,08%).
* Thời gian mang CĐN:
Thời gian mang CĐN trung bình của
nhóm BN nghiên cứu 11,19 ngày, BN
mang CĐN ngắn nhất 7 ngày, BN mang
CĐN lâu nhất 16 ngày. Thời gian mang
CĐN trung bình của từng nhóm tổn
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
thƣơng thuộc độ II, IIIA và IIIB lần lƣợt là
12, 10,57 và 12,92 ngày, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
* Thời gian chờ mổ đóng đinh thì
hai sau tháo CĐN (n = 63):
Thời gian tháo CĐN chờ mổ đóng đinh
thì hai trung bình 6 ngày. BN có thời gian
chờ mổ đóng đinh thì hai sau tháo CĐN
ngắn nhất 5 ngày, lâu nhất 9 ngày.
Thời gian tháo CĐN chờ mổ đóng đinh
thì hai của nhóm BN gãy hở độ II, độ IIIA,
độ IIIB lần lƣợt là 5,33; 6 và 6,31 ngày,
sự khác biệt giữa ba nhóm không có
ý nghĩa thống kê.
3. Phẫu thuật đóng ĐNT thì hai.
* Thời điểm đóng đinh thì hai:
Thời gian trung bình từ phẫu thuật lần
một xử lý vết thƣơng phần mềm, đặt CĐN
đến phẫu thuật đóng đinh thì hai 17,17
ngày, ngắn nhất 12 ngày, lâu nhất 24 ngày.
23,81% BN đƣợc phẫu thuật đóng đinh
thì hai vào tuần thứ hai sau phẫu thuật đặt
CĐN, 61,90% BN đƣợc đóng đinh thì hai
vào tuần thứ ba và 14,29% số BN phẫu
thuật đóng đinh thì hai vào tuần thứ tƣ
sau CĐN.
* Kỹ thuật bắt vít chốt:
Bắt vít chốt kiểu tĩnh (cả hai đầu) cho
62 BN (98,41%), 1 BN (1,59%) gãy vững
1/3 dƣới, chúng tôi bắt 1 vít chốt đầu xa
vì cho rằng cánh tay đòn đoạn trung tâm
đủ vững.
* Doa ống tuỷ (n = 63):
Chúng tôi không doa ống tủy cho tất cả
63 trƣờng hợp đóng đinh thì hai sau xử lý
kỳ đầu đặt CĐN điều trị gãy hở thân xƣơng
chày. Khoan ống tủy để ƣớc lƣợng đƣờng
141
kính của đinh và tạo sự thông tho¸ng của
ống tủy để đóng định cho dễ dàng chứ
không phải mục đích doa để tăng cƣờng
ống tủy.
4. Kết quả điều trị.
* Diễn biến tại vết thương gãy hở:
62 BN đạt đƣợc liền vết mổ kỳ đầu,
1 BN bị nhiễm khuẩn nông vùng ghép da,
nhƣng sau đó liền kỳ hai.
* Kết quả xa:
Đánh giá kết quả xa với thời gian theo
dõi từ 12 - 73 tháng.
Thời gian theo dõi trung bình 42,98
tháng. 56 BN (88,89%) đƣợc theo dõi
> 24 tháng, 4 BN (6,36%) đƣợc theo dõi
> 18 tháng và 3 BN (4,76%) đƣợc theo
dõi > 12 tháng.
Kết quả rất tốt: 52 BN (82,54%), tốt 11
BN (17,46%); không có kết quả trung bình
và kém.
BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 63 BN gãy hở thân
xƣơng chày đƣợc phẫu thuật đóng đinh
SIGN thì hai sau xử trí kỳ đầu kết xƣơng
và CĐN, chúng tôi có một số nhận xét sau:
Lý do chỉ định đóng ĐNT kỳ
hai sau CĐN.
1.
Khi xử trí kỳ đầu gãy hở thân 2 xƣơng
cẳng chân, đối với gãy hở độ IIIA trở lên
và gãy hở độ II nhƣng đến muộn hoặc do
BN có tổn thƣơng kết hợp, điều kiện toàn
thân không cho phép kết xƣơng bên trong
kỳ đầu, cố định ổ gãy xƣơng chày bằng
CĐN là biện pháp an toàn nhất [1, 3]. Tuy
nhiên, sau khi đã điều trị lành tổn thƣơng
phần mềm và điều kiện toàn thân ổn định,
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
vấn đề có nên tiếp tục để CĐN nữa hay
không đƣợc nhiều tác giả đƣa ra bàn
luận. Trƣớc đây, khi điều kiện phƣơng
tiện kết xƣơng, nhất là ĐNT có chốt chƣa
có, xu hƣớng giữ CĐN đến khi liền xƣơng
hoặc chuyển sang bó bột đƣợc cho là
hợp lý [1, 2]. Tuy nhiên, hai phƣơng pháp
này có một số điểm hạn chế nhƣ tỷ lệ
chậm liền, khớp giả cao (có thể từ 5 - 10%).
Trƣớc đây, một số tác giả nƣớc ngoài có
áp dụng phƣơng pháp kết xƣơng nẹp vít
sau khi CĐN, nhƣng tỷ lệ nhiễm khuẩn
sau kết xƣơng khá cao, mặc dù có dùng
kháng sinh và bó bột chờ các chân đinh
liền sẹo [6, 7]. Hơn nữa, với gãy thân
xƣơng chày, việc kÕt hîp x-¬ng bằng nẹp
vít không sinh lý xét cả về mặt sinh học và
cơ học so với ĐNT. Các nghiên cứu cũng
khuyến cáo không nên chuyển từ CĐN
sang hình thức bó bột vì những hạn chế
nhƣ: không theo dõi chăm sóc đƣợc vết
thƣơng, di lệch thứ phát dễ dẫn đến chậm
liền xƣơng, khớp giả [5, 8].
Vấn đề lo ngại nhất là nhiễm khuẩn sâu
sau đóng đinh, đa phần những nhiễm
khuẩn này có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn
chân đinh. Kết quả nghiên cứu của ông
cho thấy có 2 trƣờng hợp nhiễm khuẩn
sau đóng đinh chỉ cần dẫn lƣu tại chỗ,
dùng thêm kháng sinh mà không cần phải
rút đinh trƣớc khi liền xƣơng.
Trƣớc đây, một số tác giả trên thế giới
điều trị theo hƣớng thay thế CĐN bằng
tủy có chốt và thu đƣợc kết quả rất khả
quan. Năm 1993, Wu C.C và CS công bố
công trình nghiên cứu về kết xƣơng đóng
ĐNT kỳ hai điều trị gãy hở 1/3 dƣới
xƣơng chày [9]. Nghiên cứu thực hiện
trên 34 trƣờng hợp gãy hở độ IIIB. Thời
gian mang CĐN trung bình 22 ngày (13 34 ngày), thời gian chờ mổ từ khi tháo
CĐN đến khi kết xƣơng ĐNT 2 tuần. Tác
giả cho rằng phải có đủ 3 điều kiện để
một xƣơng gãy có thể liền đƣợc là: hai
mặt xƣơng gãy phải tiếp xúc nhau, dinh
dƣỡng tốt, cố định xƣơng gãy vững chắc.
142
Qua một số nghiên cứu, phân tích mối
tƣơng quan giữa các tham số nghiên
cứu, đa số các tác giả thống nhất điều
kiện chuyển đổi an toàn khi: thời gian
mang CĐN ngắn; nên có thời gian chờ
sau khi tháo CĐN cho tới khi lên mô hạt;
vết mổ và chân đinh không nhiễm khuẩn;
sử dụng kháng sinh trƣớc và sau mổ.
Qua nghiên cứu điều trị 63 BN gãy hở
thân 2 xƣơng cẳng chân bằng phƣơng
pháp này, chúng tôi nhận thấy những lý
do để chỉ định thay thế CĐN bằng ĐNT có
chốt là: khi thay bằng ĐNT có chốt, ổ gãy
đƣợc nắn chỉnh hoàn hảo hơn về hình
thể giải phẫu, nhất là trƣờng hợp còn di
lệch nhiều hoặc gãy không vững; ổ gãy
đƣợc cố định vững chắc, BN có điều kiện
tập đi sớm và sau đó hồi phục chức năng
sớm hơn; tránh đƣợc những nhƣợc điểm
thƣờng gặp khi để BN mang CĐN kéo dài
nhƣ nhiễm khuẩn chân đinh, di lệch thứ
phát, chậm liền xƣơng, khớp giả...
2. Điều kiện chuyển đổi.
Kazuhiko Yokoyama và CS cho rằng
yếu tố quan trọng giúp ngăn ngừa nhiễm
khuẩn sâu sau đóng đinh là: tạo hình phủ
các khuyết hổng sớm trong 1 tuần sau
chấn thƣơng, thời gian mang CĐN nên
ngắn, đóng ĐNT sớm và không doa ống
nguon tai.lieu . vn
NGHIÊN CỨU CHUYỂN ĐỔI TỪ CỐ ĐỊNH NGOÀI
SANG KẾT XƢƠNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY KỲ HAI
TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƢƠNG CHÀY
Nguyễn Thành Tấn*; Phạm Đăng Ninh**
Trần Văn Hợp**; Trần Đình Chiến**
TÓM TẮT
Mục tiêu: xây dựng quy trình chuyển đổi từ khung cố định ngoài (CĐN) sang đóng định
SIGN trong điều trị gãy hở thân xƣơng chày. Đánh giá kết quả điều trị và rút ra nhận xét về chỉ
định, thời điểm chuyển đổi. Đối tượng và phương pháp: 63 bệnh nhân (BN) gãy hở độ II, IIIA,
IIIB thân xƣơng cẳng chân đƣợc phẫu thuật đóng đinh SIGN thì hai sau xử trí kỳ đầu kết xƣơng
CĐN tại Bệnh viện Đa khoa Trung -ơng Cần Thơ từ tháng 11 - 2006 đến 12 - 2011. Nghiên cứu
tiến cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Kết quả: nghiên cứu bƣớc đầu cho thấy đây
là một đƣờng hƣớng tích cực trong điều trị gãy hở phức tạp xƣơng cẳng chân. Tỷ lệ rất tốt và
tốt đạt 100%, không có biến chứng nhiễm khuẩn. Đóng đinh nội tủy (ĐNT) kỳ hai sau CĐN kỳ
đầu là một hƣớng điều trị tích cực cho gãy hở thân xƣơng chày, bƣớc đầu cho kết quả liền
xƣơng và phục hồi chức năng tốt với tỷ lệ cao.
* Từ khóa: Gãy hở thân xƣơng chày; Cố định ngoài kỳ đầu; Đóng đinh nội tủy kỳ hai.
Procedures of Conversion from Primary External Fixation to Secondary
Intramedullary Nailing in the Treatment of Open Tibial Fractures
Summary
Purpose:
- Establishhing procedures of conversion from primary external fixation to secondary
intramedullary nailing in the treament of opened tibial fractures.
- Assess treament outcomes.
138
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
Objects and methods: 63 patients with open tibial fractures (including type II, type IIIA,
type IIIB) were done secondary intramedullary nailing at Cantho Central General Hospital from
11 - 2006 to 12 - 2011.
Results: This is a protential method for treatment of the complicated open fractures of tibial shaft.
The rate of good and very good is 100%; no infectious complications.
* Key words: Open tibial fracture; Primary external fixation; Secondary intramedullary nailing.
* §¹i häc Y - D-îc CÇn Th¬
** Bệnh viện Qu©n y 103
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đăng Ninh (phamdangninh@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 06/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/03/2015
Ngày bài báo được đăng: 03/04/2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Có rất nhiều phƣơng pháp điều trị gãy
hở thân xƣơng cẳng chân nhƣ bó bột,
kéo tạ, CĐN, đóng ĐNT… mỗi phƣơng
pháp có những ƣu nhƣợc điểm riêng.
Phối hợp, phát huy ƣu điểm của từng
phƣơng pháp để có một phƣơng pháp
điều trị tối ƣu là một định hƣớng luôn
đƣợc quan tâm nghiên cứu. Đóng ĐNT
thì hai sau CĐN điều trị gãy hở thân
xƣơng cẳng chân đã đƣợc nhiều tác giả
trên thế giới nghiên cứu, áp dụng, góp
phần phong phú hơn trong việc lựa chọn
phƣơng pháp điều trị gãy hở thân xƣơng
chµy. Tại Việt Nam, đây vẫn còn là một
vấn đề mới cần đƣợc nghiên cứu. Xuất
phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu:
- Xây dựng quy trình kỹ thuật chuyển
đổi từ CĐN sang cố định bằng ĐNT trong
trong điều trị gãy hở thân xương cẳng chân.
- Đánh giá kết quả điều trị, rút ra một số
nhận xét về chỉ định, thời điểm chuyển đổi
và điều kiện chuyển đổi từ CĐN sang ĐNT.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
139
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
63 BN gãy hở độ II, IIIA, IIIB thân
xƣơng chày, đƣợc phẫu thuật kết xƣơng
đinh SIGN thì hai sau xử trí kỳ đầu kết
xƣơng CĐN tại Bệnh viện Đa khoa Trung
ƣơng Cần Thơ từ tháng 11 - 2006 đến
12 - 2011.
BN này đƣợc chọn lựa từ 312 trƣờng
hợp gãy hở thân xƣơng cẳng chân, đã xử
trí cắt lọc vết thƣơng, CĐN khi xử trí kỳ
đầu vì điều kiện toàn thân và tại chổ
không cho phép két hợp xƣơng bên trong.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
- Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang.
Quy trình nghiên cứu theo các bƣớc:
Bƣớc 1: chọn mẫu là BN gãy hở thân
xƣơng cẳng chân đƣợc phẫu thuật cắt lọc
và đặt CĐN (theo tiêu chuẩn chọn bệnh),
chăm sóc vết thƣơng và chân đinh theo
quy trình. Giải thích cho BN cách thức,
phƣơng pháp điều trị.
Bƣớc 2: sau 5 - 10 ngày, khi tình trạng
vết thƣơng gãy hở đã ổn định, không có
biểu hiện nhiễm khuẩn trên lâm sàng, tiến
hành tháo khung CĐN, cố định tạm chân
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
gãy bằng nẹp bột; lấy bệnh phẩm ở chân
đinh cấy khuẩn.
Bƣớc 3: chăm sóc vết thƣơng và chân
đinh, sau 5 - 10 ngày đánh giá lại, nếu:
- Vết mổ và chân đinh không có dấu
hiệu nhiễm khuẩn, kết quả cấy khuẩn âm
tính, BN sẽ đƣợc chọn đóng ĐNT.
- Vết mổ, chân đinh có biểu hiện nhiÔm
khuÈn trên lâm sàng và/hoặc kết quả cấy
khuẩn chân đinh dƣơng tính, BN sẽ bị loại
khỏi mẫu nghiên cứu.
Bƣớc 4: kết xƣơng đinh SIGN xƣơng chày.
Bƣớc 5: chăm sóc hậu phẫu, cho xuất
viện sau 3 - 7 ngày khi toàn trạng ổn định,
không có sốt, vết mổ, chân đinh không có
biểu hiện viêm tấy đỏ và kiểm tra X quang
đạt yêu cầu về nắn chỉnh giải phẫu và
kỹ thuật kết xƣơng.
* Đánh giá kết quả:
- Kết quả gần: diễn biến tại vết mổ, kết
quả kết xƣơng và biến chứng sớm theo
tiêu chuẩn Larson-Bostman.
- Kết quả xa: dựa theo bảng phân loại
Ter-Schiphort. Từ đó, xây dựng bảng
giá kết quả xa gồm 4 mức rất tốt, tốt,
trung bình và kém. Thời gian đánh giá kết
quả xa tối thiểu sau mổ > 12 tháng và sau
tháo đinh 1 tháng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm BN.
* Tuổi và giới:
BN tuổi nhỏ nhất 18, nhiều nhất 70
tuổi, trung bình 34,51 tuổi. Tuổi từ 18 - 60
chiếm 95,24%, đây là lực lƣợng lao động
chính của gia đình và xã hội.
* Tính chất tổn thương:
Bảng 1:
140
TÍNH CHẤT
TỔN THƢƠNG
TỔN THƢƠNG
KÈM THEO
n
%
Có
Không
Gãy hở độ II
6
0
6
9,52
Gãy hở độ IIIA
19
25
44
69,84
Gãy hở độ IIIB
9
4
13
20,64
Tổng
34
29
63
100%
* Xử lý vết thương phần mềm kỳ đầu
(n = 63):
Bảng 2:
CÁCH THỨC
XỬ LÝ
PHẦN MỀM
KỲ ĐẦU
ĐỘ GẪY XƢƠNG
TỔNG (%)
Độ II
Độ IIIA
Độ IIIB
Khâu kín da
6
25
0
31 (49,21)
Khâu da thƣa
0
10
0
10 (15,87)
Để hở da
0
9
0
9 (14,28)
Xoay vạt cơ che
khuyết hổng
0
0
13
13 (20,64)
13
(20,64)
63
(100)
Tổng (%)
6
44
(9,52) (69,84)
* Kết quả nắn chỉnh sau CĐN (n = 63):
Kết quả X quang kiểm tra sau khi đặt
CĐN cho thấy 53,96% còn di lệch lớn,
31,75% di lệch mức độ ít và chỉ có 14,29%
hết di lệch.
2. Điều trị tiếp theo sau CĐN.
* Xử trí phần mềm bổ sung sau CĐN
(n = 63).
Khâu da thì hai: 9 BN (14,28%); ghép
da mỏng: 13 BN (20,64%); không can thiệp:
41 BN (65,08%).
* Thời gian mang CĐN:
Thời gian mang CĐN trung bình của
nhóm BN nghiên cứu 11,19 ngày, BN
mang CĐN ngắn nhất 7 ngày, BN mang
CĐN lâu nhất 16 ngày. Thời gian mang
CĐN trung bình của từng nhóm tổn
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
thƣơng thuộc độ II, IIIA và IIIB lần lƣợt là
12, 10,57 và 12,92 ngày, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
* Thời gian chờ mổ đóng đinh thì
hai sau tháo CĐN (n = 63):
Thời gian tháo CĐN chờ mổ đóng đinh
thì hai trung bình 6 ngày. BN có thời gian
chờ mổ đóng đinh thì hai sau tháo CĐN
ngắn nhất 5 ngày, lâu nhất 9 ngày.
Thời gian tháo CĐN chờ mổ đóng đinh
thì hai của nhóm BN gãy hở độ II, độ IIIA,
độ IIIB lần lƣợt là 5,33; 6 và 6,31 ngày,
sự khác biệt giữa ba nhóm không có
ý nghĩa thống kê.
3. Phẫu thuật đóng ĐNT thì hai.
* Thời điểm đóng đinh thì hai:
Thời gian trung bình từ phẫu thuật lần
một xử lý vết thƣơng phần mềm, đặt CĐN
đến phẫu thuật đóng đinh thì hai 17,17
ngày, ngắn nhất 12 ngày, lâu nhất 24 ngày.
23,81% BN đƣợc phẫu thuật đóng đinh
thì hai vào tuần thứ hai sau phẫu thuật đặt
CĐN, 61,90% BN đƣợc đóng đinh thì hai
vào tuần thứ ba và 14,29% số BN phẫu
thuật đóng đinh thì hai vào tuần thứ tƣ
sau CĐN.
* Kỹ thuật bắt vít chốt:
Bắt vít chốt kiểu tĩnh (cả hai đầu) cho
62 BN (98,41%), 1 BN (1,59%) gãy vững
1/3 dƣới, chúng tôi bắt 1 vít chốt đầu xa
vì cho rằng cánh tay đòn đoạn trung tâm
đủ vững.
* Doa ống tuỷ (n = 63):
Chúng tôi không doa ống tủy cho tất cả
63 trƣờng hợp đóng đinh thì hai sau xử lý
kỳ đầu đặt CĐN điều trị gãy hở thân xƣơng
chày. Khoan ống tủy để ƣớc lƣợng đƣờng
141
kính của đinh và tạo sự thông tho¸ng của
ống tủy để đóng định cho dễ dàng chứ
không phải mục đích doa để tăng cƣờng
ống tủy.
4. Kết quả điều trị.
* Diễn biến tại vết thương gãy hở:
62 BN đạt đƣợc liền vết mổ kỳ đầu,
1 BN bị nhiễm khuẩn nông vùng ghép da,
nhƣng sau đó liền kỳ hai.
* Kết quả xa:
Đánh giá kết quả xa với thời gian theo
dõi từ 12 - 73 tháng.
Thời gian theo dõi trung bình 42,98
tháng. 56 BN (88,89%) đƣợc theo dõi
> 24 tháng, 4 BN (6,36%) đƣợc theo dõi
> 18 tháng và 3 BN (4,76%) đƣợc theo
dõi > 12 tháng.
Kết quả rất tốt: 52 BN (82,54%), tốt 11
BN (17,46%); không có kết quả trung bình
và kém.
BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 63 BN gãy hở thân
xƣơng chày đƣợc phẫu thuật đóng đinh
SIGN thì hai sau xử trí kỳ đầu kết xƣơng
và CĐN, chúng tôi có một số nhận xét sau:
Lý do chỉ định đóng ĐNT kỳ
hai sau CĐN.
1.
Khi xử trí kỳ đầu gãy hở thân 2 xƣơng
cẳng chân, đối với gãy hở độ IIIA trở lên
và gãy hở độ II nhƣng đến muộn hoặc do
BN có tổn thƣơng kết hợp, điều kiện toàn
thân không cho phép kết xƣơng bên trong
kỳ đầu, cố định ổ gãy xƣơng chày bằng
CĐN là biện pháp an toàn nhất [1, 3]. Tuy
nhiên, sau khi đã điều trị lành tổn thƣơng
phần mềm và điều kiện toàn thân ổn định,
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
vấn đề có nên tiếp tục để CĐN nữa hay
không đƣợc nhiều tác giả đƣa ra bàn
luận. Trƣớc đây, khi điều kiện phƣơng
tiện kết xƣơng, nhất là ĐNT có chốt chƣa
có, xu hƣớng giữ CĐN đến khi liền xƣơng
hoặc chuyển sang bó bột đƣợc cho là
hợp lý [1, 2]. Tuy nhiên, hai phƣơng pháp
này có một số điểm hạn chế nhƣ tỷ lệ
chậm liền, khớp giả cao (có thể từ 5 - 10%).
Trƣớc đây, một số tác giả nƣớc ngoài có
áp dụng phƣơng pháp kết xƣơng nẹp vít
sau khi CĐN, nhƣng tỷ lệ nhiễm khuẩn
sau kết xƣơng khá cao, mặc dù có dùng
kháng sinh và bó bột chờ các chân đinh
liền sẹo [6, 7]. Hơn nữa, với gãy thân
xƣơng chày, việc kÕt hîp x-¬ng bằng nẹp
vít không sinh lý xét cả về mặt sinh học và
cơ học so với ĐNT. Các nghiên cứu cũng
khuyến cáo không nên chuyển từ CĐN
sang hình thức bó bột vì những hạn chế
nhƣ: không theo dõi chăm sóc đƣợc vết
thƣơng, di lệch thứ phát dễ dẫn đến chậm
liền xƣơng, khớp giả [5, 8].
Vấn đề lo ngại nhất là nhiễm khuẩn sâu
sau đóng đinh, đa phần những nhiễm
khuẩn này có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn
chân đinh. Kết quả nghiên cứu của ông
cho thấy có 2 trƣờng hợp nhiễm khuẩn
sau đóng đinh chỉ cần dẫn lƣu tại chỗ,
dùng thêm kháng sinh mà không cần phải
rút đinh trƣớc khi liền xƣơng.
Trƣớc đây, một số tác giả trên thế giới
điều trị theo hƣớng thay thế CĐN bằng
tủy có chốt và thu đƣợc kết quả rất khả
quan. Năm 1993, Wu C.C và CS công bố
công trình nghiên cứu về kết xƣơng đóng
ĐNT kỳ hai điều trị gãy hở 1/3 dƣới
xƣơng chày [9]. Nghiên cứu thực hiện
trên 34 trƣờng hợp gãy hở độ IIIB. Thời
gian mang CĐN trung bình 22 ngày (13 34 ngày), thời gian chờ mổ từ khi tháo
CĐN đến khi kết xƣơng ĐNT 2 tuần. Tác
giả cho rằng phải có đủ 3 điều kiện để
một xƣơng gãy có thể liền đƣợc là: hai
mặt xƣơng gãy phải tiếp xúc nhau, dinh
dƣỡng tốt, cố định xƣơng gãy vững chắc.
142
Qua một số nghiên cứu, phân tích mối
tƣơng quan giữa các tham số nghiên
cứu, đa số các tác giả thống nhất điều
kiện chuyển đổi an toàn khi: thời gian
mang CĐN ngắn; nên có thời gian chờ
sau khi tháo CĐN cho tới khi lên mô hạt;
vết mổ và chân đinh không nhiễm khuẩn;
sử dụng kháng sinh trƣớc và sau mổ.
Qua nghiên cứu điều trị 63 BN gãy hở
thân 2 xƣơng cẳng chân bằng phƣơng
pháp này, chúng tôi nhận thấy những lý
do để chỉ định thay thế CĐN bằng ĐNT có
chốt là: khi thay bằng ĐNT có chốt, ổ gãy
đƣợc nắn chỉnh hoàn hảo hơn về hình
thể giải phẫu, nhất là trƣờng hợp còn di
lệch nhiều hoặc gãy không vững; ổ gãy
đƣợc cố định vững chắc, BN có điều kiện
tập đi sớm và sau đó hồi phục chức năng
sớm hơn; tránh đƣợc những nhƣợc điểm
thƣờng gặp khi để BN mang CĐN kéo dài
nhƣ nhiễm khuẩn chân đinh, di lệch thứ
phát, chậm liền xƣơng, khớp giả...
2. Điều kiện chuyển đổi.
Kazuhiko Yokoyama và CS cho rằng
yếu tố quan trọng giúp ngăn ngừa nhiễm
khuẩn sâu sau đóng đinh là: tạo hình phủ
các khuyết hổng sớm trong 1 tuần sau
chấn thƣơng, thời gian mang CĐN nên
ngắn, đóng ĐNT sớm và không doa ống