Xem mẫu
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
Nc 584 NHỮNG ĐIỂM KỸ THUẬT CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT
NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI LỚN
Đỗ Minh Hùng*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn là một thách thức về mặt kỹ
thuật nhất là ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo về vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến hành phân tích
những điểm kỹ thuật để thấy những khó khăn trong phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn
tuổi từ kinh nghiệm của 1 phẫu thuật viên duy nhất.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 7‐2009 đến tháng 4‐2013, chúng tôi đã thực hiện phẫu
thuật nội soi cắt nang ống mật chủ cho 39 bệnh nhân lớn tuổi. Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật nội soi
cắt nang thành một khối, nối ống gan‐hỗng tràng kiểu Roux‐en‐Y. Phân tích những điểm kỹ thuật của tất cả
những trường hợp phẫu thuật này.
Kết quả: Thời gian phẫu thuật 175‐360 phút. Không có trường hợp nào chuyển mổ hở. Có 35 trường hợp
nối ống gan – hỗng tràng bằng kỹ thuật khâu nội soi ở mức ống gan chung, 4 trường hợp ở ngã 3 ống gan, 1
trường hợp ống gan trái có vách ngăn phải cắt vách. Nuôi ăn qua miệng bắt đầu từ 1‐4 ngày sau phẫu thuật và
thời gian hậu phẫu từ 4 – 17 ngày. Thời gian theo dõi 1‐ 46 tháng.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ có thể thực hiện được và an toàn hơn với kinh nghiệm
được tích lũy.
Từ khóa: Những điểm kỹ thuật, phẫu thuật nội soi, cắt nang ống mật chủ.
ABSTRACT
TECHNICAL NOTE ON LAPAROSCOPIC EXCISION OF CHOLEDOCHAL CYSTS IN ADULTS
Do Minh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 4 ‐ 2013: 304 ‐ 310
Background: Laparoscopic excision of choledochal cysts in adults is technically challenging. In Vietnam,
there have been few reports on the laparoscopic treatment of choledochal cyst. We present technical notes of
laparoscopic adult choledochal cyst excision from an only surgeon’s experience.
Materials and methods: From July 2009 to April 2013, we performed laparoscopic resection choledochal
cyst for 39 adult patients. The current report analyzes the author’s technique of laparoscopic en bloc excision of
choledochal cysts with Roux‐en‐Y anastomosis.
Results: The range operating time was 175‐360 min. There was no open conversion. Laparoscopic hepato‐
jejunostomy was fashioned at the level of the common hepatic duct in 35 and at the bifurcation in 4 patients. Oral
feeds were started from the first to the fourth postoperative day and the duration of post‐operative stay was 4‐17
days. Follow‐up observations lasted 1‐46 months.
Conclusion: With accumulated experience, laparoscopic resection of choledochal cyst in adult is feasible and
safe.
Key words: Technical note, laparoscopic excision, choledochal cyst.
mật, tái tạo ống gan‐ruột vì nguy cơ diễn tiến
ĐẶT VẤN ĐỀ
thành ung thư đường mật chính và túi mật. Xử
Nang ống mật chủ là 1 bệnh lý lành tính
trí kinh điển nang đường mật là phẫu thuật mở.
hiếm gặp của đường mật nhưng một khi được
Với những tiến bộ cả về kỹ thuật và dụng cụ, các
chẩn đoán nang phải được cắt đi cùng với túi
* Khoa ngoại tổng quát bệnh viện Bình Dân, TP.HCM
Tác giả liên lạc: Ths.BS. Đỗ Minh Hùng
ĐT: 0903857495
304
Email: dominhhung@rocketmail.com
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
phẫu thuật viên đã thực hiện các phẫu thuật có
mức độ phức tạp cao mà vẫn đảm bảo kết quả
với ít chấn thương hơn và mau hồi phục hơn.
Farello lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi
cắt nang ống mật chủ type I, nối ống gan‐hỗng
tràng Roux‐en‐Y vào 1995 cho 1 bé gái 6
tuổi(6,20,21). Shimura tiếp đó đã báo cáo một
trường hợp phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật
ở bệnh nhân 19 tuổi vào 1998(15). Nhiều tác giả đã
báo cáo kinh nghiệm phẫu thuật cắt nang đường
mật bằng phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, phẫu
thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân
lớn tuổi vẫn là một thách thức về mặt kỹ thuật
nhất là ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu
báo cáo về vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến
hành phân tích những điểm kỹ thuật để thấy
những khó khăn trong phẫu thuật nội soi cắt
nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi qua 39
trường hợp từ kinh nghiệm của 1 phẫu thuật
viên duy nhất, rút kinh nghiệm để có thể thực
hiện phẫu thuật này ngày một hiệu quả, an toàn
và dễ dàng hơn.
ĐỐI TƯỢNG‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu tiền cứu mô tả loạt
ca, đối tượng là những bệnh nhân có nang ống
mật chủ từ 16 tuổi trở lên được phẫu thuật tại
bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh.
Thời điểm nghiên cứu từ 7 – 2009 đến 4 –
2013, 39 trường hợp đã được chúng tôi thực hiện
phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ thành
một khối, nối ống gan‐hỗng tràng Roux‐en‐Y.
Kỹ thuật
Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, nghiêng
trái, dạng 2 chân. Phẫu thuật viên đứng bên
trái bệnh nhân.
Vị trí trocars
Chúng tôi sử dụng 4 trocars. 1 trocar 10‐mm
ở rốn cho camera, 1 trocar 10‐mm ở thượng vị, 2
trocars 5‐mm ở hạ sườn phải, 1 trường hợp đặt
thêm 1 trocar 5‐mm ở bên trái đường giữa giữa
trocar thượng vị và rốn. Sử dụng dụng cụ đốt
đơn cực.
Nghiên cứu Y học
Hình 1: Vị trí trocars và phẫu thuật viên
Qui trình phẫu thuật
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt nang
thành một khối, phẫu tích từ phần xa của ống
mật trước, kẹp cắt đầu xa và phẫu tích ngược
lên rốn gan.
Kẹp túi mật vén lên phía hoành phải hoặc
khâu treo lên thành bụng để phơi bày nang và
làm rộng phẫu trường khi phẫu tích. Mở lớp
thanh mạc che ống mật chủ để bộc lộ thành
nang. Phẫu tích dọc thành nang để tách nang ra
khỏi 2 thành phần còn lại của cuống gan là động
mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa. Phẫu tích về
phía đầu xa của ống mật chủ. Không cố gắng tìm
kênh chung mật tụy. Cột hoặc clip, cắt đoạn xa.
Phẫu tích nang ra khỏi cấu trúc lân cận về phía
trên. Phẫu tích, kẹp, cắt động mạch túi mật.
Phẫu tích ống túi mật, làm rõ, rộng vùng tam
giác gan mật. Cắt túi mật khỏi giường từ đáy.
Phẫu tích nang lên sát 2 ống gan. Đánh dấu
hỗng tràng cách góc Treitz khoảng 20cm. Mở
rộng đường mổ ở rốn làm miệng nối hỗng‐hỗng
tràng (40‐60cm tới rốn gan). Mở lỗ nối cách bờ
cắt #2cm ở quai ruột nối với ống gan. Đưa ruột
vào, đóng nhỏ lại vết mổ rốn. Đưa quai hỗng
tràng để nối lên gần rốn gan. Tiến hành cắt đầu
trên nang. Nối hỗng tràng‐ống gan. Mặt sau nối
mũi liên tục, mặt trước nối mũi rời nếu ống gan
> 10mm, nối mặt trước sau đều bằng mũi rời nếu
ống gan 5mm, khả năng tổn
thương ống tụy thấp khi phẫu tích xuống đoạn
cuối ống mật nằm trong nhu mô tụy. Nếu
khoảng cách này ≤5mm hoặc không có, phần
nang trong tụy chỉ phẫu tích một phần, lòng
bên trong ống được cột lại để tránh tổn thương
ống tụy(1). Chúng tôi cũng không cố gắng phẫu
tích để tìm kênh chung mật tụy một khi phần
hẹp bình thường của ống mật chủ đã được xác
định vì nguy hiểm(2). Một trường hợp trong
nghiên cứu của Jang J.Y(4) bị đứt đoạn cuối ống
mật chủ vì lôi kéo nang lên phía trên quá mức,
cho nên thao tác cần hết sức cẩn trọng. Chúng
tôi có 2 trường bị đứt đầu dưới ống mật chủ, 1
trường hợp được tìm thấy và kẹp lại, 1 trường
hợp không xử trí gì thêm. Cả hai trường hợp
này do cố gắng phẫu tích cho đoạn cuối nhỏ
nhất và lực kéo căng nên gây đứt. Tuy nhiên,
cả hai trường hợp này đều không có viêm tụy
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013
307
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
Nghiên cứu Y học
sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
đường kính đoạn cuối ống mật phần trong
nhu mô tụy được phẫu tích trung bình 2,2 ± 0,4
mm (1‐3mm).
Tạo chân hỗng‐hỗng tràng
Chúng tôi tạo chân hỗng‐hỗng tràng ngoài
ổ bụng bằng cách đưa đoạn đầu hỗng tràng ra
ngoài qua việc mở rộng lổ trocar ở rốn khoảng
2‐4cm. Thực hiện kỹ thuật này giúp tiết kiệm
chi phí đáng kể cho bệnh nhân, giảm thiểu thời
gian phẫu thuật(7,17). Việc tạo miệng nối hỗng –
hỗng tràng trong ổ bụng bằng stapler gây mất
thời gian vì các vị trí trocars không thích hợp
lắm nhất là ở trẻ em(6). Tuy nhiên, trong ca đầu
tiên chúng tôi mất hơn 1 giờ cho thì này vì sợ
xoắn chân.
Nối ống gan‐hỗng tràng
Vấn đề cắt đầu trên nang, các phẫu thuật
viên đều cố gắng cắt cao, ở ống gan chung hoặc
gần chỗ hợp lưu của 2 ống gan phải và trái(9,14).
Todani thích cắt cao và nối ở rốn gan nhưng
Miyano cho rằng nối với ống gan chung là đủ
hiệu quả, chỉ nối ở rốn gan trong một số trường
hợp đặc biệt, và một số tác giả cũng ủng hộ quan
điểm của Miyano(3,8,11). Trong nghiên cứu của Lee
chỉ có 23% trường hợp (14/75 bệnh nhân) cần
phẫu tích cao và nối ở chỗ hợp lưu 2 ống gan
phải và trái(8). Tác giả Cho(1) thường nối ở ống
gan chung cách chỗ hợp lưu 2 ống gan khoảng
5mm. Để hạn chế hẹp miệng nối sau mổ có tác
giả khuyên nên tạo hình miệng nối có đường
kính ít nhất 3cm(16); một số tác giả sử dụng
đường khâu mũi rời cho những trường hợp ống
gan nhỏ hơn 10mm(3,11), hoặc 15mm(13, 19), mũi
liên tục ở mặt sau và mũi rời ở mặt trước cho
miệng nối lớn hơn 10mm(3, 11), hoặc 15mm(13,19).
Điều quan trọng là tạo được miệng nối niêm‐
niêm để mô lành tốt không gây xơ hẹp miệng
nối(14). Trường hợp có vách ngăn trong ống gan
phải cắt bỏ vách này đi.
Nối ống gan hỗng tràng là thì phẫu thuật
quan trọng và khó khăn nhất(2,4,6,15) vì đòi hỏi 1
kỹ năng khâu nội soi tốt để tránh hẹp miệng nối
308
sau mổ. Có 25 trường hợp của chúng tôi có phần
ống gan còn lại >10mm, đều được khâu bằng
mũi liên tục ở mặt sau và mũi rời ở mặt trước; 14
trường hợp khâu nối hoàn toàn bằng mũi rời vì
phần ống gan nhỏ
nguon tai.lieu . vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
Nc 584 NHỮNG ĐIỂM KỸ THUẬT CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT
NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI LỚN
Đỗ Minh Hùng*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn là một thách thức về mặt kỹ
thuật nhất là ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo về vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến hành phân tích
những điểm kỹ thuật để thấy những khó khăn trong phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn
tuổi từ kinh nghiệm của 1 phẫu thuật viên duy nhất.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 7‐2009 đến tháng 4‐2013, chúng tôi đã thực hiện phẫu
thuật nội soi cắt nang ống mật chủ cho 39 bệnh nhân lớn tuổi. Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật nội soi
cắt nang thành một khối, nối ống gan‐hỗng tràng kiểu Roux‐en‐Y. Phân tích những điểm kỹ thuật của tất cả
những trường hợp phẫu thuật này.
Kết quả: Thời gian phẫu thuật 175‐360 phút. Không có trường hợp nào chuyển mổ hở. Có 35 trường hợp
nối ống gan – hỗng tràng bằng kỹ thuật khâu nội soi ở mức ống gan chung, 4 trường hợp ở ngã 3 ống gan, 1
trường hợp ống gan trái có vách ngăn phải cắt vách. Nuôi ăn qua miệng bắt đầu từ 1‐4 ngày sau phẫu thuật và
thời gian hậu phẫu từ 4 – 17 ngày. Thời gian theo dõi 1‐ 46 tháng.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ có thể thực hiện được và an toàn hơn với kinh nghiệm
được tích lũy.
Từ khóa: Những điểm kỹ thuật, phẫu thuật nội soi, cắt nang ống mật chủ.
ABSTRACT
TECHNICAL NOTE ON LAPAROSCOPIC EXCISION OF CHOLEDOCHAL CYSTS IN ADULTS
Do Minh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 4 ‐ 2013: 304 ‐ 310
Background: Laparoscopic excision of choledochal cysts in adults is technically challenging. In Vietnam,
there have been few reports on the laparoscopic treatment of choledochal cyst. We present technical notes of
laparoscopic adult choledochal cyst excision from an only surgeon’s experience.
Materials and methods: From July 2009 to April 2013, we performed laparoscopic resection choledochal
cyst for 39 adult patients. The current report analyzes the author’s technique of laparoscopic en bloc excision of
choledochal cysts with Roux‐en‐Y anastomosis.
Results: The range operating time was 175‐360 min. There was no open conversion. Laparoscopic hepato‐
jejunostomy was fashioned at the level of the common hepatic duct in 35 and at the bifurcation in 4 patients. Oral
feeds were started from the first to the fourth postoperative day and the duration of post‐operative stay was 4‐17
days. Follow‐up observations lasted 1‐46 months.
Conclusion: With accumulated experience, laparoscopic resection of choledochal cyst in adult is feasible and
safe.
Key words: Technical note, laparoscopic excision, choledochal cyst.
mật, tái tạo ống gan‐ruột vì nguy cơ diễn tiến
ĐẶT VẤN ĐỀ
thành ung thư đường mật chính và túi mật. Xử
Nang ống mật chủ là 1 bệnh lý lành tính
trí kinh điển nang đường mật là phẫu thuật mở.
hiếm gặp của đường mật nhưng một khi được
Với những tiến bộ cả về kỹ thuật và dụng cụ, các
chẩn đoán nang phải được cắt đi cùng với túi
* Khoa ngoại tổng quát bệnh viện Bình Dân, TP.HCM
Tác giả liên lạc: Ths.BS. Đỗ Minh Hùng
ĐT: 0903857495
304
Email: dominhhung@rocketmail.com
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
phẫu thuật viên đã thực hiện các phẫu thuật có
mức độ phức tạp cao mà vẫn đảm bảo kết quả
với ít chấn thương hơn và mau hồi phục hơn.
Farello lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi
cắt nang ống mật chủ type I, nối ống gan‐hỗng
tràng Roux‐en‐Y vào 1995 cho 1 bé gái 6
tuổi(6,20,21). Shimura tiếp đó đã báo cáo một
trường hợp phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật
ở bệnh nhân 19 tuổi vào 1998(15). Nhiều tác giả đã
báo cáo kinh nghiệm phẫu thuật cắt nang đường
mật bằng phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, phẫu
thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở bệnh nhân
lớn tuổi vẫn là một thách thức về mặt kỹ thuật
nhất là ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu
báo cáo về vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến
hành phân tích những điểm kỹ thuật để thấy
những khó khăn trong phẫu thuật nội soi cắt
nang ống mật chủ ở bệnh nhân lớn tuổi qua 39
trường hợp từ kinh nghiệm của 1 phẫu thuật
viên duy nhất, rút kinh nghiệm để có thể thực
hiện phẫu thuật này ngày một hiệu quả, an toàn
và dễ dàng hơn.
ĐỐI TƯỢNG‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu tiền cứu mô tả loạt
ca, đối tượng là những bệnh nhân có nang ống
mật chủ từ 16 tuổi trở lên được phẫu thuật tại
bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh.
Thời điểm nghiên cứu từ 7 – 2009 đến 4 –
2013, 39 trường hợp đã được chúng tôi thực hiện
phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ thành
một khối, nối ống gan‐hỗng tràng Roux‐en‐Y.
Kỹ thuật
Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao, nghiêng
trái, dạng 2 chân. Phẫu thuật viên đứng bên
trái bệnh nhân.
Vị trí trocars
Chúng tôi sử dụng 4 trocars. 1 trocar 10‐mm
ở rốn cho camera, 1 trocar 10‐mm ở thượng vị, 2
trocars 5‐mm ở hạ sườn phải, 1 trường hợp đặt
thêm 1 trocar 5‐mm ở bên trái đường giữa giữa
trocar thượng vị và rốn. Sử dụng dụng cụ đốt
đơn cực.
Nghiên cứu Y học
Hình 1: Vị trí trocars và phẫu thuật viên
Qui trình phẫu thuật
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt nang
thành một khối, phẫu tích từ phần xa của ống
mật trước, kẹp cắt đầu xa và phẫu tích ngược
lên rốn gan.
Kẹp túi mật vén lên phía hoành phải hoặc
khâu treo lên thành bụng để phơi bày nang và
làm rộng phẫu trường khi phẫu tích. Mở lớp
thanh mạc che ống mật chủ để bộc lộ thành
nang. Phẫu tích dọc thành nang để tách nang ra
khỏi 2 thành phần còn lại của cuống gan là động
mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa. Phẫu tích về
phía đầu xa của ống mật chủ. Không cố gắng tìm
kênh chung mật tụy. Cột hoặc clip, cắt đoạn xa.
Phẫu tích nang ra khỏi cấu trúc lân cận về phía
trên. Phẫu tích, kẹp, cắt động mạch túi mật.
Phẫu tích ống túi mật, làm rõ, rộng vùng tam
giác gan mật. Cắt túi mật khỏi giường từ đáy.
Phẫu tích nang lên sát 2 ống gan. Đánh dấu
hỗng tràng cách góc Treitz khoảng 20cm. Mở
rộng đường mổ ở rốn làm miệng nối hỗng‐hỗng
tràng (40‐60cm tới rốn gan). Mở lỗ nối cách bờ
cắt #2cm ở quai ruột nối với ống gan. Đưa ruột
vào, đóng nhỏ lại vết mổ rốn. Đưa quai hỗng
tràng để nối lên gần rốn gan. Tiến hành cắt đầu
trên nang. Nối hỗng tràng‐ống gan. Mặt sau nối
mũi liên tục, mặt trước nối mũi rời nếu ống gan
> 10mm, nối mặt trước sau đều bằng mũi rời nếu
ống gan 5mm, khả năng tổn
thương ống tụy thấp khi phẫu tích xuống đoạn
cuối ống mật nằm trong nhu mô tụy. Nếu
khoảng cách này ≤5mm hoặc không có, phần
nang trong tụy chỉ phẫu tích một phần, lòng
bên trong ống được cột lại để tránh tổn thương
ống tụy(1). Chúng tôi cũng không cố gắng phẫu
tích để tìm kênh chung mật tụy một khi phần
hẹp bình thường của ống mật chủ đã được xác
định vì nguy hiểm(2). Một trường hợp trong
nghiên cứu của Jang J.Y(4) bị đứt đoạn cuối ống
mật chủ vì lôi kéo nang lên phía trên quá mức,
cho nên thao tác cần hết sức cẩn trọng. Chúng
tôi có 2 trường bị đứt đầu dưới ống mật chủ, 1
trường hợp được tìm thấy và kẹp lại, 1 trường
hợp không xử trí gì thêm. Cả hai trường hợp
này do cố gắng phẫu tích cho đoạn cuối nhỏ
nhất và lực kéo căng nên gây đứt. Tuy nhiên,
cả hai trường hợp này đều không có viêm tụy
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013
307
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
Nghiên cứu Y học
sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
đường kính đoạn cuối ống mật phần trong
nhu mô tụy được phẫu tích trung bình 2,2 ± 0,4
mm (1‐3mm).
Tạo chân hỗng‐hỗng tràng
Chúng tôi tạo chân hỗng‐hỗng tràng ngoài
ổ bụng bằng cách đưa đoạn đầu hỗng tràng ra
ngoài qua việc mở rộng lổ trocar ở rốn khoảng
2‐4cm. Thực hiện kỹ thuật này giúp tiết kiệm
chi phí đáng kể cho bệnh nhân, giảm thiểu thời
gian phẫu thuật(7,17). Việc tạo miệng nối hỗng –
hỗng tràng trong ổ bụng bằng stapler gây mất
thời gian vì các vị trí trocars không thích hợp
lắm nhất là ở trẻ em(6). Tuy nhiên, trong ca đầu
tiên chúng tôi mất hơn 1 giờ cho thì này vì sợ
xoắn chân.
Nối ống gan‐hỗng tràng
Vấn đề cắt đầu trên nang, các phẫu thuật
viên đều cố gắng cắt cao, ở ống gan chung hoặc
gần chỗ hợp lưu của 2 ống gan phải và trái(9,14).
Todani thích cắt cao và nối ở rốn gan nhưng
Miyano cho rằng nối với ống gan chung là đủ
hiệu quả, chỉ nối ở rốn gan trong một số trường
hợp đặc biệt, và một số tác giả cũng ủng hộ quan
điểm của Miyano(3,8,11). Trong nghiên cứu của Lee
chỉ có 23% trường hợp (14/75 bệnh nhân) cần
phẫu tích cao và nối ở chỗ hợp lưu 2 ống gan
phải và trái(8). Tác giả Cho(1) thường nối ở ống
gan chung cách chỗ hợp lưu 2 ống gan khoảng
5mm. Để hạn chế hẹp miệng nối sau mổ có tác
giả khuyên nên tạo hình miệng nối có đường
kính ít nhất 3cm(16); một số tác giả sử dụng
đường khâu mũi rời cho những trường hợp ống
gan nhỏ hơn 10mm(3,11), hoặc 15mm(13, 19), mũi
liên tục ở mặt sau và mũi rời ở mặt trước cho
miệng nối lớn hơn 10mm(3, 11), hoặc 15mm(13,19).
Điều quan trọng là tạo được miệng nối niêm‐
niêm để mô lành tốt không gây xơ hẹp miệng
nối(14). Trường hợp có vách ngăn trong ống gan
phải cắt bỏ vách này đi.
Nối ống gan hỗng tràng là thì phẫu thuật
quan trọng và khó khăn nhất(2,4,6,15) vì đòi hỏi 1
kỹ năng khâu nội soi tốt để tránh hẹp miệng nối
308
sau mổ. Có 25 trường hợp của chúng tôi có phần
ống gan còn lại >10mm, đều được khâu bằng
mũi liên tục ở mặt sau và mũi rời ở mặt trước; 14
trường hợp khâu nối hoàn toàn bằng mũi rời vì
phần ống gan nhỏ