Xem mẫu
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐỂN KHẢ NĂNG
ĐÓNG TỰ NHIÊN CỦA ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ ĐẺ NON
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Nguyễn Thu Vân1, Lê Ngọc Lan1, Nguyễn Thị Quỳnh Nga1, Lê Thị Hà2,
Chu Lan Hương2, Nguyễn Thị Hoa2, Phan Thị Nga2, Trương Thị Lan Anh2
1
Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội
Khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương.
2
Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đóng tự nhiên cuả
ống động mạch ở trẻ đẻ non. Kết quả cho thấy ống động mạch đóng tự nhiên ở 47,8% trẻ đẻ non, 45,3% trẻ
phải can thiệp điều trị (thuốc và/hoặc phẫu thuật), tỷ lệ tử vong là 6,9%. Yếu tố ảnh hưởng đến khả năng
đóng tự nhiên của ống động mạch bao gồm: tuổi thai thấp (OR: 0,74; p = 0,001), cân nặng lúc sinh thấp
(OR: 0,86; p = 0,002), tình trạng suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp áp lực dương (OR: 0,73; p = 0,04), suy tim
(OR: 0,23; p = 0,01), kích thước ống lớn: tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) (OR:0.16; p < 0,001) và tỷ
lệ nhĩ trái/động mạch chủ (OR: 0,04; p < 0,001). Từ đó có thể kết luận, ở trẻ đẻ non ống động mạch có khả
năng đóng tự nhiên (bao gồm cả những trường hợp còn ống động mạch có triệu chứng). Việc theo dõi triệu
chứng lâm sàng và siêu âm cho phép tiên lượng khả năng tự đóng của ống động mạch.
Từ khóa: còn ống động mạch, ống động mạch đóng tự nhiên
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ống động mạch - cấu trúc mạch nối giữa
động mạch chủ và động mạch phổi - tồn tại ở
mọi thai nhi và sẽ đóng lại sau sinh. Ở trẻ sơ
sinh đủ tháng, ống động mạch tự đóng lại về
mặt chức năng sau 24 - 48 giờ sau sinh và
đóng về mặt giải phẫu trong một vài tuần sau
đó. Ở trẻ đẻ non, tồn tại ống động mạch kéo
dài sau sinh chiếm tỷ lệ 30 - 50% số trẻ sống
tùy thuộc vào tuổi thai của trẻ [1; 2]. Các
nghiên cứu trên Thế giới đã chỉ ra một số yếu
tố liên quan đến khả năng tự đóng của ống
động mạch bao gồm: tuổi thai, cân nặng khi
sinh, tình trạng suy hô hấp, sử dụng corticoid
Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Thu Vân, Bộ môn Nhi, Trường
Đại học Y Hà Nội
Email: vantn86@gmail.com
Ngày nhận: 21/8/2017
Ngày được chấp thuận: 26/11/2017
TCNCYH 109 (4) - 2017
trước sinh, tình trạng nhiễm trùng, quá tải
dịch… [3 - 7]. Việc điều trị ống động mạch
bằng thuốc hay phẫu thuật đã đạt được
những hiệu quả nhất định, tuy nhiên, các
phương pháp này đều có tác dụng không
mong muốn (suy thận, giảm tiểu cầu máu,
biến chứng của phẫu thuật…). Mặc dù, còn
ống động mạch ở trẻ đẻ non là một vấn đề
thường gặp, cho đến nay, tiêu chuẩn điều trị
đóng ống động mạch vẫn còn nhiều tranh cãi
[8 - 10]. Tại Việt Nam, hiện nay vẫn chưa có
một nghiên cứu hệ thống nào về những yếu tố
liên quan đến khả năng tự đóng của ống động
mạch ở trẻ đẻ non, cũng như yếu tố tiên
lượng khả năng ống động mạch có thể đóng
tự nhiên hay cần can thiệp. Xuất phát từ vấn
đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với
mục tiêu: tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến
khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch ở
trẻ sơ sinh đẻ non tại Khoa Hồi sức cấp cứu
Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương.
45
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS
22.0, đánh giá các yếu tố liên quan đến đóng
1. Đối tượng
ống tự nhiên dựa trên phân tích hồi quy cho
107 bệnh nhân sơ sinh đẻ non trên 48 giờ
từng biến và sử dụng đường cong ROC tìm
tuổi, được siêu âm tim sàng lọc chẩn đoán
điểm cắt trong tiên lượng khả năng đóng ống
còn ống động mạch đơn thuần tại Khoa Hồi
động mạch tự nhiên.
sức cấp cứu Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung
ương trong thời gian từ 01/10/1014 đến
30/06/2015.
3. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào
điều trị hay làm chậm quá trình điều trị của
Tiêu chuẩn lựa chọn
bệnh nhân. Các bệnh nhân ống động mạch
Trẻ đẻ non được siêu âm tim sàng lọc
trong nghiên cứu được đánh giá lâm sàng. Tư
chẩn đoán xác định: Còn ống động mạch đơn
vấn cho người nhà bệnh nhi về cách theo dõi
thuần (bao gồm các trường hợp còn lỗ dục) ở
và chăm sóc trẻ trong quá trình nằm viện cũng
thời điểm trên 48 giờ tuổi.
như khi tái khám sau xuất viện.
Tiêu chuẩn loại trừ
Trẻ có kèm theo dị tật tim bẩm sinh khác.
Trẻ bệnh nặng, tử vong trong vòng 48 giờ
sau chẩn đoán.
Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ cho
mục đích nghiên cứu khoa học. Nghiên cứu
không có hại cho bệnh nhân. Mọi thông tin về
bệnh nhân được bảo mật và tôn trọng.
Nghiên cứu không làm tăng chi phí cho
2. Phương pháp
bệnh viện cũng như gia đình bệnh nhân. Các
- Nghiên cứu quan sát – tiến cứu
lần siêu âm được thực hiện để theo dõi bệnh
- Các bệnh nhân đẻ non được nhập vào
khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh, được siêu âm
và nghiên cứu.
III. KẾT QUẢ
tim sàng lọc chẩn đoán xác định còn ống động
mạch ở thời điểm trên 48 giờ tuổi. Mỗi trẻ
Từ tháng 10/2014 - 06/2015 có 115 trẻ đẻ
được đánh giá tình trạng lâm sàng (tuổi thai,
non còn ống động mạch được đưa vào nghiên
cân nặng lúc sinh, hô hấp hỗ trợ, suy tim,
cứu (với tuổi thai trung bình 30,9 tuần, cân
viêm phổi, viêm ruột), đánh giá độ lớn của ống
nặng lúc sinh trung bình 1500g, tỷ lệ nam/nữ:
động mạch trên siêu âm (đường kính ống
1,56/1). Có 8 trẻ tử vong (6,9%). Trong 107 trẻ
động mạch, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng
sống có 55 trẻ ống động mạch đóng tự nhiên.
(mm/kg), tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ. Tiến
hành theo dõi tiến triển của ống động mạch
1. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim
của nhóm ống động mạch đóng tự nhiên
trên siêu âm tim đến khi ống động mạch đóng
và nhóm can thiệp
(tự đóng hoặc do can thiệp đóng bằng thuốc
hay phẫu thuật).
46
TCNCYH 109 (4) - 2017
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của nhóm ống động mạch đóng tự nhiên và
nhóm can thiệp
Đặc điểm
Nhóm tự đóng (n = 55)
Nhóm can thiệp (n = 52)
Tuổi thai (tuần)*
31,9 2.5
29,9 ± 2,9
Cân nặng lúc sinh (100g)*
17,1 ± 5.8
13,2 ± 4,9
Hô hấp hỗ trợ áp lực dương, n (%)*
37 (67,3)
44 (84,6)
Viêm phổi, n (%)
39 (70,9)
37 (71,2)
Suy tim, n (%)*
5 (9,1)
16 (38,8)
Viêm ruột, n (%)
6 (10,5)
6 (11,9)
2,3 ± 0,76
2,5 ± 0,60
1,4 ± 0,49
2,0 ± 0,71
1,3 ± 0,25
1,6 ± 0,34
Đường kính ống (mm)
Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg)
Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm)
*
*
*: p < 0,05 (kiểm định T - test và kiểm định 2).
Có sự khác biệt về tuổi thai, cân nặng lúc sinh, tình trạng suy hô hấp phải hỗ trợ hô hấp áp lực
dương, tình trạng suy tim, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng và nhĩ trái/động mạch chủ (p < 0,05)
giữa nhóm ống động mạch tự đóng và nhóm cần can thiệp điều trị đóng ống động mạch.
2. Yếu tố tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch theo hồi quy Logistic
đơn biến
Bảng 2. Yếu tố tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch
theo hồi quy Logistic đơn biến
Yếu tố
OR
Khoảng tin cậy 95%
Giá trị p
Tuổi thai (tuần)
1,35
1,15 - 1,60
0,001
Cân nặng lúc sinh (100g)
1,16
1,06 - 1,26
0,002
Hô hấp hỗ trợ áp lực dương, n (%)
0,37
0,15 - 0,96
0,04
Viêm phổi, n (%)
0,99
0,43 - 2,23
0,98
Suy tim, n (%)
0,23
0,08 - 0,67
0,01
Viêm ruột, n (%)
1,07
0,32 - 3,54
0,92
Đường kính ống (mm)
0,63
0,36 - 1,11
0,263
Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg)
0,16
0,06 - 0,40
< 0,001
Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm)
0,04
0,01 - 0,22
< 0,001
TCNCYH 109 (4) - 2017
47
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Phân tích hồi quy logistic cho thấy có 6 yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của ống
động mạch bao gồm: tuổi thai, cân nặng lúc sinh, suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp áp lực dương,
suy tim, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng, tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (p < 0,05).
3. Điểm cắt (cutoff) của các biến liên tục tiên lượng khả năng đóng tự nhiên
của ống động mạch
Bảng 3. Điểm cắt (cutoff) của các biến liên tục tiên lượng khả năng đóng tự nhiên
của ống động mạch
Biến số
AUC (%)
Điểm cắt
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Tuổi thai (tuần)
70,8
31,5
61,8
75,0
Cân nặng lúc sinh (100g)
70,7
1420
70,9
65,4
Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg)
75,2
1,54
78,8
67,9
Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm)
72,6
1,44
61,5
73,6
AUC: diện tích dưới đường cong ROC.
IV. BÀN LUẬN
tích hồi quy logistic cho yếu tố tuổi thai và cân
Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có
nặng lúc sinh nhận thấy cả yếu tố này đều có
6 yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự
giá trị tiên lượng khả năng đóng của ống động
nhiên của ống động mạch bao gồm: tuổi thai,
mạch. Khi tuổi thai của trẻ tăng 1 tuần tuổi thì
cân nặng khi sinh, tình trạng suy hô hấp cần
khả năng đóng của ông động mạch tăng xấp
hỗ trợ áp lực dương, tình trạng suy tim, tỷ lệ
xỉ 1,4 lần (OR:1,35, 95% CI:1,15 - 1,60).
đường kính ống động mạch/cân nặng (mm/kg)
Phân tích một số triệu chứng lâm sàng
và tỷ lệ đường kính nhĩ trái/động mạch chủ.
nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên
tỷ lệ trẻ suy hô hấp cần hỗ trợ áp lực dương ở
cứu của các tác giả khác trên thế giới.
nhóm bệnh nhân có ống động mạch tự đóng
Tuổi thai và cân nặng lúc sinh là hai yếu tố
so với nhóm cần can thiệp điều trị (p < 0,05).
liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của
Kết quả cho thấy, với bệnh nhân còn ống
ống động mạch. Kiểm định Student T - test
động mạch, có suy hô hấp cần hỗ trợ áp lực
cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
dương thì khả năng đóng tự nhiên của ống
cả tuổi thai và cân nặng khi sinh giữa nhóm
động mạch bằng 0,37 lần so với nhóm không
trẻ đẻ non có ống động mạch tự đóng với
có suy hô hấp (95% CI: 0,15 - 0,96). Kết quả
nhóm phải can thiệp điều trị đóng ống (p <
này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả
0,05). Các nghiên cứu của các tác giả trên thế
khác cho thấy suy hô hấp có liên quan đến độ
giới cho thấy tỷ lệ đóng tự nhiên của ống động
lớn của ống động mạch, khả năng tự đóng
mạch tăng lên đáng kể theo mức tăng của tuổi
của ống động mạch cũng như tiên lượng tiến
thai và cân nặng khi sinh của trẻ [3 - 5]. Phân
triển đóng tự nhiên của ống động mạch [6; 7].
48
TCNCYH 109 (4) - 2017
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh
điều trị ống động mạch có tỷ lệ suy tim cao
nhân có ống động mạch tự đóng có tỷ lệ là
hơn rõ rệt so với nhóm ống động mạch tự
1,31 ± 0,25, thấp hơn rõ rệt so với nhóm bệnh
đóng (30,8% và 9,1% với p = 0,01, OR: 0,23,
nhân phải can thiệp điều bằng thuốc (1,45 ±
95% CI: 0,08 - 0,67). Phân tích hồi quy logistic
0,29) và nhóm phẫu thuật (1,60 0,36). Phân
cho thấy suy tim là yếu tố có giá trị tiên lượng
tích hồi quy logistic cho thấy, tỷ lệ nhĩ trái/
khả
mạch
động mạch chủ có giá trị tiên lượng khả năng
(p < 0,05). Kết quả này cho thấy, ở bệnh nhân
đóng tự nhiên của ống động mạch với OR =
còn ống động mạch nếu có triệu chứng suy
0,04, 95% CI: 0,01 - 0,22. Kết quả này cũng
tim trên lâm sàng thì cơ hội ống động mạch
phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước
đóng tự nhiên bằng 0,23 lần so với bệnh nhân
[11; 14; 15]. Tuy nhiên, với những hạn chế
không có suy tim (95% CI: 0,08 - 0,67).
trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích
năng
đóng
của
ống
động
Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) là
đường cong ROC và tìm điểm cắt cho thấy,
chỉ số được nhiều tác giả quan tâm trong
diện tích dưới đường cong của giá trị tỷ lệ nhĩ
đánh giá mức độ lớn của ống động mạch
trái/động mạch chủ là 72.6%. Vì vậy mà việc
cũng như đánh giá mức độ ảnh hưởng huyết
xác định điểm cắt theo nguyên tắc Youden với
động của ống động mạch [11 - 14]. Trong
tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ là 1.44 cho kết
nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này của nhóm
quả độ nhạy, độ đặc hiệu còn chưa cao (xấp
ống động mạch đóng tự nhiên và nhóm cần
xỉ 70%).
can thiệp có sự khác biệt rõ rệt. Khi phân tích
V. KẾT LUẬN
hồi quy logistic cho thấy tỷ lệ đường kính ống/
cân nặng (mm/kg) là yếu tố có giá trị tiên
Ống động mạch có khả năng tự đóng bao
lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động
gồm cả trường hợp ống động mạch có triệu
mạch (p < 0,001, OR: 0,16, 95% CI: 0,06 -
chứng. Các yếu tố ảnh hưởng khả năng đóng
0,40). Phân tích đường cong ROC cho thấy tỷ
của ống động mạch bao gồm: tuổi, cân nặng
lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) có giá trị
khi sinh thấp, tình trạng suy hô hấp cần hỗ trợ
tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống
áp lực dương, triệu chứng suy tim, kích thước
động mạch với điểm cắt (cutoff) được xác
ống động mạch theo cân nặng lớn và dấu hiệu
định theo nguyên tắc Youden là 1,54. Giá trị
giãn buồng tim trái. Việc theo dõi các triệu
này có cao hơn so với giá trị tỷ lệ đường kính
chứng lâm sàng và siêu âm tim cho phép tiên
ống/cân nặng (mm/kg) hiện nay đang được áp
lượng ống động mạch có khả năng tự đóng
dụng để đánh giá ống động mạch với shunt có
hay cần can thiệp điều trị.
ý nghĩa cần tiến hành can thiệp (≥ 1,4). Tuy
nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ đạt xấp xỉ
70%.
Lời cảm ơn
Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn trân thành
sâu sắc tới Ban giám đốc cùng các phòng
Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ được đánh
ban, Ban Chủ nhiệm Bộ môn Nhi, các Thầy,
giá như một chỉ số đánh giá mức độ ảnh
Cô cùng các đồng nghiệp trong Bộ môn đã tạo
hưởng huyết động của ống động mạch và hậu
điều kiện và động viên tinh thần cho tôi trong
quả của ống động mạch (giãn buồng tim trái).
quá trình làm nghiên cứu.
TCNCYH 109 (4) - 2017
49
nguon tai.lieu . vn
MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐỂN KHẢ NĂNG
ĐÓNG TỰ NHIÊN CỦA ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ ĐẺ NON
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Nguyễn Thu Vân1, Lê Ngọc Lan1, Nguyễn Thị Quỳnh Nga1, Lê Thị Hà2,
Chu Lan Hương2, Nguyễn Thị Hoa2, Phan Thị Nga2, Trương Thị Lan Anh2
1
Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội
Khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương.
2
Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đóng tự nhiên cuả
ống động mạch ở trẻ đẻ non. Kết quả cho thấy ống động mạch đóng tự nhiên ở 47,8% trẻ đẻ non, 45,3% trẻ
phải can thiệp điều trị (thuốc và/hoặc phẫu thuật), tỷ lệ tử vong là 6,9%. Yếu tố ảnh hưởng đến khả năng
đóng tự nhiên của ống động mạch bao gồm: tuổi thai thấp (OR: 0,74; p = 0,001), cân nặng lúc sinh thấp
(OR: 0,86; p = 0,002), tình trạng suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp áp lực dương (OR: 0,73; p = 0,04), suy tim
(OR: 0,23; p = 0,01), kích thước ống lớn: tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) (OR:0.16; p < 0,001) và tỷ
lệ nhĩ trái/động mạch chủ (OR: 0,04; p < 0,001). Từ đó có thể kết luận, ở trẻ đẻ non ống động mạch có khả
năng đóng tự nhiên (bao gồm cả những trường hợp còn ống động mạch có triệu chứng). Việc theo dõi triệu
chứng lâm sàng và siêu âm cho phép tiên lượng khả năng tự đóng của ống động mạch.
Từ khóa: còn ống động mạch, ống động mạch đóng tự nhiên
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ống động mạch - cấu trúc mạch nối giữa
động mạch chủ và động mạch phổi - tồn tại ở
mọi thai nhi và sẽ đóng lại sau sinh. Ở trẻ sơ
sinh đủ tháng, ống động mạch tự đóng lại về
mặt chức năng sau 24 - 48 giờ sau sinh và
đóng về mặt giải phẫu trong một vài tuần sau
đó. Ở trẻ đẻ non, tồn tại ống động mạch kéo
dài sau sinh chiếm tỷ lệ 30 - 50% số trẻ sống
tùy thuộc vào tuổi thai của trẻ [1; 2]. Các
nghiên cứu trên Thế giới đã chỉ ra một số yếu
tố liên quan đến khả năng tự đóng của ống
động mạch bao gồm: tuổi thai, cân nặng khi
sinh, tình trạng suy hô hấp, sử dụng corticoid
Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Thu Vân, Bộ môn Nhi, Trường
Đại học Y Hà Nội
Email: vantn86@gmail.com
Ngày nhận: 21/8/2017
Ngày được chấp thuận: 26/11/2017
TCNCYH 109 (4) - 2017
trước sinh, tình trạng nhiễm trùng, quá tải
dịch… [3 - 7]. Việc điều trị ống động mạch
bằng thuốc hay phẫu thuật đã đạt được
những hiệu quả nhất định, tuy nhiên, các
phương pháp này đều có tác dụng không
mong muốn (suy thận, giảm tiểu cầu máu,
biến chứng của phẫu thuật…). Mặc dù, còn
ống động mạch ở trẻ đẻ non là một vấn đề
thường gặp, cho đến nay, tiêu chuẩn điều trị
đóng ống động mạch vẫn còn nhiều tranh cãi
[8 - 10]. Tại Việt Nam, hiện nay vẫn chưa có
một nghiên cứu hệ thống nào về những yếu tố
liên quan đến khả năng tự đóng của ống động
mạch ở trẻ đẻ non, cũng như yếu tố tiên
lượng khả năng ống động mạch có thể đóng
tự nhiên hay cần can thiệp. Xuất phát từ vấn
đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với
mục tiêu: tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến
khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch ở
trẻ sơ sinh đẻ non tại Khoa Hồi sức cấp cứu
Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương.
45
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS
22.0, đánh giá các yếu tố liên quan đến đóng
1. Đối tượng
ống tự nhiên dựa trên phân tích hồi quy cho
107 bệnh nhân sơ sinh đẻ non trên 48 giờ
từng biến và sử dụng đường cong ROC tìm
tuổi, được siêu âm tim sàng lọc chẩn đoán
điểm cắt trong tiên lượng khả năng đóng ống
còn ống động mạch đơn thuần tại Khoa Hồi
động mạch tự nhiên.
sức cấp cứu Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung
ương trong thời gian từ 01/10/1014 đến
30/06/2015.
3. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào
điều trị hay làm chậm quá trình điều trị của
Tiêu chuẩn lựa chọn
bệnh nhân. Các bệnh nhân ống động mạch
Trẻ đẻ non được siêu âm tim sàng lọc
trong nghiên cứu được đánh giá lâm sàng. Tư
chẩn đoán xác định: Còn ống động mạch đơn
vấn cho người nhà bệnh nhi về cách theo dõi
thuần (bao gồm các trường hợp còn lỗ dục) ở
và chăm sóc trẻ trong quá trình nằm viện cũng
thời điểm trên 48 giờ tuổi.
như khi tái khám sau xuất viện.
Tiêu chuẩn loại trừ
Trẻ có kèm theo dị tật tim bẩm sinh khác.
Trẻ bệnh nặng, tử vong trong vòng 48 giờ
sau chẩn đoán.
Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ cho
mục đích nghiên cứu khoa học. Nghiên cứu
không có hại cho bệnh nhân. Mọi thông tin về
bệnh nhân được bảo mật và tôn trọng.
Nghiên cứu không làm tăng chi phí cho
2. Phương pháp
bệnh viện cũng như gia đình bệnh nhân. Các
- Nghiên cứu quan sát – tiến cứu
lần siêu âm được thực hiện để theo dõi bệnh
- Các bệnh nhân đẻ non được nhập vào
khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh, được siêu âm
và nghiên cứu.
III. KẾT QUẢ
tim sàng lọc chẩn đoán xác định còn ống động
mạch ở thời điểm trên 48 giờ tuổi. Mỗi trẻ
Từ tháng 10/2014 - 06/2015 có 115 trẻ đẻ
được đánh giá tình trạng lâm sàng (tuổi thai,
non còn ống động mạch được đưa vào nghiên
cân nặng lúc sinh, hô hấp hỗ trợ, suy tim,
cứu (với tuổi thai trung bình 30,9 tuần, cân
viêm phổi, viêm ruột), đánh giá độ lớn của ống
nặng lúc sinh trung bình 1500g, tỷ lệ nam/nữ:
động mạch trên siêu âm (đường kính ống
1,56/1). Có 8 trẻ tử vong (6,9%). Trong 107 trẻ
động mạch, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng
sống có 55 trẻ ống động mạch đóng tự nhiên.
(mm/kg), tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ. Tiến
hành theo dõi tiến triển của ống động mạch
1. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim
của nhóm ống động mạch đóng tự nhiên
trên siêu âm tim đến khi ống động mạch đóng
và nhóm can thiệp
(tự đóng hoặc do can thiệp đóng bằng thuốc
hay phẫu thuật).
46
TCNCYH 109 (4) - 2017
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của nhóm ống động mạch đóng tự nhiên và
nhóm can thiệp
Đặc điểm
Nhóm tự đóng (n = 55)
Nhóm can thiệp (n = 52)
Tuổi thai (tuần)*
31,9 2.5
29,9 ± 2,9
Cân nặng lúc sinh (100g)*
17,1 ± 5.8
13,2 ± 4,9
Hô hấp hỗ trợ áp lực dương, n (%)*
37 (67,3)
44 (84,6)
Viêm phổi, n (%)
39 (70,9)
37 (71,2)
Suy tim, n (%)*
5 (9,1)
16 (38,8)
Viêm ruột, n (%)
6 (10,5)
6 (11,9)
2,3 ± 0,76
2,5 ± 0,60
1,4 ± 0,49
2,0 ± 0,71
1,3 ± 0,25
1,6 ± 0,34
Đường kính ống (mm)
Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg)
Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm)
*
*
*: p < 0,05 (kiểm định T - test và kiểm định 2).
Có sự khác biệt về tuổi thai, cân nặng lúc sinh, tình trạng suy hô hấp phải hỗ trợ hô hấp áp lực
dương, tình trạng suy tim, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng và nhĩ trái/động mạch chủ (p < 0,05)
giữa nhóm ống động mạch tự đóng và nhóm cần can thiệp điều trị đóng ống động mạch.
2. Yếu tố tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch theo hồi quy Logistic
đơn biến
Bảng 2. Yếu tố tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch
theo hồi quy Logistic đơn biến
Yếu tố
OR
Khoảng tin cậy 95%
Giá trị p
Tuổi thai (tuần)
1,35
1,15 - 1,60
0,001
Cân nặng lúc sinh (100g)
1,16
1,06 - 1,26
0,002
Hô hấp hỗ trợ áp lực dương, n (%)
0,37
0,15 - 0,96
0,04
Viêm phổi, n (%)
0,99
0,43 - 2,23
0,98
Suy tim, n (%)
0,23
0,08 - 0,67
0,01
Viêm ruột, n (%)
1,07
0,32 - 3,54
0,92
Đường kính ống (mm)
0,63
0,36 - 1,11
0,263
Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg)
0,16
0,06 - 0,40
< 0,001
Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm)
0,04
0,01 - 0,22
< 0,001
TCNCYH 109 (4) - 2017
47
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Phân tích hồi quy logistic cho thấy có 6 yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của ống
động mạch bao gồm: tuổi thai, cân nặng lúc sinh, suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp áp lực dương,
suy tim, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng, tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (p < 0,05).
3. Điểm cắt (cutoff) của các biến liên tục tiên lượng khả năng đóng tự nhiên
của ống động mạch
Bảng 3. Điểm cắt (cutoff) của các biến liên tục tiên lượng khả năng đóng tự nhiên
của ống động mạch
Biến số
AUC (%)
Điểm cắt
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Tuổi thai (tuần)
70,8
31,5
61,8
75,0
Cân nặng lúc sinh (100g)
70,7
1420
70,9
65,4
Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg)
75,2
1,54
78,8
67,9
Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm)
72,6
1,44
61,5
73,6
AUC: diện tích dưới đường cong ROC.
IV. BÀN LUẬN
tích hồi quy logistic cho yếu tố tuổi thai và cân
Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có
nặng lúc sinh nhận thấy cả yếu tố này đều có
6 yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự
giá trị tiên lượng khả năng đóng của ống động
nhiên của ống động mạch bao gồm: tuổi thai,
mạch. Khi tuổi thai của trẻ tăng 1 tuần tuổi thì
cân nặng khi sinh, tình trạng suy hô hấp cần
khả năng đóng của ông động mạch tăng xấp
hỗ trợ áp lực dương, tình trạng suy tim, tỷ lệ
xỉ 1,4 lần (OR:1,35, 95% CI:1,15 - 1,60).
đường kính ống động mạch/cân nặng (mm/kg)
Phân tích một số triệu chứng lâm sàng
và tỷ lệ đường kính nhĩ trái/động mạch chủ.
nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên
tỷ lệ trẻ suy hô hấp cần hỗ trợ áp lực dương ở
cứu của các tác giả khác trên thế giới.
nhóm bệnh nhân có ống động mạch tự đóng
Tuổi thai và cân nặng lúc sinh là hai yếu tố
so với nhóm cần can thiệp điều trị (p < 0,05).
liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của
Kết quả cho thấy, với bệnh nhân còn ống
ống động mạch. Kiểm định Student T - test
động mạch, có suy hô hấp cần hỗ trợ áp lực
cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
dương thì khả năng đóng tự nhiên của ống
cả tuổi thai và cân nặng khi sinh giữa nhóm
động mạch bằng 0,37 lần so với nhóm không
trẻ đẻ non có ống động mạch tự đóng với
có suy hô hấp (95% CI: 0,15 - 0,96). Kết quả
nhóm phải can thiệp điều trị đóng ống (p <
này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả
0,05). Các nghiên cứu của các tác giả trên thế
khác cho thấy suy hô hấp có liên quan đến độ
giới cho thấy tỷ lệ đóng tự nhiên của ống động
lớn của ống động mạch, khả năng tự đóng
mạch tăng lên đáng kể theo mức tăng của tuổi
của ống động mạch cũng như tiên lượng tiến
thai và cân nặng khi sinh của trẻ [3 - 5]. Phân
triển đóng tự nhiên của ống động mạch [6; 7].
48
TCNCYH 109 (4) - 2017
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh
điều trị ống động mạch có tỷ lệ suy tim cao
nhân có ống động mạch tự đóng có tỷ lệ là
hơn rõ rệt so với nhóm ống động mạch tự
1,31 ± 0,25, thấp hơn rõ rệt so với nhóm bệnh
đóng (30,8% và 9,1% với p = 0,01, OR: 0,23,
nhân phải can thiệp điều bằng thuốc (1,45 ±
95% CI: 0,08 - 0,67). Phân tích hồi quy logistic
0,29) và nhóm phẫu thuật (1,60 0,36). Phân
cho thấy suy tim là yếu tố có giá trị tiên lượng
tích hồi quy logistic cho thấy, tỷ lệ nhĩ trái/
khả
mạch
động mạch chủ có giá trị tiên lượng khả năng
(p < 0,05). Kết quả này cho thấy, ở bệnh nhân
đóng tự nhiên của ống động mạch với OR =
còn ống động mạch nếu có triệu chứng suy
0,04, 95% CI: 0,01 - 0,22. Kết quả này cũng
tim trên lâm sàng thì cơ hội ống động mạch
phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước
đóng tự nhiên bằng 0,23 lần so với bệnh nhân
[11; 14; 15]. Tuy nhiên, với những hạn chế
không có suy tim (95% CI: 0,08 - 0,67).
trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích
năng
đóng
của
ống
động
Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) là
đường cong ROC và tìm điểm cắt cho thấy,
chỉ số được nhiều tác giả quan tâm trong
diện tích dưới đường cong của giá trị tỷ lệ nhĩ
đánh giá mức độ lớn của ống động mạch
trái/động mạch chủ là 72.6%. Vì vậy mà việc
cũng như đánh giá mức độ ảnh hưởng huyết
xác định điểm cắt theo nguyên tắc Youden với
động của ống động mạch [11 - 14]. Trong
tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ là 1.44 cho kết
nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này của nhóm
quả độ nhạy, độ đặc hiệu còn chưa cao (xấp
ống động mạch đóng tự nhiên và nhóm cần
xỉ 70%).
can thiệp có sự khác biệt rõ rệt. Khi phân tích
V. KẾT LUẬN
hồi quy logistic cho thấy tỷ lệ đường kính ống/
cân nặng (mm/kg) là yếu tố có giá trị tiên
Ống động mạch có khả năng tự đóng bao
lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động
gồm cả trường hợp ống động mạch có triệu
mạch (p < 0,001, OR: 0,16, 95% CI: 0,06 -
chứng. Các yếu tố ảnh hưởng khả năng đóng
0,40). Phân tích đường cong ROC cho thấy tỷ
của ống động mạch bao gồm: tuổi, cân nặng
lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) có giá trị
khi sinh thấp, tình trạng suy hô hấp cần hỗ trợ
tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống
áp lực dương, triệu chứng suy tim, kích thước
động mạch với điểm cắt (cutoff) được xác
ống động mạch theo cân nặng lớn và dấu hiệu
định theo nguyên tắc Youden là 1,54. Giá trị
giãn buồng tim trái. Việc theo dõi các triệu
này có cao hơn so với giá trị tỷ lệ đường kính
chứng lâm sàng và siêu âm tim cho phép tiên
ống/cân nặng (mm/kg) hiện nay đang được áp
lượng ống động mạch có khả năng tự đóng
dụng để đánh giá ống động mạch với shunt có
hay cần can thiệp điều trị.
ý nghĩa cần tiến hành can thiệp (≥ 1,4). Tuy
nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ đạt xấp xỉ
70%.
Lời cảm ơn
Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn trân thành
sâu sắc tới Ban giám đốc cùng các phòng
Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ được đánh
ban, Ban Chủ nhiệm Bộ môn Nhi, các Thầy,
giá như một chỉ số đánh giá mức độ ảnh
Cô cùng các đồng nghiệp trong Bộ môn đã tạo
hưởng huyết động của ống động mạch và hậu
điều kiện và động viên tinh thần cho tôi trong
quả của ống động mạch (giãn buồng tim trái).
quá trình làm nghiên cứu.
TCNCYH 109 (4) - 2017
49