Xem mẫu
- BÁO CÁO TRƯỜNG HỢPP
Mạch máu tiền đạo: Báo cáo trường hợp
Nguyễn Trần Thảo Nguyên1, Trần Minh Thắng2, Lê Minh Toàn2, Lê Thị Loan Trinh2, Lê Trí Bảo Châu1
1
Trường Đại học Y – Dược, Đại học Huế
2
Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Trung ương Huế
doi:10.46755/vjog.2021.2.1228
Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Trần Thảo Nguyên, email: nttnguyen@huemed-univ.edu.vn
Nhận bài (received): 26/8/2021 - Chấp nhận đăng (accepted): 5/10/2021
Tóm tắt
Mạch máu tiền đạo là một bệnh lý hiếm gặp có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, là nguyên nhân dẫn đến chảy máu
nhiều và đặc biệt đe dọa đến tính mạng thai nhi. Chẩn đoán sớm và kịp thời góp phần cải thiện kết cục thai kỳ cho thai
nhi. Ca bệnh là sản phụ 35 tuổi mang thai lần 3, PARA 2002, tuổi thai 27 tuần 5 ngày nhập viện Phòng Tiền sản - Bệnh
viện Trung ương Huế vì ra máu âm đạo lượng ít. Bệnh nhân được chẩn đoán mạch máu tiền đạo và được điều trị nội
khoa tích cực. Tại tuần thai thứ 32, bệnh nhân ra máu âm đạo, xử trí mổ cấp cứu lấy thai. Kết cục thai kỳ an toàn đối với
sản phụ và thai nhi. Chẩn đoán mạch máu tiền đạo bằng siêu âm thai là tiêu chuẩn vàng xác định bất thường. Mạch máu
tiền đạo phần lớn được phát hiện trong những lần khám siêu âm định kỳ 3 vào tháng cuối. Lựa chọn chiến lược thích hợp
trong quá trình chăm sóc thai kỳ là cần thiết. Ở tuổi thai 28 - 32, khuyến cáo điều trị trưởng thành phổi thai nhi, giảm go,
mổ lấy thai chủ động từ 34/07 tuần đến 36/7 nếu không có biến chứng xảy ra là biện pháp giảm các kết cục bất lợi cho
mẹ và thai. Mặc dù mạch máu tiền đạo không thường gặp trên lâm sàng, tuy nhiên những kết cục của mạch máu tiền
đạo nếu không được chẩn đoán rất nặng nề cho cả mẹ và thai nhi. Khuyến cáo nên sàng lọc và chẩn đoán sớm mạch
máu tiền đạo để có hướng xử trí thích hợp, nhất là ở những sản phụ có nguy cơ.
Từ khoá: Mạch máu tiền đạo, nhau tiền đạo.
Vasa previa: A case report
Nguyen Tran Thao Nguyen1, Tran Minh Thang2, Le Minh Toan2, Le Thi Loan Trinh2, Le Tri Bao Chau1
1
Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University
2
Hue Central Hospital
Abstract
Vasa previa is a fairly rare disease that can occur during pregnancy, causing heavy bleeding and especially threatening
the life of the fetus. Thus, pregnant women dignosised of vasa previa required the elective hospitalization and Ceaserean-
delivery before spontaneous labor. Prenatal screening for this condition not only support multidisciplinary management
but aslo improve the perinatal outcome. Case-report was a 35 year-old female, G3P2, presented at the Hue’s Central
Hospital Obstetric Department at 27weeks and 5 days in gestional age for lightly vaginal bleeding and subsequently
dignosised of vasa previa. She was followed up until the 32nd week of pregnancy, then suddenly occurred uterine
contractions and steady vaginal bleeding. An arrangement was made for her emergent cesearean section, after all we
assessed and collected patient’s documents associated to the whole time her hospitalization. The “gold standard” for
diagnosing vasa previa is through ultrasonography. Vasa previa is mostly detected during the last 3 months of routine
ultrasound examination. The selection of appropriate stragety to apply during pregnancy management is essential. At
gestational age 28-32 weeks, it is recommended to support the fetal lung maturity, reduce contractions, and choose
elective cesarean section from 34/07 weeks to 36/7 if no complications occur as purposed to reduce the risk of
serious complications for maternal and fetal outcomes. Although vasa previa is not clinically common, but this could
lead to many catastrophic consequencies for both mother an fetus. Screening for vasa previa through sonography is
recommended to assign as early as the second trimester, especially with the pregnant women at risk.
Keywwords: vasa previa; placenta previa.
1. MỞ ĐẦU có thể cải thiện kết cục bất lợi của thai nhi.
Mạch máu tiền đạo đặc trưng bởi tình trạng một số Trước đây, mạch máu tiền đạo được phân thành 2
mạch máu không được bao bọc trong thạch Wharton nhóm dựa vào đặc điểm vị trí xuất phát – Type 1: mạch
chạy qua phần màng ối trình diện phần thấp tử cung máu tiền đạo xuất phát từ dây rốn bám màng; type 2:
hoặc cắt ngang qua cổ tử cung. Mạch máu tiền đạo là mạch máu tiền đạo xuất phát từ bánh nhau đôi hoặc
một tai biến sản khoa tuy hiếm gặp (1/2500 case) nhưng bánh nhau phụ [2].
gây ra hậu quả nặng nề cho cả sản phụ và thai nhi như Ngoài ra có một nhóm bệnh lý mạch máu tiền đạo
băng huyết ồ ạt, mất máu thai nhi gây suy thai thậm chí không thuộc hai nhóm trên, thường xuất hiện ở những
tử vong [1]. Nếu được chẩn đoán sớm và xử trí thích hợp trường hợp vị trí nhau bám bất thường (nhau bám thấp,
Nguyễn Trần Thảo Nguyên và cs. Tạp chí Phụ sản 2021; 19(2):67-71. doi:10.46755/vjog.2021.2.1228 67
- nhau tiền đạo bán trung tâm..), được mô tả dạng mạch nội ngoại khoa khác.Thăm khám vào viện sản phụ huyết
máu vòng cung, không có sự hiện diện của dây rốn bám động ổn, chiều cao 155cm, cân nặng 69kg. Khám thai bề
màng hay bánh nhau phụ [3]. Bài viết này sẽ trình bày cao tử cung 24cm, vòng bụng 90cm, ngôi thai dao động,
case bệnh liên quan đến nhóm mạch máu tiền đạo nói âm đạo ra ít máu sẫm.
trên (type 3) cũng như phương án xử trí và theo dõi. Siêu âm thai ban đầu lúc vào viện ghi nhận 01 thai
#1279 gr, ối bình thường, nhau bám thân mặt sau bên
2. BÁO CÁO CA BỆNH trái lan xuống che lấp hoàn toàn lỗ trong CTC, chỉ số
Bênh nhân nữ 35 tuổi, PARA 2002, mang thai 27 tuần nhau bám chặt 7 điểm. Sau 2 tuần kết quả siêu âm cho
5 ngày nhập viện tại Phòng Tiền sản - Bệnh viện Trung thấy 01 thai #2050gr, ối bình thường, nhau bám thân mặt
ương Huế vì ra máu âm đạo lượng ít, sẫm cục. Sản phụ sau bên trái lan xuống che lấp một phần lỗ trong CTC,
có tiền sử mổ lấy thai 2 lần, được chẩn đoán rau bám chỉ số nhau bám chặt 6 điểm. Siêu âm đầu dò âm đạo có
thấp lúc 26 tuần. Quá trình mang thai sàng lọc quý 1, quý hình ảnh mạch máu tiền đạo chạy ngang lỗ trong CTC,
2 chưa ghi nhân bất thường, không có tiền sử dị ứng hay bắt phổ Doppler động mạch rốn (hình 1).
Hình 1. Hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu tiền đạo trên sản phụ
Bệnh nhân được điều trị trưởng thành phổi bằng mạch máu tiền đạo chạy ngang CTC xuất phát từ một
Dexamethasone và giảm go bằng MgSO4 truyền tĩnh bên bánh nhau chạy vòng cung tiệm cận với lỗ trong CTC
mạch trong hơn 2 tuần. Lúc tuổi thai 32 tuần, bệnh nhân bị vỡ chảy máu (Hình 2). Sau mổ, sản phụ ổn định, vết mổ
ra máu âm đạo lượng nhiều. máu đỏ sẫm kèm máu tươi, khô, tử cung go chắc, sản dịch ít, sẫm màu.
go TC 3 cơn/10p, biểu đồ tim thai trên monitoring phân Về phía thai nhi, sinh ra một bé GÁI nặng 1900 gr, IA
loại nhóm 2 theo ACOG (Dao động nội tại thấp, tim thai 4d/1p– 5đ/5p - 7đ/10p , da cực non, khóc yếu,
cơ bản duy trì 140l/p). Bệnh nhân được chỉ định mổ lấy da môi tím, được tiến hành bóp bóng và đặt nội khí
thai cấp cứu, phương pháp vô cảm gây mê toàn thân. quản chuyển khoa Nhi sơ sinh theo dõi và điều trị.
Trong quá trình phẫu thuật, huyết động bệnh nhân duy
trì ở mức ổn định 100/60 mmHg, bệnh nhân được truyền 3. BÀN LUẬN
hai đơn vị hồng cầu khối đồng nhóm. Công thức máu Về mặt giải phẫu bánh nhau và dây rốn thai nhi, vị trí
trước mổ của bệnh nhân : RBC 3.24 T/l; HGB 97 g/dl ; bánh nhau sẽ bám về phía cao của đoạn thân và đáy tử
sau mổ RBC 2.57T/l ; HGB 7.4g/l. Trong mổ, ghi nhận cung, từ trung tâm bánh nhau có dây rốn với 3 mạch máu
bánh nhau bám mặt sau che lấp một phần lỗ cổ tử cung, (2 tĩnh mạch, 1 động mạch rốn) được bao bọc bởi thạch
68 Nguyễn Trần Thảo Nguyên và cs. Tạp chí Phụ sản 2021; 19(2):67-71. doi:10.46755/vjog.2021.2.1228
- Wharton sẽ xuất phát và trở thành cầu nối giữa mẹ và
thai nhi, thực hiện nhiệm vụ vận chuyển dinh dưỡng nuôi
thai [4]. Trong một số trường hợp bất thường, bánh nhau
bám ở phần thấp tử cung, hoặc xuất hiện bánh nhau phụ,
bánh nhau đôi hay bất thường vị trí bám của cuống rốn,
có thể gây ra tình trạng mạch máu tiền đạo [4].
Mạch máu tiền đạo (vasa previa) được hình thành từ
hai gốc từ La-tinh: vasa (mạch máu) và previa (pre: phía
trước, via: đường ra, cửa ra). Do đó, ý nghĩa của mạch
máu tiền đạo là sự hiện diện của đoạn mạch máu chạy
cắt ngang qua lỗ trong cổ tử cung ngay trước ngôi thai.
Do vị trí đặc biệt này khiến cho việc theo dõi sinh ngả âm
đạo, nhất là khi mạch máu này vỡ (vỡ ối hoặc chèn ép)
sẽ gây ra mất máu ồ ạt thai nhi dấn đến suy thai cấp hay
tử vong [1], [4].
Như đã giới thiệu, mạch máu tiền đạo được chia làm
2 nhóm : type 1 do sự hiện diện của dây rốn bám màng
và type 2 ghi nhận ở trường hợp bánh nhau đôi hoặc
bánh nhau phụ (hình 3) [2], [5], [6]. Hình 2. Mũi tên chỉ vị trí mạch máu tiền đạo
Hình 3.
a. Mạch máu tiền đạo ở trường hợp dây rốn bám màng
b. Mạch máu tiền đạo ở trường hợp bánh nhau đôi
Năm 2020, T.suekane đã mô tả type 3 mạch máu máu tiền đạo ở những thai kì nguy cơ cho phép phát hiện
tiền đạo ở những sản phụ có vòng mạch máu bánh nhau được gần 93% số ca bệnh với độ đặc hiệu lên đến 99%
bất thường (ở trường hợp nhau bám thấp hoặc nhau tiền [4]. Siêu âm qua ngả âm đạo được xem là phương pháp
đạo bán trung tâm) [3], [7]. Case bệnh được trình bày hiệu quả để đánh giá trước sinh, thường được thực hiện
ở trên được xếp vào nhóm này (vị trí bám của cuống sớm từ tuần 18-26 thai kì (hiệu quả sẽ thấp hơn nếu chỉ
rốn bình thường, không có bánh nhau phụ hoay bánh thực hiện vào quý 3 thai kì) [11], [12]. Nếu được chẩn
nhau hai thùy), sau mổ ghi nhận vòng cung mạch máu đoán sớm vào quý 2 thai kì, nghiên cứu ghi nhận gần 20
rìa bánh nhau. % số ca mắc được xử trí trước khi có chuyển dạ [1].
Một số yếu tố nguy cơ của mạch máu tiền đạo như: Dường như không có phương pháp đặc hiệu để phát
đa thai; thai kỳ có hỗ trợ thụ tinh trong ống nghiệm (IVF); hiện mạch máu tiền đạo trên lâm sàng, do mạch máu
dây rốn bám màng; các trường hợp bất thường bánh tiền đạo không xuất hiện triệu chứng trước thời điểm
nhau (bánh nhau bám thấp, nhau tiền đạo, .. [8], [9]. chuyển dạ hay vỡ ối [3]. Trong một số trường hợp thăm
Trong đó theo một nghiên cứu có tới hơn 2/3 số trường khám có thể ghi nhận cảm giác “mạch đập” ở phần màng
hợp mạch máu tiền đạo được chẩn đoán nhau bám thấp ối trình diện ở lỗ trong cổ tử cung, và điều này cũng cảnh
hoặc nhau tiền đạo vào quý 2 thai kì [10]. báo nguy cơ vỡ mạch máu tiền đạo (do đã bước vào giai
Chẩn đoán mạch máu tiền đạo qua siêu âm đã được đoạn chuyển dạ) [5]. Vì vậy chẩn đoán trên lâm sàng
nhắc đế từ những năm 1987 [8]. Theo SMFM (2015), không có nhiều ý nghĩa. SMFM cũng đưa ra lưu đồ tầm
việc khảo sát thường quy qua siêu âm để sàng lọc mạch soát mạch máu tiền đạo như sau [1]
Nguyễn Trần Thảo Nguyên và cs. Tạp chí Phụ sản 2021; 19(2):67-71. doi:10.46755/vjog.2021.2.1228 69
- Lưu đồ 1. B
Các dấu hiệu cần chú ý trên siêu âm hai chiều để phát hiện mạch máu tiền đạo bao gồm hình ảnh “đường kẻ” hoặc
hình ảnh “bong bóng”ở phần thấp tử cung và cổ tử cung (Hình 4) [13], [14].
Siêu âm Doppler xác nhận chính xác cấu trúc mach máu cũng như phổ dòng chảy phù hợp với huyết động của thai
nhi hay không (qua đầu dò đường bụng hay âm đạo) [13], [15].
Hình 4. Các dấu hiệu mạch máu tiền đạo trên siêu âm 2 chiều
70 Nguyễn Trần Thảo Nguyên và cs. Tạp chí Phụ sản 2021; 19(2):67-71. doi:10.46755/vjog.2021.2.1228
- Trong trường hợp phát hiện mạch máu tiền đạo cần Maternal Medicine Review, 24(4), 277-288. doi:10.1017/
xác định vị trí xuất phát của mạch máu (từ đoạn bánh S0965539514000023
nhau tiền đạo hoặc bám thấp; từ các bánh nhau phụ 5. Bohîlțea RE, Cîrstoiu MM, Ciuvica AI, et al. Velamentous
hoặc bánh nhau đôi; từ phần dây rốn bám màng…) [13]. insertion of umbilical cord with vasa praevia: case series
Về xử trí, đa phần các khuyến cáo đề nghị tiêm and literature review. J Med Life. 2016;9(2):126-129.
trưởng thành phổi, theo dõi tim thai trên monitoring, điều 6. Reproduced with permission from: Lockwood CJ, Russo-
trị nội trú và mổ lấy thai chủ động (14). Thời điểm sử Stieglitz K. Velamentous umbilical cord insertion and vasa
dụng trưởng thành phổi từ tuần 28-32 thai kì để đề phòng previa. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham,
trường hợp chấm dứt thai kì cấp cứu. Trường hợp case MA. (Accessed on August , 2021.)
bệnh chúng tôi đã được điều trị nội khoa tích cực theo 7. Liu N, Hu Q, Liao H, Wang X, Yu H. Vasa previa: Perinatal
phác đồ bao gồm trưởng thành phổi và giảm go và có kế outcomes in singleton and multiple pregnancies. Biosci
hoạch mổ lấy thai chủ động ở tuần thai thai sau 35 tuần. Trends. 2021 May 11;15(2):118-125. doi: 10.5582/
Tuy nhiên, case bệnh xuất hiện triệu chứng go tử cung, bst.2021.01052. Epub 2021 Mar 21. PMID: 33746156.
và chảy máu âm đạo ở tuần thứ 32 nên được xử trí mổ 8. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta,
cấp cứu. Nguyên nhân chảy máu trong trường hợp này and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):927-
có thể liên quan đến mạch máu tiền đạo và cả nhau tiền 41. doi: 10.1097/01.AOG.0000207559.15715.98. PMID:
đạo. Theo một nghiên cứu, có 97% thai nhi khỏe mạnh ở 16582134.
những sản phụ có mạch máu tiền đạo được chẩn đoán 9. Ruiter L, Kok N, Limpens J, Derks JB, de Graaf IM, Mol B,
sớm và chấm dứt thai kì sau tuần thai 35. Đây cũng là Pajkrt E. Incidence of and risk indicators for vasa praevia:
thời điểm chấm dứt thai kì hợp lý mà ACOG đối với bệnh a systematic review. BJOG. 2016 Jul;123(8):1278-87.
nhân mạch máu tiền đạo (34/07 tuần đến 36/7 tuần) doi: 10.1111/1471-0528.13829. Epub 2015 Dec 23.
[16]. Những trường hợp cần xem xét kết thúc thai kì cấp PMID: 26694639.
cứu như : nhịp giảm lặp lại, CTG bệnh lý hoặc chảy máu 10. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S,
âm đạo hay xuất hiện cơn go tử cung… với mục tiêu đưa Schachter M, Tovbin Y, Goldstein V, Smulian JC. Vasa
thai ra trước khi vỡ ối hay chuyển dạ, giảm thiểu nguy cơ previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes.
mất máu thai nhi. Obstet Gynecol. 2004 May;103(5 Pt 1):937-42. doi:
10.1097/01.AOG.0000123245.48645.98. PMID:
4. KẾT LUẬN 15121568.
Mạch máu tiền đạo tuy là bệnh lý hiếm gặp nhưng 11. Klahr R, Fox NS, Zafman K, Hill MB, Connolly CT,
gây ra nhiều hậu quả nặng nề cho cả sản phụ và thai nhi. Rebarber A. Frequency of spontaneous resolution of
Việc tầm soát mạch máu tiền đạo qua siêu âm cần được vasa previa with advancing gestational age. Am J Obstet
thực hiện sớm từ quý 2 thai kì đối với những sản phụ có Gynecol. 2019 Dec;221(6):646.e1-646.e7. doi: 10.1016/j.
nguy cơ (đa thai, IVF, nhau bám thấp hay nhau tiền đạo…) ajog.2019.06.040. Epub 2019 Jun 21. PMID: 31233708.
nhằm giảm thiểu những tai biến có thể xảy ra trong quá 12. Rebarber A, Dolin C, Fox NS, Klauser CK, Saltzman
trình chuyển dạ hoặc khi ối vỡ. Kế hoạch chấm dứt thai DH, Roman AS. Natural history of vasa previa across
kì chủ động từ tuần thai thứ 34-37 được xem xét, cần hỗ gestation using a screening protocol. J Ultrasound
trợ và chuẩn bị kĩ càng về mặt huyết học truyền máu và Med. 2014 Jan;33(1):141-7. doi: 10.7863/ultra.33.1.141.
nhi sơ sinh. Quản lý sản phụ có mạch máu tiền đạo trong PMID: 24371109.
thai kì thông qua kiểm tra siêu âm và theo dõi sức khỏe 13. Ranzini AC, Oyelese Y. How to screen for vasa previa.
thai nhi bằng monitoring để có chiến lược điều trị cũng Ultrasound Obstet Gynecol. 2021 May;57(5):720-725.
như xử trí kịp thời, đảm bảo thai kì an toàn. doi: 10.1002/uog.23520. PMID: 33085148.
14. Jauniaux E, Alfirevic Z, Bhide AG, Burton GJ,
TÀI LIỆU THAM KHẢO Collins SL, Silver R; Royal College of Obstetricians
1. Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications and Gynaecologists. Vasa Praevia: Diagnosis and
Committee, Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS. #37: Management: Green-top Guideline No. 27b. BJOG. 2019
Diagnosis and management of vasa previa. Am J Jan;126(1):e49-e61. doi: 10.1111/1471-0528.15307.
Obstet Gynecol. 2015 Nov;213(5):615-9. doi: 10.1016/j. Epub 2018 Sep 27. PMID: 30260094.
ajog.2015.08.031. Epub 2015 Aug 18. PMID: 26292048. 15. Bręborowicz GH, Markwitz W, Szpera-Goździewicz A,
2. Suekane T, Tachibana D, Pooh RK, Misugi T, Koyama Dera-Szymanowska A, Ropacka-Lesiak M, Szymański P,
M. Type-3 vasa previa: normal umbilical cord insertion Kubiaczyk-Paluch B. Prenatal diagnosis of vasa previa.
cannot exclude vasa previa in cases with abnormal J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(15):1806-8. doi:
placental location. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 10.3109/14767058.2014.969230. Epub 2014 Nov 7.
Apr;55(4):556-557. doi: 10.1002/uog.20347. PMID: PMID: 25338011.
31115101. 16. ACOG Committee Opinion No. 764: Medically
3. Reichenbach J, Minzola D. Vasa Previa: A Case Report. Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries. Obstet
AANA J. 2020 Dec;88(6):436-438. PMID: 33218377. Gynecol. 2019 Feb;133(2):e151-e155. doi: 10.1097/
4. Atkinson, A., & Oyelese, Y. (2013). VASA PREVIA: AOG.0000000000003083. PMID: 30681545.
THE CASE FOR ROUTINE SCREENING. Fetal and
Nguyễn Trần Thảo Nguyên và cs. Tạp chí Phụ sản 2021; 19(2):67-71. doi:10.46755/vjog.2021.2.1228 71
nguon tai.lieu . vn
