Xem mẫu
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
LIỆT MIỄN DỊCH TRONG HỘI CHỨNG
ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN (TỔNG QUAN)
Đồng Sĩ Sằng ; Bùi Đức Phú*
Nguyễn Ngọc Minh*; Nguyễn Đặng Dũng
TÓM TẮT
Khái niệm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) dùng để mô tả đáp ứng sinh lý bệnh lý
phức tạp đối với một tác động nhƣ nhiễm trùng, chấn thƣơng, bỏng, viêm tụy hoặc nhiều tổn
thƣơng khác. Đáp ứng viêm toàn thân gồm 2 pha: sau pha đáp ứng tiền viêm quá mức qua trung
gian cytokine (cytokine storm) là pha chống viêm với biểu hiện giảm miễn dịch (MD) (hypoimmune
state) hay liệt MD (immunoparalysis) làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và tử vong. Nhiều cơ chế chịu
trách nhiệm cho ức chế MD này, bao gồm tăng sản xuất các cytokine chống viêm nhƣ IL-10, mất tế
bào MD do apoptosis, tăng tế bào lympho T điều hòa và tế bào ức chế có nguồn gốc từ tủy xƣơng
và tình trạng “kiệt quệ” tế bào. Các xét nghiệm cytokine, biểu hiện HLA-DR ở tế bào mono và tiết
TNF-α máu toàn phần ex vivo là những xét nghiệm có triển vọng để ƣớc tính tình trạng rối loạn
chức năng MD tƣơng đối ở BN SIRS hoặc nhiễm khuẩn huyết (NKH - sepsis). Nhiều bằng chứng
gợi ý rằng liệt MD có thể phục hồi với những tác dụng có lợi trên kết quả lâm sàng. Những thử
nghiệm lâm sàng hiện nay sử dụng một số thuốc điều biến hoặc kích thích MD để làm tăng đáp ứng
MD của BN. Những hiểu biết về sinh lý bệnh của SIRS và NKH cũng nhƣ cơ chế gây liệt MD sẽ cần
thiết để nhận diện sớm các pha MD bằng tham số lâm sàng và cận lâm sàng. Do vậy, cần ƣu tiên
phát triển các phác đồ theo dõi và điều biến MD trong chiến lƣợc cải thiện các hậu quả do SIRS và
NKH gây ra ở BN ngƣời lớn và trẻ em có bệnh lý nặng.
* Từ khóa: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân; Nhiễm khuẩn huyết; Liệt miễn dịch.
Immunoparalysis in the Systemic Inflammatory Response
Syndrome (Review)
Summary
The concept of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) is used to describe a
complex pathophysiologic response to an insult such as infection, trauma, burn, pancreatitis,
and a variety of other injuries. The systemic inflammatory response is composed of 2 phases: a
cytokine-mediated excessive pro-inflammatory response phase (cytokine storm) is followed by
an anti-inflammatory response with hypoimmune state or “immunoparalysis” that increases the
risk of infection and death. Many mechanisms are responsible for the immunoparalysis including
increased production of anti-inflammatory cytokines such as interleukin-10, apoptotic depletion
* Bệnh viện Trung ương Huế
** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đặng Dũng (dzungmd@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 08/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/04/2015
Ngày bài báo được đăng: 04/05/2015
173
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
of immune cells, increased T regulatory cells and myeloid-derived suppressor cells, and cellular
exhaustion. Measurement of serum cytokines, expression of HLA-DR on monocytes and ex vivo
TNF-α secretion in whole blood are promising tests for estimating relative immune dysfunction
in patients with SIRS or sepsis. There is evidence suggested that immunoparalysis can be
reversible with beneficial effects on clinical outcomes. Currently, clinical trials use some
immunomodulatory or immunostimulating agents to boost patient’s immune response. Insight of
pathophysiology of SIRS and sepsis as well as immumoparalysis- induced mechanisms will be
neccessary to early identify phases of immune response using clinical and laboratory
parameters. Accordingly, development of immune monitoring and modulationprotocols should
be a priority in strategy of improving the outcomes from SIRS and sepsis in critically ill adult and
children.
* Key words: Systemic inflammatory response syndrome; Sepsis; Immunoparalysis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khái niệm của hội chứng đáp ứng
viêm toàn thân (SIRS: systemic
inflammatory response syndrome) dùng
để mô tả đáp ứng sinh lý bệnh phức tạp
đối với một tác động (insult) nhƣ nhiễm
trùng, chấn thƣơng, bỏng, viêm tụy hoặc
nhiều tổn thƣơng khác đƣợc ghi nhận
chính thức từ năm 1991 do Hội Bác sỹ
Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Y khoa chăm
sóc tích cực (The American College of
Chest Physicians and The Society of
Critical Care Medicine) đƣa ra. Hội nghị
này đã thống nhất nhiều khái niệm nhƣ
SIRS, NKH, NKH nặng (severe sepsis),
sốc nhiễm khuẩn (septic shock) và hội
chứng suy đa tạng (MODS: multiple organ
dysfunction syndrome) (bảng 1) [0, 0].
Chấn thƣơng, đại phẫu và NKH
thƣờng đi kèm với tình trạng ức chế MD
(immunosuppression) nặng hậu quả từ
phản ứng quá mức đối với stress và viêm
lan tràn. Sau pha đáp ứng tiền viêm quá
mức qua trung gian cytokine (cytokine
storm) là pha chống viêm với biểu hiện
tình trạng giảm MD (hypoimmune state)
hay liệt MD.
174
Mục đích của bài báo này nhằm: Giới
thiệu về tình trạng liệt MD trong SIRS và
NKH, các phương pháp chẩn đoán và
những nghiên cứu hiện nay nhằm phục hồi
tình trạng liệt MD.
HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG
VIÊM TOÀN THÂN
1. Vai trò MD trong đáp ứng viêm.
* Mô hình nguy hiểm của đáp ứng MD
(danger model of immune response):
Bất kỳ nguyên nhân nào gây ra stress
hoặc tổn thƣơng mô đều là những tín hiệu
nguy hiểm đối với hệ MD. Các tín hiệu
nguy hiểm đƣợc gọi là phân tử DAMPs
(danger-associated molecular patterns)
bao gồm PAMP (pathogen-associated
molecular-pattern) và DAMP (damageassociated molecular-pattern) hay alarnin.
Các đáp ứng MD tự nhiên và thích ứng
đƣợc DAMPs khởi đầu và điều hòa qua
thụ thể nhận diện phân tử trên (PRR:
pattern-recognition receptors). Viêm là đáp
ứng đầu tiên đối với DAMPs và sự hoạt
hóa các tế bào MD là điều kiện tiên quyết
để khởi phát đáp ứng viêm. Đáp ứng viêm
đạt đỉnh vào ngày thứ hai và kéo dài
khoảng 1 tuần sau phẫu thuật. Tuy nhiên,
đáp ứng MD kéo dài hơn.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
* Con đường chung của đáp ứng viêm:
Mặc dù có nhiều tác nhân cảm ứng viêm khác nhau, qua nhiều con đƣờng đặc hiệu
khác nhau nhƣng đáp ứng cuối cùng giống nhau liên quan đến cả hai con đƣờng viêm thể
dịch và tế bào. Các kích thích này sẽ hoạt hóa phần lớn qua NF-κB, nhiều yếu tố phiên mã
khác nhƣ AP-1 (activated protein-1) và hệ thống điều hòa gen dẫn đến tăng biểu hiện các
chất trung gian tiền viêm.
2. Các giai đoạn tiến triển của đáp ứng viêm.
Đối với bệnh sinh của đáp ứng viêm, trên cơ sở đề nghị của Bone (mô hình tiến
triển 3 giai đoạn), đáp ứng viêm đƣợc chia làm 4 giai đoạn (bảng 1).
Bảng 1: Các giai đoạn đáp ứng viêm.
GIAI ĐOẠN
ĐẶC ĐIỂM
BIỂU HIỆN
1
Đáp ứng viêm tại chỗ
Sƣng, nóng, đỏ, đau
2
Đáp ứng viêm pha cấp
(các chất trung gian viêm vào máu)
3
4
Viêm toàn thân nặng (SIRS)
- Xét nghiệm: đáp ứng viêm có thể phát hiện
bằng xét nghiệm
- Lâm sàng: “Tiêu chuẩn SIRS”
Rối loạn nặng cân bằng nội môi
Đáp ứng toàn thân quá mức,
ức chế MD có tính hệ thống
MODS
(* Nguồn: theo Faist E (2008))
3. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.
Định nghĩa chính thức của SIRS là đáp ứng viêm toàn thân đối với nhiều tác động
lâm sàng nặng, với biểu hiện có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn: 1) Tăng hoặc hạ thân
nhiệt; 2) Nhịp nhanh; 3) Thở nhanh hoặc tăng thông khí; 4) Tăng hoặc giảm bạch cầu
(bảng 2).
Quan niệm SIRS đƣợc các nhà lâm sàng và nghiên cứu chấp nhận rộng rãi. Thuật
ngữ “MODS” đƣợc thay cho MOF (multiple organ failure) để nhấn mạnh khả năng hồi
phục và bản chất động của hội chứng này.
Để đơn giản hóa, SIRS đƣợc phân thành hai loại: đáp ứng viêm toàn thân không do
nhiễm trùng nhƣ bỏng, chấn thƣơng, phẫu thuật, viêm tụy… gọi là SIRS và đáp ứng viêm
toàn thân do nhiễm trùng gọi là NKH. Mặc dù do nhiều bệnh lý khác nhau, nhƣng cơ chế
gây ra SIRS lại giống nhau. SIRS đại diện cho đáp ứng của cơ thể đối với một biến cố
kích thích hơn là hậu quả trực tiếp của biến cố đó. SIRS và NKH có nhiều đặc điểm
chung. Cả hai khởi phát sản xuất các chất trung gian viêm giống nhau dẫn đến MODS và
cuối cùng có thể tử vong.
175
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
Bảng 2: Định nghĩa thống nhất về bệnh cảnh lâm sàng dẫn đến suy tạng.
1. Nhiễm trùng (infection): đáp ứng viêm đối với sự hiện diện của vi sinh vật hoặc vi sinh vật xâm
nhập vào mô vật chủ (thƣờng vô khuẩn)
2. Vãng khuẩn huyết (bacteremia): vi khuẩn hiện diện sống trong máu
3. SIRS: khi có ít nhất 2 trong các biểu hiện sau:
0
0
- Thân nhiệt > 38 C hoặc < 36 C
- Mạch > 90 lần/phút
- Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
9
9
- BC > 12 x 10 /l; < 4 x 10 /l hoặc > 10% các dạng chƣa trƣởng thành
4. NKH (sepsis): SIRS gây ra do nhiễm trùng (nghi ngờ hoặc xác định)
5. NKH nặng (severe sepsis): NKH đi kèm với suy ít nhất 1 tạng hoặc giảm tƣới máu
6. Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): nhiễm khuẩn nặng đi kèm với hạ huyết áp mà không đáp ứng
với bù dịch đầy đủ
7. MODS: tổn thƣơng ≥ 2 hệ thống tạng ở BN bệnh lý cấp tính mà cân bằng nội môi không thể duy
trì nếu không can thiệp điều trị
(* Nguồn: theo Bone RC (1992), Robertson CM (2006))
Trong hầu hết trƣờng hợp, đáp ứng viêm này gồm 2 pha (mô hình SIRS - CARS cổ
điển (sơ đồ 1)): pha đầu là pha tiền viêm chiếm ƣu thế (trong 36 giờ đầu) đƣợc hệ MD
điều hòa tự nhiên với biểu hiện SIRS. Trong vài ngày tiếp theo, pha chống viêm chiếm
ƣu thế đƣợc hệ MD thích ứng điều hòa với biểu hiện ức chế MD làm cho bệnh nhân
dễ bị nhiễm trùng. Cả SIRS và nhiễm trùng sau hội chứng đáp ứng chống viêm bù
(CARS) đều có thể dẫn đến MODS.
Với những chiến lƣợc điều trị NKH hiện nay, tỷ lệ tử vong do SIRS khởi phát sớm
đã giảm có ý nghĩa nhờ can thiệp trƣớc khi BN phát triển sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên,
còn một số rất lớn BN vẫn phải nằm hồi sức có rối loạn chức năng tạng có thể kiểm
soát đƣợc nhƣng thƣờng không phù hợp với tiêu chuẩn của MODS muộn. Diễn biến
lâm sàng có đặc trƣng dị hóa protein tiếp diễn với tình trạng dinh dƣỡng kém, khó lành
vết thƣơng, ức chế MD và nhiễm trùng tái phát. Do đó, Gentile và CS đề nghị gọi đây
là “hội chứng dị hóa ức chế MD viêm dai dẳng” (PICS: persistent inflammationimmunosuppression catabolism syndrome) để thay thế cho MODS xảy ra muộn ở
những BN nằm hồi sức cấp cứu ngoại khoa khó hồi phục.
Diễn biến của pha đáp ứng tiền viêm sớm (SIRS) do viêm quá mức (cytokine storm)
và đáp ứng chống viêm muộn (CARS) là pha giảm MD hay liệt MD do kết quả xấu sau
chấn thƣơng nặng và NKH (sơ đồ 2). Gần đây, ngƣời ta nhận thấy việc sản xuất
cytokine tiền viêm và chống viêm xảy ra đồng thời. Mặc dù vậy, việc xem xét đáp ứng
viêm dƣới 2 pha có lẽ là cách giải thích đơn giản hóa của một bệnh lý phức tạp, nhƣng
đây là cách giải thích hợp lý về biến đổi chức năng của hệ MD trong quá trình NKH.
176
Tiền viêm
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
MODS sớm
Chống viêm
Bình thƣờng
Sơ đồ 1: Sự tiến triển NHIỄM
của đáp
ứng viêm.
TRÙNG
MODS muộn
(Đáp ứng viêm gồm hai pha: pha đầu biểu hiện đáp ứng tiền viêm (SIRS) chiếm ưu thế
chủ yếu do đại thực bào và 2 cytokine TNF-α và IL-6, pha tiền viêm có thể dẫn đến MODS
sớm. Pha thứ hai (từ 4 -9 ngày) biểu hiện chủ yếu là đáp ứng chống viêm (CARS) do Th2
và các cytokine IL4, IL-10 và TGF-β. Pha chống viêm biểu hiện hiện ức chế MD và cũng
có thể dẫn đến MODS muộn)
(* Nguồn: theo Ravat F (2011))
THAY ĐỔI MD TRONG HéI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIªM TOÀN THÂN
Từ lâu, ngƣời ta nhận thấy chấn thƣơng có thể gây ra ức chế MD. Sự hoạt hóa
mạnh của đáp ứng hệ thống bình thƣờng xảy ra sau chấn thƣơng có thể dẫn đến tình
trạng liệt MD.
Hầu hết những trƣờng hợp có viêm quá mức, ví dụ sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ biến
chứng cấp tính và tử vong không phải do hậu quả của nhiễm trùng lan tràn mà do đáp
ứng MD có tính hệ thống (SIRS) đối với nhiễm trùng đó. Trong thời gian ngắn (khoảng
24 giờ tiếp theo), các cơ chế bù chiếm ƣu thế và dập tắt đáp ứng viêm của hệ MD, thể
hiện cảm ứng của cytokine chống viêm (CARS) [0].
Cần phục hồi cân bằng MD thích hợp giữa đáp ứng tiền viêm và chống viêm từ
những bệnh lý nặng (sơ đồ 3). Đáp ứng MD tự nhiên chống viêm bù dai dẳng sau NKH
hoặc chấn thƣơng dẫn đến liệt MD (bảng 3) làm cho BN dễ bị nhiễm trùng bệnh viện
và tử vong.
177
nguon tai.lieu . vn
LIỆT MIỄN DỊCH TRONG HỘI CHỨNG
ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN (TỔNG QUAN)
Đồng Sĩ Sằng ; Bùi Đức Phú*
Nguyễn Ngọc Minh*; Nguyễn Đặng Dũng
TÓM TẮT
Khái niệm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) dùng để mô tả đáp ứng sinh lý bệnh lý
phức tạp đối với một tác động nhƣ nhiễm trùng, chấn thƣơng, bỏng, viêm tụy hoặc nhiều tổn
thƣơng khác. Đáp ứng viêm toàn thân gồm 2 pha: sau pha đáp ứng tiền viêm quá mức qua trung
gian cytokine (cytokine storm) là pha chống viêm với biểu hiện giảm miễn dịch (MD) (hypoimmune
state) hay liệt MD (immunoparalysis) làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và tử vong. Nhiều cơ chế chịu
trách nhiệm cho ức chế MD này, bao gồm tăng sản xuất các cytokine chống viêm nhƣ IL-10, mất tế
bào MD do apoptosis, tăng tế bào lympho T điều hòa và tế bào ức chế có nguồn gốc từ tủy xƣơng
và tình trạng “kiệt quệ” tế bào. Các xét nghiệm cytokine, biểu hiện HLA-DR ở tế bào mono và tiết
TNF-α máu toàn phần ex vivo là những xét nghiệm có triển vọng để ƣớc tính tình trạng rối loạn
chức năng MD tƣơng đối ở BN SIRS hoặc nhiễm khuẩn huyết (NKH - sepsis). Nhiều bằng chứng
gợi ý rằng liệt MD có thể phục hồi với những tác dụng có lợi trên kết quả lâm sàng. Những thử
nghiệm lâm sàng hiện nay sử dụng một số thuốc điều biến hoặc kích thích MD để làm tăng đáp ứng
MD của BN. Những hiểu biết về sinh lý bệnh của SIRS và NKH cũng nhƣ cơ chế gây liệt MD sẽ cần
thiết để nhận diện sớm các pha MD bằng tham số lâm sàng và cận lâm sàng. Do vậy, cần ƣu tiên
phát triển các phác đồ theo dõi và điều biến MD trong chiến lƣợc cải thiện các hậu quả do SIRS và
NKH gây ra ở BN ngƣời lớn và trẻ em có bệnh lý nặng.
* Từ khóa: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân; Nhiễm khuẩn huyết; Liệt miễn dịch.
Immunoparalysis in the Systemic Inflammatory Response
Syndrome (Review)
Summary
The concept of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) is used to describe a
complex pathophysiologic response to an insult such as infection, trauma, burn, pancreatitis,
and a variety of other injuries. The systemic inflammatory response is composed of 2 phases: a
cytokine-mediated excessive pro-inflammatory response phase (cytokine storm) is followed by
an anti-inflammatory response with hypoimmune state or “immunoparalysis” that increases the
risk of infection and death. Many mechanisms are responsible for the immunoparalysis including
increased production of anti-inflammatory cytokines such as interleukin-10, apoptotic depletion
* Bệnh viện Trung ương Huế
** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đặng Dũng (dzungmd@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 08/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/04/2015
Ngày bài báo được đăng: 04/05/2015
173
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
of immune cells, increased T regulatory cells and myeloid-derived suppressor cells, and cellular
exhaustion. Measurement of serum cytokines, expression of HLA-DR on monocytes and ex vivo
TNF-α secretion in whole blood are promising tests for estimating relative immune dysfunction
in patients with SIRS or sepsis. There is evidence suggested that immunoparalysis can be
reversible with beneficial effects on clinical outcomes. Currently, clinical trials use some
immunomodulatory or immunostimulating agents to boost patient’s immune response. Insight of
pathophysiology of SIRS and sepsis as well as immumoparalysis- induced mechanisms will be
neccessary to early identify phases of immune response using clinical and laboratory
parameters. Accordingly, development of immune monitoring and modulationprotocols should
be a priority in strategy of improving the outcomes from SIRS and sepsis in critically ill adult and
children.
* Key words: Systemic inflammatory response syndrome; Sepsis; Immunoparalysis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khái niệm của hội chứng đáp ứng
viêm toàn thân (SIRS: systemic
inflammatory response syndrome) dùng
để mô tả đáp ứng sinh lý bệnh phức tạp
đối với một tác động (insult) nhƣ nhiễm
trùng, chấn thƣơng, bỏng, viêm tụy hoặc
nhiều tổn thƣơng khác đƣợc ghi nhận
chính thức từ năm 1991 do Hội Bác sỹ
Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Y khoa chăm
sóc tích cực (The American College of
Chest Physicians and The Society of
Critical Care Medicine) đƣa ra. Hội nghị
này đã thống nhất nhiều khái niệm nhƣ
SIRS, NKH, NKH nặng (severe sepsis),
sốc nhiễm khuẩn (septic shock) và hội
chứng suy đa tạng (MODS: multiple organ
dysfunction syndrome) (bảng 1) [0, 0].
Chấn thƣơng, đại phẫu và NKH
thƣờng đi kèm với tình trạng ức chế MD
(immunosuppression) nặng hậu quả từ
phản ứng quá mức đối với stress và viêm
lan tràn. Sau pha đáp ứng tiền viêm quá
mức qua trung gian cytokine (cytokine
storm) là pha chống viêm với biểu hiện
tình trạng giảm MD (hypoimmune state)
hay liệt MD.
174
Mục đích của bài báo này nhằm: Giới
thiệu về tình trạng liệt MD trong SIRS và
NKH, các phương pháp chẩn đoán và
những nghiên cứu hiện nay nhằm phục hồi
tình trạng liệt MD.
HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG
VIÊM TOÀN THÂN
1. Vai trò MD trong đáp ứng viêm.
* Mô hình nguy hiểm của đáp ứng MD
(danger model of immune response):
Bất kỳ nguyên nhân nào gây ra stress
hoặc tổn thƣơng mô đều là những tín hiệu
nguy hiểm đối với hệ MD. Các tín hiệu
nguy hiểm đƣợc gọi là phân tử DAMPs
(danger-associated molecular patterns)
bao gồm PAMP (pathogen-associated
molecular-pattern) và DAMP (damageassociated molecular-pattern) hay alarnin.
Các đáp ứng MD tự nhiên và thích ứng
đƣợc DAMPs khởi đầu và điều hòa qua
thụ thể nhận diện phân tử trên (PRR:
pattern-recognition receptors). Viêm là đáp
ứng đầu tiên đối với DAMPs và sự hoạt
hóa các tế bào MD là điều kiện tiên quyết
để khởi phát đáp ứng viêm. Đáp ứng viêm
đạt đỉnh vào ngày thứ hai và kéo dài
khoảng 1 tuần sau phẫu thuật. Tuy nhiên,
đáp ứng MD kéo dài hơn.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
* Con đường chung của đáp ứng viêm:
Mặc dù có nhiều tác nhân cảm ứng viêm khác nhau, qua nhiều con đƣờng đặc hiệu
khác nhau nhƣng đáp ứng cuối cùng giống nhau liên quan đến cả hai con đƣờng viêm thể
dịch và tế bào. Các kích thích này sẽ hoạt hóa phần lớn qua NF-κB, nhiều yếu tố phiên mã
khác nhƣ AP-1 (activated protein-1) và hệ thống điều hòa gen dẫn đến tăng biểu hiện các
chất trung gian tiền viêm.
2. Các giai đoạn tiến triển của đáp ứng viêm.
Đối với bệnh sinh của đáp ứng viêm, trên cơ sở đề nghị của Bone (mô hình tiến
triển 3 giai đoạn), đáp ứng viêm đƣợc chia làm 4 giai đoạn (bảng 1).
Bảng 1: Các giai đoạn đáp ứng viêm.
GIAI ĐOẠN
ĐẶC ĐIỂM
BIỂU HIỆN
1
Đáp ứng viêm tại chỗ
Sƣng, nóng, đỏ, đau
2
Đáp ứng viêm pha cấp
(các chất trung gian viêm vào máu)
3
4
Viêm toàn thân nặng (SIRS)
- Xét nghiệm: đáp ứng viêm có thể phát hiện
bằng xét nghiệm
- Lâm sàng: “Tiêu chuẩn SIRS”
Rối loạn nặng cân bằng nội môi
Đáp ứng toàn thân quá mức,
ức chế MD có tính hệ thống
MODS
(* Nguồn: theo Faist E (2008))
3. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân.
Định nghĩa chính thức của SIRS là đáp ứng viêm toàn thân đối với nhiều tác động
lâm sàng nặng, với biểu hiện có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn: 1) Tăng hoặc hạ thân
nhiệt; 2) Nhịp nhanh; 3) Thở nhanh hoặc tăng thông khí; 4) Tăng hoặc giảm bạch cầu
(bảng 2).
Quan niệm SIRS đƣợc các nhà lâm sàng và nghiên cứu chấp nhận rộng rãi. Thuật
ngữ “MODS” đƣợc thay cho MOF (multiple organ failure) để nhấn mạnh khả năng hồi
phục và bản chất động của hội chứng này.
Để đơn giản hóa, SIRS đƣợc phân thành hai loại: đáp ứng viêm toàn thân không do
nhiễm trùng nhƣ bỏng, chấn thƣơng, phẫu thuật, viêm tụy… gọi là SIRS và đáp ứng viêm
toàn thân do nhiễm trùng gọi là NKH. Mặc dù do nhiều bệnh lý khác nhau, nhƣng cơ chế
gây ra SIRS lại giống nhau. SIRS đại diện cho đáp ứng của cơ thể đối với một biến cố
kích thích hơn là hậu quả trực tiếp của biến cố đó. SIRS và NKH có nhiều đặc điểm
chung. Cả hai khởi phát sản xuất các chất trung gian viêm giống nhau dẫn đến MODS và
cuối cùng có thể tử vong.
175
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
Bảng 2: Định nghĩa thống nhất về bệnh cảnh lâm sàng dẫn đến suy tạng.
1. Nhiễm trùng (infection): đáp ứng viêm đối với sự hiện diện của vi sinh vật hoặc vi sinh vật xâm
nhập vào mô vật chủ (thƣờng vô khuẩn)
2. Vãng khuẩn huyết (bacteremia): vi khuẩn hiện diện sống trong máu
3. SIRS: khi có ít nhất 2 trong các biểu hiện sau:
0
0
- Thân nhiệt > 38 C hoặc < 36 C
- Mạch > 90 lần/phút
- Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
9
9
- BC > 12 x 10 /l; < 4 x 10 /l hoặc > 10% các dạng chƣa trƣởng thành
4. NKH (sepsis): SIRS gây ra do nhiễm trùng (nghi ngờ hoặc xác định)
5. NKH nặng (severe sepsis): NKH đi kèm với suy ít nhất 1 tạng hoặc giảm tƣới máu
6. Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): nhiễm khuẩn nặng đi kèm với hạ huyết áp mà không đáp ứng
với bù dịch đầy đủ
7. MODS: tổn thƣơng ≥ 2 hệ thống tạng ở BN bệnh lý cấp tính mà cân bằng nội môi không thể duy
trì nếu không can thiệp điều trị
(* Nguồn: theo Bone RC (1992), Robertson CM (2006))
Trong hầu hết trƣờng hợp, đáp ứng viêm này gồm 2 pha (mô hình SIRS - CARS cổ
điển (sơ đồ 1)): pha đầu là pha tiền viêm chiếm ƣu thế (trong 36 giờ đầu) đƣợc hệ MD
điều hòa tự nhiên với biểu hiện SIRS. Trong vài ngày tiếp theo, pha chống viêm chiếm
ƣu thế đƣợc hệ MD thích ứng điều hòa với biểu hiện ức chế MD làm cho bệnh nhân
dễ bị nhiễm trùng. Cả SIRS và nhiễm trùng sau hội chứng đáp ứng chống viêm bù
(CARS) đều có thể dẫn đến MODS.
Với những chiến lƣợc điều trị NKH hiện nay, tỷ lệ tử vong do SIRS khởi phát sớm
đã giảm có ý nghĩa nhờ can thiệp trƣớc khi BN phát triển sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên,
còn một số rất lớn BN vẫn phải nằm hồi sức có rối loạn chức năng tạng có thể kiểm
soát đƣợc nhƣng thƣờng không phù hợp với tiêu chuẩn của MODS muộn. Diễn biến
lâm sàng có đặc trƣng dị hóa protein tiếp diễn với tình trạng dinh dƣỡng kém, khó lành
vết thƣơng, ức chế MD và nhiễm trùng tái phát. Do đó, Gentile và CS đề nghị gọi đây
là “hội chứng dị hóa ức chế MD viêm dai dẳng” (PICS: persistent inflammationimmunosuppression catabolism syndrome) để thay thế cho MODS xảy ra muộn ở
những BN nằm hồi sức cấp cứu ngoại khoa khó hồi phục.
Diễn biến của pha đáp ứng tiền viêm sớm (SIRS) do viêm quá mức (cytokine storm)
và đáp ứng chống viêm muộn (CARS) là pha giảm MD hay liệt MD do kết quả xấu sau
chấn thƣơng nặng và NKH (sơ đồ 2). Gần đây, ngƣời ta nhận thấy việc sản xuất
cytokine tiền viêm và chống viêm xảy ra đồng thời. Mặc dù vậy, việc xem xét đáp ứng
viêm dƣới 2 pha có lẽ là cách giải thích đơn giản hóa của một bệnh lý phức tạp, nhƣng
đây là cách giải thích hợp lý về biến đổi chức năng của hệ MD trong quá trình NKH.
176
Tiền viêm
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015
MODS sớm
Chống viêm
Bình thƣờng
Sơ đồ 1: Sự tiến triển NHIỄM
của đáp
ứng viêm.
TRÙNG
MODS muộn
(Đáp ứng viêm gồm hai pha: pha đầu biểu hiện đáp ứng tiền viêm (SIRS) chiếm ưu thế
chủ yếu do đại thực bào và 2 cytokine TNF-α và IL-6, pha tiền viêm có thể dẫn đến MODS
sớm. Pha thứ hai (từ 4 -9 ngày) biểu hiện chủ yếu là đáp ứng chống viêm (CARS) do Th2
và các cytokine IL4, IL-10 và TGF-β. Pha chống viêm biểu hiện hiện ức chế MD và cũng
có thể dẫn đến MODS muộn)
(* Nguồn: theo Ravat F (2011))
THAY ĐỔI MD TRONG HéI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIªM TOÀN THÂN
Từ lâu, ngƣời ta nhận thấy chấn thƣơng có thể gây ra ức chế MD. Sự hoạt hóa
mạnh của đáp ứng hệ thống bình thƣờng xảy ra sau chấn thƣơng có thể dẫn đến tình
trạng liệt MD.
Hầu hết những trƣờng hợp có viêm quá mức, ví dụ sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ biến
chứng cấp tính và tử vong không phải do hậu quả của nhiễm trùng lan tràn mà do đáp
ứng MD có tính hệ thống (SIRS) đối với nhiễm trùng đó. Trong thời gian ngắn (khoảng
24 giờ tiếp theo), các cơ chế bù chiếm ƣu thế và dập tắt đáp ứng viêm của hệ MD, thể
hiện cảm ứng của cytokine chống viêm (CARS) [0].
Cần phục hồi cân bằng MD thích hợp giữa đáp ứng tiền viêm và chống viêm từ
những bệnh lý nặng (sơ đồ 3). Đáp ứng MD tự nhiên chống viêm bù dai dẳng sau NKH
hoặc chấn thƣơng dẫn đến liệt MD (bảng 3) làm cho BN dễ bị nhiễm trùng bệnh viện
và tử vong.
177