Xem mẫu
- KHOẢNG CÁCH GIỮA KHUYẾN CÁO VÀ THỰC HÀNH
LÂM SÀNG TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
TÓM TẮT
Mục đích nghiên cứu: Xác định kHoảng cách giữa khuyến cáo và
thực hành lâm sàng trong đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp.
Phương pháp nghiên cứu: mô tả - cắt ngang.
Kết quả: Nghiên cứu trên 305 bệnh nhân THA thu được một số kết
quả như sau: - Khai thác bệnh sử đầy đủ: 41,97%; khai thác tiền căn:
58,69%. - Về khám thực thể: khám tim phổi đạt tỉ lệ cao (97,05%), còn các
phần khác tương đối thấp (đo HA ≥ 2lần: 3,28%; tính BMI: 4,59%; khám
bụng: 17,38%; khám động mạch ngoại biên: 3,61%). - Về cận lâm sàng:
đánh giá tổn thương tim (điện tim: 100%; siêu âm tim: 32,13%; X-quang
tim-phổi: 6,23%), đánh giá các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích
khác tương đối thấp (đường huyết: 68,85%; bilan lipid: 68,52%; creatinin:
60%; tổng phân tích nước tiểu: 27,87%; Ion đồ: 20,33%; Hct: 14,75%;
Microalbumin niệu: 0,66%; CRP: 0%; siêu âm động mạch cảnh: 0%).
- Kết luận: Có khoảng cách lớn giữa các khuyến cáo và thực hành lâm
sàng trong đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp. Các bác sĩ lâm sàng có khuynh
hướng đánh giá về tim mạch nhiều, còn các tổn thương trên cơ quan khác và
những yếu tố nguy cơ tim mạch khác thì ít hơn.
ABSTRACT
Purpose: Identifying gaps between guidelines and clinical practice in
the evaluation of patients with hypertension.
Method: descriptive
Results: Studying on 305 patients with hypertension. Performing
history of illness in details 41.97%, past history of illness 58.69%. - Clinical
evaluation on the heart is performed frequently (97.05%) but others are rare
(measurement of blood pressure 2 times: 3.28%, BMI: 4.59%, abdominal
examination: 17.38%, peripheral vascular examination: 3.61%). Laboratory
evaluation: ECG: 100%, Echocardiography: 32.13%, Chest X ray: 6.23%,
Glycemia: 68.85%, Lipidemia: 68.52%, Creatininemia: 60%, Proteinuria:
27.87%, Ionogram: 20.33%, Hct: 14.75%, Microalbuminuria: 0.66%, C
Reactive proteinemia: 0%, Carotid artery ultrasound: 0%).
- Conclusions: There are big gaps between guidelines and clinical
practice in the evaluation of target organ damage (except the heart) and
cardiovascular risk factors in the evaluation of patients with hypertension.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch thường gặp nhất và là yếu tố
nguy cơ lớn nhất đối với các trường hợp đột quỵ, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch
máu ngọai biên, suy tim và bệnh thận giai đoạn cuối(3). Xuất phát từ những
thách thức chính của bệnh THA đối với sức khỏe cộng đồng, chương trình giáo
dục quốc gia về THA (Mỹ ) đã lần lượt đưa ra các báo cáo của liên ủy ban quốc
gia về phát hiện, phòng ngừa, đánh giá và điều trị THA (gọi tắt là JNC). Báo
cáo mới nhất là JNC VII (năm 2003).
Trong giai đoạn Hội Tim Mạch Học Việt Nam đang xây dựng một
khuyến cáo phù hợp với thực tiễn về việc quản lý phòng ngừa và điều trị bệnh
lý THA ở Việt Nam, JNC cung cấp những khuyến cáo đơn giản, dễ thực hiện,
gần gũi với các thầy thuốc lâm sàng Việt Nam hơn các khuyến cáo khác (ESH-
ESC, WHO-ISH…) trong việc đánh giá và điều trị bệnh nhân THA. Tuy nhiên,
việc chuyển những hướng dẫn khuyến cáo này thành thực tế lâm sàng vẫn còn
nhiều khó khăn, THA vẫn chưa được kiểm soát trong phần lớn các trường hợp.
- Năm 1999-2000 tại Mỹ 2/3 số bệnh nhân THA không thể khống chế mức HA
≤ 140/90mmHg(3), ở VN có lẽ còn cao hơn nhiều.
Chính vì lẽ đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khoảng cách giữa
khuyến cáo của JNC VII với thực tế lâm sàng trong đánh giá bệnh nhân
THA”, với mong muốn xác định những vấn đề đ ược khuyến cáo trong JNC
VII mà chưa được thực hiện hoặc thực hiện theo hướng khác trong thực tế
lâm sàng hàng ngày, từ đó tìm ra những lý do để có thể góp phần kiểm soát
HA tốt hơn.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân đến khám tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược (ĐHYD) từ
tháng 3/2006 - 5/2006, được chẩn đoán là tăng huyết áp.
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang-hồi cứu
Phương pháp thu thập số liệu
- Quan sát trực tiếp: từ lúc tiếp nhận đến khi kết thúc khám.
- - Tác giả trực tiếp phỏng vấn bệnh nhân về: tiền căn, bệnh sử, về
những việc nhân viên y tế đã thực hiện đối với họ, theo bộ câu hỏi soạn sẵn.
- Hồi cứu hồ sơ bệnh án và sổ khám bệnh.
Cách tiến hành
Khảo sát đặc tính mẫu nghiên cứu
Tuổi, Phái, Địa chỉ, Nghề nghiệp, Trình độ học vấn, Thời gian bệnh,
Ý thức về bệnh: biết bệnh - uống thuốc thường xuyên - theo toa - tái khám
thường xuyên.
Bệnh sử
Quan sát cách tiếp cận của các bác sỹ lâm sàng (BSLS)
Tiền căn
Phỏng vấn rồi so sánh với ghi nhận của các Bác sĩ lâm sàng
Khám thực thể
Ghi nhận thực tế lâm sàng (Đo HA ≥ 2 lần, Tính chỉ số khối cơ thể
(BMI), Soi đáy mắt, Khám động mạch ngoại biên, Khám tim, khám phổi,
Khám bụng).
- Cận lâm sàng
BSLS có thực hiện hay không các cận lâm sàng thường quy, cận lâm
sàng đề nghị thêm.
- Phân độ tăng HA: phân 3 giai đoạn theo JNC VII.
- Chẩn đoán: ghi nhận đầy đủ chẩn đoán THA và các bệnh khác.
Xử lý số liệu
Số liệu sau khi thu thập, được nhập, xử lý bằng phần mềm EXCEL
2003. Sử dụng các test thống kê: T-test khi so sánh 2 trung bình, Bartlett khi
so sánh nhiều phương sai, ANOVA khi so sánh nhiều trung bình, so sánh 2
hay nhiều tỉ lệ hoặc phân tích tính độc lập hay phụ thuộc d ùng Chitest (χ2-
Test). P-value ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 1: Giới tính và tuổi:
Tuổ
- i 0 -39 -49 -59 -69 -79 0
Na 0 5 22 53 18 22 7
m (n)
Nữ 1 4 27 55 51 33 7
(n)
Tổn 1 9 49 10 69 55 14
g (n) 8
Nhận xét: tuổi mắc bệnh của Nam và Nữ ở mẫu nghiên cứu tập trung
chủ yếu ở lứa tuổi 50-59
Địa dư
Bệnh viện ĐHYD tiếp nhận rất nhiều bệnh nhân (BN) từ các tỉnh
thành đến khám. Trong mẫu nghiên cứu này: Thành Phố Hồ Chí Minh có
107 người chiếm tỉ lệ 35,08%; các tỉnh khác (30 tỉnh) có 198 người, chiếm tỉ
lệ 64,92%.
Bảng 2: Trình độ học vấn
- Trình Mù Cấp Cấp Cấp > cấp
chữ 1 2 3 3
độ
% 4,59 36,39 30,49 18,03 10,49
Thực tế lâm sàng trong đánh giá bệnh nhân THA
Việc khai thác bệnh sử và tiền căn
Bảng 3: Khai thác bệnh sử
Các yếu tố Số Tỉ lệ
(%)
được đánh giá lượng
Triệu 303 99,34
chứng diễn tiến
bệnh
Triệu 294 96,39
chứng tổn thương
- cơ quan đích
Triệu 132 43,28
chứng gợi ý
nguyên nhân
So sánh 2 nhóm tuổi: Dùng Chitest có hiệu chỉnh YATES
P=0,0081
< 40 Tuổi: 9 90
≥ 40 Tuổi: 123 41,69
Thời gian 293 96,07
bệnh
Thuốc hạ 247 80,98
áp đã sử dụng
Số BN 128 41,97
- được khai thác
bệnh sử đầy đủ
Bảng 4: Khai thác tiền căn của các bác sĩ lâm sàng
Các yếu Số Số
tố được khai lượng mắc(%)
thác (%)
Tiền căn 58 18
gia đình sớm bị (19,02) (31,03)
BTM
Tiền căn
bản thân
Hút 98 51
thuốc lá (chỉ có (32,13) (52,04)
ở nam)
- Các yếu Số Số
tố được khai lượng mắc(%)
thác (%)
Uống 107 68
rượu, bia (chỉ (35,08) (63,55)
có ở nam)
thấy ghi
Kém không
hoạt động thể nhận
lực:
Bệnh lý: 168 49
(55,08) (29,17)
ĐTĐ 28
(16,67)
BTM 11 (6,55)
- Các yếu Số Số
tố được khai lượng mắc(%)
thác (%)
TBMMN 12 (7,14)
Bệnh 3 (1,79)
thận
Số bn 179 146
được khai thác (58,69) (81,56)
tiền căn:
Nhận xét: số lượng mắc thấp hơn so với khai thác của chúng tôi (Bảng
5) nhưng tỉ lệ đều cao hơn.
Khám lâm sàng
Bảng 5: Khám thực thể
- Số Tỉ lệ
Thực hiện
(%)
lượng
1
295 96,72
Lần
Đo
HA:
≥
10 3,28
2 lần
Tính BMI: 14 4,59
Soi đáy
4 1,31
mắt:
Khám tổng
quát:
Khám tim-
296 97,05
phổi
- Khám
53 17,38
bụng
Khám
11 3,61
ĐMNB*
Khám thần không ghi nhận
được
kinh:
*: ĐMNB = động mạch ngoại biên
Nhận xét:
- Chủ yếu khám tim-phổi, còn các phần khác rất ít.
- Soi đáy mắt không được thực hiện. 4 trường hợp soi đáy mắt ở trên
là do khám bên chuyên khoa nội tiết chỉ định.
Cận lâm sàng được thực hiện
Bảng 6: Cận lâm sàng thường quy:
- L Bi Cre TPT Io H
Đ Đư
oại xét iện tim ờng lan atine NT* ct
n đồ
nghiệm huyết lipid
% 1 68, 6 60,0 27,8 2 1
Thực 00 85 8,52 0 7 0,32 4,75
hiện
* TPTNT: Tổng phân tích nước tiểu
Bảng 7: Cận lâm sàng đề nghị:
Xé Siêu X Microalbumi CR SÂ
t nghiệm âm tim quang n niệu P ĐM C
đề nghị
% 32,1 6,2 0,66 0,00 0,0
thực hiện 3 3 0
CRP: C reactive protein, SÂ ĐMC: siêu âm động mạch cảnh
- Phân độ THA
Error! Not a valid link.
Biểu đồ 1: Phân độ THA trong mẫu nghiên cứu
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên 305 bệnh nhân, trong đó Nam
127 (41,64%), Nữ 178 (58,36%) (bảng 1).
Mẫu có độ tuổi từ 28-87. Tuổi trung bình của Nam (58,2) thấp hơn
tuổi trung bình của Nữ (60,4), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(P=0,11).
Về địa dư
TP.HCM có 107 người trong mẫu nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 35,08%; các
tỉnh khác (30 tỉnh) có 198 người, chiếm tỉ lệ 64,92%.
Về trình độ học vấn
Mù chữ chiếm tỉ lệ khá cao 4,59%, cấp 1 chiếm tỉ lệ cao nhất 36,39%.
- Về tình trạng kinh tế-xã hội
Bệnh nhân thường né tránh hoặc trả lời không thật, nên chúng tôi đã
không khảo sát mục này.
Thực tế lâm sàng trong đánh giá bệnh nhân THA
Khâu hành chánh
Hầu hết bệnh nhân đến khám đều được ghi nhận: tuổi, giới, nghề
nghiệp, địa chỉ, dân tộc; nhưng không thấy: trình độ học vấn, tình trạng
kinh tế-xã hội, mà như chúng ta đã biết: trình độ học vấn của bệnh nhân sẽ ảnh
hưởng đến cách chúng ta hướng dẫn họ thay đổi lối sống như thế nào, hợp tác
với Bác sĩ thực hiện kế hoạch điều trị ra sao…Còn tình trạng kinh tế-xã hội
cũng ảnh hưởng đến việc kiểm soát HA (ví dụ: giảm lượng potassium ăn vào
làm tăng tần suất cao HA ở người có tình trạng kinh tế-xã hội thấp(6), stress,
tuân thủ điều trị…).
Khai thác bệnh sử
Việc khai thác bệnh sử được các Bác sĩ lâm sàng thực hiện khá tốt, thể
hiện qua các tỉ lệ khai thác triệu chứng diễn tiến bệnh (99,34%), triệu chứng
gợi ý tổn thương cơ quan đích (96,39%), thời gian bệnh (96,07%). Tuy
- nhiên, việc khai thác triệu chứng gợi ý nguyên nhân thì thấy ít được thực
hiện (43,28%), làm cho tỉ lệ khai thác bệnh sử đầy đủ giảm đáng kể (chỉ còn
41,97%). Nhưng điều này cũng hợp lý, vì các BS LS đã quan tâm khai thác
triệu chứng gợi ý nguyên nhân ở những người < 40 tuổi, còn những bệnh
nhân > 40 tuổi đa số là THA vô căn nên không cần khai thác (90% so
41,69% với P=0,0081).
Khai thác tiền căn
Ngược với bệnh sử, tiền căn ít được các BS LS quan tâm hơn. Trong
nghiên cứu này, số bệnh nhân Nam được khai thác tiền căn hút thuốc lá là:
98 (77,17%), số mắc là 51 (52,04%). Tỉ lệ mắc do BSLS khai thác cao hơn
khảo sát của chúng tôi (45,6%) trên chính những bệnh nhân này. Do chúng
tôi chọn tiền căn hút thuốc lá theo tiêu chí: khi đang hút > 1 điếu/ngày hoặc
đã ngưng hút nhưng < 3 năm (4), trong khi các BS LS thì có hút dù đã
ngưng > 3 năm vẫn được ghi vào tiền căn.
Với tiền căn gia đình sớm bị bệnh tim mạch (Nam < 55 tuổi, Nữ < 65
tuổi): các BS LS chỉ ghi nhận là gia đình có/không bị bệnh tim mạch, không
ghi nhận bị lúc bao nhiêu tuổi. Tỉ lệ tiền căn gia đình sớm bị bệnh tim mạch
do chúng tôi khảo sát là 29,84% còn của các BS LS là 31,03%.
- Tỉ lệ bệnh nhân được khai thác tiền căn đạt 58,69%.
Khám thực thể
Đo HA
Theo khuyến cáo của JNC VII, để chẩn đoán THA nên được đo tối thiểu
2 lần, ở 2 tay, cả 2 tư thế đứng và nằm, cách nhau tối thiểu 2 phút, lấy trị số trung
bình để chẩn đoán và phân giai đoạn chính xác, tạo điều kiện thiết yếu để điều trị
thành công(2,8). Chúng tôi thấy tất cả các bệnh nhân đến khám đều được đo HA,
tuy nhiên, đa số chỉ đo 1 lần (96,72%). Số lần đo HA ≥ 2 ở lần khám đầu để chẩn
đoán THA là khá ít ỏi (3,28%), chỉ được thực hiện khi bệnh nhân yêu cầu, hoặc
khi trị số HA quá cao.
Tính chỉ số khối cơ thể (BMI)
Được thực hiện rất ít (4,59%). 100% BN được cân, nhưng không có
bệnh nhân nào được đo chiều cao vì thế không tính được BMI. Có thể các
BS LS ít quan tâm đến BMI do tỉ lệ béo phì ở Việt Nam thấp hơn nhiều so
với các nước Âu-Mỹ (ở Mỹ năm 1999-2000: BMI ≥ 30 là 30,5% và BMI ≥
25 là 64,5%(3) so với mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương ứng là: 4,29% và
32,79%).
- Soi đáy mắt
Hầu như không được thực hiện, ngoại trừ 4 bệnh nhân (1,31%) bị
ĐTĐ/THA đã được chuyên khoa nội tiết chỉ định soi đáy mắt. Mà như
chúng ta đã biết, soi đáy mắt rất quan trọng vì qua đó ta có thể quan sát trực
tiếp các mạch máu nó giúp chúng ta đánh giá diễn tiến cũng như tiên lượng
bệnh(2).
Khám tim-phổi
Đạt 97,05% tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Spranger
(92,37%)(7).
Khám bụng
Quan trọng nhất là nghe có tiếng thổi do hẹp động mạch thận hay
không(5), được thực hiện rất ít (17,38%). Còn sờ bụng kĩ để tìm phình mạch
ở bụng và dấu hiệu thận to…thì không được thực hiện.
Khám động mạch ngoại biên
THA là bệnh mạch máu, khám mạch là phần không thể thiếu và cần
được thực hiện kỹ lưỡng(1), nhưng trên thực tế lâm sàng, theo khảo sát của
chúng tôi, lại rất ít được thực hiện (3,61%).
nguon tai.lieu . vn
