1. Trang Chủ
  2. Y khoa - Dược
  3. Khóa luận tốt nghiệp: Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021

Khóa luận tốt nghiệp: Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021

Mục tiêu của đề tài là đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021; phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ---------------- NGUYỄN THANH TÙNG PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC SĨ

Thể loại Tài liệu miễn phí Y khoa - Dược

Số trang 62

Ngày tạo 4/2/2023 1:49:01 AM +00:00

Loại tệp PDF

Kích thước 0.99 M

Tên tệp

Tải Khóa luận tốt nghiệp: Phân tích mức độ tuân thủ sử... (.pdf)

Xem mẫu

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ---------------- NGUYỄN THANH TÙNG PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2021 Trang 1
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC  ----- ----- NGUYỄN THANH TÙNG PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC SĨ Khóa: QH.2016Y Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Thu Hương ThS. Mạc Đăng Tuấn HÀ NỘI – 2021 Trang 2
  3. LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS. Vũ Thị Thu Hương và Th.S. Mạc Đăng Tuấn là những người đã trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Em xin cảm ơn Bệnh viện E, cụ thể là Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Hô hấp và Phòng lưu trữ bệnh án bệnh viện E đã tạo điều kiện để em có thể thực hiện khóa luận này. Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho em những kiến thức quý báu trong suốt những năm học tập và rèn luyện tại trường. Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên em những lúc khó khăn cũng như trong quá trình hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Sinh viên Nguyễn Thanh Tùng Trang 3
  4. DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh ADR Phản ứng độc hại của thuốc Adverse Drug Reaction ARI Phòng chống viêm phổi Acute Respiratory Infection BA Bệnh án BC Bạch cầu BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế CTM Công thức máu HC Hội chứng HCNT Hội chứng nhiễm trùng HCĐĐ Hội chứng đông đặc HSBA Hồ sơ bệnh án KS Kháng sinh KSDP Kháng sinh dự phòng NVYT Nhân viên y tế VK Vi khuẩn VP Viêm phổi VPCĐ Viêm phổi cộng đồng Community acquired pneumonia Trang 4
  5. TM Tĩnh mạch WHO Tổ chức y tế thế giới XN Xét nghiệm Trang 5
  6. DANH MỤC TÊN CÁC VI KHUẨN, VIRUS Tên viết tắt Tên đầy đủ B. parapertussis Bordetella parapertussis B. pertussis Bordetella pertussis C. pneumoniae Chlamydia pneumoniae E. coli Escherichia coli H.influenzae Haemophilus influenzae L. pneumophila Legionella pneumophila M. catarrhalis Moraxella catarrhalis M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S. aureus Staphylococcus aureus S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae Trang 6
  7. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Nguyên nhân gây VPCĐ ..................................................................... 15 Bảng 2.1. Các chỉ tiêu mô tả ................................................................................ 27 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu. ............................. 32 Bảng 3.2. Đặc điểm về mức độ nặng của VPCĐ. ................................................ 33 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân (n=75). ................................ 33 Bảng 3.4. Đặc điểm về xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. ....................................... 34 Bảng 3.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong tiêu chuẩn chẩn đoán VPCĐ ................................................................................ 35 Bảng 3.6. Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh. ............................ 36 Bảng 3.7. Đặc điểm về số lượng kháng sinh dùng cho 1 bệnh nhân ................... 37 Bảng 3.8. Tổng hợp lượt kê kháng sinh dùng trong nghiên cứu ......................... 37 Bảng 3.9. Tỷ lệ đường dùng kháng sinh của bệnh nhân ...................................... 39 Bảng 3.10. Đặc điểm liều dùng kháng sinh của bệnh nhân VPCĐ ..................... 40 Bảng 3.11. Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh điều trị VPCĐ ........................... 41 Bảng 3.12. Mức độ phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu ................ 41 Bảng 3.13. Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh của bệnh nhân VPCĐ ............ 42 Bảng 3.14. Đặc điểm của BN trong vấn đề tuân thủ sử dụng kháng sinh ........... 42 Trang 7
  8. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Phân bố các tác nhân chính gây bệnh phát hiện được bằng kỹ thuật real- time PCR thực hiện trên 124 mẫu đàm lấy từ 124 bệnh nhân viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới không phải viêm phổi nhập viện tại khoa hô hấp bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2013 đến 6/2014 []............................................. 17 Trang 8
  9. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 12 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 14 1.1. Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng .............................................. 14 1.1.1. Khái niệm ....................................................................................... 14 1.1.2. Dịch tễ học ..................................................................................... 14 1.1.3. Nguyên nhân .................................................................................. 14 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................ 17 1.1.4.1. Quá trình lây nhiễm ................................................................... 17 1.1.4.2. Đường lây nhiễm ....................................................................... 17 1.2. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở người lớn ................................... 18 1.2.1. Chẩn đoán xác định ........................................................................ 18 1.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................ 18 1.2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng [1] .................................................... 19 1.2.2. Chẩn đoán mức độ nặng và đánh giá khả năng nhập viện của bệnh nhân VPCĐ 19 1.3. Phác đồ kháng sinh trong điều trị VPCĐ và thực trạng sử dụng kháng sinh 20 1.3.1. Khái niệm ....................................................................................... 20 1.3.2. Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPCĐ ..................................... 20 1.3.2.1. Nguyên tắc chung ...................................................................... 20 1.3.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn................................................................................................... 20 1.4. Vài nét về Bệnh viện E...................................................................... 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 26 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 26 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 26 2.2.1. Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu ........................................................ 26 2.2.1.1. Cỡ mẫu....................................................................................... 27 2.2.1.2. Cách thức chọn mẫu .................................................................. 27 2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án ................................... 27 Trang 9
  10. 2.2.3. Các chỉ tiêu mô tả........................................................................... 27 2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá ................................................................. 29 2.2.4.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh VP ở người lớn .. 29 2.2.4.2. Đánh giá sự lựa chọn phác đồ KS ban đầu................................ 29 2.2.4.4 Đánh giá về liều dùng ................................................................ 30 2.2.4.5. Đánh giá hiệu quả điều trị ......................................................... 30 2.2.5. Xử lí số liệu .................................................................................... 30 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................... 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 32 3.1. Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô Hấp, Bệnh viện E năm 2021 .......................................... 32 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ..................................................... 32 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu .................... 33 3.1.3. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng 36 3.2. Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021................................... 41 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................................... 45 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................... 45 4.1.1. Về ảnh hưởng của độ tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi ....... 45 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý ........................................................................... 45 4.1.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm phổi 45 4.1.2.2. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi ở người lớn ......................... 46 4.1.2.3. Bệnh mắc kèm ........................................................................... 46 4.1.2.4. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh ..................................................... 46 4.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh của Khoa Hô hấp, bệnh viện E ....... 47 4.2.1. Về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh của bệnh nhân............... 47 4.2.2. Về số lượng kháng sinh được kê cho một bệnh nhân .................... 47 4.2.3. Các kháng sinh kê trong bệnh án ................................................... 47 4.2.4. Thời gian sử dụng kháng sinh ........................................................ 48 4.2.5. Liều dùng, đường dùng kháng sinh, số lần thay đổi phác đồ điều trị 48 Trang 10
  11. 4.3. Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 ...................................................... 48 4.3.1. Mức độ phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu ............ 48 4.3.2. Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh ............................................. 49 4.3.3. Mối liên hệ giữa đặc điểm bệnh nhân với mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh 49 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 50 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 50 1. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 50 1.1. Đặc điểm của bệnh nhân ............................................................. 50 1.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh ................................................... 50 2. Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị........... 51 KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 52 PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU........................................................ 54 PHỤ LỤC 2: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ ........ 57 PHỤ LỤC 3: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VPCĐ ............................................. 62 Trang 11
  12. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (Community acquired pneumonia) là một bệnh thường gặp trên lâm sàng. Thực chất của viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [1]. Sử dụng kháng sinh là phương pháp quan trọng và hiệu quả nhất để điều trị bệnh này. Việc sử dụng kháng sinh cũng giống như con dao hai lưỡi, nếu sử dụng đúng cách, đúng liều, đúng thời gian và mục đích sẽ đem lại hiệu quả tốt; ngược lại, nếu lạm dụng quá mức, sử dụng bừa bãi sẽ gây hậu quả nghiêm trọng, điển hình là tình trạng kháng thuốc kháng sinh. Trong thực trạng hiện nay, tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, việc sử dụng kháng sinh luôn là một vấn đề nóng hổi cần được giải quyết và đặt lên hàng đầu. Kháng sinh bị lạm dụng quá mức cộng với việc sử dụng không đúng liều lượng, không đủ thời gian hay sai mục đích đã gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt là tình trạng kháng thuốc. Vì vậy, tháng 11 năm 2020, Bộ Y tế đã đưa ra “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” để căn cứ vào đó đưa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễm khuẩn, trong đó có viêm phổi cộng đồng với những khuyến cáo quan trọng về việc lựa chọn kháng sinh [1]. Bệnh viện E là một bệnh viện lớn tuyến Trung ương tại Hà Nội. Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận và điều trị một lượng bệnh nhân rất lớn, kể cả các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp nói chung và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nói riêng. Và kháng sinh là thuốc mang lại hiệu quả cao trong quá trình điều trị bệnh này. Vì vậy, việc đưa ra được phác đồ điều trị hợp lý và mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị. Vì những lý do trên, đề tài “Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021” được thực hiện với 2 mục tiêu như sau: 1. Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021. Trang 12
  13. 2. Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021. Trang 13
  14. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng 1.1.1. Khái niệm Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [1]. 1.1.2. Dịch tễ học VPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng năm. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi và người lớn > 75 tuổi. Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ mắc VPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển. Ở Việt Nam, VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi [2]. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [3]. 1.1.3. Nguyên nhân Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma Trang 14
  15. pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E. coli …) [10]. Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm. Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi. Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P. aeruginosae. Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do S. pneumoniae. Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN). Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn. Bảng 1.1. Nguyên nhân gây VPCĐ [11] S. pneumoniae M. pneumoniae Bệnh nhân ngoại trú H. influenzae C.pneumoniae Virus S. pneumoniae Bệnh nhân nội trú M. pneumoniae C. pneumoniae Trang 15
  16. H. influenzae Legionella species Virus S. pneumoniae S. aureus Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu Legionella species H. influenzae Vi khuan Gram (-) Theo 1 nghiên cứu tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 [4] phát hiện các yếu tố gây viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới trên 124 mẫu đờm của 124 bệnh nhân bằng phương pháp real – time PCR bao gồm: - Các tác nhân vi khuẩn cộng đồng bao gồm: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, M.pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis, B. parapertussis, L. pneumophila. - Các virus bao gồm: Influenzavirus A, Influenzavirus B, Parainfluenzavirus 1-2-3, Adenovirus, Respiratory Syncitial virus, và Human metapneumovirus Kết quả nghiên cứu có 64.5% các trường hợp phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh, trong đó chiếm đa số là S. pneumoniae (39%), kế đó là vi khuẩn không điển hình (38%), H. influenzae (14%), M. catarrhalis (5%), còn lại 4% là các tác nhân virus (Hình 1). Nghiên cứu cũng cho thấy các tác nhân vi khuẩn không điển hình còn phối hợp với các tác nhân chính gây bệnh là S. pneumoniae (29%) và H. influenzae (45.5%). Trang 16
  17. Hình 1: Phân bố các tác nhân chính gây bệnh phát hiện được bằng kỹ thuật real- time PCR thực hiện trên 124 mẫu đàm lấy từ 124 bệnh nhân viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới không phải viêm phổi nhập viện tại khoa hô hấp bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2013 đến 6/2014 [4]. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh 1.1.4.1. Quá trình lây nhiễm Do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu mô phổi, kết hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuất dịch tiết trong phế nang, đưa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “đông đặc phế nang”. Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi. Có thể gây tổn thương nhiều thuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng ngoài tim. Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc vào mầm bệnh và các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh. 1.1.4.2. Đường lây nhiễm Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi theo những đường vào sau đây [1]: Trang 17
  18. - Đường hô hấp: Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài. Hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên. - Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S. aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv... - Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ngoài tim, trung thất… Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P. aeruginosae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm. 1.2. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở người lớn 1.2.1. Chẩn đoán xác định 1.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng: - Xuất hiện cấp tính trong vài ngày. - Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi). Triệu chứng thực thể: - Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn... Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ. - Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi. - Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn bệnh nhân sốt cao >39 C, rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu sau ho khạc o đờm mủ, có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thương. Tuy nhiên người lớn tuổi có thể không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh > 30 lần/phút... - Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình: phần lớn xảy ra trên người lớn tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm hơn bao gồm: sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, cảm giác mệt mỏi như triệu chứng nhiễm virus. Khám không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran nổ. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh. Trang 18
  19. 1.2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng [1] - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (10000-15000/mm3), bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 85%, bạch cầu non chưa trưởng thành tăng > 15% hoặc số lượng bạch cầu giảm (dưới 4500mm3). - Tốc độ máu lắng tăng. - Cấy máu hoặc đờm: có thể thấy VK gây bệnh. - X quang phổi thường quy: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thể tích thùy phổi viêm không nhỏ lại, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên có thể kèm theo tràn dịch màng phổi. Không có dấu hiệu xẹp phổi. Hiện tượng mất nước nặng hoặc có sự thiếu hụt của bạch cầu trung tính có thể dẫn đến sự xuất hiện muộn của các biểu hiện trên [12]. Bệnh nhân có nghi ngờ VPCĐ nên được chụp X – quang ngực để thiết lập chẩn đoán và xác định các biến chứng như: tràn dịch màng phổi [13]. - Chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán cao hơn X – quang phổi thường quy, có thể dùng để chẩn đoán được những trường hợp X – quang phổi bỏ sót. 1.2.2. Chẩn đoán mức độ nặng và đánh giá khả năng nhập viện của bệnh nhân VPCĐ Mức độ nặng của VP có ý nghĩa quyết định: - Nơi điều trị: Ngoại trú, Khoa Nội Hô hấp, Khoa Điều trị tích cực. - Chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Để đánh giá khả năng nhập viện và mức độ nặng của bệnh nhân VPCĐ, dựa vào thang CURB65 [17] như sau: - C (Confusion: ý thức lú lẫn): mới mất phương hướng về địa điểm, thời gian. - U (Urea: tăng Ure máu): Urea > 7mmol/L. - R (Respiratory Rate): nhịp thở nhanh, tần số ≥ 30 lần/phút. - B (Blood Pressure: huyết áp thấp): + Huyết áp tâm thu < 90mmHg. + Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg. - Tuổi cao ≥ 65. Mỗi tiêu chí trên được tính 1 điểm, phân loại mức độ nặng như sau: - VP nhẹ: CURB65 = 0 – 1 điểm: có thể điều trị ngoại trú. - VP trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại các khoa nội. Trang 19
  20. - VP nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm: điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU. 1.3. Phác đồ kháng sinh trong điều trị VPCĐ và thực trạng sử dụng kháng sinh 1.3.1. Khái niệm Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển các vi sinh vật khác [15]. Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [16]. Để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liên quan đến kháng sinh cũng như các vi khuẩn gây bệnh và người bệnh. 1.3.2. Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPCĐ Theo khuyến cáo trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế xuất bản năm 2020: 1.3.2.1. Nguyên tắc chung - Xử lý tùy theo mức độ nặng của bệnh. - Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc. - Thời gian dùng KS: từ 7 – 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình. - Điều trị triệu chứng nếu cần: + Giảm đau, hạ sốt bằng paracetamol 0.5g X 4 lần/ngày nếu sốt trên 38°c. + Bồi phụ nước điện giải, vitamin B1, B6 liều cao cho người nghiện rượu, đảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ oxy. 1.3.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn Khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn hoặc đã có kết quả nhưng âm tính, kháng sinh được lựa chọn để điều trị cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh Trang 20
nguon tai.lieu . vn
Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Công nghệ thông tin Kinh tế - Thương mại Tài chính - Ngân hàng Kiến trúc - Xây dựng Điện-Điện tử-Viễn thông Cơ khí - Chế tạo máy Công nghệ - Môi trường Báo cáo khoa học Quản trị kinh doanh Khoa học xã hội Khoa học tự nhiên Nông - Lâm - Ngư Y khoa - Dược