1. Trang Chủ
  2. Y khoa - Dược
  3. Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm gen BRAF V600E ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp dưới 45 tuổi

Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm gen BRAF V600E ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp dưới 45 tuổi

Đề tài nghiên cứu nhằm 2 mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp dưới 45 tuổi có chỉ định xét nghiệm gen BRAF V600E; nhận xét tình trạng đột biến gen BRAF V600E và mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân trên. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN MINH NGUYỆT NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM GEN BRAF V600E Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP DƯỚI 45 TUỔI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH HỌC Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2021 ĐẠI HỌC QUỐC

Thể loại Tài liệu miễn phí Y khoa - Dược

Số trang 74

Ngày tạo 4/2/2023 11:19:08 PM +00:00

Loại tệp PDF

Kích thước 1.10 M

Tên tệp

Tải Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét đặc điểm lâm sàng v... (.pdf)

Xem mẫu

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN MINH NGUYỆT NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM GEN BRAF V600E Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP DƯỚI 45 TUỔI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH HỌC Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN MINH NGUYỆT NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM GEN BRAF V600E Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP DƯỚI 45 TUỔI Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: 1. TS.BS NGUYỄN QUANG HÙNG 2. ThS.BS NGUYỄN ĐỨC LUÂN HÀ NỘI - 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Trước hết em xin trân trọng cảm ơn Đại học Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội, ban Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ – Bác sĩ Nguyễn Quang Hùng, Thạc sĩ - Bác sĩ Nguyễn Viết Luân là những người thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hướng dẫn em làm nghiên cứu, đóng góp những ý kiến quý báu và giúp em hoàn thành khóa luận này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới thầy cô, các bạn, những người đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ em thực hiện khóa luận, em xin cảm ơn Phó giáo sư – Tiến sĩ Phạm Cẩm Phương, Thạc sĩ - Bác sĩ Lê Viết Nam, Thạc sĩ - Bác sĩ Lê Quang Hiển, Võ Thị Thúy Quỳnh, cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo Đại học Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội là những người đã tận tình truyền đạt kiến thức và những kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong suốt 6 năm qua. Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình và bạn bè đã động viên, giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ nghiên cứu. Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn hẹp và bản thân còn thiếu sót về kinh nghiệm thực tiễn cũng như về kiến thức chuyên môn, nội dung khóa luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận được sự góp ý để khóa luận được hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 5 năm 2021 Nguyễn Minh Nguyệt
  4. LỜI CAM ĐOAN Tên tôi là Nguyễn Minh Nguyệt, sinh viện khóa QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ -Bác sĩ Nguyễn Quang Hùng, Thạc sĩ - Bác sĩ Nguyễn Đức Luân 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nôi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2021 Sinh viên Nguyễn Minh Nguyệt
  5. Danh mục hình Hình 1.1 Tỷ lệ mắc chuẩn hóa ung thư phổ biến ở Việt Nam Hình 1.2 Sơ đồ các bước khử biệt hóa của ung thư tuyến giáp nguồn gốc tế bào nang giáp Hình 1.3 Siêu âm ung thư biểu mô nhú tuyến giáp Hình 1.4 Hình ảnh nhân lạnh tuyến giáp xạ hình bằng Tc-99m ghi bằng máy SPECT Hình 1.5 Cắt lớp vi tính một trường hợp UTTG. Hình 1.6 PET/CT của bệnh nhân UTTG tái phát Hình 1.7 Con đường tín hiệu MAPK Hình 1.8 Con đường tín hiệu đột biến gen BRAF V600E trong ung thư tuyến giáp
  6. Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1 Lý do vào viện Biểu đồ 3.2 Đặc điểm mô bệnh học Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E
  7. Danh mục bảng Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới Bảng 3.2 Đặc điểm phương pháp và vị trí lấy mẫu bệnh phẩm Bảng 3.3 Đặc điểm tiến triển khối u Bảng 3.4 Vị trí di căn hạch, di căn xa Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng theo độ tuổi Bảng 3.6 Đặc điểm về phương pháp và kết quả điều trị Bảng 3.7 Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với đặc điểm nhân khẩu Bảng 3.8 Mối liên quan giữa đột biến gen với vị trí lấy mẫu Bảng 3.9 Mối liên quan giữa đột biến gen với mô bệnh học Bảng 3.10 Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với tiến triển khối u tuyến giáp Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF với phương pháp điều trị Bảng 4.1 Một số nghiên cứu về đột biến BRAF V600E
  8. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................. 2 1.1 Tổng quan về ung thư tuyến giáp ............................................................... 2 1.1.1 Dịch tễ học ............................................................................................. 2 1.1.2. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ .............................................................. 3 1.1.3. Đặc điểm ung thư giáp theo giải phẫu bệnh ....................................... 4 1.1.4 Chẩn đoán .............................................................................................. 7 1.1.5 Chẩn đoán giai đoạn ........................................................................... 12 1.2.6 Điều trị ................................................................................................. 14 1.2.7 Tiên lượng bệnh .................................................................................. 17 1.2 Tổng quan về đột biến gen BRAF V600E ở bệnh nhân ung thư giáp trạng.................................................................................................................. 19 1.2.1 Đột biến BRAF V600E ........................................................................ 19 1.2.2 Phương pháp phát hiện đột biến gen BRAF V600E ......................... 22 1.3 Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với UTTG trong và ngoài nước ............................................................................ 23 1.3.1 Trên thế giới: ....................................................................................... 23 1.3.2 Tại Việt Nam ........................................................................................ 24 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 25 .......................................................................................................................... 27 CHƯƠNG 3, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 28 3.1 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân Ung thư tuyến giáp dưới 45 tuổi có xét nghiệm gen BRAF V600E ............................................................................... 28 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng . ............................................................................ 28 3.1.2 Đặc điểm mô bệnh học ........................................................................ 29 3.1.3 Đặc điểm giai đoạn tiến triển khối u ................................................ 30 3.1.4 Phương pháp và kết quả điều trị ........................................................ 32 3.2 Tình trạng đột biến gen BRAF V600E trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp dưới 45 tuổi .............................................................................................. 33 3.2.1 Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E......................................................... 33
  9. 3.2.2 Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và một số đặc điểm lâm sàng ........................................................................................................ 33 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 38 4.1 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân UTTG dưới 45 tuổi có xét nghiệm gen BRAF V600E ................................................................................................... 38 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 38 4.1.2 Đặc điểm mô bệnh học ........................................................................ 39 4.1.3 Đặc điểm giai đoạn tiến triển của bệnh.............................................. 39 4.1.4 Đặc điểm về phương pháp và kết quả điều trị.................................... 42 4.2 Nhận xét tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E và mối liên quan giữa đột biến với các đặc điểm lâm sàng. .............................................................................. 43 4.2.1 Nhận xét tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E .......................................... 43 4.2.2 Nhận xét mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với một số đặc điểm lâm sàng ........................................................................................ 44 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN .................................................................................. 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính hay gặp nhất của hệ nội tiết, đồng thời nó cũng là ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất trong số ung thư vùng đầu mặt cổ, chiếm 3,6% trong số tất cả các loại ung thư trên thế giới [25]. Theo GLOBOCAN 2020, có 586.000 ca mắc mới được báo cáo, đứng thứ 9 về tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu, đứng thứ 5 trong số các bệnh ung thư ở phụ nữ. Tại Việt Nam, cứ 100.000 dân thì có 4,8 người mắc UTTG [28]. UTTG là một bệnh ung thư có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống sau 10 năm lên tới 98-99% ở người trẻ tuổi (70 tuổi), tỷ lệ tử vong đạt ngưỡng 20-25% [55]. Theo đó, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đã đưa ra độ tuổi như một yếu tố quyết định tiên lượng bệnh trong ung thư tuyến giáp. Cụ thể, AJCC đã phân loại bệnh nhân dưới 45 tuổi có yếu tố nguy cơ thấp, không phụ thuộc vào yếu tố khác [46]. Bên cạnh đó, việc tìm hiểu về nguyên nhân bệnh sinh cũng như các yếu tố ảnh hưởng diễn biến lâm sàng đã được thực hiện song song cùng với phát triển các phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh. Đột biến BRAF V600E được phát hiện và đã được chứng minh vai trò của mình trong các vấn đề nêu trên. Đột biến này đã được phát hiện từ những năm 2000 và được tìm thấy trong 36-83% các khối u tuyến giáp đồng thời nó cũng là dấu ấn quan trọng trong tiên lượng và điều trị bệnh [50]. Đột biến BRAF V600E đã được chứng minh là nguyên nhân hình thành ung thư qua con đường tín hiệu MAPK. Trong các nghiên cứu gần đây, BRAF V600E đã được chứng minh có mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng, quá trình diễn tiến bệnh, và là yếu tố tiên lượng kết quả điều trị Iod phóng xạ - một phương pháp điều trị bổ trợ cần thiết của bệnh nhân UTTG. Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với lâm sàng hiện đang được nghiên cứu, tuy nhiên tại Việt Nam, có rất ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này. Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm gen BRAF V600E ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp dưới 45 tuổi” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp dưới 45 tuổi có chỉ định xét nghiệm gen BRAF V600E 2. Nhận xét tình trạng đột biến gen BRAF V600E và mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân trên. 1
  11. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về ung thư tuyến giáp 1.1.1 Dịch tễ học Ung thư tuyến giáp là bệnh ác tính hay gặp nhất của hệ nội tiết, đồng thời, nó cũng là ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất trong ung thư vùng đầu mặt cổ [25], nó chiếm 3,6% trong số tất cả các loại ung thư trên thế giới. Theo GLOBOCAN 2020, có 586 000 ca bệnh mới được báo cáo, đứng thứ 9 về tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu năm 2020. Tỷ lệ mắc toàn cầu ở phụ nữ là 10,1/100.000 dân, cao gấp 3 lần so với nam giới, UTTG đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư thường gặp ở nữ giới. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong thấp hơn nhiều với trung bình, 0,5/100.000 ở phụ nữ và 0,3/100.000 ở nam giới với ước tính khoảng 44.000 ca tử vong ở cả hai giới. Đối với bệnh nhân dưới 45 tuổi ở cả hai giới, tỷ lệ mắc toàn cầu là 3,4/100.000 dân. Tại Việt Nam, cứ 100.000 dân thì có 3,5 người mắc UTTG. Tỷ lệ mới mắc ở các nước phát triển cao hơn các nước đang phát triển, gấp 4 lần với nam giới và 5,5 lần với nữ giới, tuy vậy, tỷ lệ tử vong lại khá giống nhau [28]. Kể từ những năm 1980, UTTG đã và đang gia tăng rõ rệt ở những quốc gia phát triển như Pháp, Ý, Hoa Kỳ. Tỷ lệ này có thể lý giải do sự khác biệt do sự phát triển của các công nghệ chẩn đoán ung thư cận lâm sàng ở các ung thư không hoặc ít triệu chứng. Trong khi đó, tỷ lệ tử vong ở các quốc gia kém phát triển lại cao hơn nhiều, dưới 1/100.000 trường hợp tử vong ở cả hai giới. Tỷ lệ cao nhất là
  12. Hình 1.4 Tỷ lệ mắc chuẩn hóa ung thư phổ biến ở Việt Nam [28] 1.1.2. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ Nguyên nhân bệnh sinh của UTTG chưa được chứng minh rõ ràng, tuy nhiên các nhà khoa học nhận thấy có một số yếu tố nguy cơ cao dẫn đến mắc bệnh. Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ đưa ra một số yếu tố nguy cơ hay gặp như sau [9,21,24,30,31]: - Tia phóng xạ: tiếp xúc với tia phóng xạ là một yếu tố nguy cơ đã được chứng minh. Các nguồn bức xạ bao gồm một số phương pháp chẩn đoán và điều trị y tế, bụi phóng xạ do các nhà máy điện, ... Trẻ em chịu ảnh hưởng của bức xạ nhiều hơn người lớn, vì thế, những trẻ có tiền sử tiếp xúc, phơi nhiễm với tia phóng xạ, có nguy cơ mắc ung thư tuyến giáp nhiều hơn. - Iod trong chế độ dinh dưỡng: iod là thành phần không thể thiếu để tổng hợp nên các hormon giáp, tuy nhiên, chế độ ăn thiếu hoặc thừa iod đều có thể gây nên ung thư giáp - Béo phì: Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư thế giới (IARC), những người thừa cân hoặc béo phì có nguy cơ mắc UTTG cao hơn, nguy cơ mắc bệnh tăng lên khi chỉ số BMI tăng lên. - Estrogen: Từ thời điểm dậy thì, tỷ lệ mắc UTTG ở nữ giới tăng cao hơn nam giới và chỉ giảm trở lại sau thời kỳ mãn kinh. 3
  13. - Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp: viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto, bệnh đa bướu nội tiết, hội chứng Cowden, … - Yếu tố di truyền và gen: Tương tự như các loại ung thư khác, ung thư tuyến giáp cũng có thể được hình thành do đột biến một số trình tự nucleotide làm ức chế hoặc kích thích gen ung thư khiến khối u phát triển. Một số loại đột biến có thể kể đến như đột biến điểm (BRAF-V600E, RAS, PTEN, ...) hay đột biến chuyển vị (RET/PTC, PAX8/ PPAR). 1.1.3. Đặc điểm ung thư giáp theo giải phẫu bệnh Theo Hướng dẫn của Bộ Y tế, UTTG được chia thành 7 loại dựa trên đặc điểm của giải phẫu bệnh [8]. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi, tập trung chính vào một số thể bệnh hay gặp trên lâm sàng. Ung thư tuyến giáp bắt nguồn từ hai loại tế bào chính của tuyến giáp, đó là tế bào nang giáp (chiếm 95% trường hợp) và tế bào cận giáp - tế vào C (3-5%). Vì thế, ung thư tuyến giáp được chia thành nhiều loại tùy thuộc vào nguồn gốc tế bào, đặc điểm giải phẫu bệnh. Với nguồn gốc tế bào nang giáp, có thể phân thành các thể: (i) Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (papillary thyroid carcinoma), đây là thể bệnh hay gặp nhất (75%) đặc trưng bởi diễn biến lâm sàng âm thầm, và tiên lượng tốt; (ii) Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang (follicular thyroid carcinoma) – 15%, thường liên quan đến đặc điểm dịch tễ địa lý khu vực thiếu Iod; (iii) Ung thư biểu mô tuyến giáp thể không biệt hóa (anaplastic thyroid carcinoma), đây là thể ít gặp
  14. Hình 1.5 Sơ đồ các bước khử biệt hóa của ung thư tuyến giáp nguồn gốc tế bào nang giáp[35] 1. Ung Thư tuyến giáp thể biệt hóa a. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma) Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể nhú là thể phổ biến nhất của ung thư tuyến giáp, chiếm 75% - 90% trường hợp ung thư tuyến giáp [29,30], ưu thế gặp ở nữ với tỷ lệ nữ/nam = 2/1, với độ tuổi trung bình từ 30-40, tỷ lệ cao ở những người có tiền sử phơi nhiễm xạ ở vùng cổ (85-90%) [8]. Đặc điểm mô bệnh học của UTBMTG thể nhú đa dạng về hình thái, gồm 15 biến thể khác nhau theo phân loại của WHO. Tuy nhiên, nó đặc trưng bởi các bất thường của nhân, bao gồm: thay đổi kích thước và hình dạng hạt nhân (to ra, kéo dài, xếp chồng); đặc điểm chất nhiễm sắc; màng nhân không đều (viền nhân không đều, rãnh nhân và nhân giả) [22]. Trên lâm sàng, khối u thường là một nhân cứng, chắc, không đau, có thể gây ra khó nuốt, khó thở, khàn tiếng. Trên siêu âm, cấu trúc khối u đặc và tách biệt với nhu mô giáp. Trong thể nhiều nhân, kích thước thay đổi, cứng, tách biệt với tổ chức còn lại. Xạ hình giáp biểu hiện bằng nhân lạnh [8]. UTMB thể nhú tiến triển chậm, tiên lượng tốt, tỷ lệ di căn từ 10-15%, chủ yếu là phổi, xương, thần kinh trung ương. 5
  15. Một số đột biến gen được cho là có liên quan đến sự hình thành và phát triển của tế bào ung thư. Ở ung thư biểu mô thể nhú, một số đột biến gen đặc trưng để nhận dạng bao gồm: BRAF, RET/PTC, RAS, TRK, TERT, EIF1AX,..[47] b. Ung thư biểu mô thể nang (Follicular thyroid cancer – FTC) Ung thư biểu mô thể nang là thể phổ biến thứ 2, sau UTBM thể nhú, chiếm 5-15% ung thư tuyến giáp, có xu hướng nhiều hơn ở những khu vực thiếu Iod trong chế độ ăn [49]. UTBM thể nang có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào, tuy nhiên, độ tuổi trung bình khi chẩn đoán là 50 tuổi, nhiều hơn so với độ tuổi trung bình của UTBM thể nhú. Tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn bệnh nhân nam từ 2,2-2,6 lần [8] [28]. Xạ hình tuyến giáp biểu hiện bằng nhân lạnh, dưới 5% bị nổi hạch 2 bên. Trên siêu âm có hình ảnh nốt giảm âm đặc, có bao xơ xung quanh. UTMB thể nang không di căn qua đường bạch huyết, nhưng di căn đến phổi, gan, xương, não qua mạch máu, trong đó 69% di căn xa tới phổi và xương (thường gặp trong ung thư biểu mô xâm lấn rộng) [40]. Một số đột biến gen đặc hiệu cho ung thư biểu mô dạng nang bao gồm: RAS, PAX8/ PPARG, IDH1, and the PTEN/PI3K/AKT [49] 2. Ung thư biểu mô giáp thể không biệt hóa (Anaplastic thyroid cancer – ATC) Ung thư biểu mô thể không biệt hóa là một thể bệnh hiếm gặp, theo thông kê, chúng chỉ chiếm 2-5 % số ca UTTG nhưng gây ra 40% số ca tử vong của UTTG [30]. Thiếu Iod có thể là một trong những yếu tố nguy cơ gây nên, bệnh thường hiếm gặp trước độ tuổi 50, độ tuổi trung bình phát hiện bệnh từ trên 70 tuổi. Trên lâm sàng, gợi ý bướu giáp lớn, phát triển trong thời gian ngắn, to nhanh, ở một hoặc 2 thùy với tính chất cứng như đá, có thể dính vào tổ chức xung quanh, không di động theo nhịp nuốt, cùng với các triệu chứng chèn ép (chèn ép thanh quản gây nói khàn, giọng đôi do chèn ép dây thần kinh quặt ngược, khó thở, ...). Trên xạ hình giáp biểu hiện bằng nhân lạnh. Trên kết quả cận lâm sàng cho thấy tăng Thyroglobulin, Calcitonin, CEA bình thường. UTBM thể không biệt hóa có tiên lượng tử vong nhanh, tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau 1 năm chỉ từ 10-20%. 30-40% có di căn xa (phổi, xương, não). Trong xét nghiệm phân tử - di truyền có thể phát hiện một số gen đột biến: TP53, BRAF, RAS, PIK3CA, PTEN, ALK, .. [2],[39]. 3. Ung thư tủy giáp trạng (Medullary thyroid cancer – MTC) 6
  16. Ung thư tủy giáp trạng là một loại ung thư hiếm gặp, chiếm 2-4% UTTG, bắt nguồn từ tế bào C – tế bào cận nang giáp [6]. Thể tản phát (đơn lẻ) chiếm 70% số ca với độ tuổi trung bình phát hiện bệnh từ 40-60 tuổi, trong khi đó, thể gia đình gặp ở độ tuổi trẻ hơn (35 tuổi) [41]. Ung thư biểu mô tủy giáp trạng ít liên quan đến giới tính. Loại ung thư này thường kết hợp với ung thư biểu mô đường ống tiêu hóa, u tụy tạng, u tủy thượng thận, tuyến cận giáp, bệnh Recklinghausen. Ngoài tiết calcitonin, tế bào C còn tiết peptide liên quan đến calcitonin, CEA, serotonin, kinin, histamin, Prostaglandin E1 và F2 α. Khoảng 2-4 % người bệnh có hội chứng Cushing, sỏi thận xảy ra ở người bệnh cường cận giáp và tăng huyết áp thường gặp trong u tủy thượng thận. Ung thư tủy giáp trạng gia đình có thể biểu hiện các hội chứng riêng biệt MEN 2A, 2B, ung thư tủy giáp trạng không kèm bệnh nội tiết khác. MEN 2A bao gồm ung thư tủy giáp trạng, u tủy thượng thận, tăng sản tủy thượng thận và cường cận giáp. Tăng sản tế bào C có ở hầu hết các trường hợp và thường được phát hiện trước khi phát triển thành u tủy thượng thận. MEN2B bao gồm ung thư tủy giáp trạng, u tủy thượng thận hai bên, u hạch thần kinh ảnh hưởng bề mặt niêm mạc, người bệnh có khuôn mặt đặc trưng với môi và lưỡi dày, dạng Marphan, đầu xương ngắn, ngực lõm [8]. 1.1.4 Chẩn đoán 1.1.4.1 Lâm sàng Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa thường tiến triển chậm, chủ yếu phát triển tại chỗ và di căn hạch cổ. Trong khi đó, u tuyến giáp thể không hoặc kém biệt hóa phát triển rất nhanh, trong vài tuần có thể phá bỏ vỏ giáp để xâm lấn ra tổ chức xung quanh. Trên lâm sàng, các triệu chứng thường nghèo nàn, ít có giá trị, bệnh nhân thường không biểu hiện bất kỳ dấu hiệu hay triệu chứng, do đó, UTTG thể biệt hóa thường được phát hiện một cách tình cờ khi khám sức khỏe. Với những bệnh nhân có tồn tại nhân giáp, các triệu chứng nghi ngờ bao gồm nhân giáp kém di động, nổi hạch đặc biệt ở cùng bên với nhân giáp, liệt dây thanh âm. Thăm khám lâm sàng không đáng tin cậy trong việc phát hiện hạch cổ, vì thế cần thêm các phương pháp cận lâm sàng như siêu âm để đánh giá đặc biệt vùng rốn hạch. Với những bệnh nhân có khối u giáp lớn thường có những triệu chứng khó thở hay khàn giọng, nhưng các triệu chứng này cũng ít biểu hiện trên lâm sàng, có tới ⅓ bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng trên [49]. 7
  17. Với ung thư tuyến giáp thể kém biệt hóa, tiến triển thường nhanh, thường hay gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi. Diễn tiến lâm sàng và biểu hiện bệnh đi liền với sự phát triển của khối u, kích thước tăng nhanh kèm theo các triệu chứng chèn ép các cơ quan lân cận gây khó thở, khàn tiếng, khó nuốt. Bệnh diễn biến và nặng lên dẫn đến tử vong chỉ trong 6 tháng, tỷ lệ tử vong lên đến 90% [29]. 1.1.4.2 Cận lâm sàng a. Siêu âm tuyến giáp Siêu âm tuyến giáp là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao để chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp, là một phương pháp an toàn, không xâm lấn độc hại, kinh tế và hiệu quả để đánh giá cấu trúc tuyến giáp. Thời gian gần đây, siêu âm trở thành phương tiện hữu ích để tầm soát bệnh lý tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm còn có thể đánh giá rất hiệu quả cấu trúc tuyến giáp và phát hiện ra các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều, là kim chỉ nam trong thủ thuật chọc hút tuyến giáp bằng kim nhỏ (FNA) [8]. Hình 1.3 Siêu âm ung thư biểu mô nhú tuyến giáp. (a) nốt giảm âm với nốt canxi hóa (mũi tên); (b) chủ yếu là nang (đầu mũi tên) với các nốt vôi hóa (mũi tên) [60] Ngày nay, ngày càng có nhiều bệnh nhân phát hiện có nhân giáp trên siêu âm. Với tiến bộ của kỹ thuật, các bác sĩ có thể chẩn đoán các nhân giáp có kích thước chỉ vài mm. Một số đặc điểm nhân giáp gợi ý ung thư trên siêu âm bao gồm: nhân giảm âm, vi vôi hóa trong nhân, xâm lấn bao, mô xung quanh với đường viền mờ, không rõ hoặc có vách ngăn. Trên Doppler mạch máu có thể thấy tăng lưu lượng máu trong nhân [66]. 8
  18. Phân độ TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) là hệ thống phân loại UTTG hay được sử dụng trên siêu âm, được chia làm 6 loại từ TIRADS I – TIRADS VI [34]: + TIRADS I: tuyến giáp bình thường. + TIRADS II: tổn thương lành tính. + TIRADS III: có thể tổn thương lành tính. + TIRADS IV: tổn thương đáng ngờ (IVa, IVb, IVc với sự gia tăng nguy cơ ác tính). + TIRADS V: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính). + TIRADS VI: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết. b. Xạ hình tuyến giáp với I 131 hoặc Tc-99m (SPECT). Xạ hình tuyến giáp ghi lại hình ảnh chức năng tuyến giáp qua đặc điểm hấp thu Iod của các nhân giáp. Cả I 131 hoặc Tc-99m đều có thể được sử dụng để đo độ tập trung tuyến giáp. Iod được hấp thụ bởi các tế bào nang giáp thông qua bơm Iod và được gắn với Tyrosine để hình thành hormon tuyến giáp. Bên cạnh đó, Tc-99m được tuyến giáp hấp thu nhưng không được chuyển hóa. Trên xạ hình tuyến giáp, các nhân lạnh có khả năng ác tính nhiều hơn các nhân nóng. Các nốt giảm chức năng cần làm thêm FNA để chẩn đoán bệnh lý các tính. Tỷ lệ nhân lạnh đơn độc có tới 10-20% là ung thư. Với trường hợp bướu giáp nhiều nhân đã thoái hóa, cần phối hợp với các phương pháp khác để chẩn đoán[8] [31]. Xạ hình phóng xạ còn giúp xác định mô giáp còn sót lại hoặc vị trí di căn sau cắt bỏ tuyến giáp và/hoặc nạo vét hạch. SPECT thường được thực hiện từ 5-7 ngày sau phẫu thuật để tăng độ nhạy của phương pháp [58]. 9
  19. Hình 6.4 Hình ảnh nhân lạnh tuyến giáp xạ hình bằng Tc-99m ghi bằng máy SPECT. (a) Hình ảnh nhân lạnh ở 1/3 giữa thùy phải tuyến giáp; (b) Hình ảnh nhân lạnh ở chiếm gần toàn bộ thùy trái tuyến giáp[2] c. Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ tuyến giáp Với sự gia tăng của các CT-scanner và MRI, nhân tuyến giáp có thể được phát hiện tình cờ trên phim chụp ngực, mặc dù phần lớn các nhân là lành tính, nhưng, theo thống kê của Ahmed, 5% trong số các nốt này là ác tính [11]. Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ là phương tiện để đánh giá sự lan rộng của ung thư tuyến giáp vào các tổ chức lân cận và di căn hạch. CT - scanner Có cản quang cho thấy hiệu quả đánh giá tốt hơn với giá thành phải chăng hơn MRI. Tuy nhiên nó có hạn chế khi làm giảm khả năng hấp thu Iod trên SPECT và có thể gây độc trong trường hợp bệnh nhân có cường giáp tiềm ẩn [58]. Hình 1.7 Cắt lớp vi tính một trường hợp UTTG. CT – scanner lớp cắt dọc và ngang của bệnh nhân nam 39 tuổi được chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú di căn. Hình ảnh tuyến giáp không đồng nhất, xâm lấn tổ chức xung quanh [58]. 10
  20. d. Cắt lớp phát xạ Positron (PET/CT) PET là một phương thức hình ảnh mới được chấp nhận rộng rãi trong ung thư học, với một số hạt nhân phóng xạ được áp dụng cho ung thư tuyến giáp như 18-FDG (18-Fluorodeoxyglucose) với khả năng định vị khối u, tổ chức di căn, lập kế hoạch xạ trị và đánh gía đáp ứng điều trị của bệnh nhân cũng như tiên lượng bệnh. Đặc biệt với ung thư tuyến giáp không biệt hóa và kém biệt hóa có độ nhạy kém trên SPECT. Tuy nhiên PET có hạn chế như: độ dày lớp cắt lớn, hay tỷ lệ dương tính giả trong trường hợp bệnh nhân bị nhiễm trùng kèm theo [30]. Hình 1.6 PET/CT của bệnh nhân UTTG tái phát. Bệnh nhân nữ, 34 tuổi, UTTG thể nhú đã phẫu thuật và điều trị I-131, hiện tại tái phát di căn hạch cổ [3]. e. Tế bào học Sinh thiết tế bào bằng kim nhỏ (FNAB: Fine Needle Aspiration Biopsy) là phương tiện chẩn đoán tế bào học rất có giá trị, cho kết quả nhanh, an toàn, giá trị cao trong chẩn đoán, độ chính xác vào khoảng 90-95%. Có thể làm tế bào học tại u hoặc tại hạch. Kết quả được đánh giá theo phân loại của Bethesda năm. FNA là phương pháp đầu tay được tiến hành khi có nghi ngờ ung thư tuyến giáp trên lâm sàng, siêu âm hoặc các phương tiện khác. Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đang được áp dụng rộng rãi. f. Mô bệnh học Mô bệnh học và tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định UTTG, được thực hiện tức thì khi mổ cho ra kết quả chẩn đoán và định hướng phương pháp điều trị bổ trợ sau này. Phương pháp này cho ra độ chính xác rất cao, đặc biệt với ung thư 11
nguon tai.lieu . vn
Thạc sĩ - Tiến sĩ - Cao học Công nghệ thông tin Kinh tế - Thương mại Tài chính - Ngân hàng Kiến trúc - Xây dựng Điện-Điện tử-Viễn thông Cơ khí - Chế tạo máy Công nghệ - Môi trường Báo cáo khoa học Quản trị kinh doanh Khoa học xã hội Khoa học tự nhiên Nông - Lâm - Ngư Y khoa - Dược