- Trang Chủ
- Y khoa - Dược
- Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giác mạc bọng tại Bệnh viện Mắt trung ương năm 2018-2020
Xem mẫu
- ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
NGUYỄN THỊ PHƢỢNG
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GIÁC MẠC BỌNG
TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG
NĂM 2018-2020
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
HÀ NỘI – 2021
- ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
Ngƣời thực hiện: NGUYỄN THỊ PHƢỢNG
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GIÁC MẠC
BỌNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG
NĂM 2018-2020
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
KHÓA: QH.2015.Y
NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: PGS.TS. LÊ XUÂN CUNG
NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: ThS. BS. NGUYỄN THU TRANG
HÀ NỘI – 2021
- LỜI CẢM ƠN
Ngay sau khi được nhận đề tài khóa luận này, em đã vô cùng biết ơn
và cảm thấy mình rất may mắn vì em có cơ hội được học tập và làm nghiên
cứu về lĩnh vực mà em yêu thích và đam mê nhất. Trong quá trình thực hiện
khóa luận tốt nghiệp, ngoài sự nỗ lực học hỏi không ngừng của bản thân, em
đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô, anh chị, bạn
bè và những người thân yêu trong gia đình em.
Lời đầu tiên, với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng cảm ơn
chân thành nhất đến người thầy kính mến của em PGS.TS. Lê Xuân Cung –
Trưởng khoa Giác mạc – Bệnh viện Mắt Trung ương. Thầy đã tận tình dạy
dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện đề tài
khóa luận tốt nghiệp này. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ths.Bs.
Nguyễn Thu Trang – giáo vụ bộ môn mắt – trường Đại học Y Dược, Đại
học Quốc gia Hà Nội, BSNT. Lƣơng Thị Anh Thƣ đã tận tình giúp đỡ, cho
em những lời khuyên quý báu để em có thể hoàn thành khóa luận tốt nghiệp
này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu trường Đại học
Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung
ương cùng các thầy cô tại khoa Giác mạc- Bệnh viện Mắt Trung ương đã hết
lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện
nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn, lời yêu thương đến gia đình, người
thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh bên em, cổ vũ, động viên và tạo
mọi điều kiện giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày … tháng … năm 20…
Sinh viên
Nguyễn Thị Phƣợng
- DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TBNM: tế bào nội mô
TTT: thủy tinh thể
DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial
Keratoplasty): Ghép nội mô giác mạc có kèm nhu mô
ICE (Iridocorneal Endothelial syndrome): Hội chứng mống mắt
– nội mô – giác mạc
CMV (Cytomegalovirus): Vi rút cự bào
- DANH MỤC BẢNG
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
Bảng 2.1: Bảng phân loại mức độ giảm thị lực.
Bảng 2.2: Bảng phân độ nhãn áp đo bằng nhãn kế Icare.
Bảng 2.3: Bảng phân độ phù nhu mô giác mạc.
Bảng 2.4: Bảng phân độ độ dày giác mạc.
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Bảng 3.2. Thị lực bệnh nhân tại thời điểm vào viện.
Bảng 3.3: Đặc điểm nhãn áp mắt bệnh lý.
Bảng 3.4: Đặc điểm biểu mô giác mạc mắt bệnh lý.
Bảng 3.5: Đặc điểm nhu mô giác mạc mắt bệnh lý.
Bảng 3.6: Đặc điểm màng Descemet mắt bệnh lý.
Bảng 3.7. Phân độ độ dày giác mạc.
Bảng 3.8: Nguyên nhân mắc bệnh lý giác mạc bọng.
Chƣơng 4: Bàn luận
Bảng 4.1: Tình trạng giác mạc theo các tác giả.
Bảng 4.2. Nguyên nhân bệnh lý nội mô giác mạc theo các tác giả
- DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ người nhận giác mạc theo giới tính.
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm các triệu chứng cơ năng.
- DANH MỤC HÌNH
Chƣơng 1: Tổng qƣan
Hình 1.1: Hình ảnh giác mạc trên thiết đồ bổ dọc nhãn cầu
ình 1.2. Cấu tạo của giác mạc
Hình 1.3. Các tế bào nội mô giãn rộng để bù trừ
Hình 1.4. Giác mạc bọng
Hình 1.5. Tế bào nội mô bình thường và trong loạn dưỡng nội mô Fuchs
Hình 1.6. Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc
Hình 1.7. Loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền
Hình 1.8. Các kỹ thuật ghép giác mạc điều trị bệnh lý nội mô giác mạc
- MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN............................................................................ 2
1. Giải phẫu và sinh lý giác mạc .................................................................... 2
1.1. Lớp phim nƣớc mắt ................................................................................. 3
1.2. Biểu mô ...................................................................................................... 3
1.3. Màng đáy và màng Bowman ................................................................... 4
1.4. Lớp nhu mô ............................................................................................... 5
1.5. Màng Descemet......................................................................................... 5
1.6. Lớp tế bào nội mô ..................................................................................... 5
1.7. Sự phân bố thần kinh của giác mạc........................................................ 6
1.8. Hệ thống mạch máu ................................................................................. 7
1.9. Cung cấp oxy và dinh dƣỡng cho giác mạc mắt .................................... 7
2. Bệnh giác mạc bọng .................................................................................... 7
2.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................................ 7
2.2. Triệu chứng thực thể ............................................................................... 8
2.3. Nguyên nhân gây bệnh lý giác mạc bọng ............................................... 9
2.3.1. Nguyên nhân nguyên phát .................................................................... 9
2.3.2. Nguyên nhân thứ phát ........................................................................ 12
2.4. Tổn thƣơng mô bệnh học của bệnh giác mạc bọng ............................ 13
2.5. Điều trị bệnh giác mạc bọng.................................................................. 13
2.5.1. Các phƣơng pháp điều trị tạm thời ................................................... 13
2.5.2. Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc.................................. 14
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 16
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................... 16
- 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 16
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................... 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 16
2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu ........................................................... 16
2.2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin ........................................... 16
2.2.3.1: Kỹ thuật thu thập thông tin ............................................................ 16
2.2.3.2: Công cụ thu thập thông tin ............................................................. 16
2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập số liệu ........ 17
2.3. Các biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn ............................................ 17
2.3.1. Đặc điểm chung: .................................................................................. 17
2.3.2. Biến số lâm sàng: ................................................................................. 17
2.4. Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................... 19
2.5. Vấn đề đạo đức nghiên cứu ................................................................... 19
2.6. Những hạn chế của nghiên cứu ............................................................. 20
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 21
3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 21
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân............................................................................ 21
3.2.2. Triệu chứng thực thể .......................................................................... 23
3.2.2.1. Thị lực................................................................................................ 23
3.2.2.2. Nhãn áp ............................................................................................. 23
3.2.2.3. Tình trạng giác mạc ......................................................................... 24
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 25
3.4. Nguyên nhân gây bệnh .......................................................................... 26
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 27
4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ......................................................... 27
4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 28
4.2.1. Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng ................................................ 28
4.2.2: Triệu chứng thực thể .......................................................................... 29
4.2.2.1. Đặc điểm thị lực ................................................................................ 29
4.2.2.2. Đặc điểm nhãn áp ............................................................................. 30
4.2.2.3. Tình trạng giác mạc ......................................................................... 30
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 32
4.4. Nguyên nhân bị bệnh ............................................................................. 33
- KẾT LUẬN .................................................................................................... 36
1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu: .............................................................. 36
2. Đặc điểm lâm sàng: ................................................................................... 36
3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................. 36
4. Nguyên nhân của bệnh lý giác mạc bọng. ............................................... 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- ĐẶT VẤN ĐỀ
Giác mạc là một thấu kính trong suốt đóng vai trò quan trọng trong cấu
trúc và chức năng quang học của nhãn cầu. Giác mạc chiếm 2/3 lực khúc xạ
của mắt, do vậy những bệnh lý ảnh hưởng đến sự trong suốt của giác mạc sẽ
gây giảm thị lực trầm trọng. Để đảm bảo cho giác mạc luôn trong suốt cần
nhiều yếu tố, trong đó lớp tế bào nội mô giác mạc đóng vai trò quan trọng, tế
bào nội mô là hàng rào ngăn không cho thủy dịch thấm tự do vào giác mạc,
đồng thời như cái bơm giúp điều hòa lượng nước trong nhu mô giác mạc để
đảm bảo cho giác mạc trong suốt. Có nhiều bệnh lý gây ra tổn thương tế bào
nội mô giác mạc, nếu nặng và kéo dài có thể làm cho tế bào nội mô mất bù
dẫn đến bệnh giác mạc bọng, hậu quả là giác mạc bị phù đục gây giảm thị lực
của bệnh nhân [1,2].
Nhiều nghiên cứu cho thấy trong các nguyên nhân gây mù lòa, mù do
giác mạc đứng thứ 3 (12.7%), chỉ sau các bệnh lý võng mạc (30.9%) và đục
thể thủy tinh (21.8%). Trong những trường hợp mù do giác mạc, bệnh giác
mạc bọng chiếm thứ 2 với 27.8%, chỉ sau bệnh lý viêm giác mạc (35.6%) [3].
Cho đến nay, phần lớn các nghiên cứu về bệnh lý này là tập trung vào các
phương pháp điều trị mà ít đề cập đến bệnh học của bệnh. Vì vậy, để tăng sự
hiểu biết về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như nguyên nhân của
bệnh lý giác mạc bọng, giúp cho các bác sỹ nhãn khoa có thể chẩn đoán sớm
và điều trị kịp thời cũng như chủ động phòng tránh một số nguyên nhân gây
bệnh giác mạc bọng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giác mạc bọng tại bệnh viện mắt
trung ƣơng năm 2018-2020” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh
giác mạc bọng tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2018-2020.
2. Tìm hiểu các nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng trên những bệnh
nhân nghiên cứu.
1
- CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1. Giải phẫu và sinh lý giác mạc
Giác mạc là một mô trong suốt, vô mạch, với rất nhiều thần kinh cảm
giác [4]. Giác mạc chiếm 1/6 trước vỏ ngoài cùng của nhãn cầu, liên tiếp ở
phía sau với kết mạc và củng mạc qua vùng rìa. Giác mạc có hình chỏm cầu
một mặt lồi và một mặt lõm với đường kính dọc trung bình là 9-11 mm,
đường kính ngang 11- 12 mm, bán kính cong mặt lồi là 7,8 mm và mặt lõm là
6,6 mm [1]. Công suất hội tụ của giác mạc khoảng 40-44 diop, chiếm 2/3 tổng
công suất khúc xạ của mắt. Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5 mm, dày
lên về phía ngoại vi, nơi này có độ dày khoảng 0,7 mm [1].
Giác mạc bình thường không có mạch máu. Dinh dưỡng, trao đổi chất
và chuyển hóa của giác mạc phụ thuộc vào sự thẩm thấu từ 3 nguồn: thủy
dịch ở phía sau, màng phim nước mắt ở phía trước và các mạch máu vùng rìa
ở xung quanh. Giác mạc được chi phối thần kinh bởi đám rối thần kinh từ
nhánh một của dây thần kinh sinh ba [2].
Giác mạc có vai trò bảo vệ nhãn cầu và chức năng quang học. Cùng
với củng mạc, giác mạc tạo nên lớp vỏ ngoài của nhãn cầu, góp phần bảo vệ
các tổ chức nội nhãn. Chức năng quang học của giác mạc được xác định qua
các yếu tố: độ trong suốt, độ nhẵn bóng của bề mặt, các chỉ số khúc xạ giác
mạc. Do đó, việc duy trì hình dạng và độ trong suốt của giác mạc là vô cùng
quan trọng, nếu có bất kỳ tổn thương nào làm giác mạc mất đi đặc tính trong
suốt sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực của bệnh nhân [2].
Hình 1.1: Hình ảnh giác mạc trên thiết đồ bổ dọc nhãn cầu
2
- Về mặt mô học, giác mạc được chia thành 5 lớp từ trước ra sau bao
gồm: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô với một
lớp phim nước mắt phủ lên trên bề mặt [5-7].
n 2. Cấu tạo mô học của giác mạc
Nguồn “www.images.missonforvisionusa.org”
1-Biểu mô, 2-Màng Bowman, 3-Nhu mô, 4-Màng Descemet, 5-Nội mô
1.1. Lớp phim nƣớc mắt
Bề mặt giác mạc được bao phủ bởi một lớp nước mắt rất mỏng, giúp
cho giác mạc không bị khô và duy trì bề mặt nhẵn bóng của lớp biểu mô. Lớp
phim nước mắt dày khoảng 7m với dung lượng 6,5 ± 0,3l.
Nước mắt chứa nhiều yếu tố sinh học quan trọng: các chất điện giải,
glucose, các immunoglobulin, lactoferin, lysosome, albumin và oxy. Ngoài ra
nó còn chứa histamin, prostaglandin, yếu tố tăng trưởng và interleukin. Do đó,
nước mắt không chỉ là chất bôi trơn và dinh dưỡng cho giác mạc mà còn chứa
những yếu tố giúp duy trì và hàn gắn biểu mô. Một số chất hoạt hoá sinh học
có trong nước mắt có tác dụng điều chỉnh sự tăng sinh, di cư và biệt hoá biểu
mô giác mạc.
1.2. Biểu mô
Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với biểu mô của kết mạc
nhãn cầu và dễ tách ra khỏi màng Bowman ở dưới. Biểu mô giác mạc là loại
3
- biểu mô lát tầng không sừng hóa, có độ dày từ 32μm đến 50μm, gồm 5 – 7
hàng tế bào được chia thành ba lớp từ trước ra sau:
- Lớp tế bào nông (tế bào mặt) có 2 – 3 hàng tế bào dẹt hình đa giác.
- Lớp tế bào trung gian (lớp tế bào hình cánh) có 2 – 3 hàng tế bào nhân
to hình bầu dục.
- Lớp tế bào đáy chỉ có một hàng tế bào hình trụ cao nằm ngay trên
màng đáy. Đây là lớp sinh sản của biểu mô, có khả năng tổng hợp và chuyển
hóa cao nhất so với các lớp khác. Các tế bào sau khi được sinh ra tiến dần lên
bề mặt giác mạc, biệt hóa dần thành tế bào hình cánh rồi thành tế bào bề mặt,
sau đó bị bong vào lớp phim nước mắt, quá trình này kéo dài 7 – 14 ngày. Các
tế bào nguồn của biểu mô giác mạc nằm ở lớp sâu, ngay trên màng đáy của
biểu mô vùng rìa và được bảo vệ bởi chính màng đáy. Ở trung tâm, màng đáy
là một màng rất mỏng, ngay sát dưới lớp tế bào đáy của biểu mô, nhưng càng
ra phía rìa, màng đáy càng dày hơn và liên tiếp với màng đáy của biểu mô kết
mạc [4-6].
1.3. Màng đáy và màng Bowman
Màng đáy
Cũng như ở các bộ phận khác của cơ thể, màng đáy do tế bào đáy tiết
ra, dày 40-60nm. Màng đáy nằm giữa lớp tế bào đáy và nhu mô bên dưới, nó
cung cấp một chất nền cần thiết giúp cho sự di trú của tế bào và giúp duy trì
sự ổn định của lớp biểu mô giác mạc. Nghiên cứu hoá mô miễn dịch, màng
này chứa collagen typ VII, laminin, heparan sulphate proteoglycan,
fibronectin và fibrin.
Màng Bowman
Màng Bowman là một màng trong suốt nằm ngay trên lớp nhu mô.
Màng có cấu tạo đồng nhất, dày từ 10μm đến 13μm, thực chất đây là sự biến
đổi lớp trên cùng của nhu mô, được hình thành từ các sợi collagen mảnh và
ngắn. Màng Bowman khi bị tổn thương sẽ không có khả năng tái tạo [4].
4
- 1.4. Lớp nhu mô
Là lớp dày nhất trong năm lớp, chiếm 90% bề dày giác mạc, nó được
cấu tạo bởi: các sợi tạo keo (collagen) tạo thành các lá mỏng sắp xếp song
song với bề mặt giác mạc, chất ngoại bào và các giác mạc bào. Tính chất
trong suốt của lớp nhu mô được đảm bảo do:
- Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song.
- Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng
ánh sáng.
- Lớp nhu mô ngấm một lượng nước vừa phải và ổn định.
Các tổn thương mất chất ở lớp nhu mô khi hồi phục để lại sẹo vĩnh viễn
[5,6].
1.5. Màng Descemet
Màng Descemet cấu tạo bởi các sợi collagen dạng lưới, rất dai và đàn
hồi, bền vững với các men tiêu protein nên nó ít bị tổn thương và có thể bảo
vệ nhãn cầu cả trong trường hợp loét giác mạc sâu, mất tổ chức. Khi bị tổn
thương nó có khả năng tái tạo. Độ dày của màng Descemet từ khi mới sinh là
3μm và dày dần theo tuổi với khoảng 1μm đến 2μm trong vòng 10 năm và đạt
độ dày tối đa khoảng 10 – 15μm [1,5,8].
1.6. Lớp tế bào nội mô
Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thủy
dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc,
duy trì sự trong suốt của giác mạc nhờ hệ thống bơm nội mô và phức hợp liên
kết đỉnh, nó ngăn không cho thủy dịch ngấm tự do vào giác mạc nhưng tạo
điều kiện cho quá trình trao đổi chất giữa thủy dịch và nhu mô giác mạc được
thực hiện [7,8].
Lớp nội mô chỉ bao gồm một hàng tế bào, hầu hết có hình lục giác, che
phủ mặt sau của màng Descemet. Các tế bào này có đường kính 20 μm, dày
4-6 μm với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào [8].
5
- Trong giai đoạn sớm trước sinh, số lượng TBNM tăng lên rất nhanh
nhờ quá trình phân bào. Sau đó, các tế bào giãn rộng ra, che phủ mặt sau giác
mạc mà không làm thay đổi mật độ tế bào. Mật độ TBNM cao nhất trong
những tuần đầu của thời kỳ bào thai, sau đó giảm dần: khoảng 16.000
TBNM/mm2 vào tuần 12 của thai kỳ, 6.000 TBNM/mm2 sau sinh, 3.500
TBNM/mm2 ở người trẻ và còn khoảng 2.300 TBNM/mm2 ở tuổi 85. Tốc độ
giảm khoảng 3%/năm ở trẻ dưới 14 tuổi và 0,6%/năm sau tuổi 14 [9,10].
TBNM gần như không có khả năng phân chia trong điều kiện tự nhiên.
Do đó, khi TBNM bị tổn thương, các TBNM lành còn lại sẽ giãn rộng, di cư
về phía vùng tổn thương để che phủ vùng giác mạc bị bộc lộ với thuỷ dịch
[9,10].
Hình 1.3. Các tế bào nội mô giãn rộng để bù trừ
Nguồn www.reviewofophthalmology.com
1.7. Sự phân bố thần kinh của giác mạc
Trong cơ thể, giác mạc là mô được cung cấp nhiều thần kinh nhất, do
đó giác mạc là mô nhạy cảm nhất. Giác mạc có hai nguồn thần kinh chính:
các sợi cảm giác từ nhánh mắt của dây sinh ba (dây số V) có thân tế bào nằm
ở hạch sinh ba và các sợi giao cảm có thân tế bào nằm ở hạch cổ trên. Các sợi
trục cảm giác giác mạc có số lượng nhiều hơn các sợi trục giao cảm.
6
- Cùng với các chất dẫn truyền thần kinh kinh điển như acetylcholin và
norepinephrin, các sợi thần kinh giác mạc có thể chứa một hay nhiều peptit có
vai trò điều hoà và duy trì tính toàn vẹn của giác mạc. Khi giác mạc bị giảm
cảm giác sẽ dễ bị chấn thương hơn, mất chi phối cảm giác giác mạc có thể
ảnh hưởng tới cơ chế chớp mắt bình thường. Thay đổi cảm giác giác mạc có
thể là dấu hiệu của một số bệnh lý, ví dụ trong viêm giác mạc do Herpes [9].
1.8.Hệ thống mạch máu
Giác mạc là một trong rất ít các mô vô mạch của cơ thể. Bình thường
giác mạc không có mạch máu nhưng những yếu tố xuất phát từ vòng mạch
vùng rìa đóng vai trò quan trọng trong chuyển hoá và lành vết thương giác
mạc. Động mạch mi trước xuất phát từ động mạch mắt tạo thành một vòng
động mạch ở vùng rìa, kết nối với các nhánh của động mạch mặt xuất phát từ
động mạch cảnh ngoài. Như vậy, các thành phần máu cung cấp cho giác mạc
có nguồn gốc từ động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong [9].
1.9.Cung cấp oxy và dinh dƣỡng cho giác mạc mắt
Tế bào nội mô và biểu mô giác mạc có hoạt động chuyển hoá mạnh.
Adenosine triphosphate (ATP) là nguồn năng lượng cần thiết để duy trì các
hoạt động tế bào. Sự giáng hoá glucose tạo ATP cần phải có oxy. Do vậy, sự
cung cấp oxy và glucose là cần thiết để duy trì chức năng bình thường của
giác mạc. Glucose được cung cấp từ nguồn glucose khuếch tán trong thuỷ
dịch, phần lớn oxy được cung cấp từ nước mắt, một phần nhỏ oxy được cung
cấp từ thuỷ dịch và hệ thống mạch máu vùng rìa [9].
2. Bệnh giác mạc bọng
Bệnh lý giác mạc bọng là biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn muộn của
các bệnh lý gây tổn hại nội mô giác mạc làm cho nội mô giác mạc bị mất bù.
Biểu hiện bằng phù giác mạc với sự hình thành của các vi nang và các bọng
biểu mô [11].
2.1.Triệu chứng cơ năng
- Giảm thị lực: do giác mạc bị phù.
- Mắt kích thích: cộm, chói mắt, sợ ánh sáng, đau nhức, chảy nước
mắt do các bọng biểu mô giác mạc bị vỡ ra.
7
- Giai đoạn muộn sẽ xuất hiện tân mạch giác mạc, hình thành lớp sẹo
xơ giữa biểu mô và màng Bowman làm cho giác mạc trở nên mờ đục. Lúc
này, thị lực bị ảnh hưởng trầm trọng nhưng các triệu chứng cơ năng của bệnh
nhân sẽ giảm đi, cảm giác giác mạc giảm hoặc mất hoàn toàn [12].
2.2.Triệu chứng thực thể
Nhu mô và biểu mô bị phù từ nhẹ đến nặng, với các bọng biểu mô nhỏ
hoặc lớn, tăng độ dày giác mạc. Theo Diane T U Chang và cộng sự tiến hành
nghiên cứu trên 32 mắt ở 31 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật ghép nội mô giác
mạc DSAEK, kết quả đo độ dày giác mạc trung tâm trước mổ là 703±80μm
[13].Theo tác giả Phạm Thị Thùy Linh, nghiên cứu trên 53 mắt có thời gian bị
bệnh trung bình là 20,3 ± 21,5 tháng (sớm nhất là 1 tuần, muộn nhất là 6
năm) có độ dày giác mạc trước mổ đo ở vùng trung tâm trung bình là 764,4 ±
127,1µm [8].
Ngoài ra có thể thấy màng Descemet bị dày lên, có nếp gấp, có thể có
các guttae (gặp trong loạn dưỡng nội mô Fuchs). Ngoài ra khi làm xét nghiệm
đếm tế bào nội mô sẽ thấy mật độ TBNM giảm, tăng kích thước TBNM, giảm
tỉ lệ tế bào 6 cạnh, tăng hệ số biến thiên.
Ở giai đoạn muộn, có thể quan sát thấy tân mạch giác mạc, sẹo dưới
biểu mô, sẹo toàn bộ nhu mô [14].
Hình 1.4. Giác mạc bọng
Nguồn “www.onjoph.com”
8
- 2.3.Nguyên nhân gây bệnh lý giác mạc bọng
Bệnh giác mạc bọng là bệnh cảnh giai đoạn muộn của tình trạng mất
bù nội mô [15].Các TBNM có thể bị tổn thương nguyên phát liên quan tới đột
biến gen, nhiễm sắc thể, hoặc thứ phát do các tác nhân bên ngoài. Vì TBNM
không sinh sản thêm, nên khi tế bào chết đi, các tế bào còn lại phải giãn rộng
để bù trừ. Khi mật độ TBNM giảm chỉ còn 300 - 500TB/mm2, các tế bào
không còn khả năng bù trừ, nhu mô giác mạc ngấm nước, thuỷ dịch ứ đọng
trong khoang màng đáy của biểu mô, kéo giãn gây đứt gãy liên kết giữa các tế
bào biểu mô, tách biểu mô khỏi màng đáy, lan rộng, hình thành các bọng biểu
mô.
Các nhóm nguyên nhân mắc bệnh thay đổi ở từng quốc gia, liên quan
đến yếu tổ chủng tộc. Ở khu vực Châu Á, bệnh giác mạc bọng sau mổ đục
thủy tinh thể gặp nhiều nhất. Ngược lại, ở Châu Âu và Châu Mỹ nguyên nhân
gây bệnh giác mạc bọng gặp nhiều nhất là loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs
[16-19].
2.3.1. Nguyên nhân nguyên phát
TBNM có thể bị tổn thương nguyên phát từ trong thời kỳ bào thai, liên
quan đến đột biến gen, nhiễm sắc thể tạo các dòng tế bào nội mô bất thường.
Loạn dưỡng nội mô Fuchs
Bệnh có tính di truyền trội, biểu hiện ở cả hai mắt không cân xứng, gặp
ở nữ nhiều hơn nam. Thời điểm xuất hiện bệnh thường rất muộn (khoảng sau
50 tuổi), tiến triển chậm. TBNM chuyển dạng sang tế bào giống nguyên bào
xơ, dẫn đến lắng đọng sợi collagen và màng đáy, làm cho màng Descemet dày
lên, tạo các hạt “guttata”, gây giảm chức năng của các TBNM, làm thủy dịch
ngấm vào nhu mô gây phù nhu mô. Các hạt nổi gồ lên ở mặt sau giác mạc
vùng trung tâm với số lượng tăng dần và lan dần ra ngoại vi che khuất các
TBNM trên nền màng Descemet dày hơn bình thường. Khi quan sát trên sinh
hiển vi thấy hình ảnh mặt kim loại rỗ [7,9,20].
9
- Hình 1.5. Tế bào nội mô b n t ường và trong loạn dưỡng nội mô
Fuchs
Nguồn “www.newsomeeye.com”
Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc
Đây là một tình trạng bệnh lý hiếm gặp, thường biểu hiện ở một mắt.
Bệnh thường gặp ở người trưởng thành, nữ nhiều hơn nam. Hội chứng này
bao gồm: bất thường mống mắt, bất thường nội mô giác mạc dẫn đến phù giác
mạc, dính mống mắt chu biên. Cơ chế của bệnh liên quan đến sự xuất hiện
của một dòng TBNM bất thường, thay thế dần các TBNM lành. Các tế bào
bất thường tạo ra màng đáy bất thường kéo ra vùng bè và mống mắt, lâu ngày
gây teo mống mắt, hình thành nhiều lỗ ở mống mắt, lệch đồng tử, dính mống
mắt chu biên dẫn đến glôcôm góc đóng, phù giác mạc [21].Kết quả của quá
trình diễn biến bệnh tự nhiên và tăng nhãn áp sẽ dẫn tới tổn hại nội mô mất
bù. Đây là nguyên nhân gây giảm, mất thị lực ở bệnh nhân [22].
Trên lâm sàng, hội chứng mống mắt nội mô giác mạc biểu hiện ở 3
hình thái sau [9,23].
- Teo mống mắt tiến triển: biểu hiện bằng đồng tử lạc chỗ rõ ràng, teo
biểu mô sắc tố và nhu mô mống mắt và tạo thành lỗ ở mống mắt (đa đồng tử).
- Hội chứng Cogan – Reese: biểu hiện bằng những tổn thương sắc tố
tỏa lan hoặc tập trung thành những hạt nhỏ nằm trên mặt trước mống mắt.
10
nguon tai.lieu . vn